急診cap的診治詳解

1、急診CAP的診治,中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院急診科蔣龍元,CAP的定義,社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia， CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁，即廣義上的肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發(fā)病的肺炎。,急診CAP診斷的第一步是明確患者是否存在肺炎,實驗室檢查,胸部X線檢查等,+,+,包括：咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸急促、心動過速、肺實變

2、體征及濕啰音等,如：血白細胞計數、C-反應蛋白增高、PCT增高等,如：新出現滲出性病灶,綜合考慮以上因素進行CAP臨床診斷,,,CAP臨床診斷依據,新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸系統疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征和(或)聞及干、濕性啰音血WBC>10×109/L，少數患者WBC可在正常范圍，伴或不伴細胞核左移、淋巴細胞和血小板的減少胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影，可出現間質

3、性改變，伴或不伴胸腔積液,,具有以上①~④項中任何一項加⑤，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷,正確認識胸部影像學檢查的重要性,CAP臨床表現和常規(guī)檢查中，最為重要的是胸部的影像學檢查,,胸部影像學結果：X線攝片等提示肺部存在滲出或浸潤病灶臨床表現及實驗室檢查等：患者沒有典型的臨床表現未獲得實驗室檢查及微生物學檢查的支持,,肺炎的診斷仍不可排

4、除,,注意識別特殊急診CAP患者,對可疑患者，尤其是老年/有合并癥/免疫功能低下的患者，應常規(guī)進行胸部X線檢查，以獲得肺炎病灶浸潤的證據若X線檢查陰性，可進一步在急診室行胸部CT檢查,急診CAP特殊患者的肺炎表現容易被掩蓋，因而常常造成漏診或誤診,重視“排除診斷”的意識和能力,CT的分辨率比胸部X片高，不僅可以發(fā)現胸部X片未顯示病變的肺炎，還可以鑒別疑似肺炎的病變，如肺栓塞但并不在CAP的診斷過程中，急診醫(yī)師“排除診斷”或稱“鑒別診

5、斷”的是說用CT代替胸部X片檢查是明智之舉,PSI評分可用于評價病情嚴重程度,PSI評分有Ⅰ-Ⅴ個風險等級，風險等級越高，病情越重,CURB-65評分也可用于評價病情嚴重程度,CURB-65評分結果≥3分即為重癥,急診CAP患者有4個分流去向,建議急診留觀的患者類型,,,,,診斷尚不能確立,病情不穩(wěn)定，處于變化中,有潛在發(fā)生急性多器官功能不全的可能,不具備及時隨診的條件,建議住院治療的患者類型,若患者具有以下1-4項中2項或以上標準,建

6、議入住ICU治療的患者類型,符合重癥肺炎診斷標準的患者,主要標準,重癥肺炎的診斷標準,,滿足1條,滿足3條,,次要標準,氣管插管機械通氣膿毒性休克，需要血管活性藥物,呼吸頻率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多葉、段性肺炎意識障礙/定向障礙氮質血癥(BUN≥7mmol)白細胞減少癥(WBC≤ 4×109/L)血小板減少癥(PLT≤ 100×109/L)低體溫(中心體溫＜36℃)低血壓、需要積極的

7、液體復蘇,或,,重視CAP患者的器官功能變化,急診留觀的CAP患者，有潛在發(fā)生急性多器官功能不全的可能甚至死亡,Marshall評分有助器官功能障礙的診斷,也稱多器官功能障礙綜合征(MODS)評分，以6個臟器系統的客觀生化指標衡量，每個系統得分有0~4五個級別，得分越高，死亡率越高,我國2003年12月至2004年11月7個城市12個中心的665例CAP患者進行的病原體檢測,我國CAP病原菌分布現狀,非典型病原體是CAP的最主要致病菌

8、肺炎支原體檢出率20.7%，肺炎衣原體6.6%，嗜肺軍團菌5.1%,檢出率(%),%,%,%,%,%,%,%,%,%,%,我國CAP中混合感染不容忽視,混合感染在社區(qū)呼吸道感染中占有重要地位以細菌合并非典型病原體混合感染居多,,細菌合并非典型病原體混合感染為10.2%,不同嚴重程度CAP進行病原學檢查的需求各異,,,遵循原則進行CAP抗菌治療,CAP抗菌治療的基本原則,大環(huán)內酯類+β內酰胺類初始治療CAP的使用率呈增加趨勢,200

9、0-2009年期間，大環(huán)內酯類+β內酰胺類的使用率由9.1%增加到36.4%，聯合治療率呈逐漸趨勢,阿奇霉素+頭孢曲松已成為CAP的常用治療方案,2000-2009年期間，阿奇霉素+頭孢曲松的使用率由0.6%增加至18.5%,,聯合大環(huán)內酯類治療方案：內外兼修，整體治療CAP患者,對外部感染(致病菌),降低致病菌的黏附生降低毒性因子產生抑制生物被膜的形成 降低細菌的群體效應,CAP患者整體治療方案，不僅需要抗菌作用，同時需要整體

10、調節(jié)患者的機體炎癥反應等，以有效改善患者預后,,,,減少炎癥因子產生降低黏附分子的表達降低化學調節(jié)物的釋放減少氧化活性物的產生增加促進炎癥細胞凋亡,,對內：宿主調整(炎癥反應),小結,急診CAP的診斷與排除診斷需基于《急診共識》推薦的呼吸系統感染癥狀與體征、實驗室檢查、影像學檢查等借助PSI評分、CURB-65評分對肺炎嚴重程度進行評估，將患者分為4層管理：門(急)診、急診留觀、住院、入住ICU；此外，加強重視器官功能變化正