病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、,,一、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)基本要求,1、門(mén)（急）診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)（急）診就醫(yī)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療經(jīng)過(guò)的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見(jiàn)等記錄。2、門(mén)（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門(mén)診病歷首頁(yè)（門(mén)診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。3、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。4、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。,5、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、

2、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。6、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。7、書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時(shí)間。8、門(mén)（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立了門(mén)（急）診病歷檔案的，其門(mén)（急）診病歷及其相關(guān)資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，保存期不少于15年；沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(mén)（急）診病歷檔案的，

3、其門(mén)（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管，復(fù)診時(shí)應(yīng)由患者提供。,（一）門(mén)急診病歷重點(diǎn)要求1、一般項(xiàng)目2、病史采集3、體格檢查4、輔助檢查,醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 名 稱 門(mén) (急) 診 病 歷 姓名 性別 出生年月 民 族

4、 婚 否 工作單位（住址）： 職業(yè)： 藥物過(guò)敏史： 科別：

5、 門(mén)（急）診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分（急診） 主訴： 現(xiàn)病史（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、伴發(fā)癥狀、診治經(jīng)過(guò)等）：

6、 既往史 ： 體檢（陽(yáng)性體征及必要的陰性體征）：  

7、  輔助檢查結(jié)果：  初步診斷：

8、 治療意見(jiàn)： 醫(yī)師簽名:,共××頁(yè) 第1頁(yè),,,,,首頁(yè)內(nèi)容說(shuō)明 *為了便于病歷書(shū)寫(xiě)，根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》制定首頁(yè)格式。新病歷首次就診時(shí)，由患者或者

9、其近親屬填寫(xiě)患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫(xiě)患者基本情況。診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過(guò)敏史一欄，且注明時(shí)間并簽名?；颊叩谝淮蝸?lái)院就診時(shí)，應(yīng)在新病歷首頁(yè)書(shū)寫(xiě)診療記錄?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過(guò)涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過(guò)。 *急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。 *輔助檢查

10、結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無(wú)報(bào)告單等。,*初步診斷意見(jiàn)：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過(guò)作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書(shū)寫(xiě)診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號(hào)，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。 *治療意見(jiàn)：指醫(yī)師根據(jù)患

11、者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過(guò)，及所做初步診斷，決定需進(jìn)行的檢查、治療。要詳細(xì)記述處理意見(jiàn)，所用藥物要寫(xiě)明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫(xiě)一行。對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說(shuō)明，必要時(shí)可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。 *醫(yī)師簽名應(yīng)當(dāng)簽全名，書(shū)寫(xiě)工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的門(mén)診病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名方可生效。,續(xù)頁(yè)內(nèi)容說(shuō)明*首診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體

12、征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首次就診，基本內(nèi)容同首頁(yè)記錄。 *復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過(guò)及療效。,*同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意

13、新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無(wú)變化者不再填寫(xiě)診斷，診斷改變者則需寫(xiě)診斷。對(duì)擬診患者，經(jīng)三次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。 *護(hù)理文書(shū)：病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，護(hù)理記錄單列，見(jiàn)護(hù)理文書(shū)格式相應(yīng)規(guī)定。病歷由患者自行保管的，護(hù)理記錄在門(mén)（急）診病歷續(xù)頁(yè)中書(shū)寫(xiě)，在記錄時(shí)間后注明“護(hù)理觀察記錄”，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護(hù)士簽名。,6、告知、簽字

14、 知情同意書(shū)簽字格式 書(shū)寫(xiě)在病歷上 格式化的知情同意書(shū) 登記問(wèn)題,*特殊檢查（治療）及門(mén)（急）診手術(shù)知情同意書(shū)： 特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)： 1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； 2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療； 3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療； 4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)

15、擔(dān)的檢查和治療。,*知情同意書(shū)可直接書(shū)寫(xiě)在病歷首頁(yè)治療意見(jiàn)欄或續(xù)頁(yè)上，如有格式化的知情同意書(shū)可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。在知情同意書(shū)下方的續(xù)頁(yè)中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或治療）”，然后書(shū)寫(xiě)處理意見(jiàn)。同時(shí)應(yīng)在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記。 *留觀記錄應(yīng)在門(mén)（急）診病歷續(xù)頁(yè)中書(shū)寫(xiě)，包括時(shí)間、病情變化、診療處理意見(jiàn)等，遵照誰(shuí)觀察誰(shuí)記錄的原則，由護(hù)士或醫(yī)師書(shū)

16、寫(xiě)。,搶救患者病歷記錄說(shuō)明*對(duì)急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況。 搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗(yàn)結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見(jiàn)等；*患者的病情變化指搶救過(guò)程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化； 救措施系指搶救過(guò)程中所運(yùn)用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開(kāi)、心臟按摩、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心劑、呼吸機(jī)、去顫?rùn)C(jī)應(yīng)用等，應(yīng)說(shuō)明采用相應(yīng)措施的理由，

17、療效等；,*檢驗(yàn)結(jié)果指在搶救過(guò)程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測(cè)，血?dú)夥治?，以及心電圖、X線檢查、CT檢查等，應(yīng)對(duì)檢查結(jié)果予以必要的分析說(shuō)明； *應(yīng)簡(jiǎn)要記錄搶救過(guò)程中上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見(jiàn)及相關(guān)診治意見(jiàn)落實(shí)情況、療效等，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書(shū)寫(xiě)會(huì)診搶救意見(jiàn)并簽名； *記錄醫(yī)師簽全名，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。,死亡患者病歷記錄說(shuō)明 對(duì)在門(mén)（

18、急）診期間（包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時(shí)輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時(shí)間，死亡前的重要檢驗(yàn)結(jié)果，確切的死亡時(shí)間記錄到時(shí)、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。,病歷書(shū)寫(xiě)的意義,反映醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平醫(yī)療、科研、教學(xué)和醫(yī)院管理的基礎(chǔ)資料判定法律責(zé)任的重要依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的憑據(jù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的重要依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平……,,是醫(yī)學(xué)生必須具備的,臨床基本專業(yè)素質(zhì)和能力,規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷以

19、及醫(yī)療文書(shū),病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)適應(yīng)新形勢(shì),醫(yī)療事故處理?xiàng)l例執(zhí)業(yè)醫(yī)師法侵權(quán)責(zé)任法關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 —— 舉證倒置,,患者對(duì)病歷資料的知情,中國(guó)大陸 復(fù)印病歷中的客觀資料中國(guó)臺(tái)灣 復(fù)印病歷中的客觀資料法國(guó) 復(fù)印美國(guó) 查閱、復(fù)印荷蘭 查閱、復(fù)印瑞典

20、 查閱、復(fù)印意大利 查閱、復(fù)印比利時(shí) 查閱、復(fù)印,《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)師的義務(wù)：告知~說(shuō)明可提供復(fù)印病歷內(nèi)容：客觀資料~全部記錄,病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng),使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水；需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆用中文書(shū)寫(xiě)，使用規(guī)范用語(yǔ)通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)符合病歷保存的要求內(nèi)容真實(shí)完整，重點(diǎn)突出使用

21、阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制,病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng),出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),用雙橫線劃在錯(cuò)字上,保留原記錄清晰可辨,注明修改時(shí)間,修改人簽名不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來(lái)的字跡,多處修改的病歷，其證據(jù)作用如何？,所有情況下都能采用劃雙橫線的方法進(jìn)行修改嗎？,,病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng),醫(yī)囑不能采用劃雙橫線的方法修改需修改時(shí)，可用紅筆注明“取消”字樣，并簽名,,術(shù)語(yǔ)及用語(yǔ)辨析,心肺腹未見(jiàn)異常繼觀/繼觀病變生命體征平穩(wěn)COPD，SLE待上級(jí)

22、醫(yī)師查房慢支，高血壓，紅斑狼瘡, 蛛血, 冠心病診療計(jì)劃：完善各項(xiàng)檢查,,病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng),實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄，須經(jīng)帶教老師審閱和作必要的修改和補(bǔ)充，并簽名，注明日期實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)完相應(yīng)記錄后，應(yīng)主動(dòng)請(qǐng)帶教老師審簽若修改內(nèi)容較多，實(shí)習(xí)生應(yīng)將該記錄重抄病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名,,病歷首頁(yè)的書(shū)寫(xiě),實(shí)際住院天數(shù)　　　體溫單病程天數(shù)–1　　　住院不足24小時(shí)者，計(jì)為1天入院時(shí)情況 危：病人生命體征不平穩(wěn)，須立即

23、搶救 重：急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作、急性 中毒和意外損傷 一般：除危、重以外的其他情況,,病歷首頁(yè)的書(shū)寫(xiě),主要診斷，其他診斷醫(yī)院感染名稱損傷和中毒的外部原因ICD-10：指國(guó)際疾病分類第十版 藥物過(guò)敏：須填寫(xiě)具體的藥物名稱 HBsAg,HCV-Ab,HIV-Ab診斷符合情況▊搶救次數(shù)/成功次數(shù),,病歷首頁(yè)的書(shū)寫(xiě),住院病案中的三級(jí)醫(yī)師 正/副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師

24、 住院醫(yī)師/進(jìn)修醫(yī)師/研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷“科主任”欄簽字者的條件 ⑴科主任；⑵科主任指定的負(fù)責(zé)人,,首頁(yè)上簽名的三級(jí)醫(yī)師 分別對(duì)相應(yīng)的查房記錄負(fù)責(zé),病歷首頁(yè)的書(shū)寫(xiě),手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)和非手術(shù)操作（診斷性和治療性）名稱手術(shù)、操作編碼：ICD-9-CM-3,,病歷首頁(yè)的書(shū)寫(xiě),手術(shù)切口分類Ⅰ類 無(wú)菌切口 充分無(wú)菌準(zhǔn)備下，手術(shù)

25、部位可以做到無(wú)菌的切口：軀干及不切開(kāi)空腔臟器的胸腹部手術(shù)切口，如顱腦、視覺(jué)器、四肢等Ⅱ類 可能沾染的切口手術(shù)中必須切開(kāi)或離斷與體表相聯(lián)通并有沾染可能的空腔臟器之手術(shù)切口：消化道、呼吸道、泌尿道；會(huì)陰、陰囊等不易徹底消毒皮膚的切口,,病歷首頁(yè)的書(shū)寫(xiě),Ⅲ類 沾染的切口臨近感染區(qū)域組織及直接暴露于感染物的切口：各部位的膿腫切開(kāi)等,,病歷首頁(yè)的書(shū)寫(xiě),愈合等級(jí)甲級(jí) 愈合優(yōu)良，即沒(méi)有不良反應(yīng)的初期 愈

26、合乙級(jí) 愈合欠佳，即愈合有缺點(diǎn)（如血 腫、積液、皮膚壞死、切口破裂 等），但切口未化膿丙級(jí) 切口化膿，即因化膿須將縫合的 切口分開(kāi)或切開(kāi)引流,,病歷首頁(yè)的書(shū)寫(xiě),闌尾切除術(shù)膽囊切除術(shù)腦膿腫清除術(shù)清宮術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)扁桃體摘除術(shù)腦膜瘤切除術(shù),舌癌根治術(shù)清創(chuàng)縫合術(shù)骨折切開(kāi)復(fù)位術(shù)肺葉切除術(shù)包皮環(huán)切術(shù) 剖宮產(chǎn)術(shù)輸卵管切除術(shù),,病歷首頁(yè)的書(shū)

27、寫(xiě),輸血病人輸血前的9項(xiàng)檢查特殊檢查項(xiàng)目指病人在本次住院期間進(jìn) 　行的CT、MRI、彩色多普勒檢查以及其 他單價(jià)超過(guò)100圓的檢查項(xiàng)目,,下達(dá)新入院病人醫(yī)囑的時(shí)限,1小時(shí)以內(nèi),,入院記錄書(shū)寫(xiě)要求（1）,由住院醫(yī)師于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成一般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全主訴體現(xiàn)主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)，能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)

28、及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽(yáng)性資料等,,入院記錄書(shū)寫(xiě)要求（2）,既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全體格檢查項(xiàng)目齊全體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部腹部直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查,,入院記錄書(shū)寫(xiě)要求（3）,診療計(jì)劃：擬作的檢查項(xiàng)目

29、 初步治療措施初步診斷對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)審簽入院記錄病史可靠程度(?)病人入院不到24小時(shí)內(nèi)出院（或死亡），可書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄（或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）,,入院記錄中的幾個(gè)“診斷”,醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄時(shí)，應(yīng)用“初步診斷”字樣病人住院期間診斷發(fā)生變化，應(yīng)書(shū)寫(xiě)修正診斷，注明日期，修正診斷當(dāng)天的病程記錄應(yīng)有修正診斷的理由病人出院時(shí)，應(yīng)在入院記錄相應(yīng)格式中書(shū)寫(xiě)出院診斷，并注明日

30、期病人死亡，應(yīng)書(shū)寫(xiě)死亡診斷，并注明日期,,病程記錄書(shū)寫(xiě)要求（1）,,首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃四部分,病程記錄書(shū)寫(xiě)要求（2）,,日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師的簽名病危： 1天一次，根據(jù)病情隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，記錄時(shí)間具體到分鐘，病重： 2天一次病情穩(wěn)定：3天記錄一次,病程記錄書(shū)寫(xiě)要求（3）,及時(shí)反映病情變

31、化、分析判斷、處理措施、效果觀察記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施記錄診治過(guò)程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿病危患者每日的病程記錄要反映上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn)有出院前一天上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當(dāng)天的病程記錄,,病程記錄與其他記錄的關(guān)系,醫(yī)囑檢查報(bào)告單■護(hù)理記錄與其他記錄的一致性,,三級(jí)查房記錄書(shū)寫(xiě)要求,病程記錄須及時(shí)準(zhǔn)確的反映三級(jí)查房情況。住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，對(duì)病情的分析

32、意見(jiàn)、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等,,主治醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求（1）,首次查房記錄時(shí)間要求病危 當(dāng)天病重 次日病情穩(wěn)定 48小時(shí)以內(nèi)節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房,主治醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求（2）,首次查房記錄內(nèi)容要求核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病史有無(wú)補(bǔ)充體征有無(wú)新發(fā)現(xiàn)陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑,,主治醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求（3）,常規(guī)查房記

33、錄病危 1天一次病重 3天一次一般病人 7天一次,主任醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求,正副主任醫(yī)師首次查房記錄時(shí)限72小時(shí)以內(nèi)急診危重入院病人：24小時(shí)內(nèi),上級(jí)醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求,上級(jí)醫(yī)師首次查房時(shí)間順序： 主治醫(yī)師在前 正副主任醫(yī)師在后,搶救記錄書(shū)寫(xiě)基本要求,病情變化情況搶救時(shí)間及措施參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)搶救記錄時(shí)間具體到分鐘如

34、因搶救危急患者,未能及時(shí)書(shū)寫(xiě),應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明思考：搶救記錄能否替代當(dāng)天的上級(jí)醫(yī)師查房記錄？,,階段小結(jié)書(shū)寫(xiě)要求,長(zhǎng)期住院病歷應(yīng)每月作一次病情階段小 結(jié)，對(duì)原診斷的修改及新診斷的提出均應(yīng)說(shuō)明理由階段小結(jié)格式同出院記錄，只是將出院 醫(yī)囑改成診療計(jì)劃交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄均可代替階段小結(jié),,交班記錄~接班記錄,轉(zhuǎn)出記錄~轉(zhuǎn)入記錄,術(shù)前小結(jié)書(shū)寫(xiě)要求,術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的

35、總結(jié)內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等手術(shù)指征欄須注明有無(wú)手術(shù)禁忌癥術(shù)前準(zhǔn)備欄應(yīng)記錄是否需備血及相關(guān)情況所有手術(shù)病例均必須書(shū)寫(xiě),,與手術(shù)相關(guān)病歷的書(shū)寫(xiě)要求,手術(shù)前術(shù)前一天：主管醫(yī)師查看病人的病程記錄術(shù)前一天：第一術(shù)者查看病人的記錄麻醉師查看病人的記錄術(shù)前小結(jié)（所有手術(shù)病例必須書(shū)寫(xiě)）術(shù)前討論（中等以上的手術(shù)）手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)，患者和告知醫(yī)

36、師簽名按規(guī)定應(yīng)有的審批或授權(quán)記錄手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,,與手術(shù)相關(guān)病歷的書(shū)寫(xiě)要求,手術(shù)中麻醉記錄單手術(shù)安全核查記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄,,與手術(shù)相關(guān)病歷的書(shū)寫(xiě)要求,手術(shù)記錄：24小時(shí)內(nèi)完成，術(shù)者或由術(shù)者委托第一助手完成，術(shù)者應(yīng)簽名麻醉術(shù)后訪視記錄術(shù)后首次病程由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后 ？ 完成,術(shù)后連續(xù)記錄三天病程三天內(nèi)要有上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄記錄出院前一天手術(shù)病人的情況 （包括癥狀體征、術(shù)后傷口情況及有無(wú)引流管、拆線否，以

37、及需要向病人和家屬交代的情況）,即時(shí),手術(shù)后,出院記錄書(shū)寫(xiě)要求(1),由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師于病人出院24小時(shí)內(nèi)完成一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、入院日 期、手術(shù)日期、出院日期主訴入院時(shí)情況（簡(jiǎn)要病史、主要的體格檢查、輔助檢查）入院診斷,,出院記錄書(shū)寫(xiě)要求(2),診療經(jīng)過(guò)出院診斷出院醫(yī)囑 出院后注意事項(xiàng)： 如定期復(fù)查血象、監(jiān)測(cè)血糖、在醫(yī)師指導(dǎo)下逐量 遞減激素用

38、量、隨診日期等 出院時(shí)帶藥藥名、用法和用藥天數(shù),,病歷中必須由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄,入院記錄首次病程記錄階段小結(jié)交接班記錄,手術(shù)記錄搶救記錄出院記錄死亡記錄,,出院病歷排列順序,,,對(duì)住院病人加強(qiáng)告知,入院須知授權(quán)委托書(shū)自動(dòng)離院責(zé)任書(shū)特殊檢查、治療、輸血、手術(shù)、麻醉同意書(shū)高價(jià)值醫(yī)療耗材使用同意書(shū)醫(yī)保病人特殊治療、特殊用藥同意書(shū)放棄搶救患者近親屬的意見(jiàn)及簽名重要病情變化的告知：醫(yī)患溝通記錄病危通知書(shū)、

39、病重通知書(shū)、死亡通知書(shū),,住院期間能否請(qǐng)假？,,行為違法,不履行告知義務(wù),知情同意的過(guò)程,了解的過(guò)程尊重的過(guò)程溝通的過(guò)程,三個(gè)：,告知的標(biāo)準(zhǔn),全面告知通俗告知精確告知真實(shí)告知,四項(xiàng)：,告知的附加“兜底式”條款,知情告知應(yīng)當(dāng)采取非窮盡式列舉方式在列舉的主要問(wèn)題后增加 “其他可能出現(xiàn)的不良后果”等類似內(nèi)容如有，最終判決結(jié)果可能是完全相反的，至少有較大的抗辯空間,“兜底式”條款后能否補(bǔ)充內(nèi)容？,對(duì)知情同意的認(rèn)識(shí),并

40、發(fā)癥的特點(diǎn)：可預(yù)見(jiàn)性、不確定性、 相對(duì)可避免性并發(fā)癥的免責(zé)條件：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)義務(wù)；風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)； 風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù)；醫(yī)療救治義務(wù),知情同意是一紙同意書(shū)嗎？,有了知情同意書(shū)，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，醫(yī)師能免責(zé)嗎？,保證手術(shù)同意書(shū)的合法性,告知者：手術(shù)醫(yī)師患 方：患者本人和授權(quán)委托人項(xiàng)目完整無(wú)涂改“其他”