急診cap的臨床思維

1、急診CAP的臨床思維急診科朱瑾,目錄,急診醫(yī)師正確認(rèn)識(shí)并規(guī)范診治CAP具有重要意義,CAP是威脅人類健康的常見(jiàn)感染性疾病之一，也是國(guó)內(nèi)急診的常見(jiàn)病種,由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)倡導(dǎo)自2012-03～2012-12在全國(guó)35個(gè)城市的多家二、三級(jí)醫(yī)院，以問(wèn)卷形式開(kāi)展了為期10個(gè)月的急診醫(yī)師CAP診治觀念實(shí)況調(diào)研下面簡(jiǎn)要提及部分調(diào)研結(jié)果,調(diào)研結(jié)果——CAP診斷依據(jù),注：本研究中部分題目是多選題型，故每個(gè)選項(xiàng)之和會(huì)大于收集問(wèn)卷總數(shù),

2、57.8%的急診醫(yī)師主要根據(jù)咳嗽、發(fā)熱等感染癥狀嚴(yán)重程度判斷CAP另有近40%的急診醫(yī)師關(guān)注了之前抗生素用藥史、3個(gè)月內(nèi)是否住院、呼吸道感染史，約20%的急診醫(yī)師關(guān)注了患者的糖尿病史,調(diào)研結(jié)果——CAP主要致病菌構(gòu)成的認(rèn)知,陳旭巖等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2013;23(9):781-786,既往健康CAP患者的主要致病菌的認(rèn)知,有基礎(chǔ)疾病或需住院的CAP患者的主要致病菌,急診醫(yī)師選擇肺炎鏈球菌為最常見(jiàn)致病菌，其次為非典型病原體和流感嗜血桿菌

3、，對(duì)混合病原體的感染認(rèn)知稍顯不足,混合感染有待重視,調(diào)研結(jié)果——CAP患者病原學(xué)檢查情況,CAP病原學(xué)檢查主要針對(duì)重癥患者、治療失敗患者和部分中等程度的患者，比例分別為48.8%、42.8%、37.7%,調(diào)研結(jié)果——初始經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物的影響因素,陳旭巖等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2013;23(9):781-786,急診醫(yī)師考慮的影響因素中，抗菌譜廣、安全性、起效快、藥物組織濃度及劑量調(diào)整的比例依次為82.5%、70.4%、61.9%、58.

4、8%和49%,目錄,急診CAP的診斷與排除診斷CAP的病情判斷與分流正確認(rèn)識(shí)CAP的病原學(xué)現(xiàn)狀,明確患者是否存在肺炎是急診CAP診斷的第一步,CAP臨床診斷的第一步，明確是否存在肺炎1病史及臨床表現(xiàn)對(duì)確定CAP診斷的敏感性及特異性都很低2,實(shí)驗(yàn)室檢查,胸部X線檢查等,+,+,包括：咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、肺實(shí)變體征及濕羅音等,如：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白增高等,如：新出現(xiàn)滲出性病灶,綜

5、合考慮以上因素進(jìn)行CAP臨床診斷2,,,,CAP臨床診斷依據(jù),新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸系統(tǒng)疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)聞及干、濕性啰音血WBC>10*109/L，少數(shù)患者WBC可在正常范圍，伴或不伴細(xì)胞核左移、淋巴細(xì)胞和血小板的減少胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影，可出現(xiàn)間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液,2016年我國(guó)《急診成人CAP診治專家共識(shí)》推薦的CAP臨床診斷依據(jù)：,,具有

6、以上①~④項(xiàng)中任何一項(xiàng)加⑤，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷,正確認(rèn)識(shí)胸部影像學(xué)檢查的重要性,CAP臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查中，最為重要的是胸部的影像學(xué)檢查,,胸部影像學(xué)結(jié)果：X線攝片等提示肺部存在滲出或浸潤(rùn)病灶臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等：患者沒(méi)有典型的臨床表現(xiàn)未獲得實(shí)驗(yàn)室檢查及微生物學(xué)檢查的支持,,肺炎的診斷仍不可排除,,注意識(shí)別特殊急診CAP患者,

7、因此對(duì)于可疑患者，尤其是老年/有合并癥/免疫功能低下的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胸部X線檢查，以獲得肺炎病灶浸潤(rùn)的證據(jù)若X線檢查陰性，可進(jìn)一步在急診室行胸部CT檢查,急診CAP特殊患者的肺炎表現(xiàn)容易被掩蓋，因而常常造成漏診或誤診,重視“排除診斷”的意識(shí)和能力,在CAP的診斷過(guò)程中，急診醫(yī)師“排除診斷”或稱“鑒別診斷”的 意識(shí)和能力非常關(guān)鍵決定性地影響患者的 治療方向和疾病預(yù)后，務(wù)必予以重視,CT的分辨率比胸部X片高，不僅可以

8、發(fā)現(xiàn)胸部X篇未顯示病變的肺炎，還可以鑒別疑似肺炎的病變，如肺栓塞；但并不是說(shuō)用CT代替胸部X片檢查是明智之舉2,目錄,急診CAP的診斷與排除診斷CAP的病情判斷與分流正確認(rèn)識(shí)CAP的病原學(xué)現(xiàn)狀,PSI評(píng)分可用于評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度,CAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)方法很多，PSI評(píng)分(肺炎嚴(yán)重指數(shù))是常用的主要評(píng)分方法之一1,,PSI評(píng)分有Ⅰ~Ⅴ個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)；風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)越高，病情越重2,CURB-65評(píng)分也可用于評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度,CURB-65評(píng)分

9、結(jié)果≥3分即為重癥2,急診CAP患者有4個(gè)分流去向,我國(guó)《急診CAP專家共識(shí)》綜合各評(píng)分體系、國(guó)內(nèi)外CAP指南，并結(jié)合我國(guó)國(guó)情之后，創(chuàng)新性地將CAP患者分為以下4級(jí)：,建議急診留觀的患者類型,出現(xiàn)以下情況，建議患者急診留觀：,,,,,診斷尚不能確立,病情不穩(wěn)定，處于變化中,有潛在發(fā)生急性多器官功能不全的可能,不具備及時(shí)隨診的條件,建議住院治療的患者類型,患者按年齡、基礎(chǔ)疾病或相關(guān)高危因素、體征、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查結(jié)果分成4 項(xiàng)，若患者具

10、有以下1~4項(xiàng)中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)，建議住院治療1,2：,,,建議入住ICU治療的患者類型,符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者建議ICU治療,主要標(biāo)準(zhǔn),重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),,滿足1條,滿足3條,,次要標(biāo)準(zhǔn),氣管插管機(jī)械通氣膿毒性休克，需要血管活性藥物,呼吸頻率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多葉、段性肺炎意識(shí)障礙/定向障礙氮質(zhì)血癥(BUN≥7mmol)白細(xì)胞減少癥(WBC≤ 4*109/L)血小板減少癥(PLT≤ 100*1

11、09/L)低體溫(中心體溫＜36℃)低血壓、需要積極的液體復(fù)蘇,,或,,重視CAP患者的器官功能變化,對(duì)于急診留觀的CAP患者，有潛在發(fā)生急性多器官功能不全的可能1慢性心、腎功能不全是CAP患者住院治療的考慮因素之一1重癥CAP作為一種進(jìn)行性疾病，可能導(dǎo)致患者迅速失代償、多器官衰竭甚至死亡2,,Marshall評(píng)分有助器官功能障礙的診斷,Marshall評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)也稱多器官功能障礙綜合征(MODS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以6個(gè) 臟器系

12、統(tǒng)的客觀生化指標(biāo)衡量，每個(gè)系統(tǒng)得分有0~4五個(gè)級(jí)別該評(píng)分與住院(包括ICU)患者的死亡率呈正相關(guān)，得分越高，死亡率越高,目錄,急診CAP的診斷與排除診斷CAP的病情判斷與分流正確認(rèn)識(shí)CAP的病原學(xué)現(xiàn)狀,一項(xiàng)對(duì)我國(guó)2003年12月至2004年11月7個(gè)城市12個(gè)中心的665例CAP患者進(jìn)行的病原體檢測(cè)研究，目的在于探討CAP患者病原體分布等,劉又寧、陳民鈞、趙鐵梅等. 中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(1):3-8,我國(guó)CAP病原

13、菌分布現(xiàn)狀,我國(guó)CAP流調(diào)顯示：非典型病原體是CAP的最主要致病菌，肺炎支原體檢出率20.7%，肺炎衣原體6.6%，嗜肺軍團(tuán)菌5.1%,檢出率(%),%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,我國(guó)CAP中混合感染不容忽視,混合感染在社區(qū)呼吸道感染中占有重要地位，以細(xì)菌合并非典型病原體混合感染居多1,劉又寧、陳民鈞、趙鐵梅等. 中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(1):3-8,,細(xì)菌合并非典型病原體混合感染為10.2%,我國(guó)肺炎支原體耐藥現(xiàn)

14、狀,肺炎支原體對(duì)紅霉素和阿奇霉素的耐藥率分別為71.7%和60.4%，未發(fā)現(xiàn)喹諾酮及四環(huán)素類藥物耐藥株,我國(guó)肺炎鏈球菌的耐藥現(xiàn)狀,耐藥率(%),,肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類及β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥率高，對(duì)氟喹諾酮類藥耐藥率低，對(duì)莫西沙星的耐藥率僅為0.6%,不同患者類型的常見(jiàn)致病菌分布存在差異,致病微生物的流行病學(xué)分布和耐藥性有很強(qiáng)的區(qū)域特征性，同時(shí)不同患者間的個(gè)體差異也很大,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).2011;31(10);865-871,

15、非典型病原體已成為我國(guó)CAP主要致病菌，以細(xì)菌和非典型病原體組成的混合感染也較為常見(jiàn)其中肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥嚴(yán)重，肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類及β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥率亦高此外，門(mén)診無(wú)基礎(chǔ)疾病、門(mén)診有基礎(chǔ)疾病和住院(非ICU)以及入住ICU的CAP患者，其常見(jiàn)致病菌分布也有所差異,,總體來(lái)講：,陸一鳴 等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2012;32(2):128-129,不同嚴(yán)重程度CAP進(jìn)行病原學(xué)檢查的需求各異,陸一鳴 等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2012

16、;32(2):128-129,目錄,,,遵循原則進(jìn)行CAP抗菌治療,CAP抗菌治療的基本原則,尹文等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2012;32(1):1-3,加強(qiáng)重視療效評(píng)價(jià)和臟器功能評(píng)價(jià),尹文等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2012;32(1):1-3,門(mén)急診輕中度患者，注意加強(qiáng)對(duì)療效評(píng)價(jià)的重視危重癥患者，需重視臟器功能評(píng)價(jià),總 結(jié),急診醫(yī)師正確認(rèn)識(shí)并規(guī)范診治CAP具有重要意義，但調(diào)研顯示我國(guó)急診CAP診治觀念仍存在不足急診CAP的診斷與排除診斷需基于《