病史詢問診療思維病例書寫

1、診療思維、病史詢問,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科武曉泓2012年06月,”If it were not for the great variability among individuals medicine might as well be a science and not an art”Sir William Osler, 1892,The beauty of art,臨床癥狀,臨床體征,臨床輔助檢查結(jié)果,初步印象/診

2、斷,鑒別診斷,確定診斷,哪些原因臨床意義,,,,,病因解剖功能,,,,,,,,,基本理論、技能,,臨床診斷步驟及思維clinical diagnosis steps and reasoning,data collecting,data processing,diagnosis making,,,例1,咳嗽、發(fā)熱,實驗室X線檢查,,,問診：癥狀,體檢：體征,體溫：>38.5 0C 、 扁桃體不大、雙肺聞及濕羅音,白細胞下

3、降、兩肺大片陰影痰中發(fā)現(xiàn)冠狀病毒,“非典”肺炎,明確診斷,鑒別診斷,初步診斷,,,,,,,,感冒、氣管炎、一般肺炎、 “非典”肺炎,一般肺炎、 “非典”肺炎,,,,,臨床診斷步驟及思維clinical diagnosis steps and reasoning,問診（inquiry）,是醫(yī)師通過對患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料，并經(jīng)過綜合分析作出臨床判斷的一種診法。是病史采集（history taking）的主要手段。病

4、史的完整性和準確性對疾病的診斷和處理有很大影響。采集病史是醫(yī)師診治疾病的第一步。問診是每一個臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。,通過問診可以獲取對疾病的診斷具有重要意義的資料，主要包括：疾病的發(fā)生、發(fā)展情況診治經(jīng)過既往健康狀況、曾患疾病情況,問診（inquiry）,問診（inquiry),Interviewing,Present illness,Past history,Review of system,Chief complaint

5、s,Personal history,Marital history,Menstrual /childbearing history,Family history,data,,,,,,,,,,General data,,問診的內(nèi)容,一般項目（general data）主訴（chief complaints）√現(xiàn)病史（history of present illness）√既往史（past history）系統(tǒng)回顧（review

6、of systems）個人史（personal history）婚姻史（marrital history）月經(jīng)史（menstrual history）和生育史（childbearing history）家族史（family history）,一般項目,姓名性別年齡民族婚姻籍貫,職業(yè)工作單位住址病史陳述者及可靠程度入院日期記錄日期,主 訴,是患者本次就診最主要的原因是患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體

7、征用一兩句話概述，須注明主訴自發(fā)生到就診的時間,現(xiàn)病史,是病史中的主體部分記述患者患病至就診的全過程，即自入院前疾病發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的整個經(jīng)過。,現(xiàn)病史的采集,起病情況與患病的時間主要癥狀的特點病因與誘因病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過病程中的一般情況,既往史,包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾?。òǜ鞣N傳染病），特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。包括過去的外傷手術(shù)史、預(yù)防接種史、過敏史。包括居住或生活地區(qū)

8、的主要傳染病和地方病,系統(tǒng)回顧,呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)造血系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝神經(jīng)精神系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng),個人史,社會經(jīng)歷職業(yè)及工作條件習慣與嗜好有無不潔性交史、性病史,婚姻史、月經(jīng)史、生育史,月經(jīng)史記錄格式,初潮年齡 =,行經(jīng)期（天）,,月經(jīng)周期（天）,LMP或絕經(jīng)年齡,生育史記錄順序 足—早—流—存,家族史,直系親屬的健康與疾病情況特別應(yīng)詢問是否有與患者同樣的疾病有無與遺傳有關(guān)的疾病,問診的方法

9、和技巧,從禮節(jié)性的交談開始從主訴開始，有目的、有層次、有順序的進行詢問避免暗示性提問和逼問避免重復(fù)提問，注意系統(tǒng)性、目的性避免使用有特定意義的醫(yī)學術(shù)語及時核實不確切或有疑問的情況,特殊情況的問診技巧,診斷步驟 臨床思維方法,診斷是臨床醫(yī)生的最基本的臨床活動進行分析綜合，邏輯推理的過程只有正確的診斷，才有正確的治療從現(xiàn)在開始，畢生努力完善的過程,一、診斷步驟,搜集資料綜合資料，初步診斷驗證或修正診斷,（一）搜集資料

10、病史采集： 真實、完整體格檢查：邊查邊問、邊想邊查實驗室及特殊檢查：合理選擇、正確判斷,一、診斷步驟,（二）綜合資料，初步診斷歸納整理：去粗取精，去偽存真，由表及里分析綜合：醫(yī)學理論和臨床經(jīng)驗初步診斷：進一步診斷的前提，治療的方向,一、診斷步驟,（三）驗證或修正診斷病情發(fā)展、變化新的檢查結(jié)果治療效果,一、診斷步驟,二、臨床思維方法,臨床實踐 反復(fù)細致的問診、體檢、診療操作科學思維 將疾病的一般規(guī)律用于判定特

11、定個體疾病的邏輯推理的過程,二、臨床思維方法,（一）方法推理漸進性診斷標準經(jīng)驗再現(xiàn),二、臨床思維方法,（二）方法疾病的發(fā)生與發(fā)展是急性或慢性有哪些主要癥狀和異常體征、說明哪些病理和功能變化根據(jù)主要癥狀和體征，判斷疾病發(fā)生在哪一系統(tǒng)與部位及其發(fā)展情況,二、臨床思維方法,（三）常見誤診漏診的原因病史資料不完整、不確切檢驗結(jié)果有誤先入為主，主觀臆斷醫(yī)學知識不足，臨床經(jīng)驗缺乏,三、臨床診斷,根據(jù)以上分析判斷，比較典型的疾病

12、往往可以作出診斷對于比較復(fù)雜的疾病， 列出可能產(chǎn)生這些異常現(xiàn)象的疾病 排除一些證明不足的疾病，找出一個或兩個可能性最大的疾病作出初步診斷，再以此為根據(jù)進行治療并提出進一步檢查的措施,三、臨床診斷,（一）建立診斷時應(yīng)注意的原則1.一元論：最好能用一個診斷來解釋全部臨床現(xiàn)象， 可有兩種或幾種疾病同時存在，但分清主次，先后排列2.診斷疾病時應(yīng)首先考慮常見病、多發(fā)病或流行病， 亦不能忽略少見病3.應(yīng)首先考慮器質(zhì)性疾病,三、臨床診斷,（

13、二） 分析判斷過程中注意的問題1.現(xiàn)象與本質(zhì)：　　癥狀體征檢查結(jié)果都是疾病的臨床現(xiàn)象　　不同的疾病可有相同的癥狀或體征　　同一疾病亦可有不同的癥狀與體征2.局部與整體 一個癥狀或體征既可是局部病變 也可能是系統(tǒng)或全身性病變在局部的表現(xiàn) 兩者可以互相轉(zhuǎn)變3.共性與個性 重視疾病的特殊性，也要重視一般性 4.動態(tài)的觀點 疾病也以它特定的規(guī)律發(fā)展變化,三、臨床診斷,（三）診斷內(nèi)容完整的診斷應(yīng)反映病人全部疾病 病

14、因診斷病理形態(tài)診斷病理生理診斷疾病的分型分期診斷并發(fā)癥診斷伴發(fā)病的診斷,多種疾病，則應(yīng)分清主次、順序排列，主要疾病寫在前面，次要疾病依次寫在后面：本科疾病寫在前面，他科疾病寫在后面在發(fā)病機理上與主病有關(guān)的病稱為并發(fā)癥，列于主病之后；與主病無關(guān)而同時存在的病稱為伴發(fā)病，排列在最后,三、臨床診斷,三、臨床診斷,例一：1.風濕性心臟病 　　 二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全 　　 心衰竭Ⅲ度（心功能不全Ⅳ級）

15、　　心房纖顫 　2.慢性扁桃體炎 （雙側(cè)）,三、臨床診斷,例二： 慢性支氣管炎 　 阻塞性肺氣腫 慢性肺原性心臟病 　 心衰竭（心功能不全　級） 肺性腦病 齲齒,三、臨床診斷,有的疾病一時既查不清病因， 這時可以根據(jù)其主要癥狀，暫寫癥狀待查，并注明初步考慮的疾病 發(fā)熱等查：腸結(jié)核？腸傷寒？ 血尿待查：尿路結(jié)石

16、？膀胱腫瘤？,三、臨床診斷,（四）最后診斷－確診隨著病情的發(fā)展演變，療效的觀察、對疾病的認識應(yīng)不斷地深入，如病情與初步診斷不符應(yīng)及時修正或補充診斷,問診示例,病例一,病例資料黃××，女性，35歲，已婚，營業(yè)員。因尿頻、尿急、尿痛伴腰痛、發(fā)熱一天入院。,病例一,診療思維程序與解析,病例一,1、圍繞該病人尿頻、尿急、尿痛，應(yīng)該考慮到哪些疾?。磕蝾l、尿急、尿痛的主要病因包括：●感染性炎性刺激：膀胱炎、腎盂腎炎、

17、細菌性前列腺炎、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、婦科炎癥、結(jié)腸炎、其它泌尿系統(tǒng)炎癥（包括尿路真菌、支原體、衣原體、滴蟲、阿米巴感染、淋?。?。●非感染炎性刺激：泌尿系統(tǒng)結(jié)石、尿道綜合征、非感染性陰道炎、慢性間質(zhì)性膀胱炎、理化因素（環(huán)磷酰胺、放射線）、腫瘤、異物、妊娠壓迫。,病例一,應(yīng)問診以下內(nèi)容：●此次起病前有無可能的誘發(fā)因素——近幾日工作繁忙，感覺疲倦乏力；起病前一日有過性生活?！衲蛲葱再|(zhì)——呈燒灼性疼痛或刺痛感，排尿時加重，伴排尿不暢感?！?/p>

18、是否伴有其它癥狀——伴下腹部隱痛不適，輕度頭痛、惡心，發(fā)熱前稍有畏寒?！衲蛞盒誀钣袩o改變——尿液稍混濁、色深?！衿鸩『笫欠褚炎孕惺褂盟幬铩獩]有。,2、根據(jù)病人主訴，對尿路刺激癥伴腰痛、發(fā)熱應(yīng)如何進一步問診？,病例一,應(yīng)重點詢問病人：●有無反復(fù)尿路感染史——2年前曾有過一次“膀胱炎”，在某市醫(yī)院就診后口服抗生素（阿莫西林）2天后癥狀消失，5天后停藥，之后一直未再發(fā)。●有無泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腫瘤、異物史——無上述病史?！裼?/p>

19、無尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常，有無功能性梗阻（如膀胱-輸尿管反流）史——無上述病史，但未作過相應(yīng)檢查。,3、根據(jù)現(xiàn)病史所獲取的資料，在既往史和個人史的詢問中，應(yīng)重點詢問哪些內(nèi)容？為什么？,病例一,●有無泌尿系統(tǒng)結(jié)核和/或腎外結(jié)核（如肺結(jié)核、盆腔結(jié)核）史——無上述病史?！裼袩o腎實質(zhì)病變，如糖尿病腎病、多囊腎等病史——無上述病史?！裼袩o尿路器械使用（如導尿、作膀胱鏡等）史——無上述病史?！裼袩o需長期臥床的嚴重慢性病史；有無長期使用免疫

20、抑制劑（如腫瘤化療、腎移植后）史——無上述病史。●有無不潔性生活史——無。,3、根據(jù)現(xiàn)病史所獲取的資料，在既往史和個人史的詢問中，應(yīng)重點詢問哪些內(nèi)容？為什么？,病例一,通過上述病史調(diào)查，了解有無尿路感染的易感因素，并協(xié)助排除是否為復(fù)雜性尿路感染、再發(fā)性尿路感染、慢性腎盂腎炎的急性發(fā)作以及性病。,病例一,應(yīng)重點檢查：●體溫——體溫38.1℃?！癖巢浚河袩o腎區(qū)（肋脊角）壓痛和叩擊痛——左側(cè)陽性，右側(cè)陰性?！窀共浚河袩o輸尿管點

21、壓痛，有無下腹部壓痛——無壓痛。,4、根據(jù)所獲得的病史，體檢中應(yīng)重點檢查的部位，應(yīng) 注意哪些陽性體征？,病例一,●三大常規(guī)——血常規(guī)中WBC 11.2×109/L，N 0.80。尿常規(guī)中膿細胞++，紅細胞4~6個/HP，蛋白+-。糞常規(guī)正常范圍?！袂鍧嵵卸文蚣毦颗囵B(yǎng)（尿含菌量計算）及藥物敏感性實驗——培養(yǎng)3天，分離出大腸埃希菌，尿含菌量≥105/ml，對β-內(nèi)酰胺類及喹諾酮類抗菌藥敏感?！?/p>

22、尿涂片鏡檢細菌——平均每個視野≥1個細菌。●尿亞硝酸鹽試驗——陽性。,5、根據(jù)以上病人資料，該病人應(yīng)做哪些實驗室檢查？ 應(yīng)做下列實驗室檢查：,病例一,●腎小管功能檢查：尿β2微球蛋白、尿酸化功能試驗、禁飲10小時尿滲透壓等——均在正常范圍?！裱蛩氐?、肌酐測定——在正常范圍。●泌尿系統(tǒng)B超（確定有無結(jié)石、梗阻等）?！狟超正常。●正側(cè)位X光胸片——胸片正常。,5、根據(jù)以上病

23、人資料，該病人應(yīng)做哪些實驗室檢查？ 應(yīng)做下列實驗室檢查：,病例一,6、根據(jù)綜合病史、體檢、實驗室檢查結(jié)果，該病人診斷和診斷依據(jù)及鑒別診斷是什么？診斷：急性腎盂腎炎,病例一,診斷依據(jù)：●有尿頻、尿急、尿痛及下腹部隱痛不適的尿路刺激癥狀?！裼形泛l(fā)熱、頭痛、血白細胞數(shù)升高等全身感染性癥狀?！裼醒?、腎區(qū)壓痛、叩擊痛?！衲虺Ｒ?guī)有膿尿、鏡下血尿?！裾嫘约毦颍鍧嵵卸文蚣毦颗囵B(yǎng)到大腸埃

24、希菌，尿菌含量≥105/ml。,病例一,●膀胱炎主要表現(xiàn)為尿路刺激癥狀，一般無明顯的全身感染癥狀。●慢性腎盂腎炎有反復(fù)發(fā)作尿路感染史，常有一般慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)，影像學檢查有局灶粗糙的腎皮質(zhì)疤痕，伴有相應(yīng)的腎盞變形。一般在尿路有器質(zhì)性或功能性梗阻時才會發(fā)生?！衲I結(jié)核可有尿培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，普通細菌培養(yǎng)陰性。結(jié)核菌素試驗陽性，血清結(jié)核菌抗體測定陽性。如行靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核病灶X線征。部分病人可有腎外結(jié)核。

25、●尿道綜合征病人雖有尿頻、尿急、尿痛，但多次檢查均無真性細菌尿。感染性尿道綜合征病人常有不潔性交史，由衣原體、支原體等致病微生物引起，病人有白細胞尿；非感染性尿道綜合征病因未明，病人無白細胞尿，病原體檢測陰性。,鑒別診斷：鑒別診斷中主要應(yīng)與下尿路感染（膀胱炎）、慢性腎盂腎炎急性發(fā)作、腎結(jié)核及尿道綜合征相鑒別。,病歷書寫,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,病歷是對病情、診斷和治療的文字記錄，反映了病例的全貌。分為門診病歷和病房病歷病房病歷包括

26、住院病歷、入院記錄、病程記錄、病歷中的其他記錄如手術(shù)記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會診記錄、病歷討論、出院記錄、病歷首頁、病危通知、死亡記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、特殊申請單及一些特殊記錄。,1、是正確診斷疾病和決定治療方案的重要依據(jù)2、是教學的活教材、寶貴的資料3、病歷資料的積累是醫(yī)學研究的基礎(chǔ)4、是醫(yī)生的基本素質(zhì)。病歷書寫是在詳細詢問病史和全面查體的基礎(chǔ)上，經(jīng)行綜合分析、判斷的過程，而不是一個簡單的書寫過程，反映了一個醫(yī)生的水

27、平。認真的病歷書寫過程是醫(yī)生素質(zhì)提高的過程。5、病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療和管理水平的標志6、是醫(yī)生自我保護的重要工具,病歷書寫規(guī)則和要求,1、客觀、真實、及時、準確、完整、層次分明2、簽名3、藍黑（碳素）墨水4、使用中文和醫(yī)學術(shù)語5、藥物過敏紅筆標出6、同意書7、化驗單粘貼,普通住院病歷,1、一般項目2、病史：主訴 現(xiàn)病史 既往史，個人史，月經(jīng)婚育史，家族史3、查體：常規(guī)查體，?？撇?/p>

28、體4、門診檢查結(jié)果5、診斷與簽名,,一般項目,住 院 病 歷,主訴 = 主要癥狀 + 時間,病史— 主訴,? 作為某一系統(tǒng)疾病的診斷向?qū)В? 主訴要有一定的意向性；? 應(yīng)簡明扼要，不超過20個字或三個主要癥狀；? 診斷名稱及體征一般不作為主訴，但有些 可被患者感知的體征可作為主訴。,病史— 主訴,內(nèi)容包括：? 起病情況：時間、地點、誘因、原因等；? 主要癥狀發(fā)生發(fā)展的情況：按癥狀發(fā)生的先后詳細描述癥狀的性

29、質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間、緩解或加重的因素等；,病史— 現(xiàn)病史,? 伴隨癥狀：主要癥狀以外的癥狀，記述其發(fā)生的時間、特點和演變情況，與主要癥狀的關(guān)系，及有鑒別意義的陰性癥狀；? 診治情況：外院就診、檢查、治療、診斷情況、曾用藥物，尤其是特殊藥物，如激素、抗癆藥物、抗生素應(yīng)記錄用法、用量和時間；? 一般情況：患病以來的飲食、大小便、睡眠、體重。,病史— 現(xiàn)病史,注意事項：? 現(xiàn)病史的時間應(yīng)與主訴保持一致；? 既往所患疾病與本次直接

30、有關(guān)，則記入現(xiàn)病史，無關(guān)，則記入既往史；? 時間用倒推法，數(shù)字前后應(yīng)一致；? 應(yīng)精練，類同的癥狀不需反復(fù)描述，但癥狀的性質(zhì)、程度等發(fā)生變化時應(yīng)記錄變化的情況。,病史— 現(xiàn)病史,例1：咳嗽、氣短3年，加重伴下肢浮腫1周,10年前，于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，于當?shù)蒯t(yī)院按“上感”給予藥物治療痊愈，但此后常因受涼復(fù)發(fā)。3年前，再次因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、活動后氣短，曾在“院外”診斷為“慢支、肺氣腫”，給予青霉素治療好轉(zhuǎn)。1周前，再次受涼出

31、現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短加重，伴有下肢浮腫。曾自服“氨茶堿”無效，為進一步診治來我院。本次發(fā)病以來，食納明顯減少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。入院診斷：慢性支氣管炎（急性發(fā)作期），阻塞性肺氣腫，肺源性心臟病，心功能IV級，慢性呼吸衰竭,例1：咳嗽、氣短3年，加重伴下肢浮腫1周,10年前，于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，于當?shù)蒯t(yī)院按“上感”給予藥物治療痊愈，但此后常因受涼復(fù)發(fā)。3年前，再次因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、活動后氣短，曾在“院外”診斷

32、為“慢支、肺氣腫”，給予青霉素治療好轉(zhuǎn)。1周前，再次受涼出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短加重，伴有下肢浮腫。（院外治療情況）曾自服“氨茶堿”無效，為進一步診治來我院。本次發(fā)病以來，（鑒別診斷）食納明顯減少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。,例2： 咳嗽、胸痛半年，痰中帶血10天,半年前，于受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38.5℃左右，以晚上為重，不伴有咽痛、寒戰(zhàn)等，伴有左側(cè)季肋區(qū)疼痛，為持續(xù)性鈍痛，以咳嗽時為重，無他處牽涉及放射，左側(cè)臥位時可減輕。漸

33、有咳嗽，為陣發(fā)性干咳。以晨起及晚睡時為重，無咳痰及咯血，無氣短。于院外“胸透”，提示“左側(cè)胸腔積液”，給予雷米封0.3一日一次，利福平0.45一日一次，鏈霉素0.75肌肉注射一日一次治療，體溫降至正常。但仍咳嗽，為陣發(fā)性干咳，伴左側(cè)季肋區(qū)疼痛，無咳痰、咯血及氣短。胸片多次復(fù)查提示“胸水略有吸收”。9月3日，無明顯原因出現(xiàn)癥狀加重，咳嗽頻繁，以致影響休息，咳少量白痰，間斷痰中暗紅色血絲，無整口鮮血，無異味，左側(cè)季肋區(qū)持續(xù)疼痛，無放射，不伴

34、發(fā)熱、盜汗、五心煩熱，輕微活動后氣短。為進一步診治入院。發(fā)病以來，無心悸、胸悶、盜汗及五心煩熱，食納少，大小便大致正常，體重減輕5公斤，夜休欠佳。,例2： 咳嗽、胸痛半年，痰中帶血10天,半年前，于受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38.5℃左右，以晚上為重，不伴有咽痛、寒戰(zhàn)等，伴有左側(cè)季肋區(qū)疼痛，為持續(xù)性鈍痛，以咳嗽時為重，無他處牽涉及放射，左側(cè)臥位時可減輕。漸有咳嗽，為陣發(fā)性干咳。以晨起及晚睡時為重，無咳痰及咯血，無氣短。于院外“胸透”，提

35、示“左側(cè)胸腔積液”，給予雷米封0.3一日一次，利福平0.45一日一次，鏈霉素0.75肌肉注射一日一次治療，體溫降至正常。但仍咳嗽，為陣發(fā)性干咳，伴左側(cè)季肋區(qū)疼痛，無咳痰、咯血及氣短。胸片多次復(fù)查提示“胸水略有吸收”。9月3日，無明顯原因出現(xiàn)癥狀加重，咳嗽頻繁，以致影響休息，咳少量白痰，間斷痰中暗紅色血絲，無整口鮮血，無異味，左側(cè)季肋區(qū)持續(xù)疼痛，無放射，不伴發(fā)熱、盜汗、五心煩熱，輕微活動后氣短。為進一步診治入院。發(fā)病以來，無心悸、胸悶、盜

36、汗及五心煩熱，食納少，大小便大致正常，體重減輕5公斤，夜休欠佳。,為了使現(xiàn)病史層次清楚、簡明扼要，可按以下三個層次記錄現(xiàn)病史:? 病史過程? 有鑒別意義的陰性癥狀? 病后一般情況的改變,病史— 現(xiàn)病史,內(nèi)容：? 既往健康狀況? 急慢性傳染病史? 手術(shù)史? 外傷史? 藥物過敏及過敏性疾病史? 預(yù)防接種史,病史— 既往史,? 按時間先后順序記錄；? 診斷肯定者可用疾病名稱加引號，并交代目前疾病狀態(tài)

37、；? 診斷不肯定者，可簡述其癥狀、時間和轉(zhuǎn)歸。,病史— 既往史,內(nèi)容：? 社會經(jīng)歷：出生地、遷移情況、移居地、受教育程度；? 職業(yè)及工作條件：工種、勞動環(huán)境、毒物的接觸情況和時間；? 習慣與嗜好：生活、飲食習慣，煙、酒嗜好（量和時間），其他異嗜物和麻醉毒品。? 冶游史：,病史— 個人史,末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）,病史— 月經(jīng)史,,初潮年齡,行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）,經(jīng)血的量和顏色，有無痛經(jīng)，白帶情況

38、等,婚姻狀況，結(jié)婚、離婚年齡，對方健康狀況，夫妻關(guān)系，妊娠與生育次數(shù)和年齡，生產(chǎn)情況，流產(chǎn)次數(shù)，兒女健康狀況。,病史— 婚育史,家族中其他親屬（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情況，遺傳病史，有無同類疾病患者；對已死亡的直系親屬，要記錄死亡的原因及年齡。,病史— 家族史,連續(xù)記錄不分段，嚴格按順序?qū)?。順序：?生命體征：T、P、R、BP⒉ 一般狀況：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、面容、表情、體位、查體是否合作等⒊ 皮膚、淋巴結(jié)：⒋ 頭顱

39、及其器官：頭顱、眼、耳、鼻、口,查體－常規(guī)查體,⒌ 頸部：頸靜脈怒張，頸動脈異常搏動，頸部有無強直和抵抗，甲狀腺及氣管檢查；⒍ 胸部： ①胸廓：外形，有無畸形，胸壁，乳房 ②肺臟：視診：呼吸運動，肋間隙情況 觸診：語顫，胸廓擴張度，胸膜摩擦感 叩診：叩診音 聽診：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音,查體－常規(guī)查體,?心臟及血管檢查： 視診：心前區(qū)隆起及心尖搏動

40、位置 觸診：心尖搏動的性質(zhì)、位置及強度，有無震顫及心包摩擦感 叩診：心界大小 聽診：心率、節(jié)律、心音、雜音、心包摩擦音 血管檢查：觸診脈搏是否對稱，有無異常脈搏、有無周圍血管征,查體－常規(guī)查體,⒎腹部： 視診：有無隆起、腹壁靜脈曲張等 觸診：有無腹肌緊張，壓痛及反跳痛，有無包塊，肝、膽、脾、液波震顫 叩診：移動性濁音、肝上界，肝腎區(qū)叩擊痛 聽診：腸鳴音、血管雜音⒏肛門及外生殖器：

41、與病史無關(guān)者可略,查體－常規(guī)查體,⒐脊柱與四肢：脊柱有無側(cè)凸、前后凸、壓痛、叩擊痛，脊柱活動度等；四肢有無畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肌張力等。⒑神經(jīng)系統(tǒng)：各種淺反射、深反射，病理反射。必要時作其他特殊檢查。,查體－ 常規(guī)查體,查體－ ?？撇轶w,,記錄?？茩z查情況，如外科情況、眼科情況、婦科情況。如與常規(guī)查體有重復(fù)，則在常規(guī)查體相應(yīng)部位記錄為“見專科查體”。,? 詳細記載所作各項檢查，尤其是與本次疾病密切相關(guān)的檢查

42、；? 如為外院檢查，可予以注明時間及“院外”字樣；? 如未作門診檢查，可記錄為“缺如”。,門診檢查結(jié)果,診斷與簽名,是患者入院時病史、查體及檢查所得出的初步印象。格式：,內(nèi)容：? 完整的診斷應(yīng)能反映病人所患的全部疾病，包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷。? 對診斷未明確者，可暫用癥狀或體征作出初步診斷；診斷明確時予以修正或補充診斷。修正診斷后應(yīng)簽名及記錄日期。與修正診斷當日，應(yīng)有相應(yīng)病程紀錄。,診斷與簽名,診斷與簽名,

43、再次住院病歷,注意點：? 用首頁紙紀錄；? 于病歷書寫的第一行寫“第n次住院病歷”；? 如系舊病復(fù)發(fā)，須將過去病歷摘要，及上次出院后至本次入院前的病情及治療經(jīng)過詳細記錄于現(xiàn)病史中；? 如因新患疾病入院，則將上次住院診斷記錄于既往史中，按初次住院病歷要求書寫。,病程記錄,注意點：? 另起一頁? 入院后8小時內(nèi)完成? 記錄時間? 內(nèi)容確切、重點突出、有分析綜合判斷,會診申請和記錄,注意點：? 簡明扼要,T