第9章全科醫(yī)生的臨床診療思維人衛(wèi)第五版全科醫(yī)學概論

1、全科醫(yī)學概論,西藏民族大學醫(yī)學部臨床醫(yī)學院梁貴年,第九章 全科醫(yī)生的臨床診療思維,129第一節(jié) 概 述一、臨床思維的概念 思維是指在表象（感知過的客觀事物在人腦中重現(xiàn)的形象）和概念基礎上進行分析、綜合、判斷、推理等認識活動的過程。 臨床思維是臨床醫(yī)生利用醫(yī)學科學、自然科學、人文社會科學和行為科學的知識，對臨床資料進行綜合分析、邏輯推理，從錯綜復雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程。 臨床思

2、維具備兩個基本條件：扎實的醫(yī)學知識和豐富的臨床實踐。 臨床實踐包括：直接實踐和間接實踐,二、臨床思維的要素 臨床思維一般可分為三個階段：1.臨床收集資料過程；2.分析資料做出診斷的過程；3.通過觀察病情的發(fā)展及治療對診斷的檢驗和修正過程。（一）病史采集技巧（二）認真細致的體格檢查（三）正確判斷實驗室和輔助檢查的意義,130三、臨床思維方法（一）推理法 推理是臨床醫(yī)師獲得臨床資料或診斷信息之后到形成結論的

3、中間思維過程，包括假設演繹推理、歸納推理和類比推理。1.假設演繹推理--指在觀察和分析的基礎上提出問題及解釋問題的假說，根據(jù)假說進行演繹推理，再通過實驗驗證演繹推理的結論，從而比較病人臨床表現(xiàn)是否符合診斷標準。（最常用的臨床思維方法）2.歸納推理--是一種從個別和特殊的臨床表現(xiàn)推導出一般性或普遍性結論的推理方法。3.類比推理--根據(jù)兩個或兩個以上疾病在臨床表現(xiàn)上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過比較、鑒別、推理而確定其中一個疾

4、病的推理方法。,（二）橫向列舉法橫向列舉法--根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室等檢查結果考慮各種疾病的可能，逐漸查找診斷依據(jù)或進一步選擇其他檢查，逐步將思維引導到正確的方向，或逐步縮小診斷范圍，直到落實到某一疾病上去。（三）模型識別法模型識別—就是典型病人的識別，是對與已知疾病的圖像或模型相符合的病人問題的即刻辨認。,第二節(jié) 全科醫(yī)學臨床思維特征,全科醫(yī)學臨床思維的基本特征主要體現(xiàn)在以下幾方面：以病人為中心、以問題為導向、以證據(jù)為基礎的臨床

5、思維；體現(xiàn)生物-心理-社會醫(yī)學模式；遵循辯證思維、邏輯思維的基本認識規(guī)律；堅持科學的批判性思維。一、以病人為中心的系統(tǒng)思維模式1.充分了解病人2.關注病人的就醫(yī)背景3.以生物-心理-社會的醫(yī)學模式確認現(xiàn)存問題4.體現(xiàn)全人照顧的特點,二、以問題為導向的診療思維模式 是以發(fā)現(xiàn)和解決個人、家庭、社區(qū)的疾病與健康問題為導向，綜合運用臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、心理學與社會學等科學方法，對各種問題進行診斷，了解其產(chǎn)生的原因及影響因素，確

6、定健康需要，制訂和實施相應的診療措施，以實現(xiàn)對各種疾病與健康問題的有效治療和照顧。,134三、以證據(jù)為基礎的臨床思維模式 以證據(jù)為基礎的臨床思維模式可分為5個步驟(5A程序）：1.提出問題（ask）2.尋找證據(jù)（acquire）3.評價證據(jù)（appraise）4.應用證據(jù)（apply）5.評價結果（assess）,134第三節(jié) 全科醫(yī)療中常見的健康問題及特點,一、社區(qū)常見的健康問題1.呼吸和耳鼻喉系統(tǒng)2.心腦血管系

7、統(tǒng)3.消化系統(tǒng)4.泌尿生殖系統(tǒng)5.神經(jīng)系統(tǒng)6.肌肉骨骼系統(tǒng)7.內(nèi)分泌系統(tǒng)8.精神心理問題9.惡性腫瘤10皮膚,二、社區(qū)常見健康問題的臨床特點1.大部分健康問題處于疾病的早期和未分化階段2.常伴隨大量的心理、社會問題3.疾病和健康問題具有很大的變異性和隱蔽性4.慢性疾病多見，就診頻率高5.健康問題的成因和影響常是多緯度和錯綜復雜的6.健康問題分類特征,三、社區(qū)常見健康問題的診斷策略（一）全科醫(yī)生的診斷方法1

8、.病因的初步診斷方法基本步驟：①耐心傾聽病人陳述癥狀；②了解癥狀的性質（特點、加重和緩解的因素）和病程特點（急性、反復發(fā)作或慢性）；③判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，是否需要正確處理后緊急轉診；④根據(jù)病人的癥狀和個人信息，列出一系列可能會導致該癥狀的鑒別診斷（通常2-5個）；⑤根據(jù)對所列舉的鑒別診斷的特定癥狀和體征的了解，進一步收集病史、進行適當?shù)捏w格檢查，以確認最可能的診斷和排除其他診斷；⑥當診斷不明或需要排除潛在的嚴重疾病

9、時，需要進一步選擇實驗室和輔助檢查，必要時適時適當進行轉診。,2.掌握基本的臨床診斷思維方法 基本的臨床診斷思維方法包括：從癥狀入手、從疾病入手和從系統(tǒng)入手的診斷思維方法。 其中最常見的是以癥狀入手的診斷方法，該方法包括刻畫診斷法、歸縮診斷法、菱形診斷法和診斷三聯(lián)征等多種方法。 典型的診斷三聯(lián)征舉例： 發(fā)熱+頭痛+頸抵抗==腦膜炎 腹痛+寒戰(zhàn)高熱+黃疸==急性膽管炎 腹痛+停經(jīng)+陰道異常出

10、血==異位妊娠,3.實施臨床推理的基本方法 包括窮極推理法和假設演繹推理等方法。 窮極法是通過全面詢問病史、完整的體格檢查以及常規(guī)的實驗室檢查等系統(tǒng)回顧，進而進行歸納推理以得出可能的診斷，而在得出推理之前不做任何假設。4.學會運用疾病概率的方法來進行判斷 概率亦稱“或然率”。它反映隨機事件出現(xiàn)的可能性大小。 見137頁例,5.掌握對診斷假設進行驗證的基本方法①進一步詢問病史，特別應針對幾種需要鑒別的疾病假

11、設，有目的、系統(tǒng)而深入地收集有助于鑒別診斷的相關信息，特別是疾病自然史和癥狀出現(xiàn)的規(guī)律或特征性等方面的信息。此外，還應了解個人的完整背景、既往的健康狀況、家庭成員的主要疾患及所在社區(qū)的疾病情況；②針對需要鑒別的疾病假設，有針對性地開展體檢，以便發(fā)現(xiàn)一些隱藏的體征；③適當開展一些試驗性治療并對其干預效果進行追蹤觀察；④繼續(xù)密切觀察病人，等待更有價值的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)；⑤必要時可將病人轉診至上級醫(yī)院進一步檢查，但應考慮這些檢查的靈敏度、特異性、

12、預測價值，盡量選擇無創(chuàng)性、費用少而預測價值高的檢查項目；⑥如有可能，尋求?？漆t(yī)生會診。,（二）全科醫(yī)生的診療流程 診療流程是疾病診斷過程中常用的工具，通過診斷流程圖的構建可以幫助人們簡明扼要地勾畫出臨床預防、診斷、治療等關鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，為其提供思路清晰、邏輯性強、程序明確的臨床流程和工具。 在全科醫(yī)生的診療流程中應注意以下內(nèi)容：1.注意識別或排除可能會威脅病人生命的關鍵問題2.診斷鑒別分類和危險問題標識法

13、 首先要判斷病人的輕重緩急，對危重急病人立即進行相應處理。對危急重病人可以利用危險問題標識法。3.其他問題的相關要求 對于需要轉診的病人及時轉診，需要留下來觀察和治療的進一步觀察和治療。,全科醫(yī)生診療流程圖,思考題,1.臨床思維的要素有哪些？（1）病史采集技巧（2）認真細致的體格檢查（3）正確判斷實驗室和輔助檢查的意義2.全科醫(yī)學臨床思維特征有哪些？ 以病人為中心、以問題為導向、以證據(jù)為基礎的臨床思維；體