孟慶義疑難危重病診療思維

1、疑難危重病診療思維,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院北京301醫(yī)院急診科 孟慶義,,WHO報(bào)告目前醫(yī)學(xué)平均誤診率約為30%；80%的醫(yī)療失誤是由于思維（predictable mental traps)和認(rèn)識(shí)（cognitive)錯(cuò)誤;20%由于技術(shù)錯(cuò)誤（混亂的檢查結(jié)果和書寫錯(cuò)誤等）People talk about technical errors in medicine, but no one talks abou

2、t thinking errors.,一、初始診斷方向的確定：概率論,診斷思維三要素：時(shí)間：季節(jié)、溫度、清晨、深夜地點(diǎn)：門診與病房、急診與門診、大醫(yī)院與小醫(yī)院人物：年齡、性別、轉(zhuǎn)診“面”與“線”性思維方式的運(yùn)用。醫(yī)學(xué)名家與一般醫(yī)師的區(qū)別Bayes定理: 診斷效率與先驗(yàn)概率成正比常見疾病的不典型表現(xiàn)，遠(yuǎn)大于少見疾病的典型表現(xiàn)。,二、病理生理為導(dǎo)向：標(biāo)與本,“標(biāo)與本”的關(guān)系古代治療箭傷的笑話內(nèi)科與外科抗心律失常藥物：

3、AF治療；胸痛的處理AMI嗎啡的止痛：,知其然，還應(yīng)知其所以然,低血壓的處理硝酸甘油輸注后的低血壓；心絞痛閾的概念A(yù)MI早期治療與監(jiān)護(hù)；體位早期危險(xiǎn)性:溶栓后早期危險(xiǎn)性;早發(fā)室早與晚發(fā)室早;誘發(fā)因素與時(shí)辰節(jié)律:,三、治療思維的邏輯性：三段論,急性心肌梗死與惡心嘔吐：（過(guò)去）為什么會(huì)出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題？（現(xiàn)在）怎樣監(jiān)護(hù)與處理？（未來(lái)）有什么后果？紀(jì)事者必提其要，纂言者必鉤其玄。 --唐韓愈

4、〈進(jìn)學(xué)解〉,,過(guò)去：病理生理下壁MI，刺激迷走N;前壁MI，大面積；刺激迷走N;大面積MI,交感興奮后迷走N;預(yù)后不良；藥物作用；冠脈再通的標(biāo)志；應(yīng)激性潰瘍；顱內(nèi)并發(fā)癥；現(xiàn)在：針對(duì)性治療與監(jiān)護(hù)胃復(fù)安，654-2，制酸劑，胃管，甘露醇，喂養(yǎng)；,,未來(lái)：將來(lái)可能后果誤吸；水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；消化液的丟失，消化功能受損；賁門撕裂；屏氣的影響：腹壓增高，胸腔內(nèi)壓增高；對(duì)聲帶及咽部的影響；逆蠕動(dòng)，胃黏膜充血，胃

5、腸休息,2.飲酒后猝死：,酒精在體內(nèi)的代謝過(guò)程主要由肝中的乙醇脫氫酶（alcohol dehydrogenase, ADH）乙醛脫氫酶（aldehyde dehydrogenase, ALDH）所制約。乙醇先在肝內(nèi)由乙醇脫氫酶氧化為乙醛，乙醛經(jīng)乙醛脫氫酶氧化為乙酸，乙酸轉(zhuǎn)化為乙酰輔酶A進(jìn)入三羧酸循環(huán)，最后代謝為CO2和H2O。在第一步反應(yīng)生成的乙醛可刺激腎上腺素、去甲腎上腺素等物質(zhì)的分泌，引起面紅耳赤、心率快、皮溫高等癥

6、狀。,善學(xué)者盡其理，善行者究其難?！盾髯?大略》,頭孢哌酮分子結(jié)構(gòu)中含有N —甲基硫代四唑基團(tuán)(MTT) ,MTT可抑制乙醛脫氫酶活性,從而使乙醛無(wú)法降解,蓄積在體內(nèi),造成乙醛中毒現(xiàn)象—雙硫侖反應(yīng),又稱雙硫醒反應(yīng)?；颊叱霈F(xiàn)面部潮紅、訴頭痛、眩暈、腹痛、胃痛、惡心、嘔吐、心跳、氣急、心率加速、血壓降低以及嗜睡幻覺等,嚴(yán)重者可致呼吸抑制、心肌梗死、急性心衰、驚厥及死亡。,飲酒后猝死：,1. 誤吸、2. 急性胰腺炎、3. 心臟急癥

7、、4. 腦出血、5. 雙硫侖樣反應(yīng)、6. 低體溫、7. 橫紋肌溶解、8. 洗胃后低滲,四、危重病診治的關(guān)鍵：注意細(xì)節(jié),1、細(xì)節(jié)決定成敗有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 商品有機(jī)磷農(nóng)藥中含有某些雜質(zhì)，其中以三烷基硫代磷酸酯類的毒性比較突出?？稍斐煞螕p害，可導(dǎo)致造成遲發(fā)性肺水腫、呼吸衰竭及遲發(fā)性死亡。其毒性作用與膽堿酯酶抑制無(wú)關(guān)?？赡苁侵卸静±∏橥蝗患觿〉脑蛑?。胃管置入：胃食道損傷昏睡患者的體位及橫紋肌溶解天下之難事,必作于易;

8、天下之大事,必作于細(xì). ,,2、木桶原理（急性中毒）伴發(fā)和誘發(fā)其他疾病過(guò)程可能是致命的；如AMI，腦血管意外。不確定因素可能決定患者的預(yù)后，誤吸，抽搐，心律失常。部分與整體的關(guān)系；,,低血糖與進(jìn)食；腹瀉與胃腸道休息；反復(fù)刺激性咳嗽：氣管痙攣肺炎的輔助治療（vitamin,營(yíng)養(yǎng)，理療）；便秘：脾曲與肝曲；容量負(fù)荷與補(bǔ)液試驗(yàn)；細(xì)微之處見精神,激惹(agitation),定義：動(dòng)作過(guò)多和出現(xiàn)有害動(dòng)作。醫(yī)療護(hù)理工

9、作中的刺激（插管、穿刺）；病情本身的變化（疼痛、恐懼等）；治療：心理護(hù)理、音樂(lè)療法、放松療法等。鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、肌肉松弛劑和神經(jīng)安定劑等。,搬運(yùn)意外：,頸椎損傷；神經(jīng)反射（體液移動(dòng)，胸腹心包腔液體）；窒息（痰液移動(dòng)）；顱內(nèi)壓力變化-腦疝；血管內(nèi)物質(zhì)的移動(dòng)；心臟腫瘤，下肢栓子移動(dòng)-肺栓塞；縱隔移動(dòng)對(duì)肺功能的影響；心包移動(dòng)對(duì)心臟的影響；,高鉀血癥的治療,葡萄糖和胰島素同時(shí)靜脈內(nèi)注射?？墒辜?xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。30

10、分鐘后見效，持續(xù)約4-6小時(shí)，可使鉀降低0.5-1.2mmol/L。注射鈣劑10%CaCl或葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈注射，3-4分鐘；抗鉀對(duì)心肌的作用1-3分鐘出現(xiàn)，維持30-60min。注射鈉鹽,五、危重病的診療思維：理性認(rèn)識(shí),“灰箱”理論80%的醫(yī)療失誤是由于思維（predictable mental traps)和認(rèn)識(shí)（cognitive)錯(cuò)誤;20%由于技術(shù)錯(cuò)誤（混亂的檢查結(jié)果和書寫錯(cuò)誤等）。People tal

11、k about technical errors in medicine, but no one talks about thinking errors.辯證唯物主義認(rèn)識(shí)論：認(rèn)識(shí)辯證發(fā)展的基本規(guī)律是實(shí)踐、認(rèn)識(shí)、再實(shí)踐。這是一個(gè)相對(duì)完整的認(rèn)識(shí)過(guò)程。從實(shí)踐到認(rèn)識(shí)的過(guò)程，也就是由感性認(rèn)識(shí)到理性認(rèn)識(shí)的過(guò)程。,第一種錯(cuò)誤： I just saw a case like this.,意思是指“我剛看到和這個(gè)病相似的病例”。在臨床實(shí)踐中，最近的

12、，尤其是印象深刻的事件，會(huì)影響醫(yī)生的判斷。如流感高發(fā)期的發(fā)熱患者，很容易被誤診為流感，實(shí)際可能為泌尿系感染、腦膜炎或破傷風(fēng)發(fā)作等。是在2003年SARS流行期間，醫(yī)生們談“SARS”色變。,預(yù)防,保持警覺狀態(tài) 醫(yī)生要不停地給自己提問(wèn)題，為什么是這種表現(xiàn)？會(huì)不會(huì)誤診？There’s a lot of this going around（和這個(gè)病相類似的病癥，還有很多）。“警鐘長(zhǎng)鳴”這就是那種醫(yī)學(xué)大家所談的“如履薄冰”的感覺。,

13、最大可能的了解病史1、問(wèn)診要反復(fù)多次進(jìn)行。2、全方位了解病史。3、結(jié)合輔助檢查結(jié)果問(wèn)病史。,第二種錯(cuò)誤： I recognize the type.,意思是指“我明白這個(gè)套路”。醫(yī)生的思維容易被表面現(xiàn)象、情緒和環(huán)境因素引入歧途；習(xí)慣性思維在作祟。某老先生因家人發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，疑似“昏迷”，于凌晨四點(diǎn)左右，送來(lái)急診。,預(yù)防,貼標(biāo)簽效應(yīng) 固定思維模式 在不同科室工作的醫(yī)生，往往形成本專業(yè)固定的診斷思路，遇到

14、患者就考慮是本專業(yè)范圍內(nèi)的疾病，很少考慮本專業(yè)之外的疾病。輔助檢查誤導(dǎo),瞎子摸象,存在思維盲點(diǎn) 不熟悉的領(lǐng)域 不熟悉的領(lǐng)域，恰恰是誤診所在。作為一名心血管專業(yè)的醫(yī)師，遇到患者時(shí)，不自覺地首先考慮心血管疾病，這是一種不自主的思維習(xí)慣。易忽略的領(lǐng)域 護(hù)理方面和醫(yī)療機(jī)械相關(guān)方面的錯(cuò)誤，也是誤診的重要因素，但易被臨床醫(yī)生所忽略。護(hù)理相關(guān)的失誤，也應(yīng)在查找其它方面的可能失誤后進(jìn)行。,第三種錯(cuò)誤： I’ve got to d

15、o something,意思：“我已經(jīng)做了一些治療”。醫(yī)生喜歡在不明白疾病問(wèn)題所在的情況下，就開始診療行動(dòng)。如果治療不正確，這些不正確措施本身就有可能產(chǎn)生新的問(wèn)題（commission bias)。一個(gè)外傷后失血、血壓低的患者來(lái)診，迅速進(jìn)行大量補(bǔ)液和用升壓藥物；心絞痛發(fā)作服用硝酸甘油；,預(yù)防,當(dāng)診斷不清楚時(shí)，最好不要做什么，Stand there. This buys a doctor time to think-Which

16、is especially important when trying to ensure that something hasn’t been overlooked. 有句諺語(yǔ)講到：偏離了軌道的火車?yán)^續(xù)開下去是非常危險(xiǎn)的。要學(xué)會(huì)停下來(lái)思考－停下來(lái)，思考才是進(jìn)步本質(zhì)。這也是治“標(biāo)”與治“本”的選擇問(wèn)題。雖然，大家都認(rèn)為“急則治其標(biāo)，緩則治其本”是急診的基本原則，但必須明確，“急”時(shí)治“標(biāo)”，是存在很大風(fēng)險(xiǎn)的，是一種無(wú)奈之舉；“標(biāo)本

17、兼治”，“標(biāo)本同治”，才是上佳選擇。,第四種錯(cuò)誤： I hate (or love) this patient.,意思是指“我恨（或喜歡）這個(gè)病人。” 即：情緒（emotion)影響醫(yī)生的決策；醫(yī)生應(yīng)為“冷血”動(dòng)物，至少在診治疾病時(shí)，應(yīng)該這樣。正性情緒會(huì)減少檢查力度，丟失不愿看到疾病的診斷；如對(duì)喜歡的病人，認(rèn)為不會(huì)患致命的腫瘤。醫(yī)務(wù)人員對(duì)自身及家庭成員的健康狀況有忽略傾向。越是熟悉的人來(lái)看病，越容易誤診。負(fù)性情緒會(huì)

18、蒙蔽醫(yī)生的眼睛（如不愿意看病人和研究病人）， 有時(shí)不愿意進(jìn)行更深一步的診治（差不多就好啦）。,預(yù)防,當(dāng)醫(yī)患關(guān)系不良時(shí)，應(yīng)換醫(yī)生。有研究表明大多數(shù)病人均能感知醫(yī)生的情緒。當(dāng)醫(yī)師自己的親屬等患病時(shí)，應(yīng)當(dāng)交給其他醫(yī)生去管理，且不干預(yù)治療決策，因?yàn)橛懈星閰⑴c其中，醫(yī)生的決策容易出現(xiàn)偏差，這也是“醫(yī)不自治”的道理。,第五種錯(cuò)誤： I’ am always right.,意思是指“我永遠(yuǎn)是正確的?！?醫(yī)生剛愎自用，不接納不同的意見。

19、性格問(wèn)題 有些人性格倔強(qiáng)，認(rèn)死理。這應(yīng)該是做醫(yī)生的大忌。孔子把人分成三種：生而知之者，學(xué)而知之者，以及困而知之者。自尊問(wèn)題 有些醫(yī)生害怕別人超越自已。聰明的人應(yīng)永遠(yuǎn)記?。骸叭送庥腥?，天外有天”，謙恭的態(tài)度很重要?！安蛔材蠅Σ换仡^”,預(yù)防,加強(qiáng)個(gè)人修養(yǎng) 富蘭克林曾總結(jié)人的十三項(xiàng)美德：節(jié)制、靜默、條理、決斷、儉樸、勤勞、誠(chéng)摯、正直、中庸、整潔、寧?kù)o、貞潔、謙遜。學(xué)會(huì)正確思考從實(shí)際出發(fā)、實(shí)事求是、注重實(shí)踐、勤奮細(xì)心、勇于

20、探索、承認(rèn)缺點(diǎn)和不足、善于雞蛋里頭挑骨頭、精益求精、要有責(zé)任心、別讓問(wèn)題從你身邊溜走，或故意把問(wèn)題踢給別人。 學(xué)會(huì)運(yùn)用毛主席提出的“三段論”：提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題。,六、急診患者的診斷思維：共性與個(gè)性,特征診斷法：在臨床診斷中，還需要從事物的個(gè)性來(lái)考慮。某些臨床表現(xiàn)（定理）?？沙蔀槊鞔_診斷和縮短診斷時(shí)間的關(guān)鍵。它是臨床診斷思維模型化原則的具體體現(xiàn)。這要求臨床醫(yī)生在不斷優(yōu)化系統(tǒng)思維的基礎(chǔ)上，對(duì)常見病因建立最合理的診治思維

21、模式，它是知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的濃縮形式，是長(zhǎng)期學(xué)習(xí)和反復(fù)實(shí)踐的結(jié)晶。 窺一斑而知全豹,1、特征診斷法,某些臨床表現(xiàn)（特征）,可成為明確診斷和縮短診斷時(shí)間的關(guān)鍵。在臨床診斷中，還需要從事物的個(gè)性來(lái)考慮。它是臨床診斷思維模型化原則的具體體現(xiàn)。皮膚粘膜青紫發(fā)紺: 亞硝酸基類中毒特征性櫻紅色:一氧化碳中毒氣味有機(jī)磷中毒: 特殊的蒜臭味，氯化氯代膽堿: 魚腥樣臭味，硫化氫類中毒:蛋臭味。 窺一斑而

22、知全豹 一葉落知天下秋,,2、規(guī)律診斷法,無(wú)癥狀的中毒可能是非常嚴(yán)重的。百草枯中毒用抗生素的患者,喝酒出現(xiàn)不適,應(yīng)考慮雙硫侖樣反應(yīng)。在住院后12小時(shí)內(nèi)若是意識(shí)程度并沒(méi)有進(jìn)步，那么就必須尋找其它引起昏迷的可能。大部分的急性中毒病人在住院幾小時(shí)內(nèi)，意識(shí)程度均會(huì)有明顯的進(jìn)步; 巴比妥類中毒可需較長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間（24～36h)。天下之物，莫不有理 〈朱熹.大學(xué)〉,,高血壓急癥患者緊急降壓后癥狀不緩解，可能存在神經(jīng)系統(tǒng)合并癥。

23、內(nèi)科疾病，嘔吐后多輕松；外科疾病多反之。沒(méi)有太多體征的呼吸困難,要除外肺栓塞?！吧细小焙蠛喜㈩i部淋巴結(jié)腫痛，要考慮壞死性淋巴結(jié)炎。需麻醉劑才能緩解的胸痛，須除外動(dòng)脈夾層。淋巴結(jié)融合的疾病主要有淋巴瘤、結(jié)核和結(jié)節(jié)病。,,類似膿毒癥患者出現(xiàn)肺水腫，要考慮毛細(xì)血管滲漏綜合癥。短期發(fā)熱患者合并腎臟損害，要除外鉤端螺旋體?。缓喜⒉G丸痛的長(zhǎng)期發(fā)熱患者，要除外布氏??；全身疾病合并有腎臟損害，要除外結(jié)締組織??；血小板減少合并腎損害

24、或精神癥狀，要考慮血栓性血小板減少癥。,七、容易失誤的疾病：抓住重點(diǎn),急診內(nèi)科重點(diǎn)疾病急性心肌梗死急性胰腺炎感染性休克；缺血性腸病；腦干梗死；肺栓塞急性中毒；腹型過(guò)敏性紫癜主要矛盾與次要矛盾,,急性中毒診斷要點(diǎn)：健康人突然發(fā)病, 按一般的常見病診斷標(biāo)準(zhǔn)難于下診斷者。多個(gè)器官損害，且原因不明者。非外傷性昏迷的年輕患者。同一工作環(huán)境或工作的人，同時(shí)發(fā)病者。,,外科系統(tǒng)常見疾病多發(fā)傷的漏診；急腹癥；休克的早期

25、識(shí)別；異物處理（玻璃傷）；頸椎的損傷；遲發(fā)性并發(fā)癥；,八、危重病的知識(shí)體系：博大精深,反復(fù)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，能造就臨床工作的最高境界：“大巧不工”。辯證唯物論的知行統(tǒng)一觀認(rèn)為，認(rèn)識(shí)是在實(shí)踐基礎(chǔ)上不斷發(fā)展的辯證過(guò)程。人們?cè)谡J(rèn)識(shí)和改造世界的過(guò)程中，通過(guò)實(shí)踐而發(fā)現(xiàn)真理，又通過(guò)實(shí)踐而證實(shí)真理和發(fā)展真理。,物理學(xué)原理,主動(dòng)脈夾層與損傷:南瓜原理CPR: 人工呼吸與反流（Venturi效應(yīng) )；病人的搬運(yùn)方法。主動(dòng)脈瓣反流,CPR

26、:能量守衡定律,胸外按壓作用于胸部的能量等于推動(dòng)血液循環(huán)總能量。前者等于作用力與按壓距離的乘積；作用力等于加速度和質(zhì)量的乘積。胸外按壓時(shí)推動(dòng)血液循環(huán)的總能量與按壓加速度、胸部質(zhì)量和按壓距離成正比。新方法：吸盤式按摩法,沖擊式按摩法等。,化學(xué)原理,溺水問(wèn)題；藥物：控釋、緩釋與半衰期的意義；硝酸甘油貼膜問(wèn)題。CPR: 復(fù)蘇后肺水腫，肺挫傷CLS:羥乙基淀粉防堵毛細(xì)血管漏的機(jī)制是具有形狀及大小合適的分子篩堵漏；晶體液中電解質(zhì)

27、的分子量?jī)H為幾十單位，膠體溶液中白蛋白的分子量是6.9萬(wàn)單位，改良明膠的平均分子量為3.5萬(wàn)單位，羥乙基淀粉的平均分子量為13～45萬(wàn)單位。,,數(shù)學(xué)原理Bayes定理的應(yīng)用；高特異性檢查，高敏感性檢查敏感性與特異性的關(guān)系正常值的認(rèn)識(shí)界限的確定。人為因素的影響、人群的影響、時(shí)間的影響、量化的意義。,,均數(shù)復(fù)歸現(xiàn)象概率論真值的意義。,,哲學(xué)原理哲學(xué)能幫助我們思考：拓展思維的廣度，增加思維的深度，指導(dǎo)研究的方向；唯

28、物辯證法的三個(gè)基本規(guī)律對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律、質(zhì)量互變規(guī)律、否定之否定規(guī)律,,1、對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律 Cyanide/Blood agents- antidotesMethemoglobin inducers amyl nitrite (step 1), First aid, Only until IV drugs can be givensodium nitrite (300 mg IV, step 2).Substrate of

29、 sulfur transferase Sodium thiosulfate (12.5 g IV, step 3) 天下物無(wú)獨(dú)必有對(duì) 清魏源,,2、質(zhì)量互變規(guī)律“度”的問(wèn)題染毒問(wèn)題少量接觸可激發(fā)免疫力；有機(jī)磷中毒阿托品的用量道家：“天人合一”儒家：“中庸”,,3、否定之否定規(guī)律仿佛向舊東西回復(fù)有機(jī)磷中毒的血液凈化療法巴比妥類中毒中樞興奮劑“斯堪的納維亞療法” (Scandinavian Met

30、hod)“波浪式前進(jìn)、螺旋式上升”,,心臟復(fù)蘇藥物的變遷三聯(lián)針;老三聯(lián)（腎上腺素+去甲腎上腺素+異丙基腎上腺素）新三聯(lián)（腎上腺素+阿托品+利多卡因）單一藥物（腎上腺素，氨茶堿，加壓素）新的多藥組合？雞尾酒療法 （腎上腺素+氨茶堿；腎上腺素+心得安）,否定之否定規(guī)律,腎上腺素的用量問(wèn)題小劑量（主導(dǎo)），大劑量（主導(dǎo)），以小劑量為主流的個(gè)體化新方案（主導(dǎo)）？，以小劑量為主的輔助療法（其他藥為主，腎上腺素為輔）？

31、 小劑量-大劑量-中小劑量：否定之否定規(guī)律腎上腺素與“石頭心”。對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律，質(zhì)量互變規(guī)律，度的問(wèn)題,,否定之否定規(guī)律質(zhì)量互變規(guī)律對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律,電除顫,交流電 1947年Beck等首次在臨床上采用交流電電擊開胸后的心臟而使心室顫動(dòng)終止; 1952年Zoll成功裝置第1臺(tái)交流電除顫器進(jìn)行胸外除顫并應(yīng)用于臨床; 1962年Lown等證明直流電除顫比交流電除顫更為安全和有效; 直流電正弦阻尼波形(單相與雙相）

32、指數(shù)波形截尾與不截尾第一代除顫技術(shù)(360J)單相衰減正弦波(Mono Phasic Damped Sine Waveform，MDS)雙相除顫技術(shù)雙向指數(shù)截尾波形（truncated exponential biphasic waveform) Philips公司開發(fā)的SMART雙相除顫技術(shù)(150-200J)低能量雙相方波(Rectilinear Biphasic Waveform，RBW)美國(guó)ZOLL醫(yī)學(xué)儀器公司

33、1999年開發(fā)的新一代雙相除顫技術(shù)(120J)。“波浪式前進(jìn)、螺旋式上升”,,,,時(shí)空觀,辨證唯物主義的“時(shí)空觀”認(rèn)為：空間：三個(gè)維度：上下，左右，前后時(shí)間：一個(gè)維度：過(guò)去，現(xiàn)在，將來(lái)急性有機(jī)磷中毒血液凈化療法無(wú)效；缺乏時(shí)間及空間限定；急性心肌梗死的血清酶學(xué)改變上下：指標(biāo)的升降；左右：分布體積（血液濃縮、體重、性別）前后：釋放速度（局部血流情況）時(shí)間：隨時(shí)間而變血糖正常的糖尿病酮癥酸中毒血淀粉酶正常的重癥急性胰腺

34、炎,,疾病的構(gòu)成是一個(gè)由時(shí)間，測(cè)量指標(biāo)的多種元素組成的，具有多維特征的立體模型。 AMI酶學(xué)改變與時(shí)間因素:潛伏期,最佳診斷時(shí)間窗,恢復(fù)正常時(shí)間;用發(fā)展的眼光看問(wèn)題,概念的認(rèn)識(shí),概念包括內(nèi)涵和外延兩個(gè)方面。內(nèi)涵是概念的本質(zhì)屬性，外延是概念的限定范圍。①回顧性診斷問(wèn)題：猝死(sudden death) 與心跳驟停(cardiac arrest) 的區(qū)別；陣發(fā)性心房纖顫(paroxysmal AF)的初步診斷；體現(xiàn)了時(shí)

35、間與空間的哲學(xué)理念。②標(biāo)準(zhǔn)（standard）與指南(guideline)的內(nèi)涵差別：體現(xiàn)了開放與封閉的哲學(xué)理念。,國(guó)學(xué)的認(rèn)識(shí),醫(yī) （醫(yī)、毉） 會(huì)意兼形聲。從匚,從矢, 矢亦聲?！墩f(shuō)文》:“盛弓弩矢器也。”“醫(yī)”,會(huì)意,從“殹”,從酉?！皻　?治病時(shí)的扣擊聲?！坝稀?用以醫(yī)療的酒。二字各有本義,今用“醫(yī)”為簡(jiǎn)體字。本義:治病的人從“征”到“癥”，再到“病”“危重癥”與“危重病醫(yī)學(xué)”綜合征，征候群“急癥”、“急救”與“急

36、診醫(yī)學(xué)”,文學(xué),急診病人需求（4C原則）：方便(convenient)，關(guān)心(care)，療效(curative effect)，花費(fèi)(cost)。醫(yī)療糾紛處理“三個(gè)分離”原則：時(shí)間；地點(diǎn)；人物；,56,雪 莉 吾 友 ： 我 倆 是 多 年 老 朋 友 了 ， 共 渡 過(guò) 許 多 好 時(shí) 光 … 但 一 個(gè) 月 前 你 說(shuō) 了 些 令 人 難 受 的 話 … 上 兩 星 期 你 又 沒(méi) 來(lái) 參 加 我 辦 的 宴 會(huì)

37、… 后 來(lái) …,57,雪 莉 吾 友 ： 我 恨 你 ！ 因 為 … …,58,,,,,,Dear Shirley . . .雪 莉 吾 友 …,I hate you我 恨 你,Reason #1第一個(gè)理由,Reason #2第二個(gè)理由,Reason #3第三個(gè)理由,交代病情技巧： 從結(jié)論說(shuō)起(Pyramid principle，金字塔原則),醫(yī)者最高境界：“無(wú)劍勝有劍”,凌厲剛猛，無(wú)堅(jiān)不摧，弱冠前以之與