病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范版

1、浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范,寧波市第二醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理科科長(zhǎng)寧波市病歷質(zhì)量管理委員會(huì)副主任委員浙江省病案管理委員會(huì)委員朱德東副主任醫(yī)師,（2010年版）,病歷,是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷，是重要的醫(yī)療文書(shū)。,,住院病歷,內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病危(重)通知書(shū)、醫(yī)囑單、

2、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等 。,,病歷書(shū)寫(xiě),是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范,,,北京協(xié)和醫(yī)院張之南教授說(shuō):,病歷是寫(xiě)給別人看的，而不是自己的筆記，必須讓別人看的準(zhǔn)確、明了、舒服。病歷是科學(xué)的記錄，不是雜貨鋪的流水帳。,,必須永遠(yuǎn)記住:,病歷

3、檢查要點(diǎn),１、格式符合《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》；２、內(nèi)涵質(zhì)量—醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全； （科學(xué)性、及時(shí)性、合法性）３、病人權(quán)利與醫(yī)患溝通。 是否尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán).,,《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》,第七章 醫(yī)療損害責(zé)任 第六十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。,,病案首頁(yè)（２分）,各項(xiàng)目填寫(xiě)完

4、整、正確、規(guī)范（有一處不符要求扣０.５分，藥敏不填扣１分）１、 凡欄目中有□的，應(yīng)在□內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)?shù)陌⒗當(dāng)?shù)字。欄目中若沒(méi)有 可填內(nèi)容的，填寫(xiě)－，如：聯(lián)系人沒(méi)有電話，在電話處填寫(xiě)－。2、疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的 ICD-10編碼執(zhí)行。3、搶救與成功次數(shù)處填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字。 如無(wú)搶救，可缺項(xiàng)；如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救而死亡， 則前幾次搶救計(jì)

5、為搶救成功，最后一次為搶救失敗。4、藥物過(guò)敏：若有過(guò)敏藥物，應(yīng)填寫(xiě)引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的具體藥物名。,,病案首頁(yè)（２分）,5、年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡不足1周歲的，按實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě)，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“215 ”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天。6、新生兒體重：要求精確到10克。,,30,,病案首頁(yè)（２分）,7、入院病情：

6、指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。 有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確； 臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷； 情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明； 無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。,,,,,,病案首頁(yè)（２分）,8、職業(yè)：按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》要求填寫(xiě)，共13種職業(yè)：國(guó)家公務(wù)員、專業(yè)技術(shù)人員、職員、企業(yè)管理人員、工人、農(nóng)民、學(xué)

7、生、現(xiàn)役軍人、自由職業(yè)者、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、物業(yè)人員、退（離）休人員、其他。根據(jù)患者情況，填寫(xiě)名稱。9、身份證號(hào)碼一定要填寫(xiě)，除非未做者或其它特殊情況無(wú)法采集者可填寫(xiě)－。,,病案首頁(yè)（２分）,10、門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門（急）診診斷。11、出院診斷：指出院時(shí)主治醫(yī)師所作出的最后診斷。 （１）主要診斷：指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科

8、的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 （２）其它診斷：指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其它診斷。 疾病診斷填寫(xiě)要完整,,疾病診斷舉例,主要診斷：慢性腎功能衰竭尿毒癥期規(guī)律血透中其它診斷：慢性間質(zhì)性腎炎 腎性貧血 腎性高血壓

9、 腎性骨病 尿毒癥性心肌病 心功能Ⅲ級(jí) 細(xì)菌性腹膜炎,疾病診斷舉例,主要診斷：乙狀結(jié)腸高分化腺癌 （TsNoMo）其它診斷：高血壓病,疾病診斷舉例,主要診斷：膀胱移行細(xì)胞癌Ⅱ級(jí)其它診斷：右腎囊腫,病理診斷、損傷中毒,12、損傷、中毒的

10、外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可籠統(tǒng)填寫(xiě)車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。13、病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號(hào)：填寫(xiě)病理標(biāo)本編碼。,,診斷符合情況,（１）符合：指主要診斷完全相符或基本符合。當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之一相符時(shí)，計(jì)為符合。 （２）不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)不相符

11、。 （３）不確定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無(wú)法作出判別。,,出院診斷與病理診斷符合標(biāo)準(zhǔn),（１）出院主要診斷為腫瘤，無(wú)論病理診斷為良、惡性，均視為符合。（２）出院主要診斷為炎癥，無(wú)論病理診斷為特異性或非特異性感染，均視為符合。（３）病理診斷與出院診斷前三項(xiàng)診斷其中之一相符計(jì)為符合。（４）病理報(bào)告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項(xiàng)診斷相關(guān)為“不確定”。,,,入院記錄,一般情況（１分） 主訴（２分

12、）現(xiàn)病史（１２分） 既往史（３分） 個(gè)人史（２分） 家庭史（１分） 體格檢查（９分） 診斷（３分）,（一）一般情況（１分）,包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。 一般項(xiàng)目齊全、填寫(xiě)正確 姓名、年齡、性別、地址 四項(xiàng)中有一項(xiàng)缺或錯(cuò)寫(xiě)，此項(xiàng)不得分（扣１分）　 地址：農(nóng)村應(yīng)寫(xiě)到市(縣、區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、村；城鎮(zhèn)

13、寫(xiě)到×路×弄×號(hào)×室；單位應(yīng)寫(xiě)到車間、科室等，不全扣０.５分 其它項(xiàng)目有缺或錯(cuò)寫(xiě)扣０.５分,,（二）主訴（2分）,促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間的簡(jiǎn)單扼要的記錄。,,,１.主要癥狀或體征簡(jiǎn)明（１分）,①主訴超過(guò)20個(gè)字扣０.５分。 ②一般不用診斷名或檢查來(lái)代替主訴，如發(fā)現(xiàn)有者扣１ 分；（確無(wú)臨床表現(xiàn)，又系體檢發(fā)現(xiàn)時(shí)可免扣）。 ③病理確

14、診再入院者如無(wú)癥狀與體征可寫(xiě)診斷名，同時(shí)要有入院目的，如無(wú)扣０.５分④用體征代主訴，而在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的則要扣１分。如高血壓?。ㄅe例）⑤癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的慢性病者應(yīng)有近況描述， 否則扣０.５分,,２.部位、發(fā)生時(shí)間（１分）,時(shí)間不準(zhǔn)確扣０.５分 如主訴與現(xiàn)病史時(shí)間不一致,,（三）現(xiàn)病史,指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。 內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)

15、展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。,,現(xiàn)病史,１、起病的時(shí)間與誘因。（１分）２、主要癥狀、體征特點(diǎn)及其演變情況。（5分）３、有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。（１分）４、疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過(guò)。（３分）５、一般情況：起病以來(lái)精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便、體重變化等。 （０.５分）６、其它（１.５分）,,1、發(fā)病情況（１分）,記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病

16、緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 起病的時(shí)間與誘因：時(shí)間不準(zhǔn)確或無(wú)誘因各扣１分,,2、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況（5分）,按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度伴隨病情不明確各扣１分。,,3、伴隨癥狀,描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系,,4、有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征（１分）,不全者扣 ０.５分,,5

17、、發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果（３分）,記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。 （１）疾病發(fā)展未描述扣１.５分 （２）院內(nèi)、外的診斷、檢查結(jié)果、用藥等治療情況寫(xiě)入現(xiàn)病史中應(yīng)加“ ”。無(wú)扣０.５分 （３）入院前曾就診如診斷無(wú)記錄扣０.５分 （４）治療未具體記錄扣１分 一年以內(nèi)要問(wèn)清楚，確未診治不扣分,,6、一般情況和其他

18、疾病情況,簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況（０.５分） 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄 。若未寫(xiě)入現(xiàn)病史中則扣１.５分。 不具體酌情扣０.５-１分,,（四）既往史（３分）,是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。 內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物

19、過(guò)敏史等。,,１、既往一般健康情況及心血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。（１.５分） 　重要疾病是指肺支氣管疾病、高血壓、心臟病、糖尿病、腎臟疾病、腦卒中等， 重要臟器疾病史如不具體扣０.５-１分２、重要傳染病史（０.５分）。 主要是指肝炎和結(jié)核?。?、手術(shù)外傷史、輸血史，（１分） 手術(shù)史、輸血史缺一項(xiàng)扣０.５分。,,,既往史,,既往史,４、食物或藥物過(guò)敏史必問(wèn)，如缺扣２分；與首頁(yè)不一致，扣１分。有過(guò)敏史者

20、（尤其是藥物過(guò)敏），應(yīng)寫(xiě)明致敏原（藥名）、發(fā)生時(shí)間和癥狀。５、對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用的藥物和可能成癮的藥物，應(yīng)注明藥名和使用情況。６、預(yù)防接種史：種類和最近一次接種日期。,,(五)個(gè)人史（1分）,記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。,,個(gè)人史（１分）,１、出生地、生長(zhǎng)史、居住較長(zhǎng)的地區(qū)和時(shí)間。２、有無(wú)疫區(qū)居留史（包括疫水或疫源接觸史）。３、煙酒嗜好史（有

21、煙酒嗜好應(yīng)記錄其具體情況）及不潔性交史。４、工作性質(zhì)及有無(wú)毒物接觸史。５、兒童病歷須記錄出生史、喂養(yǎng)史、預(yù)防接種史和生長(zhǎng)發(fā)育史等。,,（六）婚育及月經(jīng)史（１分）,（１）婚姻史：是否結(jié)婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況，有無(wú)子女及子女的健康情況等。（２）生育史：生育情況的記錄方式如下： 足月產(chǎn)次數(shù)-早產(chǎn)次數(shù)-流產(chǎn)次數(shù)-現(xiàn)在子女?dāng)?shù)。（３）月經(jīng)史：記錄方法如下： 經(jīng)期（天）

22、 初潮年齡----------------------末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡） 月經(jīng)周期（天） 此外還應(yīng)詢問(wèn)月經(jīng)量、性質(zhì)，有無(wú)痛經(jīng)和白帶情況。,,（七）家族史（１分）,父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病,,家族史,１、父母必問(wèn)，缺父母情況描述扣０.５分。 2、家族中有無(wú)傳染性疾病、遺傳或具有遺傳傾向的疾?。ǜ哐獕?、血液病、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、腫瘤、癲

23、癇、肥胖、先天性發(fā)育異常及精神病等）及類似本病病史。 遺傳病寫(xiě)明祖父、祖母病情，至少詢問(wèn)三代家庭成員，記錄兩系三級(jí)親屬發(fā)病情況（０.５分） 3、家族中有死亡者，死因未描述扣０.５分。年久確實(shí)不明者不扣分，可寫(xiě)死因不明。若寫(xiě)“老死”、“自然死亡”均扣０.５分。,體格檢查,應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝

24、、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r,,體格檢查,浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范中體格檢查分：“體格檢查表（一）” 和“體格檢查表（二）”“體格檢查表（一）”為各科通用的統(tǒng)一格式,,體格檢查表（一） 姓名 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào)一般情況：意識(shí)

25、 脈搏次/分 呼吸次/分 血壓mmHg 體溫℃ 體位 病容 體重 kg 身高 cm 合作皮膚、粘膜：色澤 水腫 皮疹 出血淺表淋巴結(jié)：頭部及其器官：外形 聽(tīng)力粗測(cè) 結(jié)膜 鞏膜

26、 瞳孔 鼻通氣 副鼻竇壓痛 乳突壓痛 口腔粘膜 扁桃體頸部：軟硬度 氣管位置 甲狀腺 頸靜脈胸部：外形 肋間隙 乳房肺部：呼吸運(yùn)動(dòng) 叩診音 呼吸音 羅音

27、心臟：心率次/分 心律 心音 雜音血管：周圍血管征腹部：外形 蠕動(dòng)波 腹壁緊張度 壓痛 反跳痛 包塊 肝臟 膽囊 脾臟 腎區(qū)叩痛 腸鳴音 移動(dòng)性濁音外生殖器：直腸、肛門：四肢、脊柱：神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力

28、 四肢肌力 膝腱反射 Babinski征 其它,體格檢查表（二）,“體格檢查表（一）”中未涉及的檢查內(nèi)容或需要詳細(xì)敘述的部分，主要是與疾病相關(guān)的陽(yáng)性體征、有鑒別意義的陰性體征和專科檢查情況。,,,體格檢查,體格檢查的各項(xiàng)內(nèi)容，尤其是專科檢查應(yīng)參照P９要求書(shū)寫(xiě)，描述要規(guī)范、恰當(dāng)。意識(shí)（清晰、嗜睡、昏睡、淺昏

29、迷、深昏迷、譫妄）發(fā)育（正常、異常） 步態(tài)（步入病房不恰當(dāng)，要描述各種步態(tài)） 瞳孔（大小、形態(tài)、對(duì)稱、對(duì)光反射等） 呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對(duì)比是對(duì)稱、頻率、節(jié)律）強(qiáng)度（減低、增強(qiáng)、消失）膝腱反射（正常、增強(qiáng)、亢進(jìn)、減弱、消失）,體格檢查扣分點(diǎn),１、頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查如缺項(xiàng)　　扣２分２、體表、腹部腫塊應(yīng)以圖示，未圖示扣０.５分３、腫瘤者或診斷需鑒別者應(yīng)查區(qū)域淋巴結(jié)，缺相關(guān)區(qū)域扣１分。如胃癌，左鎖骨上淋巴結(jié)有無(wú)腫大

30、？４、?？茩z查不全面酌情扣１-２分，應(yīng)有的鑒別診斷體征不全或未記扣１.５－３分。,,診斷（３分）,１、輔助檢查結(jié)果（１分）２、初步診斷合理、全面、主次分明（１分）３、有醫(yī)師簽名并注明日期（１分）,,1、輔助檢查,指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，包括實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、特殊檢查，根據(jù)病種不同而定，實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)至少有一項(xiàng)（０.５分） 急診入院免檢，但急診手術(shù)者應(yīng)有實(shí)驗(yàn)室檢查，包括乙肝三系、ＨＩＶ、

31、梅毒抗體等 應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果 如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期、該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào),,2、初步診斷（1分）,是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。,,２、初步診斷合理、全面、主次分明（１分）,（１）以癥狀、體征待查代替診斷，扣２分。（２）診斷名應(yīng)符合規(guī)范、完整，如用

32、自定病名或自選的簡(jiǎn)略名扣１分。診斷如使用不通用的英文簡(jiǎn)稱或縮寫(xiě)如胃Ｃａ等均扣１分（３）各種疾病主次排列不合邏輯者扣０.５分（４）診斷不全面（包括應(yīng)有的校正診斷和補(bǔ)充診斷），缺一項(xiàng)扣２分。 住院期間新發(fā)現(xiàn)的疾病，作為補(bǔ)充診斷與校正診斷一起寫(xiě)在頁(yè)面的右側(cè)。,,３、有醫(yī)師簽名并注明日期（１分）,書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名 初步診斷、醫(yī)師簽名、日期寫(xiě)在病歷頁(yè)面左側(cè) 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的入院錄，無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、

33、簽名的超扣１０分,,三、病程記錄,是對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。 內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。,,病程記錄,首次病程錄（５分）上級(jí)醫(yī)師查房（６分） 日常病程記錄（１６分）診療知情同意書(shū)（１９分）出院記錄或死亡記錄（４分）,,(一)首次病程記錄（５

34、分）,是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)： 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)

35、行分析3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排,,首次病程錄（５分）,１、病史特點(diǎn)：入院病史、體檢及輔助檢查歸納重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)（１分）。２、診斷依據(jù)、鑒別診斷合理（１分） 單純外（燒）傷、骨折、有病理結(jié)果、生理妊娠及同病一年內(nèi)再次入院者，可免寫(xiě)鑒別診斷。３、診斷、診療計(jì)劃具體明確（２分） 檢查要有具體檢查項(xiàng)目，藥物治療要有具體的藥物名稱，手術(shù)要有具體的手術(shù)名稱，特別是抗菌素等重要用藥的適應(yīng)癥、用量、用法要有詳

36、細(xì)記錄。 診療計(jì)劃不全或不具體扣１分。4、必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，此項(xiàng)不得分，扣５分。5、如書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與住院記錄有嚴(yán)重不一致者扣２分。6、要求有重點(diǎn)、有分析、有見(jiàn)解，能夠充分反映書(shū)寫(xiě)醫(yī)師的臨床思辯能力和診療水平。,,（二）上級(jí)醫(yī)師查房記錄,是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。,,1、主治醫(yī)師查房記錄,首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的

37、姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。,,2、科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房記錄,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。,,上級(jí)醫(yī)師查房（６分）,１、主管醫(yī)師對(duì)新病人、危重、疑難病人、搶救病人及時(shí)查房。（２分）。 危重患者缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄或請(qǐng)

38、示、匯報(bào)記錄，超扣10分。對(duì)危重疑難及搶救病人的查房記錄須注明時(shí)、分，違者扣１分。２、主治醫(yī)生首次查房于患者入院４８小時(shí)內(nèi)完成（１分）３、每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房（１分）４、疑難患者缺上級(jí)醫(yī)師查房、科室討論記錄，超扣１０分。,,上級(jí)醫(yī)師查房（６分）,５、上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄應(yīng)及時(shí)審核、修正并簽名，修正時(shí)須注明日期。上級(jí)醫(yī)師查房記錄未標(biāo)示或未簽名，發(fā)現(xiàn)一處扣０.５分，不超過(guò) １.５分。６、查房診療意見(jiàn)明確、具體，副

39、高以上醫(yī)師查房應(yīng)有診療分析（尤其首次）。診斷未明應(yīng)有鑒別。如無(wú)副高以上醫(yī)師查房扣２分，無(wú)診療分析扣１分，不明確或太簡(jiǎn)單扣 ０.５分。７、上級(jí)醫(yī)師簽名如為他人冒簽，發(fā)現(xiàn)一處超扣５分。,,日常病程記錄,是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。但不是流水帳，要有針對(duì)性，文字清晰簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出，討論分析深入，能夠充分反映書(shū)寫(xiě)醫(yī)師的臨床思維活動(dòng)和診療水平。,,日常病程記錄 （１６分）,由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期

40、醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。 對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄,,需要有標(biāo)示的記錄,書(shū)寫(xiě)“上級(jí)醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、診療操作、末次病程、出院

41、記錄、死亡記錄、疑難病例討論、死亡病例討論”等都要有標(biāo)示并要有相關(guān)人員的簽名,,日常病程記錄,１、記錄病人的自覺(jué)癥狀、體征和病情變化情況以及飲食、睡眠、情緒等一般情況，（3分） 內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)，能反映病情改變，并有分析。2、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，對(duì)重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理結(jié)果要有記錄和分析（2分），要進(jìn)行前后對(duì)比。病理報(bào)告未記錄扣１分，無(wú)報(bào)告應(yīng)說(shuō)明原因；有記錄無(wú)分析扣０.５分。3、所采取的診療措施及效果（2分）

42、，病情變化、新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)須有處理記錄，缺一扣2分，可累記扣分，太簡(jiǎn)單者酌情扣１-２分；治療效果無(wú)記錄扣１分，有記錄不準(zhǔn)扣0.5分。4、醫(yī)囑更改及理由；更改醫(yī)囑（尤其是抗菌素）要說(shuō)明停止治療方案和增加治療措施的理由，內(nèi)容要具體。,,日常病程記錄,5、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)（１分）6、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)7、會(huì)診意見(jiàn)：他科會(huì)診無(wú)記錄扣0.5分；會(huì)診記錄符合規(guī)范，會(huì)診單不規(guī)范扣1分；未按時(shí)完成會(huì)診：急診一次扣5分，普通一次扣0.5分；8、搶救病

43、人應(yīng)有搶救記錄，缺搶救記錄一次或不及時(shí)，超扣10分并可累計(jì)； 9、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)符合規(guī)范（２分）。階段小結(jié)30天一次，缺扣0.5分；10、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等；,,日常病程記錄,11、診斷、診療方案有重大修改，患者病情明顯變化，特殊用藥或出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)，手術(shù)病人術(shù)中出現(xiàn)病情變化或手術(shù)方式發(fā)生改變病程記錄中均要及時(shí)記錄并要有分析，同時(shí)要有病情告知和患方簽名。?。ǎ撤郑?2、有創(chuàng)診療操作記

44、錄；13、有關(guān)病史的補(bǔ)充資料以及一些特別需要說(shuō)明的問(wèn)題；家屬及有關(guān)人員的反映和要求等；14、傳染病、慢病是否已報(bào)卡應(yīng)在病程記錄中記錄,,日常病程記錄,15、疑難、危重病人討論：討論及時(shí)，記錄規(guī)范、詳細(xì)（２分）。 對(duì)診斷不明或疑難、危重的病人應(yīng)及時(shí)組織科、院級(jí)的病例討論，疑難患者缺上級(jí)醫(yī)師查房、科室討論記錄，超扣1０分，記錄不符合規(guī)范要求或內(nèi)容不全扣１分，討論結(jié)論意見(jiàn)或處理意見(jiàn)不明確扣１分。,,日常病程記錄的一些要求,（一）病

45、程記錄及時(shí)： （２分）1、重危、搶救病人根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘，每天至少1次；2、新入院３天、術(shù)后三天內(nèi)每天記錄；3、對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。4、對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄,,日常病程記錄的一些要求,（二）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的，須要有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽名。（2分） 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各種記錄，無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽名，一處扣2分，重要部分可扣5-10分，可累計(jì)超扣。,,疑難病例討論記錄,

46、是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。,,疑難病例討論,討論日期主持人（科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師的姓名）參加人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)具體討論意見(jiàn)（各醫(yī)師發(fā)言）主持人小結(jié)意見(jiàn)主持人簽名,,有創(chuàng)診療操作記錄,是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷

47、、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。有創(chuàng)診療操作要詳細(xì)記錄，如無(wú)扣３分，有記錄不規(guī)范扣１分。,,搶救記錄,是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明；

48、搶救記錄要有“搶救記錄”的標(biāo)示； 內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等； 記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,,病危(重)通知書(shū),是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。,,交

49、(接)班記錄,是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。,,轉(zhuǎn)科記錄,是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科

50、室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。,,階段小結(jié),是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日

51、期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,,會(huì)診記錄(含會(huì)診意見(jiàn)),是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。 會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。 內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。 申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診

52、療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。 常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。 會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。,,外科病程記錄的一些特殊要求

53、,１、手術(shù)難度大、有危險(xiǎn)或手術(shù)方案難以確定或新開(kāi)展的手術(shù)均要有術(shù)前討論記錄，未討論扣１分。２、疑難手術(shù)審批的須有主刀簽名，無(wú)扣2分３、術(shù)前小結(jié)完整，書(shū)寫(xiě)符合規(guī)范要求。４、術(shù)前２４小時(shí)內(nèi)須有主刀查房記錄（急診手術(shù)、術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院２４小時(shí)內(nèi)手術(shù)的可不要求） （２分）,,外科病程記錄的一些特殊要求,５、術(shù)后48小時(shí)內(nèi)主刀醫(yī)師必須要有一次查房，（外院專家主刀除外）。缺扣１分。６、手術(shù)記錄完整客觀（術(shù)中所見(jiàn)，手術(shù)方式、

54、范圍及步驟經(jīng)　過(guò)，切下標(biāo)本處理）（２分）。　手術(shù)記錄的內(nèi)容缺一項(xiàng)扣２分，無(wú)主刀醫(yī)師簽名扣２分，冒簽扣10分。７、麻醉方法不明確扣１分。,,外科病程記錄的一些要求,８、術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容符合規(guī)范，記錄內(nèi)容不符合規(guī)范或缺者，每處扣0.5分。術(shù)后病程錄缺生命體征扣２分。 術(shù)后首次病程記錄可與術(shù)后病情告知書(shū)合并書(shū)寫(xiě)。于術(shù)后即刻完成。要有患方簽名。（２分）９、術(shù)后三天內(nèi)每天要有病程記錄。,,術(shù)前小結(jié),是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)

55、師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。,,術(shù)前討論記錄,是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。

56、,,手術(shù)記錄,是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,,手術(shù)安全核查記錄,是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)

57、開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。,術(shù)后首次病程記錄,是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等 (術(shù)后病程錄缺生命體征扣２分),,麻醉術(shù)前訪視記錄

58、,是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。,,麻醉記錄,是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診

59、斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。,,麻醉術(shù)后訪視記錄,是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填

60、寫(xiě)日期。,,診療知情同意書(shū)（19分）,《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》,第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者

61、或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。,,衛(wèi)生部印發(fā)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范,對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)

62、明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。,,診療知情同意書(shū),1、72小時(shí)知情同意書(shū)：非手術(shù)病人72小時(shí)內(nèi)要有知情同意書(shū)，記錄及時(shí)，內(nèi)容符合規(guī)范，此項(xiàng)起扣分為１分，如并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)及防范措施未記述。重要內(nèi)容缺失（如時(shí)間）扣２分。無(wú)談話記錄扣10分。２、病危（重）通知：應(yīng)發(fā)未發(fā)超扣10分。,,診療知情同意書(shū),3、特

63、殊檢查、治療知情同意書(shū)：記錄符合規(guī)范（適應(yīng)證、并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、防范措施詳細(xì)）。各種有創(chuàng)操作、輸血、術(shù)中談話、放化療、大劑量或療程>５天的激素治療等知情同意書(shū)缺一次扣10分，其它知情談話缺一次扣５分。 多次有創(chuàng)等操作的，原則上做一次談一次，有記錄有簽名（特別說(shuō)明患者同意做多次的除外）。,,診療知情同意書(shū),４、診療、病情變化告知：診斷、診療方案有重大修改，患者病情明顯變化，出現(xiàn)嚴(yán)重的與診療相關(guān)的不良反應(yīng)、事件、并發(fā)癥等情況時(shí)，如出

64、現(xiàn)嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)等情況，無(wú)知情同意記錄，扣5分。５、授權(quán)書(shū)：除未成年、精神病人、昏迷者等以外非患者本人簽名，應(yīng)寫(xiě)授權(quán)書(shū)。無(wú)授權(quán)書(shū)扣5分。,,診療知情同意書(shū),6、手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。7、麻醉知情同意：記錄完整、規(guī)范。麻醉方法不明確扣１分。8、術(shù)中談話：術(shù)中出現(xiàn)病情變化或發(fā)現(xiàn)新情況或手術(shù)方式改變時(shí)，要有術(shù)中談話，缺一次扣10分。9、術(shù)后談話：可與術(shù)后首次

65、病程記錄合并書(shū)寫(xiě)。要有患方、主刀或一助醫(yī)師簽名。,,診療知情同意書(shū),10、內(nèi)置物置入術(shù)前談話：凡置入內(nèi)置物（如骨科內(nèi)固定、起搏器等）術(shù)前談話中應(yīng)記明可能選擇的類型。無(wú)選擇類型或無(wú)簽名，扣１分。手術(shù)記錄中無(wú)內(nèi)置物的廠家、類型、數(shù)量扣１分，附有產(chǎn)品合格證、編號(hào)標(biāo)識(shí)未粘貼超扣５分。11、使用＞200元材料、貴重、自費(fèi)藥品等要有知情談話。高耗材（ ＞500元）或貴重藥品要有科主任或分管院長(zhǎng)審批簽名。,,手術(shù)同意書(shū),是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者

66、告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。,,麻醉同意書(shū),是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的

67、特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。,,輸血治療知情同意書(shū),是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。,,特殊檢查、特殊治療同意書(shū)

68、,是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,,病危(重)通知書(shū),是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、