糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維(9)

1、糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的 臨床思維,中山醫(yī)院青浦分院呼吸科,糖皮質(zhì)激素是治療支氣管哮喘的有效藥物。但糖皮質(zhì)激素是一把“雙刃劍”，使用得當(dāng)，可迅速控制病情，使嚴(yán)重哮喘患者轉(zhuǎn)危為安；如使用不當(dāng)，又可給患者帶來嚴(yán)重危害。而臨床思維是合理使用糖皮質(zhì)激素的前提。,糖皮質(zhì)激素治療的思維基礎(chǔ),在使用糖皮質(zhì)激素治療哮喘前，必須全面掌握病情、病人和藥物的有關(guān)情況，才能作出正確的臨床決策，制定合理的治療方案。,一 哮喘的病情,1

2、 哮喘的分期和分度 分期和分度與是否用激素治療、何種給藥途徑以及劑量大小均有關(guān)。首先應(yīng)了解1個(gè)月中有無發(fā)作，無發(fā)作者為緩解期，可吸入維持量糖皮質(zhì)激素以防止發(fā)作。有發(fā)作者為非緩解期。非緩解期又應(yīng)當(dāng)從兩個(gè)角度進(jìn)行分度，如果正在發(fā)作，那么根據(jù)發(fā)作時(shí)的癥狀、體征、峰流速和動(dòng)脈血?dú)夥譃檩p度、中度、重度和危重度4級(jí)，重度發(fā)作應(yīng)靜脈滴注激素，如處于發(fā)作間歇期，那么應(yīng)當(dāng)根據(jù)白天、晚上發(fā)作程度和次數(shù)以及肺功能情況將哮喘控制程度分為1－4級(jí)，2級(jí)以

3、上應(yīng)吸入激素，隨級(jí)別增加而增加劑量。,一 哮喘的病情,2 誘因 常見誘因有接觸過敏原、肺部感染、呼吸道脫水、精神情緒和驟停激素等。驟停激素會(huì)誘發(fā)哮喘，有長期應(yīng)用激素史者急性發(fā)作時(shí)也應(yīng)全身給糖皮質(zhì)激素。,一 哮喘的病情,3 并發(fā)癥 哮喘患者常因并發(fā)癥而使病情惡化。忽視并發(fā)癥的診斷和治療可貽誤病情，甚至導(dǎo)致患者死亡，哮喘發(fā)作常見的并發(fā)癥有呼吸衰竭、氣胸、水電介質(zhì)失調(diào)、酸堿平衡紊亂和腎功能衰竭等。,二 患者的情況,1 一般情況

4、 患者的年齡、性別、身高、體重及妊娠和哺乳等生理情況與激素治療有關(guān)，應(yīng)加以重視。糖皮質(zhì)激素可通過胎盤，可增加胎盤功能不全、新生兒體重減輕或死胎的發(fā)生率，孕婦應(yīng)避免全身用藥。糖皮質(zhì)激素可由乳汁中排泄，對(duì)嬰兒造成不良影響，如生長受抑制、腎上腺皮質(zhì)功能受抑制等，因此，如哺乳期婦女接受藥理性大劑量的糖皮質(zhì)激素，應(yīng)停止哺乳。糖皮質(zhì)激素可抑制小兒的生長和發(fā)育，故對(duì)小兒長期腎上腺皮質(zhì)激素全身用藥，需十分慎重。確有必要，應(yīng)避免使用生物半衰期長的

5、藥如地塞米松。老年患者用糖皮質(zhì)激素易發(fā)生高血壓、骨質(zhì)疏松等，應(yīng)慎用。,二 患者的情況,2 伴發(fā)癥 有嚴(yán)重精神病史、活動(dòng)性消化性潰瘍、較重的骨質(zhì)疏松及嚴(yán)重的高血壓患者，不宜使用糖皮質(zhì)激素?；加邢詽?、糖尿病、青光眼、肝功能損害、腎功能損害及結(jié)核病的患者患者使用糖皮質(zhì)激素時(shí)應(yīng)當(dāng)十分慎重，以防引起原有疾病的加重或惡化。,二 患者的情況,3 伴隨用藥 如糖皮質(zhì)激素可使血糖升高，減弱口服降糖藥或胰島素的作用。苯巴比妥、苯妥因鈉

6、、利福平等肝酶誘導(dǎo)劑可加快糖皮質(zhì)激素的代謝，故與上述藥物合用需適當(dāng)增加激素量。糖皮質(zhì)激素與噻嗪類利尿藥均能排鉀，合用時(shí)注意補(bǔ)鉀。糖皮質(zhì)激素可使水楊酸鹽的消除加快而降低其療效，此外，兩藥合用更易致消化性潰瘍。糖皮質(zhì)激素可使口服抗凝藥效果降低，兩藥合用時(shí)抗凝藥的劑量應(yīng)適當(dāng)增加。,二 患者的情況,4 過敏史 對(duì)糖皮質(zhì)激素過敏者，應(yīng)禁用該類藥物。,三 糖皮質(zhì)激素的有關(guān)知識(shí),必須掌握各種糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)，才能根據(jù)病情、適當(dāng)選擇、合理應(yīng)用，充分發(fā)

7、揮糖皮質(zhì)激素的作用，做到安全、有效地用藥。,三 糖皮質(zhì)激素的有關(guān)知識(shí),1 糖皮質(zhì)激素的分類和作用 按給藥途徑糖皮質(zhì)激素分為全身給藥（口服、注射）和局部給藥（吸入、外用）。 全身使用糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證為：（1），哮喘急性發(fā)作，吸入糖皮質(zhì)激素和足量的支氣管擴(kuò)張劑仍不能緩解者；（2），哮喘重度發(fā)作，病情進(jìn)行性加劇，應(yīng)盡早靜脈用藥；（3），過去曾長期使用糖皮質(zhì)激素的急性發(fā)作期病人；（4），無條件或不能吸入糖皮質(zhì)激素的中度發(fā)作性哮喘患

8、者可口服用藥。,三 糖皮質(zhì)激素的有關(guān)知識(shí),1 糖皮質(zhì)激素的分類和作用 根據(jù)藥理作用，各種糖皮質(zhì)激素相當(dāng)劑量為：醋酸可的松25mg，氫化可的松20mg，強(qiáng)的松5mg，強(qiáng)的松龍5mg，甲基強(qiáng)的松龍4mg，曲安西龍4mg，地塞米松0.75mg。,三 糖皮質(zhì)激素的有關(guān)知識(shí),1 糖皮質(zhì)激素的分類和作用 按作用時(shí)間分為長效（如地塞米松、倍氯米松）、中效（如強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、甲強(qiáng)龍） 及短效（如氫化可的松、可的松）。地塞米松的抗炎作用

9、比甲強(qiáng)龍強(qiáng)5倍 ，但地塞米松對(duì)HPA 的抑制卻是甲強(qiáng)龍的10倍，故總體的療效與安全比并不占優(yōu)勢。,三 糖皮質(zhì)激素的有關(guān)知識(shí),1 糖皮質(zhì)激素的分類和作用 吸入糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證為：（1），2級(jí)或2級(jí)以上慢性哮喘；（2），1級(jí)慢性哮喘經(jīng)吸 入色甘酸鈉不能控制癥狀，每天需吸入支氣管擴(kuò)張劑兩次以上者；（3），糖皮質(zhì)激素依賴的病人，為減少或撤離全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；（4），經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素哮喘發(fā)作得到控制進(jìn)入緩解期患者。,三 糖皮

10、質(zhì)激素的有關(guān)知識(shí),1 糖皮質(zhì)激素的分類和作用 目前臨床上常用的吸入糖皮質(zhì)激素有三種，即二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。其中丙酸氟替卡松的活性強(qiáng)于布地奈德和二丙酸倍氯米松。 吸入的裝置有（1），定量壓力氣霧器(MDI)（2），干粉吸入器（3）射流霧化器。應(yīng)根 據(jù)患者年齡、病情輕重、依從性選擇適當(dāng)?shù)臍忪F劑。,三 糖皮質(zhì)激素的有關(guān)知識(shí),2 糖皮質(zhì)激素的藥代學(xué) （1）糖皮質(zhì)激素的吸收 天然和人工合成

11、的糖皮質(zhì)激素口服后由消化道吸收， 氫化可的松的血漿半衰期為90分鐘，潑尼松為60分 鐘，潑尼松龍為200分鐘，甲潑尼龍為180分鐘，地 塞米松為100－300分鐘。氫化可的松的作用持續(xù)時(shí) 間為8－12小時(shí)，潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍均為 12－36小時(shí)，地塞米松為36－54小時(shí)。吸入的糖皮 質(zhì)激素大部分沉積在咽部或吞咽到胃腸道，僅10～20％吸入氣道，約4％隨呼吸呼出體外，部分沉積在下呼吸道發(fā)揮局部抗炎作

12、用，也有一部分經(jīng)肺吸收入血。,三 糖皮質(zhì)激素的有關(guān)知識(shí),（2）糖皮質(zhì)激素的代謝 強(qiáng)的松是一個(gè)無活性的前體藥物 ，即強(qiáng)的松必須在肝內(nèi)通過膽堿酯酶的作用轉(zhuǎn)化成強(qiáng)的松龍才能起作用。另外由于肝臟首過效應(yīng)的滅活作用和口服藥物的生物利用度的影響，會(huì)造成口服強(qiáng)的松并不能完全轉(zhuǎn)化成強(qiáng)的松龍。肝臟功能不好的患者，不僅強(qiáng)的松的生物轉(zhuǎn)化減少 ，也會(huì)加重肝臟的負(fù)擔(dān)。氫化可的松和強(qiáng)的松龍無需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化即發(fā)揮其生物效應(yīng)。,三 糖皮質(zhì)激素的有關(guān)

13、知識(shí),（3）糖皮質(zhì)激素的排泄 氫化可的松主要經(jīng)肝臟代謝轉(zhuǎn)化為四氫可的松和四氫氫化可的松，大多數(shù)代謝產(chǎn)物結(jié)合成葡糖醛酸酯，極少量以原形經(jīng)尿排泄，強(qiáng)的松龍的代謝產(chǎn)物自尿中排出，部分以原形排出，小部分可經(jīng)乳汁排出。吸入的糖皮質(zhì)激素由肝臟代謝而逐漸減少，其排泄途徑為肝臟及腎臟。,三 糖皮質(zhì)激素的有關(guān)知識(shí),3 不良反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素的常見不良反應(yīng)有類皮質(zhì)醇增多癥、糖尿病、高血壓、肌萎縮、骨質(zhì)疏松、二重感染、

14、潰瘍病、精神癥狀、眼壓增高、腎上腺皮質(zhì)功能減退以及停藥后疾病反跳等。長期使用會(huì)導(dǎo)致腎上腺的萎縮，引起腎上腺功能的減退。不同糖皮質(zhì)激素對(duì)垂體－腎上腺的抑制作用不同，地塞米松抑制作用較強(qiáng)，甲基強(qiáng)的松龍次之，氫化可的松抑制作用較弱。吸入激素可引起局部副作用，如口咽部真菌感染、激素性咽部肌肉肌病、聲帶變形發(fā)音困難、咽部潰瘍、反射性咳嗽和支氣管痙攣等。,三 糖皮質(zhì)激素的有關(guān)知識(shí),4 相互作用 （1） 與非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥合用可加重糖皮質(zhì)激素

15、的致潰瘍作用；與水楊酸鹽合用時(shí)更易致消化性潰瘍。（2）與降糖藥如胰島素合用時(shí)，因可使糖尿病患者血糖升高，因此應(yīng)適當(dāng)增加降糖藥劑量。（3）與強(qiáng)心苷合用，可增加洋地黃毒性及心律紊亂的發(fā)生。（4）甲狀腺激素可使糖皮質(zhì)激素的代謝清除率增加，故甲狀腺激素或抗甲狀腺藥與糖皮質(zhì)激素合用時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整后者的劑量。,三 糖皮質(zhì)激素的有關(guān)知識(shí),（5）長期與碳酸酐酶抑制劑合用，易發(fā)生低血鈣和骨質(zhì)疏松；與兩性霉素B或碳酸酐酶抑制劑合用時(shí)，可加重低鉀血癥。（6）

16、與抗膽堿能藥如阿托品長期合用，可致眼壓增高。,三 糖皮質(zhì)激素的有關(guān)知識(shí),（7）與肝藥酶抑制劑西米替丁、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、環(huán)孢素、酮康唑、雌激素及含雌激素的避孕藥合用，可加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的藥理作用和不良反應(yīng)；與肝藥酶誘導(dǎo)劑如苯巴比妥、苯妥因鈉、利福平等合用，會(huì)加快糖皮質(zhì)激素的代謝，應(yīng)適當(dāng)增加劑量。（8）與口服抗凝藥合用時(shí)可使抗凝藥效果降低，因此可適當(dāng)增加抗凝藥的劑量。,糖皮質(zhì)激素治療的思維要點(diǎn),一 要不要用糖皮質(zhì)激素,主要根據(jù)哮喘的分期、

17、分度來決定。2級(jí)或以上慢性哮喘應(yīng)吸入糖皮質(zhì)激素，經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素哮喘發(fā)作得到控制進(jìn)入緩解期應(yīng)吸入維持量的糖皮質(zhì)激素；重度發(fā)作可靜脈用糖皮質(zhì)激素。,二 糖皮質(zhì)激素治療方案,根據(jù)患者的病情以及哮喘的分期、分度來決定。慢性哮喘間歇發(fā)作（1級(jí)）不必吸入糖皮質(zhì)激素；輕度持續(xù)（2級(jí)）應(yīng)吸入≤500ugBDP或相當(dāng)劑量其他吸入激素；中度持續(xù)（3級(jí)）應(yīng)吸入200～1000ugBDP或相當(dāng)劑量其他吸入激素并聯(lián)合吸入長效β2受體激動(dòng)劑；,二 糖皮質(zhì)激素治療

18、方案,重度持續(xù)（4級(jí)）應(yīng)吸入>1000ugBDP或相當(dāng)劑量其他吸入激素并聯(lián)合吸入長效β2受體激動(dòng)劑，需要時(shí)再增加1種或1種以上下列藥物：緩釋茶堿、白三烯調(diào)節(jié)劑、口服長效β2受體激動(dòng)劑、口服糖皮質(zhì)激素。而重度或危重發(fā)作期病人，應(yīng)靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。,二 糖皮質(zhì)激素治療方案,病情穩(wěn)定后根據(jù)靜脈用糖皮質(zhì)激素療程長短以及以往是否長期應(yīng)用過糖皮質(zhì)激素決定能否立即停用靜脈給藥，如不能立即停用可改為口服給藥，并逐漸減量，同時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素，最

19、后過渡為吸入糖皮質(zhì)激素。吸入糖皮質(zhì)激素后多數(shù)病人可以順利停止口服給藥，少數(shù)難以停藥或停藥后復(fù)發(fā)，可采用長期口服小劑量維持。,二 糖皮質(zhì)激素治療方案,急性發(fā)作期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素劑量以甲基強(qiáng)的松龍為例：（1）輕度發(fā)作：吸入?2激動(dòng)劑或抗膽堿能藥物，必要時(shí)口服激素。（2）中度發(fā)作：在72小時(shí)內(nèi)，甲強(qiáng)龍80-160 mg/天 靜注。無激素依賴傾向者，短期（3-5天）內(nèi)停藥；有激素依賴傾向者，癥狀控制后改為口服激素，甲強(qiáng)龍 16-24mg/天

20、，連用7-10天停藥。連續(xù)用藥2周以上應(yīng)逐漸減量。,二 糖皮質(zhì)激素治療方案,（3）重度、危重度發(fā)作：72小時(shí)內(nèi)，甲強(qiáng)龍80-160mg/天 靜注(兒童 2mg/kg)?？诜讖?qiáng)龍24mg /天，10-14 天后逐漸降低到最小劑量。無法停用口服激素者改為隔日清晨頓服，以減少外源性激素對(duì)腦垂體-腎上腺軸的抑制作用。如果病情繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)給予輔助機(jī)械通氣治療。（4）急性發(fā)作控制后的治療：每天吸入大劑量皮質(zhì)激素；聯(lián)合使用長效?2-激動(dòng)劑 。必

21、要時(shí)聯(lián)合緩釋氨茶堿、白三烯調(diào)節(jié)劑。,三 療程,嚴(yán)重發(fā)作的哮喘病人，一般靜脈使用糖皮質(zhì)激素至少需要3～5天，待病情穩(wěn)定后改口服激素并逐漸遞減劑量乃至完全停用，減量同時(shí)應(yīng)吸入糖皮質(zhì)激素，最后過渡為吸入糖皮質(zhì)激素。 慢性哮喘應(yīng)長期吸入糖皮質(zhì)激素，如經(jīng)吸入激素后仍未能控制癥狀，可口服激素，一般2－3周。 吸入糖皮質(zhì)激素治療哮喘的療程尚未達(dá)成共識(shí)。吸入時(shí)間越長，復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)就越小。每3個(gè)月評(píng)估一次病情，根據(jù)分期變化調(diào)節(jié)吸入激素量。,三

22、 療程,表 常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量與互換關(guān)系 藥物 低劑量（u） 中劑量(u) 劑量(u)二丙酸倍氯米松 200～500 500～1000 >1000布地奈德 200～400 400～800 >800丙酸氟替卡松 100～250 250～500 >500,,,,四 觀察療

23、效,1 癥狀體征 2 肺功能 3 生命質(zhì)量 4 用藥情況,五 怎樣觀察不良反應(yīng),不良反應(yīng)與用藥種類、劑量、用法、給藥途徑、療程等有關(guān)，也與患者的伴發(fā)癥、伴隨用藥及個(gè)體因素有關(guān)。通過癥狀、體征、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查來發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，如全身用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)、類皮質(zhì)醇增多癥、糖尿病、高血壓、肌萎縮、骨質(zhì)疏松、二重感染、潰瘍病、精神癥狀、青光眼、白內(nèi)障、兒童生長受到抑制、腎上腺皮質(zhì)功能抑制、糖皮質(zhì)激素停藥綜合癥以及驟停激素哮喘復(fù)發(fā)