危重病診療思維

1、危重病診療思維,鄆城縣誠信醫(yī)院急診科 馬家軍電話 0530-6156237（辦）手機 13396211608短號 667618,概述,所謂臨床思維方法，是作為臨床醫(yī)學主體的工作人員，在某一時期內(nèi)認識醫(yī)學對象，研究和處理醫(yī)學問題起主導作用的思維模式。臨床思維方法，是臨床實踐過程中的精髓部分；樹立正確的臨床思維方法，是抓住主要矛盾的充分體現(xiàn)，也是解決臨床問題的關鍵。,,,,,,,,一.以病理生理為導向 ：重視發(fā)病機制,重視發(fā)病

2、機制，從發(fā)病機制推斷出病理生理變化，由此推斷臨床表現(xiàn)和治療的理論依據(jù)。例1：心房顫動病人 反復發(fā)作。,,機制：多法子波折返、自旋波折返、局部激動學說等。 一是心房缺血，導致心房肌細胞處于易激惹狀態(tài)。一是心功能不全，導致心房內(nèi)壓力升高。,,例2：心絞痛患者，發(fā)作時服用硝酸甘油，這聽起來是“天經(jīng)地義”的事。,,但患者如果是由于低血壓造成的冠脈低灌注，誘發(fā)的心肌缺血，再含服硝酸甘油，后者血管進一步擴張，血壓進一步下降，

3、加重心肌缺血，這無疑于火上澆油。還有一個例子就是治療陽痿的藥物偉哥（西地那非），服用偉哥后發(fā)生心絞痛，再含服硝酸甘油，發(fā)現(xiàn)一些人出現(xiàn)死亡。究其原因，西地那非本身具有血管擴張作用，此時發(fā)生心絞痛，其機制主要是偉哥本身引起的冠狀動脈低灌注，和活動后心肌耗氧量增加的結果。再含服硝酸甘油，血壓進一步下降，心肌缺血進一步加重，造成患者的死亡。故新的偉哥藥品使用說明書中標明，服用后出現(xiàn)心絞痛，不能含服硝酸甘油。,,例3：急性心肌梗死最早的治療措施。

4、,,答案是立即置患者于平臥位 。人由坐位或立位，變?yōu)榕P位，此時會出現(xiàn)交感神經(jīng)的興奮性下降，血壓降低，心率變慢，為保障腦部的供血，平臥位與立位相比，心血管系統(tǒng)做功明顯減少，可使心肌耗氧量下降。,,臨床上，影響心肌耗氧量的主要因素有心臟收縮力、室壁張力和心肌體積等。心肌的氧供需平衡是維持心臟功能正常的重要因素 。Katz AM提出以二項乘積（double-product, D-P）作為心肌耗氧量的指標，即心率與收縮壓的乘積（HR×

5、;SBP）；正常時<12,000，如大于該值，提示心肌氧耗增加。由于該指標計算方法簡單，可重復性好，臨床研究證實其與心肌耗氧量的真實情況相關性好，已被廣泛應用于臨床。,,①直立位是冠狀動脈張力增加，可使已存在固定性狹窄的冠狀動脈血流進一步減少;②直立位時，動脈血壓升高和張力增加可使切變力增加(由于冠狀動脈血流速度增加，切變力可直接作用于內(nèi)皮)，斑塊易于破潰和加速血小板沉積;③在站立位時，血流速度增加，血小板聚集性增強，以及循環(huán)中

6、t－PA活性升高代償不足，可使機體處于一種相對的高凝狀態(tài)。在生理情況下，斑塊表面形成的小的附壁血栓本身無害，但如果有高凝狀態(tài)存在，就有可能使血栓形成加速，從而使冠狀動脈閉塞。,,④在疾病開始發(fā)作時，血清可的松濃度是下降的，但仍高于基礎水平，它可增加血管本身對兒茶酚胺的敏感性，而在直立位時，兒茶酚胺分泌增加，易于使血管發(fā)生收縮。由此可見，體位改變對心血管的影響很大。,,提起急性心肌梗死的最早期治療，人們想到吸氧、用硝酸酯類藥物、阿斯匹林

7、等治療措施，甚至還有人提出溶解血栓療法，急診冠狀動脈介入治療等 。,,對于急性心肌梗死的患者來說，醫(yī)生給予患者治療的開始節(jié)點，則是從吸氧開始的?；颊呓^不會認為，醫(yī)生讓他躺到，是一項治療措施。在患者的眼中，醫(yī)護人員遞給他的吸氧管，才是一個救命稻草。此時，患者感覺醫(yī)生在開始治療啦，吸氧后，患者的焦慮狀態(tài)和交感神經(jīng)的興奮性，可能會明顯緩解。故在患者的眼中，吸氧才是急性心肌梗死治療的開始。有時在處理一些醫(yī)療糾紛中，患者也總是把吸氧作為治療的開始

8、節(jié)點。,,臨床醫(yī)師還是注意到給氧后，呼吸困難、焦慮、甚至疼痛均能迅速緩解，這主要是安慰作用的結果。且目前尚未發(fā)現(xiàn)小劑量給氧的有害作用，有些資料還表明它可改善心肌功能，緩解焦慮和疼痛，所以在急性心肌梗死中給氧是應當常規(guī)使用的。總之，給無缺氧的急性心肌梗死進行氧療，是一些心理影響在起作用，對患者還是有好處的。,二 診療思維的邏輯性 “三段論”,1.急性心肌梗死與惡心嘔吐過去 為什么會出現(xiàn)？現(xiàn)在 怎樣監(jiān)護與處理？未來 有

9、什么后果？,“記事者必提其要，簒言者必鉤其玄” 韓愈 《進學解》,過去 嘔吐是迷走神經(jīng)反射的結果 ，是交感神經(jīng)耗竭的結果，是嗎啡等藥物副作用的結果，是冠狀動脈再通的標志，是應激性潰瘍出血的結果，是顱內(nèi)壓增高的結果。 病理生理推斷 下后壁心肌梗死，反射性迷走神經(jīng)興奮，出現(xiàn)惡心、嘔吐。 大面積心肌梗死，交感神經(jīng)興奮增高，隨時間延長，機體代償機制耗盡，轉換為迷走神經(jīng)興奮，出現(xiàn)惡心、嘔吐。

10、 藥物作用 應用嗎啡止痛，后者造成胃逆蠕動，出現(xiàn)惡心、嘔吐。 冠狀動脈再通 再通后，大量血液涌入閉塞的動脈，刺激迷走神經(jīng)，引起惡心、嘔吐。 應激性潰瘍 應激反應，抗凝和溶栓藥物。 顱內(nèi)并發(fā)癥 合并腦梗死，溶栓或抗凝后合并腦出血。,,嘔吐是迷走神經(jīng)興奮的結果 ，是交感神經(jīng)耗竭的結果，是嗎啡等藥物副作用的結果，是冠狀動脈

11、再通的結果，是應激性潰瘍出血的結果，是顱內(nèi)壓增高的結果?，F(xiàn)在 針對性治療與監(jiān)護 應用抗迷走神經(jīng)興奮類藥物，如阿托品，或654-2.給予交感胺類藥物。應用胃復安使胃的逆蠕動轉換為順蠕動，654-2，制酸劑，胃管，甘露醇等,,將來 將來可能后果 迷走神經(jīng)興奮，惡心嘔吐同時心動過緩、血壓降低，此時應心電監(jiān)護，做好搶救過緩性心律失常的準備。交感神經(jīng)耗竭，心源性休克，做好心肺復蘇的準備。防止

12、誤吸。再灌注心律失常，加強監(jiān)護，做好電除顫的準備。潰瘍時需禁食和胃腸休息。,飲酒死亡,2.飲酒后猝死酒精的代謝CH3CH2OH →CH3CHO→CH3COOH→CO2+H2O乙醇脫氫酶（alcohol dehydrogenase,ADH）乙醛脫氫酶 (aldehyde dehydrogogenaseALDH),,,CH3CHO的作用 乙醛可以刺激腎上腺素、去甲腎上腺素的分泌，引起面紅耳赤、心率快、皮溫高等癥狀。

13、乙醛是引起酒精中毒的最主要因素，其產(chǎn)生的速度與蓄積速度決定個體酒量的大小。而乙醛的量決定于限速酶ADH 和ALDH活力的差別。,酒精在體內(nèi)代謝的差別,2.1 ADH 活力低，而ALDH活力高乙醛產(chǎn)生慢，但代謝快。故乙醛蓄積很慢，故中毒癥狀輕，酒量大，即臉越喝越白的人。2.2 ADH 活力高，ALDH活力也高乙醛產(chǎn)生快，但代謝也快。蓄積慢，早期就臉紅，但消退也快。酒量也大，即易臉紅的人，不一定不能喝。,,2.3 ADH活力高

14、，ALDH活力低乙醛產(chǎn)生快，代謝慢，蓄積快。酒量最小喝酒上臉2.4 ADH 活力低，而ALDH活力低乙醛產(chǎn)生慢，代謝慢，蓄積慢。早期中毒癥狀少或無，次日出現(xiàn)。即后醉。,飲酒后猝死原因之一 ：一口食物意味著一條生命,誤吸 誤吸是醉酒發(fā)生死亡的主要原因。可以窒息，吸入性肺炎，刺激氣管，通過迷走神經(jīng)反射，造成反射性心臟停博。可謂“一口食物，意味著一條生命?！?飲酒后猝死原因之二：一句病史意味著一條生命,雙硫侖反應 一些抗生素

15、結構中含有N-甲基硫代四唑基團，此基團可抑制乙醛脫氫酶活性，乙醛蓄積致中毒。面部潮紅，頭痛、眩暈、腹痛、惡心、嘔吐、心跳、氣急、心率加速、血壓降低，以及嗜睡、幻覺等，嚴重呼吸抑制、心肌梗死、急性心衰、驚厥、死亡。易誤診為藥物過敏或心臟病。急性酒精中毒時，一定要問近期用藥史。“一句病史，意味著一條生命.”,善學者盡其理，善行者究其難 《荀子.大略》,能引起雙硫侖反應的藥物有頭孢菌素類藥物 以頭孢哌酮最多見硝咪唑類藥物 甲硝唑、

16、替硝唑、奧硝唑、塞克硝唑其他藥物 呋喃唑酮、氯霉素、酮康唑、灰黃霉素其他情況 鮮花保鮮液、酒精消毒液、含酒精的藥物（硝酸甘油或氫化可的松）與頭孢菌素類藥物,飲酒后猝死原因之三：一項化驗意味著一條生命,飲酒導致急性胰腺炎發(fā)作，后者可產(chǎn)生心肌抑制因子，使心臟驟停。故酒精中毒時應查血清淀粉酶?！耙豁椈灒馕吨粭l生命?！?飲酒后猝死原因之四：一項檢查意味著一條生命,心臟急癥 酒精中毒者應做心電圖檢查。“一項檢查，意味著一

17、條生命。”,飲酒后猝死原因之五：一條經(jīng)驗意味著一條生命,腦出血(ICH) 酒精中毒昏迷病人，應行頭顱CT檢查，以除外腦出血等?！耙粭l經(jīng)驗，意味著一條生命。”,飲酒后猝死原因之六：一條毛毯意味著一條生命,低體溫 酒精致血管擴張，散熱增加，尤其在寒冷環(huán)境中易造成低體溫。低體溫使機體出現(xiàn)高凝血癥、高血糖癥和心律失常，造成意外死亡。酒精中毒病人，保暖是必要的?！耙粭l毛毯，意味著一條生命.”,飲酒后猝死原因之七：一次翻身意味著一條生

18、命,橫紋肌溶解 酒精中毒昏睡很長時間，長時間的壓迫，壓迫部位可出現(xiàn)肌肉缺血壞死，導致橫紋肌溶解。壓迫解除，可發(fā)生急性酒精中毒性肌病，肌肉溶解，壞死物質(zhì)入血，造成多臟器功能不全，甚至猝死。其中大量肌紅蛋白阻塞腎小管，導致急性腎功能衰竭。急性酒精中毒病人，一定要定期翻身，防止肢體長時間受壓?！耙淮畏恚馕吨粭l生命?！?飲酒后猝死原因之八：一個細節(jié)意味著一條生命,洗胃后低滲 清水洗胃，大量水入血，造成低滲，發(fā)生低滲性腦水腫。

19、“一個細節(jié)，意味著一條生命。”,飲酒后猝死原因之九,低血糖 酒精中毒引起的低血糖綜合癥稱為酒精性低血糖癥。常見有兩種情況:一種為低血糖癥常發(fā)生于飲酒后3—4小時，主要因酒精刺激胰島素分泌所致；另一種為大量飲酒后不吃食物，可于儲存的肝糖原耗竭之后出現(xiàn)空腹低血糖癥，此型發(fā)生較晚，常在飲酒后空腹8—12小時發(fā)生。,,急性酒精中毒引起低血糖的機制主要為阻礙能量代謝。酒精可抑制肝糖原合成乃至抑制糖原異生作用，一般發(fā)生于空腹，不吃飯菜，而大

20、量或中等量飲酒者，其出現(xiàn)低血糖昏迷，原因并非乙醇對神經(jīng)系統(tǒng)的直接抑制作用，而是由于乙醇在肝臟中氧化時使肝細胞中脫氫酶系的輔酶還原型增多，氧化型減少（遞氫作用減弱），阻礙了甘油、乳酸和氨基酸的糖異生過程，使血液中的乳酸、甘油、氨基酸不能經(jīng)過糖異生過程變成葡萄糖，血糖生成減少，當肝糖原儲備耗竭，如饑餓狀態(tài)、營養(yǎng)不良、酒依賴等，血糖僅靠糖異生維持，飲酒再阻滯了糖異生過程，則血糖降低；長時間低血糖可導致大腦皮層和皮下結構出現(xiàn)水腫，皮層功能抑制可

21、出現(xiàn)嗜睡，甚至昏迷,,其次，飲酒后機體腎上腺素能神經(jīng)興奮和皮質(zhì)醇功能增強，消耗過多的能量，葡萄糖分解代謝增快，血漿中血糖水平下降；第三、酒精可抑制小腸對糖分、氨基酸的吸收。因此過量飲酒容易造成低血糖，而且急性酒精中毒常引起昏迷，低血糖亦表現(xiàn)為昏迷，其早期的心慌，出汗等表現(xiàn)為酒精中毒所掩蓋，如不及時確診，及時救治，則會因長時間低血糖而使病情加重，甚至死亡 。,飲酒后猝死原因之十,脫髓鞘改變 酒精中毒可導致 中樞神經(jīng)系統(tǒng)點狀

22、缺血壞死及脫髓鞘改變，遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損，嚴重者甚至可引起死亡,飲酒后猝死原因之十一,Wernicke腦病 嗜酒的人營養(yǎng)嚴重缺乏，維生素B1也缺乏 ，導致Korsakoff綜合征和Wernicke腦病 。精神障礙、眼球運動異常、共濟失調(diào)三聯(lián)征 。,飲酒后猝死原因之十二,消化道出血,三 危重病診療的關鍵：注意細節(jié),細節(jié)決定成敗 有機磷農(nóng)藥中毒 商品有機磷農(nóng)藥中含有某些雜質(zhì)

23、，其中以三烷基硫代磷酸酯類的毒性比較突出。可 造成肺損害，導致遲發(fā)型肺水腫、呼吸衰竭及遲發(fā)型死亡。 其毒性與膽堿酯酶抑制無關?？赡苁侵卸静±∏橥蝗患觿〉脑蛑弧Ｌ煜轮y事，必作于易天下之大事，必作于細 《韓非子.喻老》,,胃管置入 經(jīng) 消化道中毒病人排出毒物的有效方法是洗胃。但如病人不配合，則胃管置入的風險大大增加。如窒息、刺激會厭部導致心搏驟停、胃破裂、胃出血、食道損傷等。其中最嚴重的為心搏驟停和

24、食道漏，食道漏導致縱膈積水，壓迫相應器官，造成死亡。,,低血糖病人與進食 低血糖病人靜注髙糖后，其癥狀很快消失，但此時不要放松警惕，如果不繼續(xù)補糖或進食，則4小時后可能再次發(fā)生低血糖意外事件。因為只補充靜脈內(nèi)糖，而沒有“補庫”。,,激惹 一種反應過度狀態(tài)，包括煩惱、急躁或憤怒。可見于疲勞、慢性疼痛，或作為情感異常的臨床特征，發(fā)生于老年性、腦外傷、癲癇和情感性精神障礙?？杀憩F(xiàn)為動作過多和出現(xiàn)有害動作。

25、 醫(yī)療護理工作的刺激 病情本身的變化 治療 心理護理，音樂療法，放松療法等。 鎮(zhèn)痛劑，麻醉劑，鎮(zhèn)靜劑，肌肉松弛劑和神經(jīng)安定劑等。這里有用藥次序問題，先鎮(zhèn)痛，在鎮(zhèn)靜，必要時在肌肉松弛劑。,,搬運意外（翻身意外或翻身死亡） 危重病人自己不能活動，需要他人幫助活動，但在幫助病人活動時也可造成意外死亡。 頸椎損傷 頸髓損傷。 神經(jīng)反射 特別是漿膜腔積液的病人

26、，搬動導致體液移動，刺激相應膜，引起心臟驟停。 窒息 可見于痰液較多的病人，搬動致痰液移動，引起窒息。一側肺部感染，向另一側翻身時，也可發(fā)生痰堵窒息。 顱內(nèi)壓力的變化 搬動導致腦疝。 血管內(nèi)物質(zhì)的移動 心臟腫瘤，下肢栓子移動導致肺栓塞。 縱膈移動對肺功能的影響 心包移動對心臟的影響,,高血鉀癥的治療 葡萄糖和胰島素 同時靜脈注射，可使外鉀向內(nèi)移動，30分

27、鐘見效，持續(xù)4-6小時，可使鉀降低0.5-1.2mmol/l.靜脈注射 鈣劑 10％CaCl或10％葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈注射，3-4分鐘?？光泴π募〉淖饔?-3分鐘出現(xiàn)，維持30-60分鐘。注射鈉鹽 乳酸鈉或碳酸氫鈉 ，造成藥物性堿血癥，鉀內(nèi)移；拮抗鉀的心臟抑制作用；增加遠端腎小管中鈉含量和Na-K交換，增加尿鉀排出；Na增加血漿滲透壓，擴容，起到稀釋性降低血鉀作用；Na有抗迷走神經(jīng)作用，可提高心率。

28、立即 11.2％ 乳酸鈉60-100ml（或4 ％ -5 ％ 碳酸氫鈉100-200ml）靜脈滴注.數(shù)分鐘起作用。注意誘發(fā)肺水腫。,,促鉀排出 應用呋塞米、氫氯塞嗪、布美他尼等排鉀利尿劑。 以靜注鈣劑最快，鈉鹽次之，糖與胰島素較慢，利尿劑最慢。,四 危重病的診療思維,五個原則 或然原則：即概率原則。 客觀原則： 實事求是。 唯一原則：即“一元論”。 使用原則：器質(zhì)性與功能性鑒

29、別困難時，首先考慮器質(zhì)性疾病。 辯證原則：辯證思維，抓住疾病內(nèi)在規(guī)律，指導臨床實踐。,,五個關系 現(xiàn)象與本質(zhì) 膽囊炎病人。 靜止與運動 6年高血壓，上腹痛，心電圖有變化，心肌梗死溶栓。 主要與次要 急則治其標，緩則治其本。 共性與個性 局部與整體,,應避免下列四種思維方式 唯上思維 唯同思維 唯書思維 唯我思維

30、,五 避免誤診,灰箱理論 高誤診率的主要原因是，人體是個“灰箱”，即醫(yī)學本身對人體和疾病的認識不足。所謂“黑箱”，是指對其一無所知；“白箱”是指對其全部認識；“灰箱”是介于二者之間的中間狀態(tài)，即對其“有些明白”，“有些不明白”。由于目前醫(yī)學發(fā)展的局限性，人類對很多疾病還沒有充分的認識，故人體還是個“灰箱”。,造成臨床誤診的主觀原因主要表現(xiàn)為以下幾種,第一種錯誤：I just saw a case

31、 like this 。”我剛看到和這個病相似的病例” 。在臨床實踐中，最近的，尤其是印象深刻的事件，會影響醫(yī)生的判斷。最典型的例子，是在2003年SARS流行期間，醫(yī)生們談“SARS”色變，病人只要發(fā)熱，就考慮為SARS疑似病例，其中有很多患者是其它一些原因?qū)е掳l(fā)熱的，根本與SARS無關。,,預防第一種錯誤的主要方法為：1．最大可能的了解病史病史可奠定診斷的方向，故詳細地了解病史，對避免這類錯誤十分重要。（1）問診要反復多次進行。

32、 （2）全方位了解病史。 （3）結合輔助檢查結果問病史。 2. 醫(yī)生應隨時保持警覺狀態(tài) 醫(yī)生要不停地給自己提問題，為什么是這種表現(xiàn)？會不會誤診？There’s a lot of this going around（和這個病相類似的病癥，還有很多）?！熬婇L鳴”這就是那種醫(yī)學大家所談的“如履薄冰”的感覺。,,、第二種錯誤：I recognize the typeI 。recognize the type.意思是指“我明白這個套

33、路”。醫(yī)生的思維容易被表面現(xiàn)象、情緒和環(huán)境因素引入歧途（attribution error)；這就是習慣性思維(stereotype thinking)在作祟。所謂習慣性思維，是指醫(yī)生在臨床工作中，長期接觸或處理某些疾病，會形成一定的經(jīng)驗思維模式，俗稱固定思路，心理學上又稱為思維定勢。習慣性思維還有以下幾種表現(xiàn)形式：,,（一）貼標簽效應 醫(yī)生的思維定勢的形成還有一種近因作用。所謂近因作用指剛剛發(fā)生的事件，這些事件有足夠的強度和新異性，

34、這就是說，有時候醫(yī)生好像忘記了長期經(jīng)驗而誤診的一個原因。近因定勢在臨床上表現(xiàn)突出的一點 是門診醫(yī)生的診斷對住院醫(yī)生診斷的影響。這種定勢對醫(yī)生下一步思維的影響是在無意識的情況下進行的，無形中規(guī)定了醫(yī)生的思維方向。,,（二）固定思維模式 在不同科室工作的醫(yī)生，往往形成本專業(yè)固定的診斷思路，遇到患者就考慮是本專業(yè)范圍內(nèi)的疾病，很少考慮本專業(yè)之外的疾病，這也是造成誤診的原因之一，在病情變化時，定勢思維也容易造成誤診。知識面窄，是其中最重要的原

35、因。,,（三）輔助檢查的誤導 輔助檢查的誤導是習慣性思維的第三種表現(xiàn)形式，輔助檢查的“錯誤結果”，將臨床診斷和治療的方向，引向歧途。故優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，應熟知相關輔助檢查的優(yōu)缺點，能及時識別輔助檢查的錯誤判讀。 1. 超聲波檢查的誤導 阻塞性黃疸患者 ,無發(fā)熱及腹痛，血清甲胎球蛋白明顯增高 .結果回報為肝臟未見異常 .上腹部CT掃描，結果發(fā)現(xiàn)是“彌漫性”的肝癌，整個肝臟都是“肝癌”。,,2. 冠狀動脈狹窄的判斷 （1）血管造影

36、問題 ,血管造影和病理解剖 .（2） 病理學問題 3. 淋巴結病理檢查的局限性 4. CT檢查的特點 （1）斷層掃描 CT檢查的特點是斷層掃描。 （2）顯現(xiàn)延遲 有些病變，需經(jīng)過一段時間，才能顯現(xiàn)出來；在此段時間內(nèi)進行CT檢查，結果完全可能正常。,,5. 胸部X線檢查的局限性  臨床醫(yī)生必須給影像學專家，提供有用的、及方向性的病史或診斷信息，后者對判讀十分重要。 （四）個體的思維盲點

37、 1. 不熟悉的領域（1）不熟悉的領域，恰恰是誤診所在。總之，拓寬自己的知識面，縮小自己不熟悉的領域，是少誤診的主要 措施之一。,,（2）加強內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病與風濕病的學習 作為一名內(nèi)科醫(yī)生，必須加強“內(nèi)分泌與風濕病”這兩門學科的學習，因為這兩個學科的疾病最容易誤診。因為：①呼吸系統(tǒng)疾病，患者多少總有些呼吸困難等癥狀吧，不太容易漏掉；②消化系統(tǒng)疾病，患者多少總有些嘔吐、腹瀉等癥狀吧，也不太容易漏掉；③循環(huán)系統(tǒng)疾病，患者多少總有些心悸和

38、心電圖改變吧，也不太容易漏掉；,,④神經(jīng)系統(tǒng)疾病，患者多少總有些意識改變吧，醫(yī)生也容易想到；我們還有一個很重要的篩查手段，就是老祖宗給我們留下的三大常規(guī)。⑤泌尿系統(tǒng)疾病，患者尿常規(guī)中多少總有些蛋白或細胞吧，也不太容易漏掉；⑥血液系統(tǒng)疾病，患者血常規(guī)中多少總有異常吧，醫(yī)生也能想得到；但是，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病與風濕病，可累積到多個系統(tǒng)，可以表現(xiàn)為任一器官的損害，所以，必須“想到”，才能不漏診。否則，擺在你面前，可能都“看不見”。因此，內(nèi)分泌系統(tǒng)

39、疾病與風濕病方面的造詣，是衡量一個優(yōu)秀內(nèi)科醫(yī)生的標準之一。,,2. 易忽略的細節(jié) 護理方面和醫(yī)療機械相關方面的錯誤，也是誤診的重要因素，且易被臨床醫(yī)生所忽略。,,第三種錯誤： I’ve got to do something （一）現(xiàn)象 “我已經(jīng)做了一些治療措施啦”。典型的例子為：（1）一個外傷后失血、血壓低的患者來診，迅速進行大量補液和用升壓藥物，隨著血壓的升高，患者的出血繼續(xù)增加，流出的血液也越來越淡，最后傷口流出的，可

40、能就是剛補進去的“水”。此時患者出現(xiàn)的低血壓，是減少“血液丟失”的自身保護措施。故外傷后只有在患者充分止血的情況下，進行大量補液，才可能是有效的，否則會起反作用。,,（二）預防預防第三種錯誤的主要方法為：當診斷不清楚時，不要做什么。大家都認為“急則治其標，緩則治其本”是急診的基本原則，但必須明確，“急”時治“標”，是存在很大風險的，是一種無奈之舉；“標本兼治”，“標本同治”，才是上佳選擇。,,第四種錯誤：I hate (or love

41、) this patient 。（一）現(xiàn)象I hate (or love) this patient。其意思是指“我恨（或喜歡）這個病人?！边@也是誤診的原因之一。即：情緒（emotion)影響醫(yī)生的決策。（1）正性情緒會減少患者檢查力度，丟失不愿看到疾病的診斷 。（2）負性情緒會蒙蔽醫(yī)生的眼睛（如不愿意看病人和研究病人）， 有時不愿意進行更深一步的診治 。,,（二）預防預防第四種錯誤的主要方法為：醫(yī)患關系不良時，應換醫(yī)生。,,第五種錯

42、誤： I’am always right （一）現(xiàn)象I’am always right。其意思是指“我永遠是正確的?！边@里面有下列一些因素：（1）性格問題有些人性格倔強，認死理，“不撞南墻不回頭”。這應該是做醫(yī)生性格中的大忌?？鬃影讶朔殖扇N：生而知之者，學而知之者，以及困而知之者。生而知之者自己有極高的領悟力，足以兼通“形而上與形而下”；學而知之者為中等智慧，應著重“形而下”的發(fā)揮；而困而知之者，正是上述這類型人，吃了虧，才明白問題

43、所在。,,（2）自尊問題有些醫(yī)生害怕別人超越自已，明明意識到他人的意見是正確的，但還不承認“別人比自己高明”，置患者的生命于不顧。聰明的人應永遠記?。骸叭送庥腥?，天外有天”，謙恭的態(tài)度很重要。,,（二）預防預防第五種錯誤的主要方法為：（1）       加強個人修養(yǎng)富蘭克林曾總結人的十三項美德：節(jié)制、靜默、條理、決斷、儉樸、勤勞、誠摯、正直、中庸、整潔、寧靜、貞潔、謙遜。這也是

44、醫(yī)德的重要方面。提高自己的情商也很重要。它包括五個方面：1）  自知：知道自己當前的感受—自知，反省。2）  移情：感知周圍人的情緒—合作，同情。3）  自律：控制自己的情緒—修養(yǎng)。4）  自強：不滿足現(xiàn)狀—追求，自我激勵。5）  社交技巧：掌握人際關系的能力—交流。加強個人修養(yǎng)的重要途徑就是模仿。有學者曾說過，模仿是通往卓越的捷徑；如果看到一個優(yōu)秀的人，就要挖掘他的優(yōu)秀品質(zhì)，根植到你自

45、己身上。,,。（2）學會正確思考有人提出學會思考的方法就是：從實際出發(fā)、實事求是、注重實踐、勤奮細心、勇于探索、承認缺點和不足、善于雞蛋里頭挑骨頭、精益求精、要有責任心、別讓問題從你身邊溜走，或故意把問題踢給別人；還要學會運用毛主席提出的“三段論”：提出問題、分析問題、解決問題?？傊?，在避免急診常見的醫(yī)療失誤中，樹立正確的思維路線是極其重要的。所謂的聰明人和不夠聰明的人，他們在思維能力上的區(qū)別并不是誰的大腦“運轉更快”，而關鍵在于思維的

46、方式要對路，在于誰的大腦“運轉更正確”。因此，對于一個頭腦聰明的人而言，“思維快捷”只是表面現(xiàn)象，“思路清晰”才是根本。,六. 危重病的知識體系：博大精深,在臨床日常工作中，常有一些著名臨床專家在診斷病人時，采用一些看似荒唐、實則很有效的非規(guī)范檢查方法，如吹口氣，問句話，按一下，聞一聞，摸一把，望一眼，這些方法實則反映對患者病理生理的深刻認識，值得借鑒,,一、向眼部吹氣診斷癔病    癔病是急診科醫(yī)生常遇到的心理疾

47、病，在懷疑患者為癔病時，醫(yī)生可向患者的眼部吹氣，如患者有眨眼動作，往往提示患者患癔病，這是患者躲避動作的一種表現(xiàn)。    二、問話診斷哮喘    哮喘患者由于支氣管痙攣，最主要表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難，而人類發(fā)聲是通過呼氣的氣流，沖擊發(fā)聲器官，振動發(fā)聲；所以哮喘患者發(fā)生多出現(xiàn)困難，表現(xiàn)為音量和音調(diào)的改變。在急診臨床工作中，如患者回答困難，除喉部病變外，需注意哮喘。,,三、胸前手掌印跡診斷休克

48、60;   毛細血管及微循環(huán)障礙是休克的重要表現(xiàn)，評價毛細血管微循環(huán)狀態(tài)是急診臨床醫(yī)生常需要解決的問題：此時可在患者的前胸用手掌壓一下，觀察手掌印跡消退的情況，這主要是反映毛細血管的再灌注過程。如手掌印記消退很慢，這往往提示患者存在毛細血管循環(huán)障礙，是休克微循環(huán)不良的表現(xiàn)之一。    四、聞血腥味診斷上消化道出血    上消化道出血時，如胃內(nèi)充滿新鮮血液，可在呼吸時聞到血腥氣。此時