危重病體制范疇

1、急診醫(yī)學(xué)、危重病急救醫(yī)學(xué)的運行體制和專業(yè)范疇,中國人民解放軍急救醫(yī)學(xué)中心上海市長征醫(yī)院急救科,楊興易,一、急診醫(yī)學(xué)、危重病急救醫(yī)學(xué)的概念,,,⒈急診醫(yī)學(xué)的概念,急診醫(yī)學(xué)是研究急診患者診斷與治療的臨床醫(yī)學(xué)，是近30年發(fā)展起來的獨立臨床學(xué)科。其服務(wù)對象是急診患者，內(nèi)、外、婦、兒、五官、皮膚等各科都有的急診患者。急診醫(yī)學(xué)的服務(wù)手段應(yīng)按各科急診常規(guī)進行。急診科負責(zé)急診醫(yī)學(xué)的組織管理和協(xié)調(diào)，而急診科的主要業(yè)務(wù)首先應(yīng)該是威脅生命的危重病急救

2、患者。,,,,⒉危重病急救醫(yī)學(xué)的概念,危重病急救醫(yī)學(xué)（critical care and emergency medicine）是急診醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容，其任務(wù)是承擔(dān)危重病急救患者的綜合救治和研究。危重病患者的救治場所是在重癥監(jiān)護病房（intencive care unit,ICU）。ICU是綜合救治危重病患者的場所。,,,,危重病急救醫(yī)學(xué)要求從事危重病救治的醫(yī)護人員,利用多功能監(jiān)護儀和其它多種檢測技術(shù)，及時收集、評價患有高危、重癥傷病患

3、者病情信息，并給予相應(yīng)生命體征支持和病因綜合治療的臨床醫(yī)學(xué)。,,,,⒊急救醫(yī)學(xué)的概念,急救醫(yī)學(xué)是指醫(yī)護人員利用各種手段對需要急救的患者實行緊急救治，使患者生命體征在較短時間內(nèi)得以恢復(fù)正常的醫(yī)學(xué)理論與技能。需要急救的患者散布在院前、急診和病房，這些患者由于各種病因表現(xiàn)為心跳、呼吸、血壓、神志等生命體征異常并直接威脅生命而需要急救。,,,,⒋危重病醫(yī)學(xué)與急救醫(yī)學(xué)的關(guān)系,危重病醫(yī)學(xué)的任務(wù)是救治危重病患者，其工作場所主要集中在ICU，救治措施

4、主要是對危重病患者進行監(jiān)測和綜合診治。急救醫(yī)學(xué)主要是對生命體征不穩(wěn)定的患者進行救治，包括院前急救，急診搶救，院內(nèi)救治，救治措施以生命體征支持為主。,,,,從救治措施所涉及的內(nèi)容而言，兩者的服務(wù)對象在病程的不同階段各有側(cè)重，但從整體上危重病醫(yī)學(xué)和急救醫(yī)學(xué)關(guān)系密切，不可分割，故稱危重病急救醫(yī)學(xué)。,,,,⒌危重病醫(yī)學(xué)、急救醫(yī)學(xué)與急診醫(yī)學(xué)的區(qū)別,危重病醫(yī)學(xué)，急救醫(yī)學(xué)與急診醫(yī)學(xué)的區(qū)別 任 務(wù) 工作場所

5、范圍 主要服務(wù)措施危重病醫(yī)學(xué) 危重病患者 ICU 局限 監(jiān)測、綜合治療急救醫(yī)學(xué) 生命體征不 院前、急診、 局限 生命體征支持 穩(wěn)定患者 院內(nèi)急診醫(yī)學(xué) 所有急診患者 急診部（室） 廣泛 急診常規(guī),,,,,,,二、危重病急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展史,,,⒈探索階段（1960年以前）,早在19世紀中葉，為了降低術(shù)后死亡率，醫(yī)生將術(shù)后患者放在與手術(shù)室相通的小房間內(nèi)觀

6、察。20世紀20年代術(shù)后恢復(fù)室成立。到了50年代簡易呼吸器在美國加州和斯堪的納維亞半島病房搶救室中應(yīng)用，心電技術(shù)發(fā)展逐漸完善，循環(huán)壓力技術(shù)也在臨床應(yīng)用。這些技術(shù)不僅促進了監(jiān)護觀念的形成，而且促使CCU首先在心臟病房建立。,,,,⒉專業(yè)成熟階段（1960年～1990年）,60年代開始ICU首先在4個?？疲≧ICU、SICU、NICU、PICU）建立，形成了?？艻CU。但各ICU的床位利用率低，監(jiān)護設(shè)備不被充分利用，造成資源浪費。7

7、0年代，綜合ICU（GICU）的出現(xiàn)，較好地解決了這些問題。1970年美國危重病醫(yī)學(xué)會成立，標(biāo)志著本專業(yè)初步走向成熟。,,,,我國也正是在此期間成立了“三衰病房”。隨著高性能呼吸機在ICU救治中應(yīng)用以及血流動力學(xué)監(jiān)測在ICU廣泛開展，危重病患者救治成功率大為提高。,,,,80年代開始一些發(fā)達國家立法規(guī)定：大于200張床位醫(yī)院至少應(yīng)設(shè)立一個ICU。危重病基礎(chǔ)研究受到重視，一些大城市醫(yī)院相繼建立ICU。1989年我國衛(wèi)生部頒布醫(yī)院評審標(biāo)準，

8、將一所醫(yī)院是否建立ICU作為醫(yī)院等級的評審標(biāo)準。在此期間，急救醫(yī)學(xué)無論在組織形式方面還是在搶救技術(shù)方面都得到了長足的發(fā)展。,,,,⒊普及發(fā)展階段（1990～）,90年代以來危重病急救醫(yī)學(xué)發(fā)展不但受到普遍重視，而且朝著規(guī)范化和重視質(zhì)量建設(shè)方面發(fā)展。1991年美國危重病學(xué)會制定了危重病研究范圍，將22種疾病作為本專業(yè)的優(yōu)先研究范疇。,,,,我國三級醫(yī)院和大部分二級醫(yī)院相繼建立了ICU，危重病急救醫(yī)學(xué)醫(yī)療、教學(xué)和科研工作全面鋪開，急救醫(yī)療

9、服務(wù)體系（EMSS）得到不斷完善，危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)活動活躍，學(xué)術(shù)組織相繼建立，出版發(fā)行了多種危重病急救醫(yī)學(xué)雜志和專著。,,,,⒋影響危重病急救醫(yī)學(xué)發(fā)展的 主要問題,對危重病急救醫(yī)學(xué)和急診醫(yī)學(xué)的認識及其學(xué)科專業(yè)設(shè)置、承擔(dān)臨床專業(yè)病種甚至學(xué)科命名等都存在較大差異，由此引起臨床學(xué)科設(shè)置、命名上的混亂以及學(xué)術(shù)組織上的不統(tǒng)一。,,,,全國各地發(fā)展不平衡。ICU承擔(dān)的任務(wù)、技術(shù)條件與收費標(biāo)準無關(guān)。二級醫(yī)院ICU重復(fù)建設(shè)，造成資源浪費。ICU的

10、設(shè)備和工作人員配置不足、直接影響ICU工作質(zhì)量。專業(yè)發(fā)展政策支持不夠。,,,,三、危重病急救醫(yī)學(xué)的運行體制,,,,,,,1.院前急救獨立運行體制,如上海市120急救中心為代表，全市院前急救由120急救中心統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)配，但不建醫(yī)院，不設(shè)床位，避免了和醫(yī)院之間的矛盾。,,,,2.院前急救和急診科一體化體制,我國不少中小城市采用這種體制。院前急救掛靠在當(dāng)?shù)匾患逸^大醫(yī)院，院外病人以收入該院為主并且有能力承擔(dān)起本地區(qū)院外急救患者。如安

11、徽省銅陵市第一人民醫(yī)院、湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院、?？谑腥嗣襻t(yī)院等。,,,,3.急診科（急救科）運行體制,急診管理型 主要負責(zé)急診考勤和各科協(xié)調(diào)，有的負責(zé)預(yù)檢和往各專科收治病人急診內(nèi)科型 急診科醫(yī)師承擔(dān)內(nèi)科急診工作,急診外科型 急診科醫(yī)師承擔(dān)外科急診工作急診內(nèi)外科型 急診科醫(yī)師承擔(dān)內(nèi)外科急診工作全面急診型 等于急診醫(yī)院,,,,,,,4.ICU與急診分別單獨運行體制,只負責(zé)急診不開展ICU業(yè)務(wù)，專業(yè)水平發(fā)展

12、受限制，只負責(zé)ICU不管急診，收病人沒有主動權(quán)。單搞急診或單搞ICU都不利于急診醫(yī)學(xué)、危重病急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展。中小醫(yī)院應(yīng)建立一個和急診一體化的ICU，大醫(yī)院應(yīng)首先建立一個和急診一體化的綜合性ICU，如某?？莆Ｖ夭』颊叨嗫勺们榻▽？艻CU。,,,,5.危重病急救醫(yī)學(xué)院內(nèi)一體化運行體制,20種危重病急救病種是急診科的主要業(yè)務(wù)范疇。從急診掛號、急診搶救、ICU綜合救治到康復(fù)病房、都由急診科醫(yī)護人員負責(zé)，還接收其它科住院危重病患者的轉(zhuǎn)入。

13、該體制有利于穩(wěn)定專業(yè)隊伍，還避免了與其它科的矛盾。長征醫(yī)院實行這種體制近十年來學(xué)科建設(shè)和專業(yè)技術(shù)水平都得到了發(fā)展。,四、危重病急救醫(yī)學(xué)的任務(wù)與業(yè)務(wù)范疇,,,,危重病急救醫(yī)學(xué)的業(yè)務(wù)范疇在參考1991年美國危重病學(xué)會制定的危重病醫(yī)學(xué)優(yōu)先研究22種疾病的基礎(chǔ)上，1996年上海市衛(wèi)生局也頒布了紅頭文件，規(guī)定15種危重病急救醫(yī)學(xué)病種為ICU的收治范圍。2001年上海市急診ICU質(zhì)量控制中心和上海市危重病專業(yè)委員會制定的危重病急救醫(yī)學(xué)范圍包括的2

14、0種疾病為：,,,,⑴心跳呼吸驟停 ⑵各種類型休克⑶急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征（ALI／ARDS）⑷急性冠脈綜合征 ⑸急性心力衰竭⑹嚴重心律失常 ⑺高血壓危象⑻急性腎功能不全或衰竭 ⑼重癥胰腺炎⑽消化道大出血 ⑾嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷⑿重癥哮喘 ⒀重大、高危手術(shù)⒁水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 ⒂內(nèi)分泌危象⒃膿毒癥 ⒄急性中毒⒅MODS／MOF ⒆溺水、電擊傷

15、⒇其他需入住ICU的患者如器官移植等。,,,,五、急診醫(yī)學(xué)、危重病急救醫(yī)學(xué)需開展的診療技術(shù),,,監(jiān)護技術(shù)：,①體溫、呼吸、無創(chuàng)血壓、心電②呼氣末PaCO2、呼吸力學(xué)③血流動力學(xué)和氧動力學(xué)④氧飽和度 ⑤有創(chuàng)動脈壓⑥血氣生化 ⑦系統(tǒng)與分級監(jiān)護⑧胃腸粘膜pH值 ⑨顱壓、腦電⑩微循環(huán)監(jiān)測,,,,,⑴面罩氧療術(shù) ⑵氣管插管術(shù)、氣管切開術(shù) ⑶機械通氣技術(shù) ⑷深靜脈置管術(shù)