帶狀皰疹的病例書寫

1、田東縣作登鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷首頁住院號(hào)2015姓名：陸美麗性別：女年齡:58歲籍貫：廣西職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚民族：壯族工作單位：無住址：田東縣作登鄉(xiāng)登高村那旺屯電話：無入院日期：2011年10月09日上午09時(shí)0分病史敘述者：患者本人可靠程度：可靠主訴：胸痛3天，右胸部出現(xiàn)簇集水泡1天。現(xiàn)病史：自述3天前無明顯誘因下始出現(xiàn)胸部疼痛，疼痛在身體右側(cè)為主，呈跳動(dòng)性的刺痛，疼痛部位不固定，無反射疼，尤以夜間為重。伴有乏力、頭痛頭暈、納差等.2天后右

2、下胸部出現(xiàn)簇集水泡，患處首先出現(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)黃豆大小的丘疹，簇狀分布而不融合，繼之迅速變?yōu)樗?。出疹處辣疼，癢，在家自服消炎藥、外用抗過敏未見好轉(zhuǎn)（具體欠祥）。遂來我院就診，門診擬“帶狀皰疹”收入院。病后精神食欲睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。既往史：平素健康，偶有感冒發(fā)燒。否認(rèn)有乙肝、肺結(jié)核等傳染病史，無重大手術(shù)外傷史及藥物過敏史，無輸血史。預(yù)防接種史不詳。無糖尿病及心血管病史，余系統(tǒng)回顧未見異常。月經(jīng)及生育史：十四年前停經(jīng)，

3、以往月經(jīng)量中等，暗紅色，無血塊，白帶不多，無異味，孕3產(chǎn)3，無人流史。個(gè)人史：自幼生長生活于原籍，無長期外地居住史，未到過傳染病流行疫區(qū)。初小文化，無特殊不良嗜好。否認(rèn)有性病史及冶游史家族史：父母親已故，死因不詳。否認(rèn)家族成員中有傳染病、遺傳病者。體格檢查記錄體格檢查記錄姓名：陸美麗住院號(hào)：2015T36.5℃P73次分R20次分BP11076mmHg身高cm體重Kg一般情況：神志清，精神尚好，自動(dòng)體位，營養(yǎng)稍差，發(fā)育正常，查體合作。皮

4、膚黏膜；祥看?？魄闆r。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)均未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱大小正常，無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形聽力正常。鼻腔通暢，鼻中隔不偏，鼻唇溝對(duì)稱，口唇紅潤，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸部；軟，無抵抗及壓痛，頸V無怒張，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸部：胸廓：無畸形，兩側(cè)對(duì)稱。無雞胸或桶狀胸，肋間無增觀或變窄，胸骨無壓痛。肺臟：呈腹式呼吸，律齊，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸診語顫兩側(cè)一致，無增強(qiáng)或減

5、弱，未觸及胸膜摩擦感，兩肺叩診清音，聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心臟：心前區(qū)無隆起，未觸及心前震顫及心包摩擦感，心界不大，心率74次分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。血管：脈率73次分，律齊，無奇脈、水沖脈，未見周圍血管搏動(dòng)征。腹部：平軟，無胃腸形，全腹無壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾未觸及，墨菲氏征陰患者陸美麗女，58歲，田東縣作登鄉(xiāng)登高村那旺屯人，因胸痛3天，右胸部出現(xiàn)簇集水泡1天于2011年10月09日上午09時(shí)0

6、分步行入院。一、病例特點(diǎn)及入院時(shí)情況：1、58歲，女性。2、自述3天前無明顯誘因下始出現(xiàn)胸部疼痛，疼痛在身體右側(cè)為主，呈跳動(dòng)性的刺痛，疼痛部位不固定，無反射疼，尤以夜間為重。伴有乏力、頭痛頭暈、納差等。.2天后右下胸部出現(xiàn)簇集水泡，患處首先出現(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)黃豆大小的丘疹，簇狀分布而不融合，繼之迅速變?yōu)樗?。出疹處辣疼，癢，在家自服消炎藥、外用抗過敏未見好轉(zhuǎn)（具體欠祥）。遂來我院就診，門診擬“帶狀皰疹”收入院。病后精神食欲睡眠差，大小

7、便正常，體重?zé)o明顯改變。3、平素健康，偶有感冒發(fā)燒。未發(fā)現(xiàn)藥物過敏史。4、查體：T36.5℃P73次分R20次分BP11076mmHg。神清精神尚好。頭顱五官端正。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光靈敏。耳廓無畸形，聽力正常?？诖郊t潤，咽部無充血。腹式呼吸，律齊，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸診語顫兩側(cè)一致，無增強(qiáng)或減弱，未觸及胸膜摩擦感，兩肺叩診清音，聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心界不大，心率74次分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。全腹無壓痛，無

8、反跳痛，未觸及包塊，肝脾未觸及，墨菲氏征陰性，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音正常。NS()。?？魄闆r：皮膚無黃染。右下胸有一簇狀水泡，皰壁緊張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈，各簇水皰群間皮膚正常；皮損沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側(cè)，不超過正中線。5、輔助檢查：缺二、擬診討論：帶狀皰疹依據(jù):58歲，女性，胸痛3天，右胸部出現(xiàn)簇集水泡1天，疼痛在身體右側(cè)為主，呈跳動(dòng)性的刺痛，疼痛部位不固定，無反射疼，尤以夜間為重。伴有乏力

9、、頭痛頭暈、納差等。.2天后右下胸部出現(xiàn)簇集水泡，患處首先出現(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)黃豆大小的丘疹，簇狀分布而不融合，繼之迅速變?yōu)樗荨３稣钐幚碧?，癢。查體：皮膚無黃染。右下胸有一簇狀水泡，皰壁緊張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈，各簇水皰群間皮膚正常；皮損沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側(cè)，不超過正中線。根據(jù)癥狀體征，即可診斷。需與肋間神經(jīng)疼相鑒別。三、初步診斷：帶狀皰疹四、診療計(jì)劃：1、完善乙肝五項(xiàng)，肝功、腎功等輔檢。2、抗病毒為主