病歷規(guī)范書寫

1、規(guī)范病歷書寫,泰安市中心醫(yī)院,主要內(nèi)容,病歷的作用和價(jià)值病歷的時(shí)限性及其意義病歷書寫的規(guī)范性病歷的常見錯(cuò)誤強(qiáng)調(diào)床旁病歷修改通過(guò)病歷書寫與修改提高臨床思維能力,什么是病歷,病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷是患者疾病發(fā)生發(fā)展診斷治療情況的系統(tǒng)記錄是臨床醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查以及對(duì)病情的詳細(xì)觀察所獲得的資料，經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理、書寫而成的疾病檔案資料。,病歷的作用,反映患

2、者病情反映醫(yī)療、學(xué)術(shù)和管理水平醫(yī)療、教學(xué)和科研的基礎(chǔ)資料重要的法律依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的憑證,病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值,醫(yī)學(xué)資料的收集和保存 最原始的病歷價(jià)值 將信息記載于一定載體以保存 需要收集保持的資料是法定的醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享 最重要的病歷價(jià)值 是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段 病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成 最高端的病歷價(jià)值 體現(xiàn)思維邏輯 為教學(xué)科研服務(wù),

3、病歷的法律價(jià)值,病歷是醫(yī)療活動(dòng)的證據(jù) 內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù) 醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù) 對(duì)第三者的證據(jù)病歷包含病人隱私信息 病歷需要被保護(hù) 病歷中隱私泄露要付出法律代價(jià) 隱私問(wèn)題會(huì)變得越來(lái)越重要,總結(jié),病歷記載病人信息病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全病歷決定醫(yī)療糾紛成敗醫(yī)務(wù)人員都要理解病歷的價(jià)值,病歷的重要意義,臨床實(shí)踐中的一項(xiàng)重要工作考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維

4、能力的基本方法提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑,高度責(zé)任感,提高自身的學(xué)術(shù)水平嚴(yán)格管理制度建設(shè)，三級(jí)負(fù)責(zé),規(guī)范病歷的基本功,醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎(chǔ)清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫好病歷的關(guān)鍵最基本的文字功底必須具備深刻理解病歷的價(jià)值,主要內(nèi)容,病歷的作用和價(jià)值病歷的時(shí)限性及其意義病歷書寫的規(guī)范性病歷的常見錯(cuò)誤強(qiáng)調(diào)床旁病歷修改通過(guò)病歷書寫與修改提高臨床思維能力,嚴(yán)格的時(shí)限要求,病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成首次病程：8

5、h 入院記錄：24h首次查房：48h 首次主任（三級(jí)）查房72h搶救記錄：搶救后6h 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日出院記錄：出院24h內(nèi)死亡記錄：死亡后24h死亡討論：死亡后一周,日常病程,病危：隨時(shí)寫，至少1天一次，具體到分鐘病重：至少2天一次病情穩(wěn)定：至少3天一次慢病：至少5天一次主治醫(yī)師查房記錄：2次周主任醫(yī)師查房記錄：不少于1次、周病歷中一定要體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)生查房制度（要有兩個(gè)上級(jí)醫(yī)

6、生查房記錄）,時(shí)限性的意義,保證病人的及時(shí)診治觀察病人的療效病人存在的問(wèn)題，提出對(duì)策避免不必要的麻煩,最基本的書寫要求,客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水電子打印病歷格式、紙張等必須符合要求原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，杜絕自創(chuàng)術(shù)語(yǔ),最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì),主訴言簡(jiǎn)意賅、重點(diǎn)突出病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰形式上至少符合一般格式要求內(nèi)容上至少不能自相矛盾診斷符合ICD標(biāo)準(zhǔn)（

7、國(guó)際疾病分類）（ICD-10，ICD-9-CM-3)首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質(zhì)的文件重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn),主訴,定義：患者就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)時(shí)間（起病到就診時(shí)間）目的：通過(guò)主訴指向患病的系統(tǒng) 病程的長(zhǎng)短：急性或慢性 有無(wú)并發(fā)癥,主訴——內(nèi)容,感覺(jué)異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱功能障礙：吞咽困難、癱瘓身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等其他：消

8、瘦、食欲不振患者如無(wú)癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天；體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院。左乳腺癌術(shù)后第3次化療。,主訴——要求,主訴要簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20字有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾?。喝缈人?、咳痰3月，咯血2天不用診斷用語(yǔ)，不能用病名代癥狀“高血壓3年，……”為錯(cuò)誤寫法能反應(yīng)疾病是

9、急起、緩起如：持續(xù)時(shí)間為1h——急性 持續(xù)時(shí)間為20年——慢性 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者的言詞,主訴——與現(xiàn)病史,身患一種疾病（舊病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥）主訴與現(xiàn)病史應(yīng)該從原病開始書寫，如潰瘍病消化道出血患者，主訴間歇性上腹痛10年，黑便3天?，F(xiàn)病史應(yīng)從10年前起病時(shí)描述至今。身患兩種（科）以上疾病時(shí)，主訴與現(xiàn)病史書寫應(yīng)根據(jù)不同情況書寫本科為主要就診的疾病，應(yīng)首先寫起，同時(shí)又有另科疾病，目前仍有癥狀者以另段寫

10、在后面兩種（科）疾病均為入院主要病因，則按照疾病的先后次序詳盡描述,主訴舉例,1.發(fā)熱伴頭痛、嘔吐3天，抽搐3小時(shí)。2.間斷上腹痛8年，嘔血、黑便1天。3.反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴喘憋3天。4.體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常1天。5.發(fā)現(xiàn)盆腔腫物1周。,現(xiàn)病史（一）,是病史中的主體部分是病人本次患病的全過(guò)程圍繞主訴，系統(tǒng)記錄患者本次疾病發(fā)生、發(fā)展、演變及診療經(jīng)過(guò)等方面的詳細(xì)情況。為了使現(xiàn)病史層次清楚、簡(jiǎn)明扼要，可按以下三個(gè)層次記

11、錄現(xiàn)病史 病史過(guò)程 有鑒別意義的陰性癥狀 病后一般情況的改變,現(xiàn)病史（發(fā)病情況）,發(fā)病時(shí)間 慢性病一般以月、年計(jì)； 急性病記錄到時(shí)分； 必要時(shí)需記錄發(fā)病地點(diǎn)起病急緩：急性起病，緩慢起病和隱襲性起病前驅(qū)癥狀可能的原因及誘因,現(xiàn)病史—主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）,按照先后順序描述主要癥狀特點(diǎn)部位：上腹痛-考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病。 右下腹痛—闌尾炎性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛

12、、刺痛持續(xù)時(shí)間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí) 闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇程度緩解或加重因素：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解病情發(fā)展與演變 (1)好轉(zhuǎn)：通過(guò)治療后 （2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）——如潰瘍病、活動(dòng)期有癥狀，愈合期無(wú)癥狀 （3）逐漸加重 （4）加?。孩偃绶谓Y(jié)核（慢性）——肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能， ②心絞痛患者

13、，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，要考慮心梗的可能。,現(xiàn)病史（伴隨癥狀）,主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù) （1）腹瀉伴嘔吐——可能為急性胃腸炎飲食不潔或誤食等） （2）腹瀉伴里急后重——可能為菌痢 （3）急性上腹痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰血）這種沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀，稱為

14、陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義在病歷中應(yīng)記述,現(xiàn)病史（診療經(jīng)過(guò)）,病后曾在何時(shí)、何地就診？做過(guò)何種檢查？結(jié)果診斷如何？做過(guò)什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無(wú)不良反應(yīng)。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱，需加“”。,現(xiàn)病史（注意事項(xiàng)）,①現(xiàn)病史的時(shí)間應(yīng)與主訴保持一致②既往所患疾病與本次直接有關(guān)，則記入現(xiàn)病史，無(wú)關(guān)，則記入既往史③時(shí)間用倒推法或順敘法，數(shù)字前后應(yīng)一致，層次分明；④應(yīng)精煉，類同的癥狀不需反

15、復(fù)描述，但癥狀的性質(zhì)、程度等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)記錄變化的情況。⑤其他疾病情況與本次疾病雖無(wú)關(guān)，但仍需治療的，可在現(xiàn)病史另起一段予以記錄。,例：主訴：勞累后心悸、氣促6年，不能平臥1周。,患者于6年前無(wú)明顯誘因而感體力下降，每于重體力勞動(dòng)后即出現(xiàn)心悸、氣促，但短時(shí)休息后可緩解。當(dāng)時(shí)曾去縣醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)“心尖部有雜音”，診斷為“風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄”，未予特殊處理。此后除不能負(fù)擔(dān)重體力勞動(dòng)外，仍能堅(jiān)持日常工作。于2年前常因一般的體力勞動(dòng)如上樓

16、、洗衣服等，即誘發(fā)上述癥狀，并伴有咳嗽、下肢輕度水腫。經(jīng)用“強(qiáng)心藥”、“雙氫克尿噻”、“消心痛”等治療（具體藥量不詳），癥狀好轉(zhuǎn)，水腫消退，但不能堅(jiān)持日常工作。于1周前因受涼后流清涕、咽痛、心慌氣短，不能平臥及雙下肢水腫加重，并伴有尿少、咳嗽，咳痰帶血絲，上腹部飽滿與食欲減退。來(lái)我院門診胸透見心臟擴(kuò)大伴肺淤血征象，心電圖有二尖瓣型P波，收入院治療。 患者自發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮膚黃染、一側(cè)肢體

17、活動(dòng)障礙等情況。近2年來(lái)已不能從事任何勞動(dòng)，食欲減退。大便尚正常，小便減少，精神狀態(tài)尚可，睡眠欠佳。,既往史,①既往健康狀況：體健、多病、虛弱②急、慢性傳染病史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。③預(yù)防接種史④外傷手術(shù)史⑤輸血史⑥局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎⑦藥物過(guò)敏史：PNC、磺胺類過(guò)敏等⑧患過(guò)何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等既往史中注意“否認(rèn)”和“無(wú)”的用法,個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史,①個(gè)人史：出生地、所到地方，職業(yè)

18、，嗜好，毒物接觸，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷，性病冶游史。②婚育史：結(jié)婚年齡，愛人（配偶）健康狀況。③月經(jīng)史、生育史：初潮年齡 經(jīng)期（天）/周期（天） 末次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次人流狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。,家族史,①家族中有無(wú)遺傳病史： 血友?。ㄅ赃z傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤等②直系親屬死亡原因 直系親屬：父母、兄弟、姐妹及子女,體格檢查,按器官系統(tǒng)分項(xiàng)記錄，

19、嚴(yán)格按順序?qū)憽?實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果,應(yīng)記錄與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果，包括病人入院后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成的三大常規(guī)及其他檢查結(jié)果。如入院前包括門急診所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點(diǎn)及日期。血液：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。尿液：色、比重、酸堿反應(yīng)、蛋白、糖、尿沉渣檢查。糞便：色、性狀、血、粘液、膿液、涂片顯微鏡檢查。其他檢查：根據(jù)病情需要，進(jìn)行X線及其他有關(guān)檢查（如心電圖、超聲波、內(nèi)鏡、CT、特殊實(shí)驗(yàn)室檢查如血糖、

20、肝腎功等),初步診斷,診斷合理、全面診斷名稱規(guī)范初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明，主前次后待診病例：應(yīng)列出可能性較大的診斷，同時(shí)在診斷名稱后加上“？”醫(yī)生簽字手寫簽字字跡清晰、可辨,初步診斷,完整的診斷應(yīng)能反映病人所患的全部疾病，包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥和伴發(fā)疾病。按疾病的主次列出，與入院主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前對(duì)診斷未明確者，可暫用癥狀或體征為主題的“待診”做出初步診斷

21、；診斷明確時(shí)予以修正或補(bǔ)充診斷。修正診斷后應(yīng)答簽名及記錄日期。與修正診斷當(dāng)日，應(yīng)有相應(yīng)病程記錄。,診斷示例,初步診斷：1.風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全 心房纖顫 心功能Ⅲ級(jí) 2.急性扁桃體炎 3.沙眼 4.齲齒,臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式,①病因診斷（分型與分期）：風(fēng)濕性心臟?、诓±硇螒B(tài)診斷（病理解剖):二尖瓣狹窄 與關(guān)閉不全，心臟擴(kuò)大③病理生理診斷(功能診斷）：心功能Ⅲ級(jí)

22、 心衰Ⅱ級(jí)④并發(fā)癥：房顫⑤合并癥：腸蛔蟲,臨床綜合診斷,有些疾病一時(shí)難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來(lái)處理，如：發(fā)熱待查（診），腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反應(yīng)診斷的傾向性。如：發(fā)熱待查：①傷寒②惡性組織細(xì)胞增多癥排除。,完整病歷還要求,①診斷依據(jù)：（指第一診斷）列出病史、體檢、化驗(yàn)及其

23、他檢查要點(diǎn)，作為診斷依據(jù)。②鑒別診斷列出需鑒別的疾病名稱、支持點(diǎn)和不支持點(diǎn)。③診療計(jì)劃：通過(guò)初步了解病人全面情況后，擬定診斷計(jì)劃，列出需解決的問(wèn)題和解決辦法。一般常規(guī)檢查不列入計(jì)劃，臨時(shí)措施，如癥狀治療不列入診療計(jì)劃。,主要內(nèi)容,①病例的作用和價(jià)值②病例的時(shí)限及其意義③病歷書寫的規(guī)范性④病歷的常見錯(cuò)誤⑤強(qiáng)調(diào)床旁病歷修改⑥通過(guò)病歷書寫與修改提高臨床思維能力,不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。如尿尿尿不出尿來(lái)3天。不能用診斷名作主訴。

24、 如風(fēng)心病10年，活動(dòng)后心悸氣促1年，下肢浮腫3月多項(xiàng)主訴應(yīng)按出現(xiàn)的先后順序排列。 如胸悶痛2天，咳嗽咳痰1周。主訴簡(jiǎn)單無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容 如車禍2天。主訴與診斷不一致 如咳嗽、氣促1天。 入院診斷為1.皰疹性口腔炎2.喘息性氣管炎。 主訴未能突出主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間。 如主訴為“肝脾腫大2個(gè)月，要求化療”（此病例為慢性淋巴細(xì)胞性白血病,患者

25、5年前開始感上腹疼痛。多為隱痛，每次約為半小時(shí)，服解痙藥能止痛，本次于昨天在朋友家聚會(huì)開始感上腹疼痛，嘔出暗紅色血水約一飯碗，內(nèi)有食物，即送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，診斷為上消化道大量出血，靜脈滴注甲氰咪呱和止血敏，未繼續(xù)出血而做急診胃鏡，診斷為 “gastric ulcer”并做“BR”，結(jié)果Hb為100g／L。患者起病來(lái)食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。,患者5年前開始感⑴上腹疼痛。多為⑵⑶隱痛，每次約為半小時(shí)⑷⑸ ，服解痙藥能止痛⑹⑺⑻

26、 ⑴疼痛的部位：右？左上腹？劍突下？ ⑵性質(zhì)：燒灼樣？刀割樣？ ⑶程度：隱痛 ⑷持續(xù)時(shí)間：半小時(shí) ⑸有無(wú)放射，放射部位？ ⑹緩解及加重因素：飲酒，刺激性食物加重，進(jìn)食緩解。 ⑺伴隨癥狀：噯氣，反酸，惡心，嘔吐 ⑻病情描述不連續(xù)。5年前第一次癥狀出現(xiàn)后病情如何演變，“反復(fù)發(fā)作”？癥狀不重而未治療。,本次于昨天⑼在朋友家聚會(huì)⑽開始⑾感上腹疼痛，嘔出暗紅色血水約一飯碗，內(nèi)有食物⑿⒀

27、 ⑼起病時(shí)間不具體，急診應(yīng)具體到小時(shí)甚至分鐘。 ⑽誘因不明：聚餐飲酒否？ ⑾起病情況：雖有暗示急起感上腹痛，用詞欠準(zhǔn)確，漸感或突感。 ⑿癥狀描述用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，出血量一飯碗應(yīng)判斷多少毫升？如為血塊，多少克。 伴隨癥狀：出血是否伴頭昏，乏力，出冷汗，反映病情輕重。 ⒀病情的發(fā)展與演變：加重，減輕，止血，后來(lái)繼續(xù)出血。,即送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診⒁，診為上消化道大量血，靜脈滴注甲氰咪呱和止血敏，未繼續(xù)

28、出血而做急診胃鏡，診斷為⒂ “gastric ulcer”，并做“BR”結(jié)果Hb為100g／L。 ⒁診治經(jīng)過(guò)： ①就診做過(guò)何種檢查、結(jié)果如何，作的診斷用“”括出。 ②所用藥名、劑量、療程、效果，藥名用“”括出。 ⒂應(yīng)用中文描寫，通用縮語(yǔ)，如Hb，無(wú)正式譯名的癥狀、體征可用外文書寫等。,患者起病以來(lái)食欲及睡眠不佳，大便基本正常。 ⒃一般情況包括飲食，睡眠，大小便，精神狀態(tài)，

29、體力或體重等方面，容易遺漏部分項(xiàng)目；；“起病來(lái)”時(shí)間記錄不明確，5年前？昨日？,,體查與實(shí)際情況不符病歷中多次出現(xiàn)“雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏”，而實(shí)際為“左眼無(wú)光感，右眼視力差”，記錄前后是否真正實(shí)施了檢查？“患者雙下肢肌力均Ⅲ級(jí)”，其后描述為“步態(tài)正?！?？患者呼吸44次/分，雙肺聞及大量干、濕羅音，亦能“呼吸運(yùn)動(dòng)自如”。,體查與實(shí)際情況不符病歷中多次出現(xiàn)“雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏”，而實(shí)際為“左眼無(wú)光感，右眼視力差”，

30、記錄前后是否真正實(shí)施了檢查？“患者雙下肢肌力均Ⅲ級(jí)”，其后描述為“步態(tài)正?！?？患者呼吸44次/分，雙肺聞及大量干、濕羅音，亦能“呼吸運(yùn)動(dòng)自如”。,如呼吸60次/分，三凹征（+）-----呼吸運(yùn)動(dòng)自如。如“雙側(cè)語(yǔ)顫正常，胸?cái)U(kuò)張度相等，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，右下肺呼吸音消失”。如“腸鳴音正常，1-2次/分”如“心前區(qū)可聞及Ⅰ/6級(jí)雜音”，Ⅰ級(jí)雜音是否能聽到,體查記錄不妥如 “未聞及瓣膜雜音”應(yīng)寫為“各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜

31、音”。 “四肢肌力不高”，肌力應(yīng)分級(jí)，不用高低來(lái)描述體查內(nèi)容缺失少數(shù)醫(yī)生基本照抄首次病志中的體查內(nèi)容。 患者急診資料為休克血壓，體查唇紺，入院記錄中未提及休克，體查中亦未提及缺氧發(fā)紺體征。體查無(wú)體溫、脈搏、呼吸、血壓或體重。,,病歷中有關(guān)體格檢查的記錄隨意簡(jiǎn)化，不能完整地表達(dá)意思有的甚至與所要表達(dá)的意思相反。 ① “淋巴不大”應(yīng)寫為“全身淺表淋巴未觸及”或“淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大” ② “心界左5肋中

32、線內(nèi)0.5cm處”應(yīng)寫“心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處”,,體查中一些具有診斷或鑒別診斷意義的陰性體征也應(yīng)記錄心衰病人有無(wú)頸靜脈充盈或怒張，肝臟回流征等，肝硬化病人有無(wú)肝掌及腹壁靜脈曲張等。,入院記錄體查與首次病志不一致：入院記錄體格檢查內(nèi)容直接引用模板，未根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行修改，造成入院記錄體查與首次病志不一致，常見于神志、肺部啰音、心音、肝脾觸診、腸鳴音、肌張力、病理反射等項(xiàng)目。,,床旁病歷修改,核實(shí)病史