腰腿痛的臨床診療思維

1、腰 腿 痛,,臨床診療思維,,概念：是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處 的疼痛，可伴有一側或兩側下肢痛、 馬尾神經(jīng)癥狀。病因： 1．損傷（急、慢性，退變） 2．炎癥 3．腫瘤及腫瘤樣疾病 4. 先天性疾患,腰 腿 痛,1. 脊柱的生理彎曲 2. 脊柱的聯(lián)結,3. 椎間盤的構成,4. 椎間盤的壓力改變,5. 關于椎管狹窄,腰腿痛——解剖生理概要,1. 脊柱的生理彎

2、曲 2. 脊柱的聯(lián)結,3. 椎間盤的構成,4. 椎間盤的壓力改變,5. 關于椎管狹窄,腰腿痛——解剖生理概要,,前柱： 中柱： 后柱：前縱韌帶 后縱韌帶 棘上韌帶椎體前2/3 椎體后1/3 棘間韌帶椎間盤前2/3 椎間盤后1/3 黃韌帶

3、 椎板 后關節(jié)突 關節(jié)囊,腰腿痛——解剖生理概要,腰腿痛——解剖生理概要,,,腰腿痛病因分類,疼痛性質局部疼痛感應痛放射痛,2. 壓痛點,疼痛性質及壓痛點,腰椎間盤突出癥,(Hernia of Intervertebral Disc, HID ),,概念：是因椎間盤變性，纖維環(huán)

4、破裂，髓核突出 刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一 種綜合征。病因： 1.椎間盤退行性變（基本因素） 2.積累傷力（主要原因） 3.遺傳因素（有色人種少） 4.妊娠,腰椎間盤突出癥,,膨隆型：纖維環(huán)部分破裂，表層完整。髓核因壓力向椎管局限性隆起?？蛇€納。,腰椎間盤突出癥——分型,,突出型：纖維環(huán)破裂，常需手術。,腰椎間盤突出癥——分型,,脫垂游離型：進入椎管內，馬尾綜合癥，手術

5、。,腰椎間盤突出癥——分型,,Schmorl結節(jié)及經(jīng)骨突出型：少見。,腰椎間盤突出癥——分型,,常見于20-50歲男：女 ≈ 4～6 ：1〈20歲者占6%，老人發(fā)病率最低彎腰勞動和長期坐位工作史首次發(fā)病是半彎腰持重或突然扭腰,腰椎間盤突出癥——臨床表現(xiàn),,腰痛 最先出現(xiàn)的癥狀，占91% 髓核突出→后縱韌帶→竇椎神經(jīng)→下 腰部感應痛,腰椎間盤突出癥——臨床表現(xiàn),,坐骨神經(jīng)痛從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外

6、側直到足部的放射痛在噴嚏或咳嗽時因腹壓增加而加重早期為痛覺過敏，后期為感覺遲鈍或麻木神經(jīng)根炎癥，髓核壓迫或牽張致靜脈回流受阻，神經(jīng)根缺血。,腰椎間盤突出癥——臨床表現(xiàn),,馬尾神經(jīng)受壓見于中央型突出者大、小便障礙，鞍區(qū)感覺異常,腰椎間盤突出癥——臨床表現(xiàn),,腰椎側突腰部活動受限壓痛及骶棘肌痙攣直腿抬高及加強試驗陽性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：感覺、肌力、反射。,腰椎間盤突出癥——臨床表現(xiàn),直腿抬高試驗及加強試驗,定位體征,,Ｘ光片脊

7、柱側彎、生理前凸消失、骨贅、椎間隙窄或不等寬，提示退行變腰骶結構異常（椎弓崩裂、脊椎滑脫、移行椎）排除腰椎化膿性炎癥、結核、腫瘤等,腰椎間盤突出癥——特殊檢查,,脊髓造影將造影劑注入蛛網(wǎng)膜下腔，排X線片以顯示椎管內病變造影劑：碘油類；碘水類（Amnipaque,Omnipaque)適應癥：1）HID術后復發(fā)者；2）CT、MRI顯示不滿意的HID,腰椎間盤突出癥——特殊檢查,,脊髓造影髓核突出：相應椎間盤平面硬膜外的充盈缺損和

8、壓跡，造影劑部分或完全中斷；神經(jīng)根袖消失或移位脊髓腫瘤：表現(xiàn)為梗阻或脊髓移位,腰椎間盤突出癥——特殊檢查,,ＣＴ：正確率約90%椎管內出現(xiàn)突出的間盤塊，CT值〈骨，〉硬膜囊椎管內脂肪影消失神經(jīng)根被推壓移位硬膜囊受壓變形,腰椎間盤突出癥——特殊檢查,,ＭＲＩ可全面地觀察各個腰間盤的病變在矢狀面了解髓核突出的程度和位置鑒別椎管內是否存在其它占位性病變,腰椎間盤突出癥——特殊檢查,,B超：是一種簡單的無損傷方法，但診斷準確率低

9、電生理檢查（EMG，SCV，SEP）：可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍、程度，觀察治療效果。不列為常規(guī)檢查,腰椎間盤突出癥——特殊檢查,,病史臨床表現(xiàn)（尤其是定位體征）影像學如果僅有CT、MRI表現(xiàn)而無臨床表現(xiàn)，不應診斷本病。,腰椎間盤突出癥——診斷,,腰椎結核或腫瘤,腰椎間盤突出癥——鑒別診斷,腰椎結核或腫瘤,腰椎間盤突出癥——鑒別診斷,,椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥 椎弓根先天薄弱而發(fā)生的疲勞骨折或外傷骨折，脊椎向前滑脫。常誘發(fā)椎

10、間盤退變突出，出現(xiàn)下腰痛和神經(jīng)根癥狀。,腰椎間盤突出癥——鑒別診斷,,腰椎管狹窄癥(1)老年多，主訴多，體征少(2)雙側累多(3)神經(jīng)源性間歇跛行(4)影像學（造影、平片）,腰椎間盤突出癥——鑒別診斷,,一、非手術治療適應征：(1)年齡小，病輕、短 (2)休息可緩解 (3)Ｘ線查無椎管狹窄目地：減壓、消腫、去炎,腰椎間盤突出癥——治療,,臥硬床休息：持續(xù)骨盆牽引：解痙、減壓、還納。理療、推

11、拿、按摩：有效。硬膜外(麻)封閉：消炎止痛，不可濫用。三維牽引：,腰椎間盤突出癥——治療,,適應征：(1)病程＞半年，反復發(fā)作，加重者。 (2)保守治療無效者 (3)根性癥狀明顯，且持續(xù)者。 (4)馬尾綜合癥（中央型）術 式：(1)髓核摘除術 (2)椎間盤鏡 (3)經(jīng)皮椎間盤切除 （4）經(jīng)皮激光椎間盤切除術 （5）椎間融合

12、器（Cage)或人工椎間盤置換術,腰椎間盤突出癥——手術治療,,適應癥：不伴有明顯椎管狹窄的腰間盤突出患者。優(yōu)點：傷口小，組織損傷少，出血少術后第二天即可下地，恢復快綜合費用低，可門診手術全手術過程記錄，便于復習和討論,腰椎間盤突出癥——椎間盤鏡,,經(jīng)皮穿刺腰間盤切除（PLD） 1975年Hijikata首次報道，效果滿意。其機制是將部分髓核切割、吸出，降低椎間盤內壓力，從而減輕對神經(jīng)根及間盤痛覺感受器的刺激。手術并非直

13、視下進行（盲切），術中未切除間盤的突出部，減壓不確切。適應癥較窄，只能是單純性和急性HID，否則將影響療效。,腰椎間盤突出癥——新技術介紹,,經(jīng)皮激光椎間盤切除術（PLDD） 1987年Choy報道了PLDD的實驗研究和臨床應用，隨后Mayer等相繼報道了這一技術的臨床應用，效果理想。其作用機制是激光汽化一定量的髓核組織后，有效地降低椎間盤內的壓力，從而緩解了對神經(jīng)根及椎間盤周圍痛覺感受器的刺激。PLDD的療效評價目前尚無統(tǒng)一標

14、準，Choy的優(yōu)良率為78%。激光在治療椎間盤突出方面已顯示出實用性和先進性，其技術發(fā)展迅速，有待進一步臨床應用與研究。,腰椎間盤突出癥——新技術介紹,,髓核溶解術（Chemonucleolysis)1964年Lyman Smith首先報告經(jīng)皮后外側椎間盤穿刺注入木瓜酶的化學溶核術治療HID，開創(chuàng)了脊柱微創(chuàng)手術的先河。木瓜酶毒性較大，現(xiàn)已淘汰。目前臨床上應用較多的是膠原酶。其療效和并發(fā)癥與經(jīng)皮穿刺椎間盤切除術相似。,腰椎間盤突出癥——

15、新技術介紹,,人工椎間盤置換術（ADR）ADR是脊柱外科的又一大進展，是與脊柱融合術完全不同的概念。ADR可以消除由于椎間盤退變所產生的炎癥性煩惱和椎間盤破裂所引起的自身免疫性疾病。ADR可以恢復脊柱的運動學和載荷特性，消除疼痛，恢復脊柱的穩(wěn)定性和運動能力。,腰椎間盤突出癥——新技術介紹,,ADR手術指征：椎間盤退變所致的腰椎不穩(wěn)癥臨床癥狀嚴重，并有影象學上椎間隙狹窄的HID脊柱融合所致的鄰近節(jié)段退變不穩(wěn)椎間盤髓核摘除術后所致

16、的節(jié)段性腰椎不穩(wěn)I°腰椎滑脫并節(jié)段性不穩(wěn),腰椎間盤突出癥——新技術介紹,,ADR療效分析現(xiàn)有的報道顯示，ADR確實可以維持足夠的椎間隙厚度和腰椎節(jié)段活動功能，其手術節(jié)段平均有8 .9 °前屈和10.4后伸° 。術后2年的優(yōu)良率為70%。ADR已在法國、英國和意大利等十個歐洲國家臨床應用二千例以上；我國則剛剛開始。其長期效果仍有待進一步觀察。,腰椎間盤突出癥——新技術介紹,頸 肩 痛The neck

17、-shoulder pain,骨科二病房 王文波 副主任 博士導師,概念：頸、肩、肩胛等處疼痛，有時 伴有一側或兩側上肢痛、頸脊 髓損害癥狀。 病因： 1．損傷（急、慢性，退變） 2．炎癥 3．腫瘤及腫瘤樣疾病 4. 先天性疾患,頸 肩 痛,,一、脊柱頸段 ⑴7個頸椎+6個椎間盤； ⑵第一頸椎——寰椎；

18、 （前、后弓，側塊） ⑶第二頸椎——樞椎； （齒狀突、環(huán)齒關節(jié)） ⑷頸椎2-6橫突有橫突孔，椎動脈通過； ⑸椎體上后側緣有突起-鉤突；椎體下側緣呈斜坡；兩者構成鉤椎關節(jié)（Luschka關節(jié)）,頸肩痛----解剖生理概要,二、頸椎之間連接特點： ⑴椎體間五個關節(jié)（椎間盤，兩側鉤 椎關節(jié)，兩側關節(jié)突關節(jié)）； ⑵后縱韌帶（寬、厚、堅實，OPLL）； ⑶棘上韌帶（項韌帶

19、）：鈣化，頸椎不穩(wěn)。,頸肩痛----解剖生理概要,三、頸段脊柱——活動范圍最大。 寰 枕——頭屈伸（點頭） 寰 樞——頭旋轉 下頸段——頸部屈伸,頸肩痛----解剖生理概要,四、頸脊柱神經(jīng)結構較復雜： ⑴下頸段脊髓—頸膨大（左右>前后） ⑵ C1-4神經(jīng)前支→頸叢（頸部肌肉、 膈肌，及頸、枕、面部感覺）；后 支→頸后叢（C2后支—枕大神經(jīng)）。,頸肩痛----解剖生

20、理概要,,⑶ C5-Th1脊神經(jīng)前支→臂叢（肩胛、 肩、胸肌及上肢肌肉和皮膚）。 C5—上肢外側 C6—拇指 C7—示、中指 C8—環(huán)、小指及前臂內側 Th1—上臂內側,頸肩痛----解剖生理概要,,⑷頸脊髓無交感神經(jīng)節(jié)前纖維，由上 胸段脊髓發(fā)出→上升→換元→頸交 感神經(jīng)節(jié)和鏈→與頸脊神經(jīng)吻合。 支配范圍極廣，受刺激后

21、可表現(xiàn)出 多器官、多系統(tǒng)癥狀和體征。,頸肩痛----解剖生理概要,頸 椎 病Cervical spondylosis,骨科二病房 王文波 副主任 博士導師,,概念：頸椎間盤退行性變，及其繼發(fā)性椎 間關節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、 血管損害而表現(xiàn)的相應癥狀和體征。病因：1.頸椎間盤退行性變（基本原因） 2.損傷（急，誘發(fā)；慢，加速） 3.頸椎先天性椎管

22、狹窄（椎弓根過短）,頸 椎 病,,是由于頸椎間盤側后方突出、鉤椎關節(jié)或關節(jié)突關節(jié)增生、肥大、刺激或壓迫神經(jīng)根所致。◇頸肩痛→上肢放射麻、痛?！笊现×ο陆担种富顒硬混`。,臨床表現(xiàn)——神經(jīng)根型,,◇頸肌痙攣，壓痛點（橫突、斜方肌、肩 部）。◇上肢（肩部）不同活動受限?！笊现珷坷囼炾栃??！髩侯^試驗陽性。,臨床表現(xiàn)——神經(jīng)根型,,,臂從神經(jīng)牽拉試驗,壓頭試驗,,Ｘ線平片： 生理前凸消失，椎間狹窄，椎體

23、前后緣骨質增生，鉤椎關節(jié)，關節(jié)突關節(jié)增生，椎間孔變窄。,臨床表現(xiàn)——神經(jīng)根型,,CT或MRI 椎間盤突出，椎管或根管狹窄，脊神經(jīng)受壓。,臨床表現(xiàn)——神經(jīng)根型,,脊髓受壓原因：⊙中央后突之髓核；⊙椎體后緣骨贅；⊙增生肥厚的黃韌帶；⊙鈣化的后縱韌帶。,臨床表現(xiàn)——脊髓型,,◇四肢乏力，行走、持物不穩(wěn)，首發(fā)?！笞韵露系纳线\動神經(jīng)原性癱瘓?！笥袝r壓迫物也可來自側方（關節(jié)突關節(jié) 增生）或后方（黃韌帶肥厚），不同表 現(xiàn)。,臨

24、床表現(xiàn)——脊髓型,☆側束、椎體束損害表現(xiàn)。,,◇Ｘ線平片表現(xiàn)與神經(jīng)根型相似?！蠹顾柙煊啊T、MRI可顯示脊髓受壓情 況。◇腦脊液動力學測定、核醫(yī)學檢查及生化 分析可反映椎管通暢程度。,臨床表現(xiàn)——脊髓型,頸椎各種結構病變的刺激→脊髓反射或 腦脊髓反射→一系列交感神經(jīng)癥狀?！蠼桓猩窠?jīng)興奮癥狀：頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊、視力下降、眼后痛、心跳速、律不整、四肢出汗、耳鳴、聽力下降。◇交感神經(jīng)抑制癥狀：頭昏、眼花、流淚、

25、 心動過緩、血壓下降、胃腸脹氣?！螅仄T、MRI同神經(jīng)根型。,臨床表現(xiàn)——交感神經(jīng)型,◇橫突孔增生狹窄、上關節(jié)突明顯增生肥 大，可直接刺激或壓迫椎動脈；◇頸椎退變后穩(wěn)定性降低，在頸部活動時 椎間關節(jié)產生過度移動而牽拉椎動脈；◇頸交感神經(jīng)興奮，反射性地引起椎動脈 痙攣。,臨床表現(xiàn)——椎動脈型,,◇眩暈：旋轉性，浮動性或搖晃性，頭活 動加劇?！箢^痛：椎基底動脈供血不足?！笠曈X障礙：突發(fā)性弱視或失明、復視。

26、短期恢復。大腦后動脈及腦干3、4、6腦 神經(jīng)核缺血。◇猝倒：椎動脈受到刺激，突然痙攣?！笃渌翰煌潭冗\動、感覺障礙、精神 癥狀。,臨床表現(xiàn)——椎動脈型,◇中、老年◇病史、體征◇Ｘ片、CT、MRI◇脊髓造影、椎動脈造影,頸椎病——診斷,,1．神經(jīng)根型頸椎病的鑒別診斷 ◇肩周炎和腕管綜合征 ◇胸廓出口綜合征 ◇肌萎縮型側索硬化癥： 進行性肌萎縮，手→近端→舌肌和 咽部。對稱；感覺正常；無根性痛。,頸椎病

27、——鑒別診斷,2．脊髓型頸椎病的鑒別診斷 ◇頸椎骨折、脫位、結核、腫瘤 ◇后縱韌帶骨化癥（OPLL）： 病因不明，可為節(jié)段性或連續(xù)性。 厚度>椎管30%，發(fā)病。,頸椎病——鑒別診斷,3．椎動脈型和交感神經(jīng)型頸椎病鑒別診斷: ◇能引起眩暈的疾?。耗X源性、耳源性 （美尼爾綜合征、鏈霉素致內耳前庭損 害）、外傷性、眼源性（眼肌麻痛、屈 光不正）、神經(jīng)官能性。 ◇冠狀動脈供血不足 ◇鎖骨下動脈缺血綜合