誤診與臨床思維急診

1、誤診與臨床思維（急診）,龍崗中心醫(yī)院急診科 凌濤,主要內(nèi)容：一、誤診的原因二、臨床思維與誤診三、急診病人的特點四、急診醫(yī)師臨床思維流程,誤診與臨床思維（急診）,一、臨床誤診的原因,1、病人因素：故意隱瞞、夸大病情；個人文化、語言表達(dá)、體驗的差異等。導(dǎo)致病因、病史、主訴的模糊性。2、臨床因素：癥狀和體征的模糊性、實驗室及輔助檢查結(jié)果的模糊性。3、醫(yī)生的因素：醫(yī)生的理論知識與經(jīng)驗；醫(yī)生的臨床思維因素。,二、臨床思維與誤診,

2、1、習(xí)慣性思維：2、片面性思維： 3、表面性思維： 4、靜止性思維：5、唯儀器論思維：,1、習(xí)慣性思維：,先入為主，主觀臆斷。有的醫(yī)生長期接觸和處理某種疾病， 對這些疾病的診治形成了一種定勢。 例如：25歲，女性，因咽痛、咳嗽10天就診，血常規(guī)、胸片正常。初診診斷上呼吸道感染。,追問病史：患者曾有卡到魚刺。轉(zhuǎn)耳鼻喉科檢查診斷咽喉異物。,,中年男性，因感冒使用左氧3天，頭兩晚表現(xiàn)為失眠，第三天下午出現(xiàn)興奮，躁狂，攻擊

3、傾向入院。無基礎(chǔ)疾病，家族無精神病史，神經(jīng)系統(tǒng)體查無異常， 頭部ct無異常，生化檢查無異常。神內(nèi)考慮：腦炎？擬行腰穿檢查，因不能配合請ICU會診。,收入ICU，考慮藥物性腦病，給予冬眠鎮(zhèn)靜，補(bǔ)液利尿治療一天后完全恢復(fù)。藥品說明書:喹諾酮類抗生素可以導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高和中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激癥狀，從而引起震顫、躁動、焦慮、頭暈、意識模糊、幻覺、妄想、抑郁、惡夢、失眠，極少數(shù)情況還可導(dǎo)致患者產(chǎn)生自殺的念頭或行動。,2、片面性思維：,以偏概全或知識面

4、過窄。抓住一點，不及其余。醫(yī)學(xué)的分工日益精細(xì)，在臨床醫(yī)生中逐漸形成了“分科思維”，習(xí)慣于以本科的病種概念來分析、判斷與處理疾病。,會診追問病史：患者曾在診所輸頭哌舒巴坦7天。診斷明確為雙硫侖反應(yīng)。經(jīng)補(bǔ)液對癥治療好轉(zhuǎn)。,85歲男性，喝1兩酒后神志不清入院，體查：BP70/40mmHg，心率140次，面色潮紅，房顫，既往冠心病史，血常規(guī)，血糖、肝腎功能，心肌酶，降鈣素原，均正常，頭部CT腦萎縮。神內(nèi)考慮昏迷查因：腦干栓塞？心內(nèi)科考慮心源性

5、休克？,認(rèn)識的任務(wù)在于透過現(xiàn)象抓住本質(zhì)。現(xiàn)象是外在的，可見的，直觀的，而本質(zhì)則是要靠抽象思維來把握的。72歲男性，既往因腹脹在外院反復(fù)就診2年。有肝炎病史。診斷：肝硬化腹水，心包積液，心動過緩，混合痣，高血壓。本次因痔瘡出血來我院就診。 Hb87g，白蛋白39g，肌苷133，腹腔大量積液。,3、表面性思維：,追問病史有乏力，怕冷，便秘，皮膚脫屑，反復(fù)顏面下肢水腫，查體表情淡漠，面色姜黃，懶言少語，心率45/分，完善甲狀腺功能，T3、

6、 T4明顯低下。診斷為：甲狀腺腺功能減退。,例如：女，46 歲。因腹瀉2個月余就診，每日腹瀉4～5次，大便呈糊狀稀便，無腹痛及里急后重感。外院多次就診，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)無異常，心電圖：竇性心動過速。每次均診斷為“慢性腸炎”，服藥均無明顯效果。要求腸鏡檢查來我院。,心率113次/min?；濼3、T4均升高，最后確診為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”。,,疾病都是一個發(fā)展變化的病理過程，因而，作為對于疾病認(rèn)識的臨床診斷也是一個發(fā)展變

7、化的過程。因此不能固守初見，一成不變。50歲女性，室間隔膜部瘤體外循環(huán)術(shù)后，術(shù)后血壓多巴胺12ug/kg.min維持在90-100mmHg,2小時后血壓進(jìn)行性下降，橈動脈壓40/20mmHg。查心包引流350ml,Hb11.2。彩超未見心包填塞?？紤]低心排綜合征，予快速補(bǔ)液，加用去甲腎上腺素，多巴酚無效，加用腎上腺素，米力農(nóng)，停去甲，多巴胺仍然血壓不升。,4、靜止性思維,改變思路：輸白蛋白，輸血。行picco監(jiān)測示全心舒張末容積指數(shù)5

8、23偏低，外周血管阻力低。輸血后血壓逐步穩(wěn)定。再次查Hb7.5。證明為失血性休克。第二天出現(xiàn)解黑便數(shù)次，考慮并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血。,5、唯儀器論思維：,過份夸大和依賴儀器的檢測功能，過高的評價所謂的特異性檢查，甚至代替臨床思維的現(xiàn)象。65歲男性，咳嗽氣促1周外院轉(zhuǎn)入。2月前右股骨骨折手術(shù)。查：T38.2℃，P102次，R22次，BP108/65mmHg,肺部未聞及啰音，右下肢輕度浮腫。肺部CT平掃提示右下肺模糊斑片影，D二聚體正常。診斷

9、肺炎。,,三、急診病人的特點,病人流動性大，停留時間短突發(fā)性，起病急，涉及疾病譜廣泛無心理準(zhǔn)備，病人家屬心理期望值高處于疾病的早期階段，難以短時間內(nèi)識別病情輕重相差大，從傷風(fēng)感冒到心跳呼吸驟停部分患者病情重，危急生命,三、急診病人的特點,急診病人就診以某種癥狀或體征為主導(dǎo)，診斷不明；相同的疾病有不同的癥狀；不同的疾病有相同的癥狀。,三、急診病人的特點,時間的緊迫性：危重病人常需要在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù)，一些病人需

10、要在一定的時間窗內(nèi)明確診斷，否則錯失搶救時機(jī)?！跋让闇?zhǔn)后開槍”和“先開槍后瞄準(zhǔn)” 創(chuàng)傷患者的黃金1小時和白金10分鐘 血管再灌注治療有很強(qiáng)的時間性：心跳驟停、急性心梗... ...,,急診病人的特點決定了急診醫(yī)生需要必備的素質(zhì)：雷厲風(fēng)行的舉止， 準(zhǔn)確無誤的判斷， 及時有效的治療， 萬無一失的搶救！熟悉常見病多發(fā)病掌握各種急救技能培養(yǎng)急診臨床思維模式，提升診斷和鑒別診斷能力,四、急診科醫(yī)師臨床思維流程,問題1： 病

11、人死亡的可能性有多大？a. 高度可能性：危重病人，必須立即給予醫(yī)療干預(yù)b．中度可能性：一般急癥病人，占急診大多數(shù)，短時間內(nèi)沒有生命危險，但不可掉以輕心c．低度可能性：非急癥病人,四、急診科醫(yī)師臨床思維流程,問題2： 是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？a．這些措施是否對病人最有利 （利大于弊）？b．這些干預(yù)是一次性還是反復(fù)多次，維持到何時？c．如果干預(yù)是錯的，怎么辦？,四、急診科醫(yī)師臨床思維流程,問題3： 最可能的

12、病因是什么？a．創(chuàng)傷性急癥：由各種創(chuàng)傷因子造成的急癥b．內(nèi)科性急癥：呼吸、心血管、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、泌尿、血液系統(tǒng)的非創(chuàng)傷急癥，急性中毒、過敏性疾病和傳染性疾病所致的急癥c．特殊的急癥：兒科、婦產(chǎn)科和眼科、耳鼻咽喉等?？萍卑Y,四、急診科醫(yī)師臨床思維流程,問題4： 除了這個原因，還有沒有別的可能？a．這是唯一的病因嗎？b．其它病因的可能性有多大，如何排除？c．請哪些?？漆t(yī)師幫助我？,四、急診科醫(yī)師臨床思維流程,問題5： 哪些

13、輔助檢查是必需的？a．這項檢查對病人的診斷和鑒別是必要的嗎？b．如果檢查過程中病情惡化，怎么辦？c．如果檢查結(jié)果是陰性，怎么辦？,四、急診科醫(yī)師臨床思維流程,問題6： 病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？a．病情穩(wěn)定還是不穩(wěn)定？b．病人對干預(yù)措施（藥物或非藥物）反應(yīng)如何，有無副作用？c．是否需要增加其它干預(yù)措施？,四、急診科醫(yī)師臨床思維流程,問題7： 往哪里分流作進(jìn)一步的診治？a．病人有否緊急手術(shù)或介入治療的指征？b．住

14、院治療是否對病人更有利？c．病人在急診科的時間是否太長了,四、急診科醫(yī)師臨床思維流程,問題8： 病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？a．我是否已經(jīng)將病情告知了病人或家屬？b．他 （們）同意我的做法嗎？c．他 （們）了明白了嗎？ARDS、ACS、 膿毒癥、心律失常、心跳呼吸驟停、中毒、心衰、呼衰d. 他 （們）在知情同意書上簽字了嗎,四、急診科醫(yī)師臨床思維流程,以上八個問題是貫穿在診治急診病人過程中臨床思維的主要方面，這種自問