全科醫(yī)生的臨床思維資料

1、全科醫(yī)生的醫(yī)學(xué)臨床思維,主要內(nèi)容,1、臨床思維對(duì)醫(yī)生的重要性2、如何建立臨床思維 1）建立臨床思維的前提 2）建立臨床思維的方法3、臨床思維的程序及貫徹4、重視臨床思維的社會(huì)性,1、臨床思維對(duì)醫(yī)生的重要性,1、臨床思維對(duì)醫(yī)生的重要性2、如何建立臨床思維 1）建立臨床思維的前提 2）建立臨床思維的方法3、臨床思維的程序及貫徹4、重視臨床思維的社會(huì)性,病人,有某種異常的感覺(jué)癥狀,發(fā)現(xiàn)某種異常情況體征

2、,就醫(yī),,,主訴,臨床醫(yī)療是一種高度復(fù)雜和高風(fēng)險(xiǎn)的腦力勞動(dòng),臨床思維的概念,醫(yī)生,,這個(gè)過(guò)程就是醫(yī)生的臨床思維,醫(yī)生的技能高低主要取決于臨床思維水平,對(duì)異常作出解釋診斷,予以解決治療,,,,,,,一分為二看高新設(shè)備,可以及時(shí)驗(yàn)證醫(yī)生思維的正確性可以得出明確的圖象和數(shù)據(jù)削弱醫(yī)生離開(kāi)設(shè)備獨(dú)立思考的能力依賴化驗(yàn)/特殊檢查報(bào)告診斷治療,文獻(xiàn)報(bào)道表明，與幾十年前相比，臨床誤診率和漏診率并沒(méi)有相應(yīng)的下降，甚至反而有所上升,,Kirsch,

3、 Schafii 1996報(bào)道各年100例病理與臨床診斷比較,年份 X線 核素/超聲/CT 內(nèi)窺鏡 誤診率 1959 52% 0 % 3 % 7 % 1969 54% 0 % 12 % 1979 64% 30%

4、 12 % 1989 75% 77% 23% 11 %,Medicine,1996,75(1):29,,,,,年份 假陰性診斷 假陽(yáng)性診斷 （有病未診） （實(shí)無(wú)此?。?959 24 % 7 %1969 30

5、% 11 %1979 22 % 9 %1989 34 % 7 %,Kirsch, Schafii 1996報(bào)道（續(xù)）各年100例病理與臨床診斷比較,,,,Medicine,1996,75(1):29,,國(guó)內(nèi)情況也類(lèi)似某醫(yī)科大學(xué)1989年報(bào)道5312例尸體解剖結(jié)果,臨床診

6、斷與病理診斷比較 臨床誤診總率為 31.3 % 其中 50年代 28.7 % 60年代 29.1 % 70年代 36.7 % 80年代 32.5 %,新的儀器設(shè)備雖然為診斷提供了有利條件，但仍各有其誤診漏診率病史和查體迄今依然是達(dá)到正確診斷的基礎(chǔ)，約60％?70％病例靠它得出正

7、確診斷,正確診治主要是認(rèn)真進(jìn)行了臨床思維的結(jié)果,一分為二看高新設(shè)備,,不要把目光過(guò)多集中在高新儀 器上，不要只重視硬件不重視軟件。 做一名臨床醫(yī)生，診斷的基本功、實(shí)事求是的態(tài)度、邏輯思維能力都是非常重要的。 鄧家棟,鄧家棟（1906-2004）：血液科專家，前中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院長(zhǎng)及協(xié)和醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng),2、如何建立臨床思維,1、臨床思維對(duì)醫(yī)生的重要性2、如何建立臨床思維 1）建立臨床

8、思維的前提 2）建立臨床思維的方法3、臨床思維的程序及貫徹4、重視臨床思維的社會(huì)性,1）建立臨床思維的前提2）建立臨床思維的方法,2、如何建立臨床思維,,,疾病的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)過(guò)程診斷是在一個(gè)較短暫的時(shí)點(diǎn)進(jìn)行,就診早，療效好，但癥狀顯露少，診斷難；就診晚，癥狀顯露多，診斷易，但療效差病情資料不完整（需要探索）臨床表現(xiàn)的多樣性（需要分析）個(gè)體差異性（防止一般性、公式化）,臨床工作的特點(diǎn)（1）,,,,,,,,臨床思維過(guò)

9、程（1）,歸納法過(guò)程（先收集情況，最后分析）,了解病史:主訴/系統(tǒng)詢問(wèn)過(guò)去史/用藥史社會(huì)/家庭狀況,全面 查體,輔助檢查,,診斷,“教學(xué)式”：套,,,1)形成假設(shè)，從假設(shè)推導(dǎo)(演繹)出一些結(jié)論2)通過(guò)實(shí)踐對(duì)這些結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證(肯定;排除)3)根據(jù)驗(yàn)證結(jié)果評(píng)價(jià)或修改假設(shè)，形成理論,實(shí)踐式：“猜”出假設(shè),臨床思維過(guò)程（2）,假說(shuō)-演繹法,支持 (+) 演繹（三段論）

10、正假 說(shuō) 結(jié) 果(理論) (實(shí)踐) 反   修訂 (-),,,,,,,,,,如何學(xué)會(huì)“套”和“猜”,運(yùn)用自己已有的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)收集材料，對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行 分析、綜合、比較、辨別、推理、判斷 “去粗取精，去偽存真 由此及彼，由表及里”應(yīng)該貫徹在診

11、斷治療的全過(guò)程中,——毛澤東,1）建立臨床思維的前提2）建立臨床思維的方法,2、如何建立臨床思維,,臨床思維建立的基礎(chǔ),正確的臨床思維來(lái)源于實(shí)踐從實(shí)踐開(kāi)始，上升到理論，再用來(lái)指導(dǎo)實(shí)踐，是醫(yī)師掌握臨床思維的過(guò)程從病人那里直接獲得的第一手資料，是醫(yī)師進(jìn)行臨床思維的根據(jù)臨床思維的“精髓”是：對(duì)病史和查體的各種情況都從機(jī)理上考慮一個(gè) “為什么？！”,建立臨床思維的要點(diǎn),（一）醫(yī)生的一般知識(shí)（二

12、）基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)（三）收集病史的技巧（四）醫(yī)生的查體技術(shù)（五）對(duì)各種特殊檢查的合理解釋和綜合理解（六）實(shí)事求是的思維模式,（一）醫(yī)生的一般知識(shí),包括一般的自然科學(xué)社會(huì)科學(xué)知識(shí)、生活知識(shí)和社會(huì)經(jīng)驗(yàn),20歲未婚女孩，發(fā)燒半月余，家長(zhǎng)稱她受涼感冒發(fā)熱病容，體溫39.5℃，白細(xì)胞15×109/L，中性粒細(xì)胞90%手指末端散在黑色壞死灶診斷：敗血癥（原因？）陰毛扎手/大量膿性白帶三天后，突發(fā)雙眼全盲，右側(cè)癱瘓、失語(yǔ)診斷

13、：多發(fā)性腦膿腫在非正規(guī)醫(yī)院做水囊引產(chǎn)后隱瞞病史,（二）基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)功底是否扎實(shí)，是否能隨時(shí)結(jié)合實(shí)際應(yīng)用，對(duì)分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn)有非常重要的作用,-65歲心梗搭橋術(shù)后患者，因肺炎后低熱長(zhǎng)期臥床。經(jīng)治療好轉(zhuǎn)下床時(shí)，突發(fā)憋氣、紫紺，搶救無(wú)效死亡（以為再發(fā)心?！翌潱?-尸解證實(shí)有來(lái)自左股動(dòng)脈近端的大血栓，栓塞在左右肺動(dòng)脈分叉處（騎跨型肺動(dòng)脈栓塞）,左髂總靜脈,右髂總動(dòng)脈,,,,,脊柱,,,,下腔靜脈,,腹主動(dòng)脈,,,側(cè)面示

14、意圖,病例(續(xù)),,,診斷從病人出現(xiàn)時(shí)開(kāi)始要“善觀氣色”,第一眼---性別、體型、大致年齡穿著---生活水平、職業(yè)特點(diǎn)口音---哪里人、生活飲食習(xí)慣談吐、語(yǔ)匯---文化程度表情、神態(tài)、語(yǔ)調(diào)---情緒、心理動(dòng)作、語(yǔ)音、語(yǔ)速---病情輕重表達(dá)方式---性格面色---什么病陪同人---家庭是否幸福,（三）收集病史的技巧,診斷疾病本質(zhì)上是一種探索過(guò)程： - 不是簡(jiǎn)單地聽(tīng)病人講述和記錄 - 不是按照某種表格的順序做老一套

15、的詢問(wèn)和填寫(xiě) - 應(yīng)充分運(yùn)用所有知識(shí)，調(diào)動(dòng)全部感知能力，高度注意地從病人的體型、姿態(tài)、面色、語(yǔ)調(diào)、表情等方面，篩取各種可能有意義的資料，進(jìn)行及時(shí)分析思考---包括社會(huì)特性和個(gè)人性格,* 高血壓+面赤、頸短 —— 睡眠呼吸暫停綜合征,對(duì)主導(dǎo)癥狀的“細(xì)分”,目的：①全面了解有關(guān)此癥狀的分類(lèi)、病因和機(jī)理，避免因思維上的片面，先入為主，遺漏重要情況②通過(guò)“細(xì)分”，逐步縮小范圍，突出重點(diǎn)，接近客觀實(shí)際,查體——全面而有重點(diǎn),帶

16、著詢問(wèn)病史中的疑問(wèn)，尋找客觀證據(jù)（體征）陽(yáng)性、陰性，支持？排除？只要心中已有重點(diǎn)，對(duì)非重點(diǎn)內(nèi)容可以 點(diǎn)到為止，一帶而過(guò) 但重點(diǎn)必須深入追蹤！,（四）醫(yī)生的查體技術(shù),女性69歲，低燒，咳嗽少痰半月胸片報(bào)告----肺門(mén)陰影擴(kuò)大醫(yī)生懷疑肺癌，但不能除外肺炎給予抗生素治療，囑半月后復(fù)查病情無(wú)好轉(zhuǎn)，更懷疑肺癌----囑查胸部CTCT醫(yī)生說(shuō)平掃分不清，建議做核磁共振聽(tīng)診----第3肋間4/6

17、級(jí)雜音胸透：“肺門(mén)舞蹈”先心病，房間隔缺損,病例,（四）醫(yī)生的查體技術(shù),相互補(bǔ)充，反復(fù)印證,既要全面，又有重點(diǎn),輔助檢查的合理應(yīng)用,（五）對(duì)各種特殊檢查的合理解釋和綜合理解,,新病人,醫(yī)生完全不了解,,主訴,醫(yī)生想到很多可能的病,,病史、查體、常規(guī)化驗(yàn),思考、分析、否定、排除剩下一個(gè)/幾個(gè)最大的可能性,,輔助檢查,診斷,獲取客觀證據(jù),要有明確的目的性和針對(duì)性避免“撒大網(wǎng)”,綜合考慮病情及病人的經(jīng)濟(jì)承受力并非愈新、愈貴的檢查項(xiàng)目

18、愈好不是檢查項(xiàng)目愈多愈好不能以儀器代替臨床思維輔助檢查結(jié)果的可靠性應(yīng)以與臨床是否符合來(lái)衡量,轉(zhuǎn)診前，全科醫(yī)生建議的輔助檢查,應(yīng)掌握各種輔助檢查的工作原理、意義、敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、誤差率（陽(yáng)性?病!）,如：胸部透視——胸部拍片各有優(yōu)缺點(diǎn),透視價(jià)廉當(dāng)時(shí)可得結(jié)果可轉(zhuǎn)動(dòng)可看呼吸變化分辨率較差,拍片較貴等候結(jié)果影像固定可保存分辨率較高,68歲女患者，12年前因卵巢癌做了根治手術(shù)及腹腔淋巴結(jié)清掃。其后因下肢淋巴結(jié)回

19、流障礙，幾次發(fā)生丹毒。一次丹毒高燒時(shí)，突發(fā)劇烈腰痛，甚至不能輕微搬動(dòng)。骨掃描及核磁共振發(fā)現(xiàn)腰5、骶1有放射濃聚與浸潤(rùn)性病灶，故影像科診斷為卵巢癌骨轉(zhuǎn)移,,同位素骨掃描：L5S1 ：同位素濃聚區(qū)膀 胱,,,病例(續(xù)),,僅從影象看核磁共振醫(yī)生的分析合理，椎間盤(pán)無(wú)破壞可以除外結(jié)核。結(jié)合病史，應(yīng)該考慮是腫瘤轉(zhuǎn)移。,病例(續(xù)),但臨床醫(yī)生們認(rèn)為，腫瘤轉(zhuǎn)移所致疼痛應(yīng)為漸進(jìn)性，而本例為突發(fā)劇痛，且病損侵及相連二椎體據(jù)此，臨床診斷為丹毒向深

20、部發(fā)展引起的骨髓炎，經(jīng)用抗生素治療后，逐漸好轉(zhuǎn),醫(yī)生應(yīng)用了先進(jìn)診療手段。但是，沒(méi)有對(duì)它迷信，而是結(jié)合臨床情況來(lái)分析，考慮它的實(shí)際意義,,醫(yī)生要善于應(yīng)用各種先進(jìn)的診療手段。 但是絕不能成為它們的奴隸！ 陶桓樂(lè),陶桓樂(lè)（1907——）：呼吸科專家，前中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)副主任委員， 曾參與毛澤東主席的會(huì)診,,一元化思維：用一種原因解釋多種不同的表現(xiàn)例

21、如：艾滋病 咽痛/發(fā)燒/頭痛/胃痛/腹瀉/疲乏 皮疹/盜汗/肌肉關(guān)節(jié)痛/淋巴結(jié)大/惡心嘔吐……（不同器官/系統(tǒng)問(wèn)題逐漸出現(xiàn)，最后都可以用本病解釋）,多元化思維：多種病并存于一身隨著平均期望壽命的增長(zhǎng)和疾病譜的改變，多種疾病（甚至多種癌癥）并存已非少見(jiàn),（六）實(shí)事求是的思維模式,恰當(dāng)估計(jì)心理/精神因素,精神/心理疾病比以往增多 醫(yī)生思路不應(yīng)片面 不少器質(zhì)病可有此類(lèi)表

22、現(xiàn)忽視器質(zhì)病后果嚴(yán)重 全科醫(yī)生首先應(yīng)除外器質(zhì)疾病,20多歲男性，軍隊(duì)連級(jí)干部，主訴頭痛。以往作戰(zhàn)英勇。平日訓(xùn)練或勞動(dòng)時(shí)表現(xiàn)良好，但在學(xué)習(xí)時(shí)即訴頭痛，故被認(rèn)為對(duì)學(xué)文化有抵觸情緒查體：神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)任何陽(yáng)性體征。患者自訴一向體健，但識(shí)字很少，最怕學(xué)文化以上似乎都表明患者是“思想問(wèn)題”但眼底檢查，發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，故擬診“顱內(nèi)占位性病變”，收入病房入院后基本確定了診斷。患者于住院期間突然死亡。尸解證實(shí)為頂葉腫瘤潰破入

23、腦室,,病有內(nèi)同而外異亦有內(nèi)異而外同,孫思邈（581-682）：我國(guó)隋唐時(shí)期偉大的醫(yī)藥學(xué)家,孫思邈,3、臨床思維的程序及貫徹,1、臨床思維對(duì)醫(yī)生的重要性2、如何建立臨床思維 1）建立臨床思維的前提 2）建立臨床思維的方法3、臨床思維的程序及貫徹4、重視臨床思維的社會(huì)性,,,,,4、重視臨床思維的社會(huì)性,1、臨床思維對(duì)醫(yī)生的重要性2、如何建立臨床思維 1）建立臨床思維的前提 2）建立臨床思維的方法3、臨

24、床思維的程序及貫徹4、重視臨床思維的社會(huì)性,希波克拉底（約公元前460—377年）歐洲醫(yī)學(xué)奠基人 ，被西方尊為“醫(yī)學(xué)之父”的古希臘著名醫(yī)生,了解什么樣的人生了病,比了解一個(gè)人生了什么病更重要。——希波克拉底,病情是第一性 常規(guī)是第二性,曾昭耆,曾昭耆（1928—）：曾任賀龍?jiān)獛浀戎醒胧组L(zhǎng)的保健醫(yī)生， 現(xiàn)任北京醫(yī)院心內(nèi)科教授， 兼任《中華全科醫(yī)師雜志》等

25、雜志編委。,個(gè)體差異性 不僅是生理性差異 ---性別\年齡\基本健康情況\伴隨疾病……而且是社會(huì)性差異 ---經(jīng)濟(jì)狀況\社會(huì)地位\文化水平\工作負(fù)擔(dān)\家庭情況\心理素質(zhì)\營(yíng)養(yǎng)狀況\性格特點(diǎn)……,重視臨床醫(yī)學(xué)的社會(huì)性,社會(huì)性差異引起的影響,影響好發(fā)病種類(lèi)(疾病譜不同)影響臨床表現(xiàn)(因勞累而被掩蓋)影響診斷措施的安排(沒(méi)錢(qián)\沒(méi)時(shí)間)影響治療方式的選取(病人\醫(yī)生)影響病人的遵醫(yī)程度(主觀的\客觀的)影響追隨訪視難度(

26、不重視\不懂)影響治療效果\疾病預(yù)后,治療中的臨床思維,1）試探性治療2）個(gè)體化處理3）毒副作用監(jiān)測(cè)4）醫(yī)藥源性問(wèn)題預(yù)防5）并發(fā)癥監(jiān)測(cè)6）病勢(shì)預(yù)測(cè)7）區(qū)別輕重緩急8）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),,病情就像人的面孔一樣，沒(méi)有兩個(gè)是相同的。,張孝騫（1897-1987）：內(nèi)科專家、醫(yī)學(xué)教育家、中國(guó)消化病學(xué)的奠基人， 原協(xié)和醫(yī)學(xué)院副校長(zhǎng) ，《中華內(nèi)科雜志》主編。,張孝騫,小結(jié)回顧臨床思維的全過(guò)程

27、,陳云（1905-1995）：曾任中央組織部部長(zhǎng)，中央紀(jì)律委員會(huì)第一書(shū)記,臨床思維的基礎(chǔ)離不開(kāi)基本理論和原則得靠自己親手掌握的資料分析思考—防止思維定勢(shì)（不可僵化）以患者的實(shí)際情況為依據(jù)（要個(gè)體化）不背教條,不唯書(shū) 不唯上 只唯實(shí),陳云,診斷的準(zhǔn)確性- 通過(guò)病史詢問(wèn)預(yù)見(jiàn)可能有的體征- 通過(guò)病史、查體明確化驗(yàn)的目的- 通過(guò)以上，知應(yīng)采用何特殊檢查- 特殊檢查的陽(yáng)性率高- 對(duì)各種材料的綜合分析正確治療的有效性- 治