哮喘臨床診療思維

1、,臨床診療思維,哮喘是一種常見病，多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生活,在一年中，因哮喘而需要住院或急診治療的患者33%,因哮喘而失去就業(yè)機會的患者58%,因哮喘而無法進行運動和休閑活動的患者79%,因哮喘而有睡眠障礙的患者68%,因哮喘而改變自己原來生活方式的患者63%,因哮喘而無法進行正常的體力活動的患者74%,Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 2

2、63-268,目前,全球范圍的哮喘控制現(xiàn)狀不容樂觀,Presented from ERS07, ATS07, ATS08,哮喘的定義,是由多種細(xì)胞，包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如：嗜酸粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞，氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復(fù)發(fā)作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者

3、可自行緩解或經(jīng)治療后緩解,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,氣流受限的形式,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2009. www.ginast

4、hma.org,導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險因素,環(huán)境因素室內(nèi)過敏原室外過敏原呼吸道感染職業(yè)致敏物吸煙（主動/被動）空氣污染（室內(nèi)/外） 飲食,宿主因素遺傳素質(zhì)性別肥胖,,.,,哮喘的臨床診斷,通常基于以下癥狀,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2009. www.ginasthma.org,如何選擇肺功能檢查項目,支氣管舒張試驗,支氣管舒張試驗：通過測定患者吸入支氣管

5、擴張劑前、后FEV1的變化來判斷氣道阻塞的可逆性,臨床上主要用于診斷和鑒別診斷支氣管哮喘，也用作評價支氣管舒張劑的療效方法：要求受試者試驗前4h內(nèi)停用短效β激動劑;12h內(nèi)停用普通劑型的茶堿或β激動劑口服;對長效或者緩釋劑型的支氣管舒張劑應(yīng)停用24h。首先測定受試者基礎(chǔ)FEV1，然后吸入β2激動劑（萬托林溶液或氣霧劑），吸入后15－20min重復(fù)測定FEV1 ，計算吸藥后FEV1 改善率。,結(jié)果陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：一秒鐘用力呼氣容積（FE

6、V1）增加≥12% 且FEV1增加絕對值≥200 ml 結(jié)果陰性不足以否定哮喘診斷,支氣管激發(fā)試驗,支氣管激發(fā)試驗,結(jié)果評價：激發(fā)物（過敏原，冷空氣，組胺）使FEV1下降≥20%時， 判為結(jié)果陽性PC20是使FEV1下降≥ 20％時累積吸入的組織胺或乙酰甲膽堿量*。PC20<7.8μmol(組織胺)PC20<12.8

7、μmol(乙酰甲膽堿),,提示氣道反應(yīng)性增高,,* PC20值增高表明氣道反應(yīng)性降低,,PEF變異率,測定方法：每日清晨及下午(或黃昏)定時測定PEF，至少連續(xù)監(jiān)測1周后，計算每日PEF晝夜波動率。計算方法： 在連續(xù)觀察中，若PEF晝夜波動率增加或PEF曲線有進行性下降趨勢,提示近期內(nèi)可能有急性發(fā)作或病情加重的潛在危險.陽性：PEF日內(nèi)（或2周）變異率≥20％,診斷標(biāo)準(zhǔn),反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣

8、、 物理、化學(xué)性刺激、上呼吸道感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽。,臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管 舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）≥12 % 以上，且FEV1增加絕對值≥200 ml ]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜

9、波動率≥20 %。,符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘,哮喘的鑒別診斷,相關(guān)檢查,肺通氣功能測定支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗PEF變異率痰液中嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)呼出氣NO檢測變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測定血常規(guī)血氣分析,哮喘的分期,哮喘的分期,哮喘急性發(fā)作期: 是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人隆Ｂ猿掷m(xù)期:

10、 是指在相當(dāng)長的時間內(nèi)，每周均不同頻度和(或)不同程度出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)臨床緩解期判斷標(biāo)準(zhǔn): 經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185,臨床緩解＝ 臨床表現(xiàn)(癥狀＋體征)＋呼吸生理學(xué)指標(biāo)(肺功能),哮喘的分級,哮喘的分級,,病情嚴(yán)重程度的分級,控制水平的分級,? 任何急

11、性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評估維持治療，以確保治療足夠達到控制哮喘? 任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制? 對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項可靠的測試指標(biāo),,臨床控制,無（或≤2次/周）日間癥狀無日?；顒雍瓦\動受限無夜間癥狀或因哮喘夜間憋醒無需（或≤2次/周）接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o哮喘急性加重,復(fù)合指標(biāo),,,,,分 級,強調(diào)應(yīng)學(xué)會在哮喘的長期管理中使用按控制水平的分級認(rèn)為這種分級方法更

12、容易被臨床醫(yī)師掌握有助于取得更好的哮喘控制病情嚴(yán)重程度的分級主要用于治療前或初始治療時嚴(yán)重程度的判斷在臨床研究中更有其應(yīng)用價值“嚴(yán)重程度”應(yīng)當(dāng)同時考慮病情的嚴(yán)重程度以及對當(dāng)前治療的反應(yīng)基于以上第三點的考慮, GINA2006不推薦以嚴(yán)重程度作為調(diào)整治療的唯一依據(jù),變化較大，需要深刻理解和掌握,哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級,小 結(jié),分期和分級是哮喘診斷中的一項重要內(nèi)容完整的診斷應(yīng)包括疾病診斷 如：支氣管

13、哮喘 分期 如：急性發(fā)作期分級 如：未控制所有的哮喘患者診斷均應(yīng)包含上述三項,病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年,一、主訴：,反復(fù)發(fā)作性喘息20年，加重1周,患者女性，42歲。,病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年,二，病史詢問：（一）初步診斷思路及問診目的：診斷思路：問診的目的：,患者病史長達20年，初始起病時年紀(jì)較輕，20年來反復(fù)發(fā)作性喘息，診斷首先考慮支氣管哮喘。,應(yīng)圍繞著喘息癥狀

14、的特點，如起病情況，誘發(fā)因素、發(fā)作時的特點、緩解方式、藥物治療情況及治療反應(yīng)，以及與哮喘有關(guān)的過敏史、家族史、職業(yè)史，并注意鑒別診斷的內(nèi)容詢問，以獲得符合支氣管哮喘的診斷依據(jù)。,病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年,（二）,病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年,（三）問診結(jié)果及思維提示問診結(jié)果： 現(xiàn)病史：患者20年前無明確誘因喘息發(fā)作，發(fā)作時端坐呼吸，喘息伴咳嗽，咳少許白色稀薄痰，用地塞米松靜脈注射可緩解癥狀。以后10年中喘息癥狀發(fā)作頻繁

15、，經(jīng)常在冬季和秋冬季節(jié)交替、氣候變化時候喘息發(fā)作，月經(jīng)期無癥狀加重。有時休息可緩解癥狀，有時需吸入沙丁胺醇或靜脈注射地塞米松緩解癥狀，一直未采用吸入激素治療。近10年來喘息發(fā)作次數(shù)減少，但發(fā)作時癥狀越來越重，靜脈注射地塞米松治療效果欠佳。一周前感冒后喘息發(fā)作，夜間不能平臥，采用肘膝位，呼吸困難，伴滿頭大汗，呼吸時可聽到拉風(fēng)箱樣喘鳴音。喘息逐漸加重，持續(xù)48小時不緩解。來診前一天用地塞米松10毫克靜脈注射。 既往及個人史：職業(yè)：

16、教師 既往有青霉素過敏性休克史，但無頭孢類藥物過敏；對花粉過敏；無吸煙史。,病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年,三，體格檢查（一）重點檢查內(nèi)容及目的 1，系統(tǒng)、全面地檢查 2，重點注意 患者的生命體征（血壓、脈搏、呼吸、體溫）一般狀態(tài)、神志、體位出汗的多少談話的方式口唇的發(fā)紺情況肺部聽診是否存在羅音心臟的大小、心臟雜音，雙肺底濕羅音（心源性哮喘鑒別）,病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年,（二）體格檢查結(jié)果

17、 T36.5℃，R34次∕分，P130次∕分，BP120 ∕70mmHg 一般狀態(tài)差，神志清，端坐呼吸，滿頭大汗，話語不連貫，顏面發(fā)紺。雙肺滿布哮鳴音，散在小水泡音。心界不大，心音純，心率130次∕分，節(jié)律規(guī)整，未聞及心臟雜音及奔馬律。腹部、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。,病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年,四，實驗室及輔助檢查（一）初步檢查內(nèi)容及目的：血常規(guī)動脈血氣分析胸部影像學(xué)心電圖,病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年,（二）檢查結(jié)果

18、 血常規(guī)：WBC12.0X109∕L，S 76%，E 6%，L 18% 動脈血氣分析（未吸氧）PH 7.32 ＰａＣＯ２４３.７mmHg，　　　 ＰａＯ２６５.５mmHg ＨＣＯ３－?。玻玻保恚恚铮歙MＬ胸部Ｘ線：雙肺透過度增強，余未見異常。心電圖：心動過速，心率１３０次∕分，節(jié)律規(guī)整,病例1:反復(fù)

19、發(fā)作性喘息20年,五，治療方案及理由（一）氧療１，方案　雙鼻導(dǎo)管吸氧２Ｌ∕ｍｉｍ，糾正低氧血癥。２，理由：患者血氣分析提示低氧血癥，有二氧化碳潴留的危險，應(yīng)當(dāng)采用低流量吸氧，避免吸氧濃度過高，過快地糾正低氧血癥，解除了低氧制動呼吸，加重二氧化碳的潴留，導(dǎo)致ＩＩ型呼吸衰竭。,病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年,（二）抗感染１，方案　　頭孢呋辛１.５ｇ 每8小時，靜脈滴注；　　　　　　　　阿奇霉素０.５ｇ，每日１次，口服。２，

20、理由：此次哮喘急性發(fā)作以呼吸道感染為誘因，體格檢查雙肺聞及濕羅音，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)升高，且患者為社區(qū)感染，故選擇β內(nèi)酰胺類第二代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗感染治療，以覆蓋細(xì)菌和非典型病原體感染。,病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年,（三）氣道抗炎平喘１，方案：入院后立即吸入沙丁胺醇溶液，２０分鐘重復(fù)一次，連續(xù)３次；甲潑尼龍４０ｍｇ　　每日2次　　靜脈注射多索茶堿　　０.３ｇ每日一次靜脈滴注繼續(xù)霧化吸入異丙托溴銨／

21、沙丁胺醇2.5mg，布地奈德2ml每日3次。適當(dāng)補充液體,病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年,２，理由：按照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《支氣管哮喘診治指南》推薦支氣管哮喘急性發(fā)作期的處理首要的是吸入支氣管擴張劑(β2受體激動劑)，1小時內(nèi)連續(xù)吸入3次，然后對病情嚴(yán)重程度進行評估，以決定下一步的處理。如果癥狀緩解可留診觀察或回家。癥狀不緩解需入院進一步處理，更嚴(yán)重者甚至需入住重癥監(jiān)護病房采用機械通氣治療。此例患者霧化吸入支氣管擴張劑后癥

22、狀無明顯緩解，進而使用全身糖皮質(zhì)激素抗炎治療。因患者哮喘急性發(fā)作，呼吸急促，多汗，失水較多，加之氣道痙攣，氣道內(nèi)的分泌物不易排出除，易形成粘液栓阻塞氣道，需適當(dāng)補液，并囑患者多飲水，防止出現(xiàn)氣道粘液栓阻塞綜合征，加重氣道痙攣。,病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年,六，治療效果 入院6小時，患者呼吸困難不緩解，出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，體格檢查：半臥位，呼吸急促，神志恍惚，喚之能醒，顏面及口唇發(fā)紺明顯，雙肺呼吸音減弱，哮鳴音消失。

23、 復(fù)查血氣分析： PH 7.24ＰａＣＯ２57.７mmHg，?。校幔希?5.5mmHg，ＨＣＯ３－　23．6ｍｍｏｌ∕Ｌ,病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年,七，下一步治療方案、治療效果 轉(zhuǎn)入監(jiān)護病房，立即氣管插管、呼吸機輔助通氣（CMV） 氣道濕化、吸痰：從氣管中吸出大量的痰栓第二天患者神志轉(zhuǎn)為清醒，雙肺呼吸音逐漸恢復(fù)，血氣分析示II型呼吸衰竭和呼吸性酸中毒逐漸得到

24、糾正。機械通氣模式改為SIMV，3天后病情緩解，肺部干濕羅音消失，復(fù)查血常規(guī)、血氣分析恢復(fù)正常，撤出呼吸機，拔出氣管插管。調(diào)整治療方案：甲潑尼龍40毫克日1次靜點連續(xù)3天；霧化吸入異丙托溴銨／沙丁胺醇2.5mg，布地奈德2ml每日3次霧化吸入。3天后哮喘癥狀完全緩解。停用靜脈激素，茶堿、抗炎藥物，行肺功能檢查，以制定出院后的長期治療方案。肺功能支氣管舒張試驗檢查結(jié)果：FVC 占預(yù)計值82%,FEV1占預(yù)計值68%。吸入沙丁胺醇后1

25、5分鐘，F(xiàn)EV1增加250毫升，改善率15%。,病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年,八，出院醫(yī)囑：1，布地奈德∕福莫特羅吸入劑320 µg∕9 µg，每日2次吸入，吸入后漱口2，沙丁胺醇?xì)忪F劑200 µg，必要時吸入3，每日吹峰流儀，監(jiān)測峰呼氣流速。4,1個月后門診復(fù)查肺功能。,病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年,九，療效及規(guī)范化治療患者經(jīng)正規(guī)治療，癥狀控制良好，定期門診復(fù)診。目前治療量為布地奈德∕福莫特羅

26、吸入劑160 µg∕4.5 µg，每日2次吸入。,病例1:反復(fù)發(fā)作性喘息20年,十、對本病例的思考1，哮喘為呼吸系統(tǒng)常見病，嚴(yán)重影響患者的生活2，長期規(guī)范化的吸入糖皮質(zhì)激素抗炎治療可以得到良好的控制。3，本病例20多年未系統(tǒng)診治，導(dǎo)致反復(fù)的哮喘發(fā)作，甚至危及生命，需住院治療，甚至需入住ICU病房機械通氣治療。,病例2：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難2年,患者女性，29歲。,反復(fù)發(fā)作性喘息2年,主訴,病例2：反復(fù)發(fā)作性呼吸困

27、難2年,病史詢問：（一）問診的主要內(nèi)容及目的 1，每次發(fā)病的誘因、前驅(qū)癥狀和伴隨癥狀如何？ 2，呼吸困難表現(xiàn)如何？ 3，每次發(fā)作的緩解方式？ 4，患者既往患病情況和飲食生活情況？ 5，何種職業(yè)？ 6，其他：與月經(jīng)的關(guān)系，精神因素、運動的關(guān)系,病例2：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難2年,（二）問診結(jié)果及思維提示： 患者2年前于5月份某一天無誘因出現(xiàn)打噴嚏、流眼淚，隨之出現(xiàn)呼吸 困難，端坐呼吸伴大汗，自覺有“呼氣不盡”

28、的感覺，自己能聽到喉部“咝咝”聲。急到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)靜脈注射氨茶堿和地塞米松后很快緩解。緩解后有輕咳，咳出少量白色稀薄痰液。以后的2年時間經(jīng)常出現(xiàn)上述類似發(fā)作。發(fā)作時間以5、6月份為主，未正規(guī)治療。從事文秘工作，既往健康。未養(yǎng)寵物和鴿子，曾有吃螃蟹皮膚過敏史。與服藥、運動、精神因素及月經(jīng)等無明確關(guān)系。,病例2：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難2年,體格檢查：（一）重點檢查內(nèi)容及目的1，肺部查體中重點在聽診。注意：呼吸音是否增粗呼氣時相是否延

29、長肺內(nèi)哮鳴音的部位、時相、性質(zhì)等2，著重肺部聽診同時，應(yīng)注意心臟情況：心臟大小、心臟雜音、奔馬律、以及羅音。,病例2：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難2年,（二）體格檢查 T36.4℃，R26次∕分，P90次∕分，BP125 ∕80mmHg 神志清，端坐呼吸，話語不連貫，口唇輕度發(fā)紺。雙肺呼吸音粗糙，雙肺滿布哮鳴音，以呼氣相明顯，并伴呼氣相延長，無濕羅音。心界不大，心音純，心率90次∕分，節(jié)律規(guī)整，未聞及心臟雜音及奔馬律。腹部、四肢、神

30、經(jīng)系統(tǒng)未見異常。,病例2：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難2年,實驗室檢查（一）初步檢查內(nèi)容及目的1，血常規(guī)2，過敏原監(jiān)測3，動脈血氣4，肺部影像學(xué)5，肺通氣功能及支氣管舒張試驗6，心臟彩超,病例2：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難2年,（二）檢查結(jié)果血常規(guī)：WBC7.3X109∕L，S 62%，E 2%，L 35%過敏原檢測：塵螨水平明顯增高 動脈血氣分析（未吸氧）PH 7.43 ＰａＣＯ２

31、31.6mmHg，　　　 ＰａＯ２78.2mmHg肺功能及支氣管舒張試驗：FEV ∕ FVC 61%， FEV1占預(yù)計值63% 吸入沙丁胺醇后15分鐘， FEV1增加240毫升，改善

32、率14%。 胸部Ｘ線：雙肺透過度增強，余未見異常。心臟彩超正常。,病例2：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難2年,治療方案及理由（一）治療方案 吸氧同時使用舒張支氣管藥物 甲潑尼龍40mg∕次，每12小時靜脈滴注多索茶堿 0.3 g∕次 每日一次靜脈滴注異丙托溴銨／沙丁胺醇2.5mg，布地奈德2ml每日3次霧化吸入。（二）理由：該患者急性發(fā)作時的病情嚴(yán)重程度屬中度，按控制水平分級屬于未控制。首先靜脈給予激素

33、，3天后癥狀明顯緩解，減為40毫克日一次，3天癥狀完全緩解停用激素。,病例2：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難2年,治療效果及思維提示治療1周，患者呼吸困難消失，肺部哮鳴音消失復(fù)查血氣分析正常（ PH 7.41 ＰａＣＯ２37.6mmHg，ＰａＯ２92.2mmHg ）復(fù)查肺功能基本達到正常（ FEV ∕ FVC 83%， FEV1占預(yù)計值82% ）,病例2：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難2年,出院醫(yī)囑：1，布地奈德∕福莫特羅吸入劑160 µg

34、∕4.5 µg，每日2次吸入，吸入后漱口2，沙丁胺醇?xì)忪F劑200 µg，必要時吸入3，每日吹峰流儀，監(jiān)測峰呼氣流速。4,1個月后門診復(fù)查肺功能。,病例2：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難2年,療效及規(guī)范化治療患者經(jīng)正規(guī)治療，癥狀控制良好，定期門診復(fù)診。目前治療量為布地奈德∕福莫特羅吸入劑80 µg∕4.5 µg，每日1次吸入。GINA中明確指出：當(dāng)哮喘控制并維持3個月后治療方案可考慮降級，吸入激素

35、和LABA聯(lián)合用藥的患者將吸入激素劑量減少50% ，仍繼續(xù)聯(lián)合治療。當(dāng)達到低劑量聯(lián)合治療時，可選擇每日一次聯(lián)合用藥或停用LABA，單用吸入激素治療。當(dāng)患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年以上，可考慮停用藥物治療。,病例2：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難2年,本病例的思考該患者是典型的支氣管哮喘急性發(fā)作患者，根據(jù)這個病例可以了解支氣管哮喘的診斷及規(guī)范治療。哮喘管理是個長期的過程，我們相信經(jīng)過患者和醫(yī)生們的共同努力，支氣管哮喘是完全可以控制