問診及病歷書寫

1、問診與病歷書寫,,問診,問診的重要性問診的內(nèi)容問診的方法與技巧,問診(inquiry):是醫(yī)生通過對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料,經(jīng)過綜合分析而作出臨床判斷的 一種診斷方法。,問診的重要性,◆問診是病史采集的主要手段。 ◆臨床醫(yī)生必須掌握問診的基本技能，通過 完整而準(zhǔn)確的采集病史有助于疾病的正確 診斷和處理。,,（一）問診是了解病情的主要方法 1.問診可了解疾病的全過程 ◆了解疾病的發(fā)生、發(fā)展

2、，診治經(jīng)過，既往健 康狀況和疾病史，對(duì)診斷具有極其重要意義。 ◆也為進(jìn)一步檢查提供線索， 例如:患者以咳嗽、咯血為主要癥狀時(shí)，若同時(shí)伴有午后低熱、盜汗等病史，則提示可能為肺結(jié)核。進(jìn)行詳細(xì)的肺部體格檢查和X射線檢查，一般即可明確診斷。,問診的重要性,,2.問診是一個(gè)很重要的診斷步驟 ◆忽視問診，可導(dǎo)致漏診或誤診,會(huì)使病史采集不全，病情了解不夠詳細(xì)確切，勢(shì)必造成臨床工作中的漏診或誤診?！魧?duì)病情復(fù)雜而又缺乏典型癥狀

3、和體征的病例，深入、細(xì)致的問診就顯得更為重要。◆醫(yī)學(xué)生必須認(rèn)真學(xué)習(xí)問診方法，切實(shí)熟練掌握問診技巧。,,（二）問診是獲得診斷依據(jù)的重要手段 1.有利于疾病的早期診斷 ◆疾病的早期，還沒有器質(zhì)性或組織、器官形 態(tài)學(xué)方面的改變,通過問診了解某些特殊的感 受，有助早期診斷; ◆體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查常無陽性發(fā)現(xiàn)，問診 卻能更早地作為診斷的依據(jù)。,,2.問診可協(xié)助疾病的初步診斷 ◆在臨床上有些疾病的診斷僅

4、通過問診即可初步確定，例如: 感冒、支氣管炎、心絞痛、癲癇、瘧疾等。 ◆對(duì)病情復(fù)雜而又缺乏典型癥狀和體征的病例，深入、細(xì)致的問診更能獲得重要資料，是尋找診斷依據(jù)的重要手段。,,（三）問診有利于醫(yī)患溝通 1.醫(yī)患溝通從問診開始 ◆醫(yī)師在醫(yī)患之間的語言溝通中發(fā)揮的主導(dǎo)作 用，首先表現(xiàn)在接診時(shí)的問診過程中。 ◆問診是醫(yī)師了解患者有關(guān)疾病基本信息的重 要手段，也是醫(yī)師正確施治的前提。 ◆良好而有效的醫(yī)患溝通要

5、從問診開始，問診 是醫(yī)患溝通的重要環(huán)節(jié)。,,2.問診是醫(yī)學(xué)談話 ◆問診是一種醫(yī)學(xué)談話。 ◆由于醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)、醫(yī)患雙方的地位和 心態(tài)方面存在差異，因而問診這種醫(yī)學(xué)談 話也有其特點(diǎn)和要求。 ◆醫(yī)師必須掌握和熟練運(yùn)用問診這一語言藝術(shù)。,,3.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是生物一心理一社會(huì)模式◆要求醫(yī)生: 醫(yī)學(xué)的自然科學(xué)方面的知識(shí)， 較高的人文科學(xué)修養(yǎng)、 社會(huì)科學(xué)方面的修養(yǎng)， 從生物、心理和社會(huì)等多種角度去了解患

6、者。◆要求醫(yī)生必須具有良好的交流與溝通技能， 以及教育患者的技能。,,,4.問診藝術(shù) ◆首要條件和要求就是:使病人能敞開心扉傾訴◆部分病人有一種不愿多說、保留的矛盾心態(tài)?！暨@是因?yàn)? 病人從健康人 患者:有一種喪失健康的失落 很在乎別人對(duì)自己的看法和態(tài)度 病情、病因、隱私、心理感受保留和隱瞞,,,,,◆讓病人打消顧忌、暢所欲言、充分傾訴便成為接診醫(yī)師首要的問診藝術(shù)。 例如:

7、◇斗毆引發(fā)的外傷 ◇酗酒招致的疾病 ◇不良生活習(xí)慣所致疾病,病人都會(huì)有愧疚之 情，因而有意回避和隱瞞病情。 ◇需要醫(yī)師用真情關(guān)注病人，以自己的言行來 進(jìn)行溝通。,,（四）問診有利于進(jìn)行健康教育和健康促進(jìn) ◆全科醫(yī)生要進(jìn)行六位一體的工作: 治療、預(yù)防、康復(fù)、保健、健康教育、計(jì)劃 生育工作的指導(dǎo)。 ◆常常要深入基層開展工作，在進(jìn)行問診的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，以達(dá)到健康促進(jìn)的目的，可加強(qiáng)醫(yī)患溝

8、通、融洽醫(yī)患關(guān)系。,,二、問診分類（一）全面系統(tǒng)的問診 全面系統(tǒng)問診包括患者一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史、家族史。（二）重點(diǎn)問診 主要用于急診病人、危重病人、門診病人，簡(jiǎn)單采集重要相關(guān)病史，然后進(jìn)行處理。對(duì)于醫(yī)學(xué)生必須學(xué)會(huì)從全面系統(tǒng)的問診開始。,,第二章 問診的內(nèi)容一、問診一般項(xiàng)目: 10項(xiàng) 姓名 出生地 性別 職業(yè) 年齡

9、 入院時(shí)間 民族 記錄時(shí)間 婚姻狀況 病史陳述者 書寫住院病歷(完整病歷)和入院記錄時(shí)必須問診:10項(xiàng) 衛(wèi)生部要求2010年3月1日?qǐng)?zhí)行,,◆若病史陳述者不是本人，則應(yīng)注明與患者的關(guān)系。◆記錄年齡應(yīng)填寫具體年齡，年齡本身對(duì)疾病的診斷有參考意義?！舯匾獣r(shí)留下通信地址、電話號(hào)碼。,,二、主訴（一）主訴定義:是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。（二）

10、寫主訴的基本要求 1.圍繞主要疾病描述, 具有高度概括性 ◆一般不超過20個(gè)字。 ◆主訴確切可以反映疾病的本質(zhì) ◆例如: 多飲、多食、消瘦4個(gè)月，提示糖尿病。,,2.主訴的描述要準(zhǔn)確， ◆不能含糊其辭，所列癥狀只要寫出最主要的特點(diǎn)， ◆至于可能的誘因、演變、已采用過的治療措施等應(yīng)放在現(xiàn)病史中描述。3.主訴一般用癥狀學(xué)名稱，不能用診斷、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀。 ◆特殊情況下，患者確實(shí)無臨床癥狀時(shí)，也可將異常檢查

11、結(jié)果作為主訴。 ◆例如“體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高一個(gè)月”，“肺癌術(shù)后一個(gè)月，為行第三次化療入院”等。,,4.主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，但一般不超過3個(gè)。 例如:發(fā)熱4天，皮疹1天5.主訴的時(shí)間描述應(yīng)明確， ◆避免“數(shù)天”； ◆對(duì)于急性起病、短時(shí)間內(nèi)入院時(shí)， ◆主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。,判斷主訴書寫正誤：,發(fā)熱3天，咳嗽1月糖尿病3年吐血1天,,三、現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史 現(xiàn)病史定義: 是指患

12、者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫,是病史中的主體部分。,,（二）現(xiàn)病史內(nèi)容:6個(gè)方面 1.發(fā)病情況 ◆記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 ◆按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、演變發(fā)展及癥狀緩解或加劇的因素。,,主要癥狀的特點(diǎn)：　 ◎部位　◎性質(zhì)　◎程度　◎持續(xù)時(shí)間　◎緩解及加重因素

13、例如：消化性潰瘍（十二指腸潰瘍、胃潰瘍）(1)上腹痛、慢性、周期性節(jié)律性上腹痛 (2) 噯氣、反酸、胸骨后燒灼感、流涎、惡心、 嘔吐、便秘等可單獨(dú)或伴疼痛出現(xiàn)。,,3.伴隨癥狀 ◆定義:在主要癥狀的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)一系列的其他癥狀?！魬?yīng)突出特點(diǎn),與主要癥狀之間的相互關(guān)系,后來的演變等。病情的發(fā)展與演變例如：◎胃潰瘍患者：疼痛規(guī)律有改變　進(jìn)食　　疼痛　　緩解：改變?yōu)闊o規(guī)律性◎肺結(jié)核并發(fā)肺氣腫，突然出現(xiàn)胸痛、嚴(yán)重

14、呼吸 困難　 自發(fā)性氣胸,,,,,4.診治經(jīng)過及結(jié)果 ◆病后接受檢查與治療經(jīng)過，如檢查方法、時(shí)間、結(jié)果、診斷名稱及治療方法、效果及不良反應(yīng)。 ◆無論在本院或外院所作的檢查、診斷治療結(jié)果均要詳細(xì)記述，如外院所作無論是病人所持書面資料或患患口述提供的材料均需加引號(hào)（“”），便于與本院資料加以區(qū)別。,,5.與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料 ◆與現(xiàn)病史有關(guān)的病史雖年代已久仍屬現(xiàn)病史.例如:風(fēng)心病的現(xiàn)病史,應(yīng)從風(fēng)濕熱初發(fā)開始

15、。6.一般情況 ◆發(fā)病后的情緒 ◆精神狀態(tài) ◆生活習(xí)慣 ◆睡眠 ◆食欲 ◆大小便 ◆體重及勞動(dòng)力等情況。,,四、既往史（一）既往史 既往史定義(新) 是記錄患者在住院以前的健康狀況和疾病情況，一般指與本次發(fā)病無直接關(guān)聯(lián)，或有關(guān)聯(lián)但能獨(dú)立成病的。,,（二）既往史包含內(nèi)容 1.既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史。 2.疾病史 3.傳染病史 4.預(yù)防注射史: ◆小兒應(yīng)詢問預(yù)防接種、傳染病和傳染病接觸

16、史 ◆成年人也應(yīng)詢問預(yù)防接種史，如乙肝疫苗、甲 肝疫苗、麻疹疫苗等注射史。,,5.手術(shù)外傷史 凡以往有手術(shù)史或外傷均應(yīng)記入病歷中。6.輸血史7.藥物(食物)過敏史等?！魩缀?0％以上的食物過敏是由奶類、蛋、大麥、黃豆、花生、魚、有殼的水生動(dòng)物等引起的，◆蛋、奶類和花生最常引起孩童食物過敏的原因?！艋ㄉ?、魚和有殼的水生動(dòng)物則是最容易引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)的食物。◆大部分的兒童長(zhǎng)大后就不會(huì)有食物過敏，但對(duì)花生及有殼的水生動(dòng)物

17、過敏常是影響一輩子的。,,◆過敏的癥狀: 吃入食物后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)發(fā)生 嘔吐、腹瀉、腹痛、蕁麻疹、腫脹、濕疹、嘴唇或口腔發(fā)癢、喉嚨發(fā)癢或緊緊的、呼吸困難、發(fā)出氣喘聲、血壓降低等。,,,注意：①過去患的疾病與本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風(fēng)心病，高血壓，腎炎 ②過去患的疾病與本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓 ③詢問傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對(duì)某些疾病是否傳染病不清楚。,,五、系統(tǒng)回顧 住院病歷(完整病歷)要求按次序書寫

18、9個(gè)系統(tǒng)的回顧,入院記錄不要求寫。（一）系統(tǒng)回顧定義 系統(tǒng)性地、完整地回顧病人的資料。（二）系統(tǒng)回顧的目的 作為最后一遍搜集病史資料，避免問診過程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容。同時(shí)作為實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫完整病歷中不可缺少的一部分。,,（三）系統(tǒng)回顧內(nèi)容 1.呼吸系統(tǒng): 咳嗽、咳痰；呼吸困難、喘息；咯血、低熱、 胸痛等。 2.循環(huán)系統(tǒng): 心悸、活動(dòng)后氣促、暈厥、血壓升高、心前 區(qū)疼

19、痛、水腫等。 3.消化系統(tǒng): 食欲減退、反酸、噯氣；惡心、嘔吐；腹脹、 腹痛、腹瀉、便秘；嘔血、黑便、黃疸等。,,4.泌尿系統(tǒng): 尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿量改變、尿的顏色改變、尿失禁、水腫、腰痛等。 5.血液系統(tǒng): 乏力、頭暈、眼花；皮膚粘膜蒼白、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛等。 6.內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng) 食欲亢進(jìn)；畏寒怕熱、多汗；多飲多尿；雙手震顫；性格改變、體重改變等。,

20、,7.運(yùn)動(dòng)骨骼系統(tǒng) 肢體肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓，關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天畸形等。8.神經(jīng)系統(tǒng) 頭痛、頭暈、暈厥；失眠、意識(shí)障礙；顫動(dòng)、抽搐、癱瘓、感覺異常；記憶力減退、肌力減 弱、情緒狀態(tài)、智能改變等。,,9.免疫系統(tǒng) ◆免疫系統(tǒng)是指機(jī)體執(zhí)行免疫應(yīng)答和免疫功能的組織系統(tǒng)。 ◆由免疫器官和組織、免疫細(xì)胞和免疫分子組成。免疫系統(tǒng)是人體抵御病原菌侵犯最重要的保衛(wèi)系統(tǒng)。 ◆免疫系統(tǒng)分為

21、固有免疫和適應(yīng)免疫，其中適應(yīng)免疫又分為體液免疫和細(xì)胞免疫。,,(四)系統(tǒng)回顧書寫注意事項(xiàng)1.書寫時(shí)上述部分內(nèi)容及系統(tǒng)回顧9個(gè)的順序 不能隨意顛倒,名稱也不能自由改動(dòng)。2.預(yù)防接種史應(yīng)記錄其種類及最近一次接種的日期。3.手術(shù)外傷史應(yīng)寫明何種疾病做手術(shù),手術(shù)日期及手術(shù)結(jié)果；外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。4.過敏史應(yīng)寫明致敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、反應(yīng)類型及程度、結(jié)果。,,5.系統(tǒng)回顧不能包括現(xiàn)有癥狀。 ◆每個(gè)系統(tǒng)都應(yīng)先寫出陽性

22、癥狀、再寫陰性癥狀； ◆如無陽性癥狀，則應(yīng)明確寫出代表性的陰性癥狀。 ◆診斷已經(jīng)明確的，可寫病名，但須在病名上冠以引號(hào)，還需記錄患病日期、病情、診療情況及結(jié)果等，做過特殊檢查者，應(yīng)寫明檢查日期、檢查發(fā)現(xiàn)及結(jié)論。,,六、個(gè)人史，月經(jīng)史及婚育史（一）個(gè)人史 個(gè)人史內(nèi)容包括(新) ◆出生地,所到地方,居住時(shí)間 例如:是否去血吸蟲疫區(qū),,◆職業(yè)性質(zhì) ◆勞動(dòng)條件 ◆生活習(xí)慣 ◆嗜好（有煙酒嗜好者應(yīng)注明時(shí)間和量）；

23、 ◆有無毒物及疫水接觸史； ◆有無重大精神創(chuàng)傷史。 ◆冶游史,,（二）月經(jīng)史 ◆初潮年齡 ◆經(jīng)期日數(shù)/周期日數(shù)，閉經(jīng)年齡。 ◆未閉經(jīng)者記錄末次月經(jīng)時(shí)間，經(jīng)量多少、色澤及性狀，有無痛經(jīng)、血塊、白帶（量、氣味、性狀）等。 行經(jīng)期（天）初潮年齡 末次月經(jīng)時(shí)間(LMP)或絕經(jīng)年齡 月經(jīng)周期（天）,,,（三）婚育史 ◆結(jié)婚年齡:寫具體 ◆初孕年齡 ◆妊娠和分娩情況，流產(chǎn)、早產(chǎn)

24、、難產(chǎn)、死產(chǎn) ◆產(chǎn)后出血史，有無產(chǎn)褥熱，節(jié)育及節(jié)育情況 ◆配偶健康情況。,,七、家族史 ◆父母、兄弟、姐妹 ◆配偶和子女的健康情況， ◆有無傳染病史 ◆遺傳病或與患者類似疾病史； ◆如已死亡，說明死因和日期。 ◆必要時(shí)追問其祖父母及外祖母、舅舅、表兄 弟等健康情況。 ◆對(duì)于重要的遺傳性疾病，應(yīng)于充分調(diào)查后畫 出家系圖。,,第三章 問診的方法與技巧 第一節(jié) 問診的基本方法與技巧 一、一

25、般情況下的問診方法和技巧 (一)問診開始時(shí)，消除患者緊張情緒 1.先作自我介紹，說明職責(zé) 2.消除患者緊張情緒 3.保護(hù)患者隱私 4.使用恰當(dāng)?shù)恼Z言和體表語言：　　拉近醫(yī)患間關(guān)系,,(二)尊重患者的述說 盡量讓患者自己講述病情，必要時(shí)靈活地把語題轉(zhuǎn)向。(三)首發(fā)癥狀時(shí)間及病情演變 ◆確定患者首發(fā)癥狀開始時(shí)間以及疾病演變過程。 ◆如有幾個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，必須確定其先后順序。 ◆收集資料時(shí)，不必嚴(yán)格地

26、按癥狀出現(xiàn)先后提問, 但所獲得的資料應(yīng)按時(shí)間順序口述或?qū)懗鲋髟V 和現(xiàn)病史。 ◆收集的資料要準(zhǔn)確反映疾病的時(shí)間發(fā)展過程。,,(四)過渡語言 ◆在問診的兩個(gè)項(xiàng)目之間使用過渡語言， ◆避免患者困惑為什么要換語題 ◆簡(jiǎn)單向患者說明一下,,(五)根據(jù)具體情況采用不同類型的提問 1.一般性提問(或稱開放式提問) ◆常用于問診開始，可獲得某一方面的大量資 料，讓病人像講故事一樣敘述他的病情。

27、 ◆這種提問應(yīng)該在現(xiàn)病史、過去史、個(gè)人史等 每一部分開始時(shí)使用。 例如：“你今天來，有哪里不舒服?",,2.直接提問: 常用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)。 ◆你胃切除有幾年了？ 　 ◆你什么時(shí)間開始嘔吐 ？　 ◆你曾經(jīng)牙痛過沒有？ 　另一種直接選擇提問，要求病人回答“是”或“不是”，或者對(duì)提供的選擇作出回答， ◆“你曾有過嚴(yán)重頭痛嗎?”, ◆“你的疼痛是銳痛還是鈍痛?”。,2.避免誘導(dǎo)性

28、的提問，詰難性提問及連續(xù)性提問 ----醫(yī)生主觀信息強(qiáng)加“你沒有惡心對(duì)嗎”—誘導(dǎo)；“用這種藥物后病情好多了吧?” —誘導(dǎo)；“你怎么這么晚來看病”—詰難；“您惡心不、燒心不、腹瀉不…… ）連續(xù)“你心絞痛多少年了”---暗示。心前區(qū)痛放射至左肩嗎？--暗示心前區(qū)痛時(shí)還有哪些地方痛嗎？-----恰當(dāng),,（六）提問要注意系統(tǒng)性和目的性如要問重復(fù)的問題一定說明原因，爭(zhēng)取病人配合。（七）詢問病史每一部分要?dú)w納小結(jié)　 ◆避免忘記要

29、問的問題　 ◆讓病人知道醫(yī)生如何理解他的病史 　 ◆核實(shí)前面所問的問題 　 ◆重點(diǎn)在現(xiàn)病史的小結(jié),,（八）避免醫(yī)學(xué)述語 ◆你發(fā)紺嗎？　◆你心悸嗎？　◆你有里急后重嗎？　◆你有過血尿嗎？　◆你大便隱血陽性嗎？,,（九）有時(shí)醫(yī)生要引證核實(shí)病人提供的信息　 ◆嘔血量　 ◆體重變化 　 ◆大便量、小便量 　 ◆糖皮質(zhì)激素使用情況 　 ◆強(qiáng)心藥使用情況 　 ◆抗結(jié)核藥使用情況 　 ◆過敏史等,,（十）體態(tài)語

30、言的運(yùn)用 　◆注意儀表　◆創(chuàng)造和諧氛圍　◆使病人感到溫暖親切　◆得到病人的信任　◆保持微笑、認(rèn)真傾聽　◆注意面部表情 ◆語音、語調(diào)、 ◆不偏不倚的言語 ◆鼓勵(lì)病人繼續(xù)談話的短語，如“我明白”、“接著講”、“說得更詳細(xì)些”。,,（十一）適當(dāng)贊揚(yáng)病人：爭(zhēng)取病人合作（十二）詢問病人的經(jīng)濟(jì)情況：　　　　表示關(guān)心和信任（十三）了解和理解病人 （十四）醫(yī)生講語要讓病人理解（十五）慎重回答病人提出的問題

31、 ◆不要不懂裝懂 ◆不要簡(jiǎn)單說不知道 ◆盡量滿足病人的要求,,(十六)問診結(jié)束語 ◆問診結(jié)束時(shí)，應(yīng)謝謝病人的合作 ◆下一步對(duì)病人的要求 ◆接下來做什么 ◆下次就診時(shí)間或隨訪計(jì)劃等。,,第二節(jié)　重點(diǎn)問診的方法（一）重點(diǎn)采集病史的定義：　是指針對(duì)就診的最主要或“單個(gè)”問題（現(xiàn)病史）來問診，并收集除現(xiàn)病史外的其他病史部分中與該問題密切相關(guān)的資料。（二）應(yīng)收集主要癥狀

32、的以下資料：　 ◆疾病發(fā)生的時(shí)間演變　 ◆疾病發(fā)生、發(fā)展情況　 ◆疾病性質(zhì)、強(qiáng)度、頻度、加重和緩解因素　 ◆疾病的相關(guān)癥狀等。 (三)重點(diǎn)問診主要用于急診和門診。,,第三節(jié)　特殊情況的問診技巧（一）緘默與憂傷，原因：　1.疾病使病人喪失信心并感到絕望。 2.醫(yī)生過多過快直接提問，使患者惶惑而被動(dòng)。 3.患者憂傷，情緒低落。 克服辦法：　 ◆注意觀察病人的表情、目光和軀體姿勢(shì)。 ◆尊重、耐心

33、。 ◆增加信任感。 ◆安撫、理解、減慢問診速度。,,（二）焦慮與抑郁　 ◆鼓勵(lì)患者講出感受　 ◆確定問題性質(zhì)　 ◆多用鼓勵(lì)的語言：　　不用擔(dān)心，一切都會(huì)好起來的。　 ◆必要時(shí)看精神科,,（三）多話與嘮叨　 ◆圍繞主題向病人提問?！?◆病人回答不相關(guān)的內(nèi)容，可巧妙打斷?！?◆讓患者稍休息片刻，仔細(xì)觀察，必要時(shí)請(qǐng) 精神科醫(yī)生檢查?！?◆分次向病人問診，告訴患者問診內(nèi)容和時(shí)

34、 間限定。,,(四)憤怒與敵意 原因: ◆患病和缺乏安全感。 ◆醫(yī)務(wù)人員舉止粗魯、態(tài)度生硬、語言沖撞。 克服辦法： ◆醫(yī)生一定不能發(fā)怒。 ◆應(yīng)坦然、理解、不卑不亢。 ◆尋找原因。,,（五）多種癥狀并存 ◆多種癥狀并存：抓住關(guān)鍵，把握實(shí)質(zhì) ◆區(qū)分是器質(zhì)性還是精神因素所致（六）說慌和對(duì)醫(yī)生不信任 ◆夸大病情：例如打架　◆隱瞞病情：害怕　◆不信任醫(yī)生：醫(yī)生不必強(qiáng)行糾正　◆醫(yī)生要綜合判斷,,（七）文化程度低下

35、和語言障礙　 ◆與醫(yī)生溝通有困難　 ◆或者過分順從：“是”　解決辦法：　 ◆語言通俗易懂　 ◆減慢提問速度　 ◆對(duì)重要問題：重復(fù)、核實(shí),,（八）危重和晚期患者 危重患者：例如：心?；颊摺　?◆高度濃縮的病史和體格檢查?！　?◆對(duì)病人要有愛心、要理解。　　 ◆病情穩(wěn)定后再詳細(xì)詢問病史。 晚期患者：　　 ◆親切語言 ◆真誠的關(guān)心 　　 ◆多陪陪病人 ◆安慰鼓勵(lì),,（九）殘疾患

36、者　１.對(duì)聽力損害和聾啞人：　　 ◆手勢(shì)及其他體語　　 ◆請(qǐng)親屬或朋友代述　　 ◆觀察表現(xiàn)　　 ◆書面交流 2.盲人　　 ◆先作自我介紹 ◆安排患者就坐　　 ◆仔細(xì)聆聽,,（十）老年人　 ◆用簡(jiǎn)單通俗語言問診?！?◆減慢問診速度。　 ◆向家屬、親友收集補(bǔ)充病史?！?◆耐心進(jìn)行系統(tǒng)回顧?！?◆仔細(xì)詢問過去史、用藥史、生活習(xí)慣等。,,（十一）兒童　 ◆病史可由家長(zhǎng)或保育人員代述 ◆注意態(tài)度 ◆

37、仔細(xì)觀察 ◆全面分析 ◆體諒家長(zhǎng),,（十二）精神疾病患者： ◆有自知力患者：向本人問診病史　 ◆無自知力患者： 向家屬或相關(guān)人員問診病史　 ◆綜合分析，歸納整理,對(duì)于涉及職業(yè)病、傷害等與法律或者賠償有關(guān)的情況，應(yīng)注意相關(guān)人員提供病史的真實(shí)性、因果關(guān)系和時(shí)間順序，不要不加分析記錄在病例上，有時(shí)需要作相應(yīng)的調(diào)查。對(duì)關(guān)鍵病史的真實(shí)性表示懷疑又無從查證時(shí)，可以添加引號(hào)或者記錄敘述人姓名。,應(yīng)盡量回避在病例中出現(xiàn)

38、與責(zé)任相關(guān)的內(nèi)容，如患者近期發(fā)生車禍，本次看病訴因車禍發(fā)生心絞痛，醫(yī)生不可在病史中寫成“車禍后心絞痛3個(gè)月”，穩(wěn)妥的表述應(yīng)該是“發(fā)作性胸痛3個(gè)月”。,病 歷 書 寫,住院病歷是醫(yī)院診療工作的科學(xué)記錄，是臨床科研的基本資料，病歷書寫必須及時(shí)規(guī)整，內(nèi)容要充實(shí)準(zhǔn)確，和乎該病人診療需要及臨床科研需要。住院病歷質(zhì)量直接反映醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平。,病歷是永久性的記錄，要用不褪色的筆墨正楷書寫，不許空格或出行。文詞要簡(jiǎn)練，字跡要清晰，禁用非正規(guī)的

39、簡(jiǎn)化字或簡(jiǎn)用語及非通用的外文略字。,每頁病歷紙上均寫病人姓名及住院號(hào)，每次記錄均以阿拉伯字碼寫好年月日，病志不能刪改，如有刪改必須由刪改人簽名并注明日期。病志上必須有病人的永久通訊處，以便隨訪。,基本要求內(nèi)容真實(shí)格式用語規(guī)范項(xiàng)目全面字跡清晰,病歷書寫主訴：為患者最主要和最明顯的癥狀或體征，并要求交待時(shí)間?，F(xiàn)病史：記述患者疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變。包括病因/誘因及起病主要癥狀的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇因素,

40、病歷書寫病情發(fā)展及演變：主癥的變化/新癥狀的出現(xiàn)既往診治經(jīng)過：伴隨癥狀提示程度、縮小范圍、排除其他病程中一般狀況,住院病歷記錄一般項(xiàng)目： 輔助檢查：主訴： 病歷小結(jié)：現(xiàn)病史： 初步診斷：既往史： 治療原則：個(gè)人史： 確定診斷：家族史： 確診日期：體格檢查： 確診醫(yī)師：,病 例姓名：王

41、某 性別：男 年齡：54民族：漢族 婚姻：已婚 職業(yè)：司機(jī)籍貫：遼寧省沈陽市工作單位：沈陽市安裝公司汽車隊(duì)現(xiàn)住所：沈陽市和平區(qū)三好街41號(hào)入院日期：1999年12月3日10時(shí)20分記錄日期：1999年12月3日12時(shí)10分病史敘述者：本人 可靠程度：可靠過敏史：否認(rèn)食物及藥物過敏史,主訴：反復(fù)上腹部饑餓樣痛4年，嘔咖啡樣物3小時(shí) 現(xiàn)病史：該患于4年前，自覺無明顯誘因出

42、現(xiàn)腹痛位于上腹偏右，呈饑餓樣，無放散。每次持續(xù)半小時(shí)或數(shù)小時(shí)不等，時(shí)有夜間痛，多可忍耐，進(jìn)餐后可緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)胃鋇餐透視診為“十二指腸球部潰瘍”以“西米替丁”治療2個(gè)月（用量不詳）癥狀好轉(zhuǎn)。,此后，每年秋季上述癥狀再發(fā)，后未經(jīng)特殊診治，均自服“西米替丁，胃必治”等癥狀緩解。1 天前飲白酒4兩，3小時(shí)前自覺胃部不適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內(nèi)容物約1000毫升，來我院急診就診，經(jīng)急診內(nèi)鏡檢查為“十二指腸潰瘍A1期”，靜脈補(bǔ)液，推注“洛賽克

43、”并轉(zhuǎn)入病房?；颊卟頍o反酸，噯氣，無明顯體重減輕，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。,住 院 病 歷一般項(xiàng)目：主訴：主要癥狀（體征）+持續(xù)時(shí)間（要求文 字精練）現(xiàn)病史：起病情況與患病時(shí)間，可能病因和誘因。主要癥狀的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、 程度。病情的發(fā)展與演變。伴隨癥狀及必要的鑒別診斷。簡(jiǎn)要記錄入院前診療經(jīng)過。病程中的一般情況。,既往史：按系統(tǒng)詢問過去患者健康情況，有無已診斷的疾病如肝炎、結(jié)核病史

44、、外傷史或因某病的手術(shù)史等（尤與本次疾病有關(guān)疾?。?，并寫明年月分個(gè)人史：出生地，個(gè)人居住遷徙史，疫區(qū)居住史，婚姻，個(gè)人嗜好，包括煙、酒、藥物及特殊食物等。煙酒要標(biāo)明量。女性要寫明月經(jīng)及生育史。家族史：詢問有無家族遺傳病、傳染病及與患者相關(guān)的疾病，（包括雙親兩系家族親屬及配偶）,,體格檢查　 要以嚴(yán)格的科學(xué)態(tài)度對(duì)病人進(jìn)行全面、系統(tǒng)、仔細(xì)、客觀地體格檢查并記錄，對(duì)陽性體征和有關(guān)的陰性體征要詳細(xì)重點(diǎn)記錄。,病歷小結(jié) 是能提示

45、診斷和鑒別診斷的主要資料，包括病史，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及具他特殊檢查的重要陽性和陰性發(fā)現(xiàn)。初步診斷：寫在病歷小結(jié)下面中線左側(cè)（起始前空四格），每行寫一種疾病，例如：　 初步診斷：１. 消化性潰瘍　　　　　　　　　２. 肝硬化,病歷小結(jié)舉例 王某，男，54歲，4年前，出現(xiàn)上腹偏右饑餓樣痛，時(shí)有夜間痛，進(jìn)餐后可緩解。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“十二指腸球部潰瘍”此后，每年秋季上述癥狀再發(fā)。3小時(shí)前自覺胃部不適，頭暈，繼而嘔咖

46、啡樣胃內(nèi)容物約1000毫升，來我院就診。,查體：Bp80/50mmHg,P110次/分,貧血貌,雙肺呼吸音清,心率110次/分,腹平軟,無壓痛,肝脾未觸及。輔助檢查：WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L, HB:78G/L,血型“A”。內(nèi)鏡：DUA1。,初步診斷：1.上消化道出血 2.十二指腸潰瘍(A1) 治療原則: 1.輸血,補(bǔ)液,止血。

47、 2.PPI及胃粘膜保護(hù)劑 抗?jié)冎委煛?住院醫(yī)師：王某,首次病程記錄　　　　　　　　　　　 格式：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期單列一行，居于正中，每組數(shù)字占一格，橫線占兩格。例：2000—1 — 6；“首次病程記錄”另起一行，居于正中，位干時(shí)間正下方；記載時(shí)間另起一行,空二格, （時(shí)、分),首次病程記錄內(nèi)容：１）時(shí)間、姓名、性別、

48、年齡、主訴內(nèi)容和入院情況（步入、扶入、抬入病房）。２）現(xiàn)病史內(nèi)容與住院病歷要求相同，但要精練。３）既往史、個(gè)人史、家族史內(nèi)容，摘要寫出有關(guān)陽性及有意義的陰性資料。,４）體檢：Ｔ．Ｐ、Ｒ、ＢＰ按順序記述，主要摘記陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。５）主要的實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果。６）初步診斷、治療原則、簽名同住院病歷。,日常病程記錄：1.病人自覺癥狀，心理活動(dòng)、睡眠、飲食情況的變化，原有癥狀、體征的變化和新癥狀的出現(xiàn)，并發(fā)

49、癥的發(fā)生并分析其臨床意義。2.診斷的探討及診斷依據(jù)和修正診斷的探討。3.治療計(jì)劃、治療效果和改變治療計(jì)劃、措施和討論意見。,4.有價(jià)值的輔助檢查結(jié)果及其臨床意義。重要醫(yī)囑更及理由。5.特殊情況記錄：包括病人思想變化（如悲觀失望、自殺念頭等）；家屬要求與希望；預(yù)后不良的高低；手術(shù)麻醉外和手術(shù)意外的高低；特殊處置等由負(fù)責(zé)醫(yī)師交代書寫，屬閱后，明確簽署意見并簽名。6.對(duì)住院一個(gè)月以上的病例，應(yīng)書寫階段小結(jié)。,7.上級(jí)醫(yī)師（主任，主治醫(yī)

50、）查房記錄；應(yīng)包括主要史、體征及輔助檢查，應(yīng)有診斷分析及鑒別診斷意見及處理原則。8.病歷中的術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、交班小結(jié)和接班記錄等內(nèi)容詳見各項(xiàng)具體內(nèi)容。,9.每次記錄開始要注明日期及時(shí)間，記錄結(jié)束要簽寫記錄人姓名及職稱。上級(jí)醫(yī)師查房記錄須由查房者親自校核蓋章，住院醫(yī)師查房，由指導(dǎo)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充后蓋章。,10.如實(shí)記錄傳染病的疫情報(bào)告情況。11.術(shù)后病情記錄：記錄術(shù)后手術(shù)室、復(fù)蘇室觀察的情況或回轉(zhuǎn)病室后的一般狀態(tài)和術(shù)后處

51、理及注意事項(xiàng)。12.搶救病程記錄：時(shí)間；病情變化；搶救措施；用藥名稱、劑量及效果。上級(jí)醫(yī)師意見及執(zhí)行情況。,13.出院之前記錄：出院前應(yīng)寫最后一次記錄，內(nèi)容包括：決定出院醫(yī)生、出院指征、轉(zhuǎn)歸結(jié)論、出院醫(yī)囑（包與生活指導(dǎo)、需繼續(xù)服用的藥物及用法、復(fù)查、隨訪等）。,交班小結(jié)和接班記錄：（經(jīng)治醫(yī)生在調(diào)離本病房工作或輪轉(zhuǎn)時(shí)書寫）1.交班小結(jié)：于交班之前完成，接班記錄：接班后24小時(shí)內(nèi)完成。2.交班小給緊接病程記錄書寫，接班記錄緊接交班

52、小結(jié)書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標(biāo)明“交班小結(jié)”或“接班記錄”。,3.交班小結(jié)扼要記述病人主要病情，診治情況，手術(shù)病人的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃進(jìn)行而尚未能及時(shí)施的診療操作、特殊檢查和手術(shù)，病人目前的病情和存在問題，今后診療意見，解決方法和其他注意事項(xiàng)。,4.接班記錄在復(fù)習(xí)病歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上．再次詢問病史和體格檢查，力求簡(jiǎn)明，避免過多重復(fù)，著重今后診斷及治療的具體計(jì)劃和注意事項(xiàng)。,會(huì)診記錄1.小型會(huì)診（一人）：由會(huì)診醫(yī)生

53、書寫會(huì)診記錄，標(biāo)明會(huì)診科室，如“消化內(nèi)科會(huì)診”；會(huì)診內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病史、體征、有關(guān)輔助檢查資料、初步診斷和處理意見并分項(xiàng)逐條書寫；會(huì)診醫(yī)生簽名、蓋章。,會(huì)診記錄,2.集體會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)生書寫，在橫行適中位置標(biāo)明“會(huì)診記錄”，標(biāo)明日期、時(shí)間；參加人員，會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史及體征的補(bǔ)充和診治意見（按發(fā)言順序記錄）,轉(zhuǎn)科小結(jié)及接收記錄轉(zhuǎn)科小結(jié)：１．經(jīng)治醫(yī)生書寫；在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)科小結(jié)”，２．內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡）、病歷摘要

54、，診斷、目前治療情況、轉(zhuǎn)科理由及會(huì)診意見，并經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱蓋章。,接收記錄：１．轉(zhuǎn)入科經(jīng)治醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后２４小時(shí)內(nèi)書寫，并在橫行適中位置標(biāo)明“接收記錄”，２．內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡）、轉(zhuǎn)入原因、轉(zhuǎn)科前病情、轉(zhuǎn)入本科后的問診和體檢結(jié)果，今后的診療計(jì)劃。,術(shù)前討論記錄1.一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院病歷號(hào)）。2.簡(jiǎn)要病史、主要體征及重要輔助檢查資料，臨床確定診斷。3.手術(shù)指征。4.手術(shù)前討論（按發(fā)言先

55、后順序詳細(xì)記載）。5.術(shù)前準(zhǔn)備情況。,6.擬施手術(shù)名稱、麻醉方式及手術(shù)時(shí)間。7.麻醉和手術(shù)中可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外及處理措施。8.由副高職以上人員向患者、家屬交待，并簽定手術(shù)同意書。9.特殊患者、特殊手術(shù)須根據(jù)情況報(bào)醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)審批。10.交待醫(yī)生簽名或蓋章,手術(shù)記錄由術(shù)者或第一助手使用“手術(shù)記錄”用紙書寫，于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括：1.一般項(xiàng)目：手術(shù)日期、起止時(shí)間、手術(shù)名稱、手術(shù)人員等基本項(xiàng)目。2.手術(shù)經(jīng)過：術(shù)時(shí)

56、病人體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口部位、方向、長(zhǎng)度；解剖層次及止血方式。 3.主要病變部位、大小、于鄰近臟器或組織的關(guān)系。腫瘤有無轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)腫大等。與臨床診斷不符時(shí)，須詳細(xì)記錄。并在術(shù)中向家屬交待。,出院小結(jié)◆姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、入院及出院日期、入院及出院診斷、住院天數(shù)。

57、 ◆入院及出院時(shí)情況：主要病史、陽性體征、有診斷意義的檢查結(jié)果 ◆住院期間診治經(jīng)過，出院時(shí)情況（癥狀、體征） ◆出院后醫(yī)囑,死亡病例討論記錄 一般于死亡1周后進(jìn)行。應(yīng)由?？浦魅沃鞒?，內(nèi)容主要包括：討論時(shí)間，地點(diǎn)，主持人和參加人的姓名、職務(wù)。病人姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期和死亡原因、最后診斷。參加人發(fā)言記錄（重點(diǎn)為診斷意見、死亡原因分析、搶救