急診醫(yī)生的臨床思維

1、急診醫(yī)生的臨床思維,鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院急診科付黎明,臨床思維的路徑，就如火車(chē)行進(jìn)的軌道，偏離了方向，火車(chē)去往何處，是個(gè)怎么樣的結(jié)果,？,對(duì)醫(yī)生能力要求高：扎實(shí)的理論、嫻熟的技能、豐富的閱歷、敏銳的觀察能力、敏捷的應(yīng)變能力、全面的分析能力、良好的心理素質(zhì)及強(qiáng)烈的自我保護(hù)意識(shí)和一副鋼筋鐵骨。急診醫(yī)護(hù)人員要做到“三勤”：嘴勤、手勤、腿勤，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，及早祛除。能夠換位思考，理解及同情患者。在最短的時(shí)間利用有限的信息做出

2、正確的處理。有良好的溝通、協(xié)作能力，與各級(jí)醫(yī)院、院內(nèi)各科、患者家屬之間溝通、協(xié)調(diào)合作，強(qiáng)調(diào)作為一個(gè)團(tuán)隊(duì)的相互配合、協(xié)調(diào)能力。,急診人員的要求,愛(ài)心；   精心；  齊心；  細(xì)心； 公心。,急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的醫(yī)德,,朋友？,,敵人？,,好吃的？,,怪物？,大神通：眼觀六路、耳聽(tīng)八方,急

3、診醫(yī)學(xué)是一門(mén)用最少的數(shù)據(jù)和最短的時(shí)間來(lái)挽救生命、減輕病痛的藝術(shù),！,這些可能都會(huì)遇到噢！,,昏迷,,休克,,急性炎癥,急性出血,,,心臟疾病,癲癇發(fā)作,急性中毒,嚴(yán)重高血壓,喘息呼吸困難,發(fā)熱,急腹癥,急性泌尿道疾病,臨床診斷思維,,,,,專注尋找證據(jù),重視體格檢查,正確判讀危值,輔助檢查精準(zhǔn),,急診臨床診斷思維,一、尋找證據(jù),主訴現(xiàn)病史：發(fā)病的過(guò)程、環(huán)境、誘因、加重因素等既往史：既往疾病及治療情況等,急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)—

4、—生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,,二、體格檢查,,,,血 壓 BPblood pressure,生命八征（1）,2,3,4,體 溫 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脈 搏 P pulse,體溫升高：37.3-38℃為低熱，38.1-39℃為中等度熱，39.1-41℃為高熱，41℃以上為超高熱。體溫升高多見(jiàn)于肺結(jié)核、細(xì)菌性痢疾、支氣管肺炎、腦炎、瘧疾、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、中暑、流感以

5、及外傷感染等。,1、體 溫,體溫低于正常：見(jiàn)于休克、大出血、慢性消耗性疾病、年老體弱、甲狀腺機(jī)能低下、重度營(yíng)養(yǎng)不良、在低溫環(huán)境中暴露過(guò)久等。,脈搏增快（≥100次/分）：病理情況有發(fā)熱、貧血、心力衰竭、心律失常、休克、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。脈搏減慢（≤60次/分）：顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、甲狀腺機(jī)能減退等。,2、脈 搏,脈搏消失（即不能觸到脈搏）：多見(jiàn)于重度休克、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、閉塞性脈管炎、重度昏迷病人等。心率 130次/分需積極

6、尋找病因的同時(shí)緊急處置,2、脈 搏,3、呼 吸,呼吸增快（>20次/分）：異常者見(jiàn)于高熱、肺炎、哮喘、心力衰竭、貧血等。呼吸減慢（<12次/分）：見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)腫瘤，麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑使用過(guò)量，胸膜炎等。深而大的呼吸：為嚴(yán)重的代謝性酸中毒、糖尿病酮中毒、尿毒癥時(shí)的酸中毒；呼吸淺：見(jiàn)于藥物使用過(guò)量、 肺氣腫、電解質(zhì)紊亂等。,3、呼 吸,潮式呼吸：見(jiàn)于重癥腦缺氧、缺血，嚴(yán)重心臟病，尿毒癥晚期等病人。

7、點(diǎn)頭樣呼吸：見(jiàn)于瀕死狀態(tài)。間停呼吸：見(jiàn)于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、干性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折、劇烈疼痛時(shí)。嘆氣樣呼吸：見(jiàn)于神經(jīng)官能癥、精神緊張謹(jǐn)憂郁癥的病人。呼吸 30次/分，脈搏血氧飽和度<90%需積極尋找病因的同時(shí)緊急處置,4、血 壓,高血壓：見(jiàn)于原發(fā)性高血壓病、腎血管疾病、腎炎、腎上腺皮質(zhì)腫瘤、顱內(nèi)壓增高、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥、高鈉血癥、飲酒、吸煙等低血壓：多見(jiàn)于休克、心肌梗塞、心功能不

8、全、腎上腺皮質(zhì)功能減退、嚴(yán)重脫水、心力衰竭、低鈉血癥等。收縮壓240mmHg 舒張壓>120mmHg 需積極尋找病因的同時(shí)緊急處置,,,,皮膚粘膜skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of one's eye,5、神志（C）：正常神志清楚、對(duì)答如流，采用格拉斯哥評(píng)分≥ 9分； 如果病人

9、煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。,格拉斯哥昏迷量表,體動(dòng)項(xiàng)目 評(píng)分 語(yǔ)言項(xiàng)目 評(píng)分 睜眼項(xiàng)目 評(píng)分 遵囑運(yùn)動(dòng) 6 回答切題 5 自主睜眼 4 疼痛定位

10、 5 回答錯(cuò)誤 4 呼喚睜眼 3 疼痛躲避 4 言語(yǔ)混亂 3 疼痛刺激睜眼 2 刺激后反常屈曲 3 僅能發(fā)聲 2 無(wú)反應(yīng) 1 刺激后四肢過(guò)伸 2 無(wú)反應(yīng) 1 無(wú)法評(píng)價(jià)

11、 C 無(wú)反應(yīng) 1 無(wú)法評(píng)價(jià) T輕度：14-15分 僅需要密切觀察中度：9-13分 通常轉(zhuǎn)歸存在較大差異重度：≤8分 需要ICU治療,6、瞳孔（A）： 正常直徑 3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。,7、尿量（U）：正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少

12、、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克、有效循環(huán)血容量不足或者急性腎功能衰竭,8、皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,三、強(qiáng)迫體位,定義：指患者為了減輕痛苦被迫采取的某種體位。,強(qiáng)迫體位,Forced postures,強(qiáng)迫坐位,強(qiáng)迫蹲位,輾轉(zhuǎn)體位,強(qiáng)迫

13、俯臥位,強(qiáng)迫側(cè)臥位,強(qiáng)迫停立位,強(qiáng)迫仰臥位,角弓反張位,重點(diǎn)輔助檢查,重點(diǎn)體格檢查,三、強(qiáng)迫體位,強(qiáng)迫仰臥位： 常伴有雙腿屈曲，以減輕腹部肌肉緊張，見(jiàn)于急性腹膜炎。強(qiáng)迫俯臥位： 可減輕脊背肌肉的緊張程度，見(jiàn)于脊柱疾病。強(qiáng)迫側(cè)臥位： 胸膜疾病的患者多采取患側(cè)臥位，可限制患側(cè) 胸廓活動(dòng)而減輕疼痛和有利于健側(cè)代償呼吸。見(jiàn)于一側(cè)胸膜炎和大 量胸腔積液的患者。,三、強(qiáng)迫體位,強(qiáng)迫坐位亦稱

14、端坐呼吸(orthopnea)： 病人坐于床沿，兩手撐在膝部或床邊，常見(jiàn)于心肺功能不全的病人。這種體位可使膈位置下降，有助于胸廓及輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)，使肺通氣量增加；使回心血量減少，減輕心臟負(fù)擔(dān)。強(qiáng)迫蹲位(compulsive squatting)： 患者在走路或其他活動(dòng)過(guò)程中，為了緩解呼吸困難和心悸而采取的蹲踞體位或膝胸位，見(jiàn)于發(fā)紺型先天性心臟病。,三、強(qiáng)迫體位,強(qiáng)迫停立位(forced standing posit

15、ion)： 在活動(dòng)時(shí)，由于心前區(qū)疼痛突然發(fā)作，病人立即原位停立，并常用手按撫心前部位，待疼痛緩解、好轉(zhuǎn)后，才離開(kāi)原位，見(jiàn)于心絞痛。輾轉(zhuǎn)體位(alternative position)： 腹痛發(fā)作時(shí)，病人坐臥不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，見(jiàn)于膽石癥、膽道蛔蟲(chóng)癥、腸絞痛等。,三、強(qiáng)迫體位,角弓反張位(opisthotonos position)： 由于頸及脊背肌肉強(qiáng)直，致使病人頭向后仰、背過(guò)伸、胸腹前凸，軀干呈弓形，見(jiàn)于破

16、傷風(fēng)、腦炎及小兒腦膜炎等。強(qiáng)迫卷曲位 患者無(wú)論立位或臥位時(shí)，總以雙手捧腹，身體卷曲。見(jiàn)于急性胃腸炎、腸痙攣等腹痛患者。,三、強(qiáng)迫體位,四、輔助檢查,實(shí)驗(yàn)檢查：三大常規(guī)：尿常規(guī)、血常規(guī)、糞常規(guī)；血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、肌鈣蛋白、D-二聚體、BNP、動(dòng)脈血?dú)夥治龅绕餍禉z查：包括心電圖、內(nèi)鏡檢查等影像診斷：包括超聲、放射 、放射性核素等,五、危急值,危急值（critical values）通常指

17、的是檢驗(yàn)結(jié)果高度異常，當(dāng)出現(xiàn)這個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，患者可能已處于生命危險(xiǎn)的邊緣，臨床醫(yī)生如不及時(shí)處理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成為緊急值或警告值。,臨床常用危急值—檢驗(yàn),臨床常用危急值—檢驗(yàn),臨床常用危急值—檢驗(yàn),1.急性心肌梗塞； 2.變異性心絞痛； 3.重度低血鉀、高血鉀引起的心率失常；4.心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)； 5.急性心肌損傷； 6.致命性心率失常；,臨床常用危急值—心電圖,臨床常用危急值—影

18、像,CT室： 1.腦出血 2.夾層動(dòng)脈瘤 3.急腹癥 4.肺栓塞 5.嚴(yán)重創(chuàng)傷 6.大面積腦梗塞 MR室： 1.脊髓損傷 2.腦挫裂傷 3.腦疝 4.腦干梗 死或大面積梗死 5.顱內(nèi)出血 6.主動(dòng)脈夾層 7.急性胰腺炎 8.腹腔臟器破裂,臨床常用危急值—影像,放射科： 1.一

19、側(cè)肺不張 2.氣管、支氣管異物 3.液氣胸，尤其是張力性氣胸（大于50%以上） 4.急性肺水腫 5.心包填塞、縱隔擺動(dòng) 6.急性主動(dòng)脈夾層 動(dòng)脈瘤 7.食道異物 8.消化道穿孔、急性腸梗阻（包括腸套疊） 9.外傷性膈疝 10.脊柱骨折伴脊柱長(zhǎng)軸成角畸形；多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；骨盆環(huán)骨折,臨床常用危急值—超聲,急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者 考慮急性壞死性胰

20、腺炎 胃腸穿孔 睪丸扭轉(zhuǎn)大量尿潴留,臨床常用危急值—超聲,急性心包填塞 急性動(dòng)脈栓塞 懷疑宮外孕破裂并腹腔出血胎兒宮內(nèi)窘迫 首次發(fā)現(xiàn)粘液瘤 活動(dòng)性血栓 亞心性易脫落贅生物,獨(dú)特的臨床思維方式,傳統(tǒng)?？?有病 急診科 什么臟器

21、 什么病 嚴(yán)重度 危重期 穩(wěn)定生命指征,,,臨床思維與急診思維的區(qū)別,臨床思維：?？扑季S 先查病、再治療 時(shí)間充分 病情穩(wěn)定 按步就班 患者（家屬）有備而來(lái) 期望值現(xiàn)實(shí),急診思維：全科思維 先救命、邊治療、邊查病 時(shí)間緊 病情重（急） 靈活多變

22、患者（家屬）沒(méi)有心理準(zhǔn)備 期望值高,急診“救人治病”原則,,,,病因治療,確定診斷,搶 救黃金時(shí)間,繁雜的檢查和診斷過(guò)程是時(shí)間的浪費(fèi)，要在醫(yī)療制度和搶救流程規(guī)定救人優(yōu)先原則,,,“黃金時(shí)間”更要強(qiáng)調(diào)從致傷、發(fā)病起計(jì)算時(shí)間，縮小時(shí)間窗。只有生命指征穩(wěn)定，才能贏得確定診斷和針對(duì)病因治療的時(shí)機(jī)。,急診思維步驟一： 病人死亡的可能性有多大？,高度可能性：危重病人--立即干預(yù)（插管、吸氧、輸液、監(jiān)護(hù)、檢查、交

23、待）中度可能性：急癥病人--明確診斷、必要時(shí)?？茣?huì)診、處理低度可能性：非急癥病人--病情穩(wěn)定、穩(wěn)妥處理 保持高度的警惕性，隨時(shí)是應(yīng)戰(zhàn)狀態(tài),急診思維步驟二： 是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？,在做出明確診斷前就給予對(duì)癥治療，這是急診科醫(yī)師有別于其它?？漆t(yī)師之處。出血的病人先止血，疼痛的病人先 止痛，氣促的病人先給氧，燥狂的 病人先鎮(zhèn)靜，休克的病人先補(bǔ)液， 懷疑骨折

24、的病人先固定等，有人稱之為“先開(kāi)槍，后瞄準(zhǔn)”。,急診思維步驟二： 是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？,有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師常在看到病人的第一眼就會(huì)做出相關(guān)的決定，但在思維時(shí)要反復(fù)問(wèn)自己： 這些措施是否對(duì)病人最有利 （利大于弊）？ 這些干預(yù)是一次性還是反復(fù)多次，維持到何時(shí)？ 如果干預(yù)是錯(cuò)的，怎么辦？,急診思維步驟三： 最可能的病因是什么？,遵循“先常見(jiàn)病多發(fā)病，后少見(jiàn)病罕見(jiàn)病”和“盡

25、量用一個(gè)病解釋”的診斷學(xué)思路。,急診思維步驟三： 最可能的病因是什么？,根據(jù)急診疾病譜特點(diǎn)區(qū)分為3類： 1．創(chuàng)傷性急癥（trauma emergencies）：由各種創(chuàng)傷因子造成的急癥。 2．內(nèi)科性急癥（medical emergencies）：呼吸、心血管、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、泌尿、血液系統(tǒng)的非創(chuàng)傷急癥，急性中毒、過(guò)敏性疾病和傳染性疾病所致的急癥。 3.特殊的急癥（special

26、emergencies）：兒科、婦產(chǎn)科和眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科等?？频募卑Y。,急診思維步驟四： 除了這個(gè)原因，還有沒(méi)有別的可能？,這是鑒別診斷的思維過(guò)程。醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)可能很快會(huì)作出傾向性的診斷，比如認(rèn)為這是由于急性胃腸炎導(dǎo)致的腹痛。但是你還要考慮能否排除胃腸穿孔、膽道疾病或?qū)m外孕破裂？,急診思維步驟四： 除了這個(gè)原因，還有沒(méi)有別的可能？,急診醫(yī)師應(yīng)自問(wèn)：1．這是唯一的病因嗎？2．其它病因的可能性有多大，如

27、何排除？3．請(qǐng)哪些?？漆t(yī)師幫助我？,急診思維步驟五： 哪些輔助檢查是必需的？,急診科常用的輔助檢查包括血液項(xiàng)目 （常規(guī)、生化、酶等）、心電圖和X線平片，進(jìn)一步的檢查有超聲、CT和MRI等。比較普遍的現(xiàn)象是醫(yī)師過(guò)分依賴輔助檢查的結(jié)果，相對(duì)忽略病史采集和體格檢查。輔助檢查需要一定的時(shí)間，檢查過(guò)程中還有病情突變的風(fēng)險(xiǎn)。,急診思維步驟五： 哪些輔助檢查是必需的？,實(shí)際上，扎實(shí)和規(guī)范細(xì)致的體格檢查會(huì)使

28、急診醫(yī)師在診斷過(guò)程中受益匪淺。急診醫(yī)師在決定作某項(xiàng)檢查時(shí)應(yīng)自問(wèn)：1．這項(xiàng)檢查對(duì)病人的診斷和鑒別是必要的嗎？2．如果檢查過(guò)程中病情惡化，怎么辦？3．如果檢查結(jié)果是陰性，怎么辦？,急診思維步驟六： 病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？,急診病人處于疾病的早期，病情變數(shù)很大，可能向好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展，也可能向惡化的方向演變。在我們做出初步的診斷和相應(yīng)的干預(yù)后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，不要忘記作再次評(píng)估（re-assessment），以驗(yàn)證診斷

29、是否正確，處理是否得當(dāng)，以及病人對(duì)治療的反應(yīng)如何。因此，急診觀察區(qū)（病房）是非常重要、不容忽視的診療場(chǎng)所。醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)該共同進(jìn)行評(píng)估并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病程和護(hù)理記錄，并且做到醫(yī)護(hù)配合。,急診思維步驟六： 病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？,急診醫(yī)師應(yīng)考慮：1．病情穩(wěn)定（stable）還是不穩(wěn)定（unstable）？2．病人對(duì)干預(yù)措施（藥物或非藥物）反應(yīng)如何，有無(wú)副作用？3．是否需要增加其它干預(yù)措施？,急診思維步驟七：

30、 往哪里分流作進(jìn)一步的診治？,盡早做出病人去向的選擇可以得到其它?？频膸椭?，使病人更早獲得針對(duì)病因的處置，提高救治的成功率。,急診思維步驟七： 往哪里分流作進(jìn)一步的診治？,雖然在目前的醫(yī)療體制下醫(yī)師往往還要考慮病人的經(jīng)濟(jì)能力和其它社會(huì)因素，但從病情的角度醫(yī)師應(yīng)回答： 病人是否有緊急手術(shù)或介入治療的指征？ 住院治療是否對(duì)病人更有利？ 病人在急診科的時(shí)間是否太長(zhǎng)了？,急診思維步驟八： 病人和家屬理解和同意我們的做法

31、嗎？,這是一個(gè)醫(yī)患溝通的問(wèn)題。常常聽(tīng)到急診醫(yī)師抱怨說(shuō)，我們辛辛苦苦搶救病人，最后得不到感謝，反而還被投訴。這種現(xiàn)象既反映出社會(huì)對(duì)急診急救工作的專業(yè)特點(diǎn)應(yīng)有更多的理解和寬容，也要求我們檢討自己工作中的疏忽和缺陷。,由于患方對(duì)緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值較高，在救治的短時(shí)間里醫(yī)患之間又往往難以建立彼此的信任，如果溝通不足，就容易導(dǎo)致患方不滿意而醫(yī)務(wù)人員 “好心沒(méi)好報(bào)” 。,急診思維步驟八： 病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？,醫(yī)師在診治