全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式

1、全科醫(yī)生的臨床診療思維,福建醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院鄭振佺 教授,第一節(jié) 全科醫(yī)生臨床思維的基本要求,全科醫(yī)學的臨床思維應體現(xiàn)的基本特征是：（1）以患者為中心、以問題為導向、以證據(jù)為基礎指導臨床思維；（2）體現(xiàn)生物-心理-社會醫(yī)學模式，按照系統(tǒng)思維方式全面、綜合、整體地認識患者的健康問題；（3）遵循辯證思維、邏輯思維的基本規(guī)律；（4）運用流行病學和詢證醫(yī)學的科學思維方法評價與決策臨床問題；（5）基于全科醫(yī)療實踐，堅持科學的批判

2、性思維，不斷學習，在服務中持續(xù)質量改進，努力提升自己的執(zhí)業(yè)能力。,一、以患者為中心的整體服務和系統(tǒng)管理思維 1.首先從生物醫(yī)學的角度跨學科地全面、綜合地考慮服務對象的健康問題與疾病的診療，要考慮有問題的器官系統(tǒng)與其他相關器官系統(tǒng)間在動態(tài)發(fā)展的相互關系，局部與全身的臨床表現(xiàn)及相互影響； 2.進而從生物醫(yī)學的領域延伸到患者領域，了解患者的患病體驗、患病行為、求醫(yī)行為、尊醫(yī)行為，深刻理解患者； 3.以患者需求為導向，以患者及其家屬為照顧

3、單元組建工作團隊，協(xié)調利用多學科的各種資源為患者提供連續(xù)性的整體的服務，做到防治結合，體現(xiàn)整體醫(yī)學的要求； 4.注重患者安全，追求整體的健康結局，力求實現(xiàn)公平、及時、經濟、有效地利用各種資源維護居民健康，減少臨床危險事件的發(fā)生，預防早死、提高生命質量，使患者及其家庭滿意；,二、建立臨床思維應具備的相關素質和能力（一）具有對患者高度負責的道德修養(yǎng)是構建全科醫(yī)療臨床思維的前提（二）能夠運用唯物辯證法和形式邏輯推理是遵循認知規(guī)律的臨床思

4、維活動的基本要求（三）培養(yǎng)良好的信息素質與批判性思維（四）學習力是提升自身能力的原動力,第二節(jié) 以健康問題為導向的臨床思維 全科醫(yī)療所指的臨床問題不僅僅指疾病，而更加強調的是病人的主訴、常見癥狀、體征、診斷性試驗檢查結果，以及與病人的疾病和健康有關的心理、行為、社會、經濟、文化等方面的問題。,一、全科醫(yī)療中常見的臨床問題（一）常見癥狀（二）常見疾病（三）以問題為導向的健康檔案記錄,二、社區(qū)常見健康問題的

5、臨床特點1. 大部分健康問題尚處于早期未分化階段 2. 常伴隨大量的心理、社會問題3. 急性，一過性或自限性疾病的比例較高4. 慢性病患多、持續(xù)時間長，對健康影響大5. 社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的患病率不同6. 健康問題具有很大的變異性和隱蔽性7. 問題的原因和影響通常都是多維度的和錯綜復雜的8. 社區(qū)健康問題發(fā)生后主動就醫(yī)的是少數(shù) 9. 處理社區(qū)健康問題的基本策略不同于?？漆t(yī)生,三、從患者主訴和癥狀出發(fā)的診斷和

6、鑒別診斷1. 對疾病進行定位的鑒別思維 2. 按疾病的病理性質分組進行定性診斷3. 基于網絡數(shù)據(jù)庫的從癥狀到診斷的輔助方法,社區(qū)常見健康問題的診斷策略1、以確定病人健康問題的分類為診斷的開始 2、利用對病人及其背景的全面了解來作診斷 3、利用時間 4、利用經驗，進行模型辨認 5、利用流行病學的方法來建立診斷假設 6、檢驗診斷假設的策略 7、建立社區(qū)疾患模型,四、從疾病入手的診療思維與疾病管理內涵（一）從疾病入手的診

7、療思維1. 尋找診斷依據(jù)2. 鑒別診斷3. 疾病分類與分型4. 疾病程度5. 有無并發(fā)癥性6. 有無伴隨病,（二）全科醫(yī)療中的疾病管理內涵1. 具體說明該病預防、高危個人篩查的服務內容2. 應用適宜技術和方法進行疾病及其合并癥的早期篩檢3. 提出該病的轉診指征4. 綜合性的長期的系統(tǒng)的疾病管理內容5. 康復要點6. 護理要求7.中醫(yī)中藥及其其他替代醫(yī)學服務8.患者管理,第三節(jié) 全科醫(yī)生的臨床推理,全科醫(yī)生與

8、所有醫(yī)生一樣，最基本的任務就是識別并處理病人的疾患。首先要明確本次診斷的目的與性質。,一、臨床推理的類型 1.模型辨認：這是對于已知疾病的診斷標準、圖像或模型相符合的病人問題的即刻辨認。這類診斷僅靠病人便可得出。 2.窮盡推理或歸納法：這種方法意味著不管病人的主訴如何，醫(yī)生都需要極其詳細地全面詢問病史并進行完整的查體以及常規(guī)實驗室檢查，對所有生理資料進行細致的、一成不變的系統(tǒng)回顧，然后收集所有的陽性發(fā)現(xiàn)，進行歸納推理，得出可能的診斷

9、。,3.流程圖臨床推理法：是根據(jù)國家的或行業(yè)學術組織開發(fā)的具有權威性的高質量臨床診療指南所推薦的流程圖，一步一步在流程圖路線的各個環(huán)節(jié)的分支點處利用盡可能客觀的、準確的數(shù)據(jù)進行臨床推理的方法。 4.假設——演繹法：這種方法有兩個步驟：第一步，從有關病人的最初線索中快速形成一系列可能的診斷假設或行動計劃；第二步，在這些假設中推出應該進行的臨床和實驗室檢查項目并實施，根據(jù)檢查結果對系列假設逐一進行排除，最后得出可能的診斷結果。,二、Mur

10、tagh 的安全診斷策略 1.什么是最可能的診斷？ 2.是否存在不可漏診的將會威脅患者生命的嚴重疾病？3.是否存在臨床上易被忽略的疾??？4.這位患者是否患有易被錯認為其他病種的疾??？5.該患者是否還有其他未說明的問題？,三、全科醫(yī)生臨床推理與判斷程序1. 完整的病史采集、查體和分析2. 凝聚問題3. 全面構建鑒別診斷列表4. 排定需優(yōu)先鑒別診斷的疾病5. 檢驗各種診斷假設6. 根據(jù)新的證據(jù)復習并提出新的診斷假設7

11、. 檢驗新的診斷假設8. 作出臨床處理決定,四、全科醫(yī)生臨床診斷程序（一）臨床資料收集 1、病史、查體和實驗室檢查在診斷中的作用 2、全科醫(yī)生對心理、社會資料的采集：如病人對于其疾患的期望、對疾患的感受以及與該疾患相伴隨的恐懼等。,（二）臨床診斷思維的基本程序與判斷過程 1. 病史的收集與分析 2. 進行模型辨認并形成診斷 3.將這些假設按照疾病的發(fā)生率、嚴重程度和可治療性排

12、列優(yōu)先順序 4. 繼續(xù)向病人提問來檢驗假設 5.根據(jù)病史與問診所獲得的信息有針對性地查體或實驗室檢查 6.進行診斷性處理來驗證,五、全科醫(yī)生臨床處理程序 （一）要明確臨床處理目標 全科醫(yī)生應根據(jù)疾患的性質，正確地作出臨床處理的決定，為此首先明確處理目標?；镜闹委熌繕擞校海?）等待觀察，利用時間作為診療手段；（2）根治（治愈）性治療；（3）診斷性診療；（4）姑息性治療；（5）預防性治

13、療；（6）對癥治療；（7）支持性療法；（8）康復性治療；（9）轉診；（10）臨終關懷照顧,治療的最終目標可包括以下六個方面： 1、治愈疾?。喝鐨⑺牢⑸?、切除腫瘤等。 2、預防疾病復發(fā)：如急性風濕熱恢復期用抗生素預防復發(fā)、精神分裂癥患者在穩(wěn)定期仍需服藥以免再次發(fā)作。 3、限制結構或功能創(chuàng)傷的繼續(xù)發(fā)展。 4、預防并發(fā)癥的發(fā)生：如無癥狀的高血壓病人服用利尿劑、有心律失常的病人服用阿司匹林預防血栓形成。 5、緩解現(xiàn)有的癥狀：如使

14、用激素、止痛藥、抗抑郁藥、抗炎藥等。 6、讓病人舒適而有尊嚴地死亡：如緩解癥狀、減輕痛苦、維護病人的自尊和尊嚴、提高生命質量等。,（二）臨床處理的基本思維程序 一般分三個階段：1.處理（治療）方案的擴展階段，要考慮盡可能全的各種備選方案；2.不適合方案的排除階段 ；3.最佳處理方案的認定階段。,最佳處理方案必須是：1.醫(yī)生認為是目前效果最好、代價最小、最適合病人的方案；２.病人及其家庭能接受處理方案所涉及的程序

15、、條件和結果；３.病人及其家庭有資源執(zhí)行這一方案；４.醫(yī)生、病人及其家庭有信心和能力執(zhí)行這一方案；５.處理方案已考慮到病人及其家庭的意愿、價值觀，擁有的資源和主觀能動性；６.處理方案維護了病人的最佳利益。,解決社區(qū)常見健康問題的基本策略1.確定治療和服務的最終目標 2.全程負責、滿足病人的需要 3.加強團隊合作，充分利用社區(qū)資源 4.與病人及其家庭一起制訂最佳處理方案 5.利用時間作為治療手段6.注意慢性病患者的處理

16、原則 7.注意社區(qū)用藥原則,慢性病患者的處理原則1.把病人看成一個完整的人，了解病人的完整背景。2.在理解病人的基礎上理解病人的疾患及其意義。3.通過教育，改變病人的疾病因果觀和健康信念模式，讓病人 了解慢性病的病因、機制、病程特點、治療要點、可能出現(xiàn) 的并發(fā)癥及其預防、預后，提高病人的自我保健能力。4.充分發(fā)揮病人及其家庭的主觀能動性，讓病人建立為自己 的健康負責的觀念，改變不良行為方式和生活習慣。5.讓

17、病人理解終身帶病生活的含義，幫助病人適應環(huán)境。6.評價病人與家庭、社區(qū)、社會之間的相互影響，為病人 提供多方面的支持和幫助。7.建立連續(xù)性服務的醫(yī)患關系，為病人提供以預防為主的 綜合性服務。,全科醫(yī)生在藥物應用上也應突出自己的特點，一般應遵循如下原則：1.可用可不用的盡量不用 2.用藥種類和數(shù)量應力求“少而精”。 3.選擇用藥應以經濟、有效、安全為目標， 切忌趕時髦。 4.對新藥要加強學習，了解藥物發(fā)展的動

18、向， 掌握新藥的相關知識。 5.在藥物應用過程中要滲透健康教育。,第四節(jié) 全科醫(yī)療的臨床管理思路,一、全科醫(yī)療的基本診療流程圖,病人臨床表現(xiàn),評價或診斷性檢查,是急重病人嗎？,開始治療,需要進一步檢查嗎？,恢復了嗎？,再評價,進一步處理,已康復,轉診給?？漆t(yī)生,,,是,是,否,,,,否,,,,否,,,是,,,,,二、病情及處理優(yōu)先級的判斷 （一）首先要識別或排除可能會威脅 病人生命的問題

19、 （二）診斷鑒別分類和危險問題標識法 1、診斷鑒別分類 2、危險問題標識法 3、鑒別診斷方法,癥狀類型及其相關癥狀,功能性,危險癥狀或病情是否緊急,器質性,急性,慢性,慢性,急性,具體的精神癥狀,家庭或生活事件,最可能或嚴重的或易漏診誤診的疾病,最可能或嚴重的或易漏診誤診的疾病,臨床癥狀的診斷鑒別分類圖,,,,,,,,,,,,,,,,,（三）管理臨床重要問

20、題和不確定問題時 的有關要求 1、重要的問題先辦，以明確或懷疑有危險問題 自己又無法處理的病人要及時轉診。 2、對留下繼續(xù)觀察和治療的病人： （1）讓同事與病人均知道問題； （2）告知病人可能的結果； （3）確認病人已明白你要連續(xù)觀察他的病情； （4）注意觀察病情變化。,三、臨床轉診的決策思路 轉診與會診是全科醫(yī)生為了患者的

21、健康協(xié)調利用專科醫(yī)生服務和醫(yī)院服務的重要工作內容，要建立正規(guī)的轉診渠道并進行規(guī)范管理，逐步完善轉診指征和標準的建設，加強全科醫(yī)生轉診能力的培養(yǎng)。,（一）轉診的原則1.因社區(qū)衛(wèi)生服務機構技術、設備條件限制無法診斷或診斷不明的健康問題；2.病情復雜，危重的患者及疑難重癥；3.診斷明確但門診治療和干預條件有限的疾病和問題；4.經社區(qū)醫(yī)生診治后，病情無好轉，有進一步加重的趨勢，需要到上級醫(yī)院診治者；5.嚴重或較重的損傷、中毒、傷亡事故

22、或突發(fā)臨床事件，處理能力受限的病例；,6.有手術指征的危重患者；7.傳染病或疑似傳染??；8.與上級協(xié)作醫(yī)院商定的特定轉診患者；9.精神性障礙疾病的急性發(fā)作期；10.各種大出血、咯血患者；11.新生兒、1歲以下嬰兒期患者；12.患者強烈要求轉診；13.其它原因的疾?。▏乐丶膊?、有關規(guī)定疾病、技術問題等）。,（二）確認轉診的依據(jù)，明確轉診的目的 1.化驗、輔助檢查； 2.確診； 3.治療：

23、門診或住院治療； 4.?？茝驮\、隨訪； 5.規(guī)定的轉診項目（公共衛(wèi)生、某些傳染病、 地方病等）； 6.病人的要求等。,（三）確認轉診時限、轉診的緊急程度 1.立即轉診：在必要處理后應盡可能快地將患者轉診到上級醫(yī)療機構； 2.盡快轉診：根據(jù)具體情況在1-2周內完成轉診服務； 3.常規(guī)轉診：根據(jù)具體病情或有管理要求擇期安排轉診。,（四）應確定將患者轉診到哪個機構和哪個科室

24、（五）做好轉診前的必要處理（六）與上級機構進行及時有效的患者信息交流,第五節(jié) 運用臨床流行病學思維方法指導臨床診療工作,在臨床服務中，可采用臨床流行病學方法進行臨床病因推斷、疾病篩檢、診斷試驗（檢查）的選擇與解釋，疾病診斷、臨床決策和評價臨床治療效果及預后等。,1、臨床病因推斷,a/a+b > c/c+d,2、診斷性試驗,敏感性 = a/a+c 特異性 = d/b+d陽性期望值 = a/a

25、+b 陰性期望值 = d/c+d,1）敏感性 是指在已經確診的患者中篩查試驗陽性的比例，即陽性檢出率。篩查試驗的敏感性越高，將患者漏診為健康者（假陰性）的概率就越小。2）特異性 是指在健康的人群中篩查試驗陰性的比例，即陰性檢出率。篩查試驗的特異性越高，將健康者誤診為患者（假陽性）的概率就越小。3）陽性期望值是指真陽性值 即在篩查試驗為陽性者之中真正為患者的比例。陽性期望值越高，產生假陽性的概率就越小。與敏感