cap診治指南的制定ppt課件

1、,CAP診治指南的制定,CAP是嚴重威脅人類健康常見感染性疾病之一,在全球各個國家均有很高的發(fā)病率和死亡率為了全面、系統(tǒng)規(guī)范CAP診治策略，提供合理、科學(xué)的診治方案，包括我國在內(nèi)的多個國家權(quán)威機構(gòu)已陸續(xù)制定了CAP診治指南(以下簡稱指南),Mandell LA et al. Clin infect dis. 2007;44:S27-44Miyashita N et al. Inter Med. 2005;45:419-428中華醫(yī)

2、學(xué)會呼吸病學(xué)分會。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006年10月第29卷第10期,指南制定的基本原則,大多數(shù)CAP患者可給予經(jīng)驗治療,尤其是門診患者.一旦明確致病菌后,應(yīng)立即根據(jù)藥敏結(jié)果修正為目標(biāo)性治療治療方案均基于本地區(qū)的流行病學(xué)特點及臨床研究做出推薦,治療失敗和死亡率與是否遵循指南的關(guān)系,治療失敗,死亡率,Menendez R et al. AJRCCM 2005; 757-62,p=0.03,p=0.008,指南解讀的意義,了解CAP病原

3、構(gòu)成的現(xiàn)狀及規(guī)律病原耐藥特性的演變規(guī)律經(jīng)驗治療所選擇藥物的原則,目錄,疾病嚴重程度分類患者初始治療場所的細分病原學(xué)和耐藥菌株流行病學(xué)的變化指南對抗菌藥物的推薦建議,,疾病嚴重程度分類,CURB-65評分系統(tǒng),評分為0–1分：死亡率 2分：高死亡率（>19%）考慮重癥CAP患者，給予住院治療,0 或 1分,2分,3 +分,下述任何項目：Confusion 意識障礙*Urea 血尿素氮 >7 mmol/lR

4、espiratory Rate 呼吸頻率 ≥30/minBlood pressure 血壓（收縮壓<90 mmHg 或舒張壓 ≤60 mm Hg）年齡 ≥65 歲,組 1死亡風(fēng)險低（1.5%）（n=324，死亡=5）,組 2中度死亡風(fēng)險（9.2%）（n=184，死亡=17）,組 3死亡風(fēng)險高　?。?2%）（n=210，死亡=47）,可能適合進行家庭治療,應(yīng)考慮住院監(jiān)護治療治療方案可包括：短期住院治療；醫(yī)院-監(jiān)

5、護門診治療,考慮嚴重肺炎患者，給予住院治療尤其是CURB-65 評分 = 4或5時，應(yīng)進行ICU治療評估,CURB-65 評分,治療方案,*被定義為心理測評分≤ 8分，或出現(xiàn)新的人物、地點或時間定向力障礙。Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.,目錄,疾病嚴重程度分類患者初始治療場所的細分病原學(xué)和耐藥菌株流行病學(xué)的變化指南對抗菌藥物的推薦建議,門診與住院CAP患者病原學(xué)構(gòu)成不同,一項對10

6、6例門診CAP患者及400例住院CAP患者病原學(xué)構(gòu)成情況調(diào)研的結(jié)果顯示：,門診CAP患者,住院CAP患者,Miyashita N et al. J Med Microbiol. 2005;54:395-400.,門診CAP患者病原學(xué)構(gòu)成還包括：卡他莫拉菌，金黃色葡萄球菌，病毒住院CAP患者病原學(xué)構(gòu)成還包括：厭氧菌，卡他莫拉菌，金黃色葡萄球菌，病毒，肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌，沙門氏桿菌等,區(qū)分患者初始接受治療場所的意義,流行病學(xué),患者

7、接受診治過程,預(yù)后,可能導(dǎo)致CAP的致病菌,,入院后接受抗菌藥物治療的時間,入院4h內(nèi)接受抗菌治療的患者預(yù)后1,目標(biāo)性治療,痰培養(yǎng)極易污染，陽性率較低免疫層析法檢測肺炎鏈球菌尿抗原價格過于昂貴，難以推廣,,診斷,門診患者,住院患者,經(jīng)驗性治療,,診斷,目標(biāo)性治療,經(jīng)驗性治療,,,,4h內(nèi)接受抗菌治療,,4h后接受抗菌治療,30天死亡率(%),,,,0,50%,住院死亡率(%),,,延長住院時間超過5天(%),,,患者可更早接受合理的

8、抗菌藥物治療,,1.Peter M. Houck et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.,患者接受初始治療場所的分類,我國及IDSA/ATS指南采用的分類方法門診患者(無基礎(chǔ)疾病)住院患者(合并基礎(chǔ)疾病或老年患者)需住院治療但不必入住ICU的患者需入住ICU的重癥患者無合并特殊耐藥菌株感染危險因素患者合并特殊耐藥菌株感染危險因素患者,,通過細分患者初始治療場所，有助于臨床更為合理經(jīng)驗

9、性選擇抗菌藥物治療，避免抗菌藥物的濫用及耐藥菌株的過度產(chǎn)生,目錄,疾病嚴重程度分類患者初始治療場所的細分病原學(xué)和耐藥菌株流行病學(xué)的變化指南對抗菌藥物的推薦建議,目前CAP病原學(xué)常用檢測手段,IDSA/ATS指南CAP常見病原體,注意：來源于最近一些研究的數(shù)據(jù)總和。ICU：重癥監(jiān)護病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒,,發(fā)生頻率依次降低,中華醫(yī)學(xué)會指南CAP常見病原體,兩指南中CAP病原體

10、主要相似特征,肺炎鏈球菌在國內(nèi)外CAP中均為最常見病原體肺炎支原體、肺炎衣原體在CAP中均占有重要地位輕癥CAP最常見的病原為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體和流感嗜血桿菌老年患者以及合并有基礎(chǔ)疾病的人群中，最常見的致病菌為肺炎鏈球菌在年齡＜50歲且沒有合并癥或異常生命體征的人群中，肺炎支原體感染最常見住院及ICU重癥CAP患者中，軍團菌感染不容忽視,國外耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）狀況

11、 ——IDSA/ATS指南,肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率持續(xù)上升DRSP對大環(huán)內(nèi)酯類和早期喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）的耐藥將導(dǎo)致臨床失敗迄今為止，無DRSP對新喹諾酮類藥物（莫西沙星和吉米沙星）的耐藥報告應(yīng)用強力抗肺炎鏈球菌藥物（如喹諾酮類的莫西沙星和吉米沙星），可使得DRSP耐藥發(fā)生率穩(wěn)定甚至總體上減少,Waterer GW et al. Chest 2003; 124

12、:519–25. Musher DM, et al. N Engl J Med 2002; 346:630–1.Chen DK et al. N Engl J Med 1999; 341:233–9.,我國耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）狀況 ——中華醫(yī)學(xué)會指南,我國成人CAP致病肺炎鏈球菌對青霉素不敏感率（包括中介與耐藥）在20％左右我國肺炎鏈球菌

13、對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60％以上（最新？），且多呈高水平耐藥,趙鐵梅，劉又寧，中國抗感染化療雜志，2003，6：325－327王輝，俞云松等，中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27：155－160,我國肺鏈對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥現(xiàn)狀,肺炎鏈球菌對紅霉素呈高水平耐藥2003年中國CHINET：超過70% 2005年升至83.7%肺炎鏈球菌對阿奇霉素的不敏感率也很高2003～2004年：75%,王輝, 等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2006;29

14、(10):873-877 .劉又寧，陳民鈞等 中華結(jié)核和呼吸雜志 2006;(29) 1:3-8.17.,,,,未覆蓋非典型病原菌患者死亡率更高,P<0.01,Forest WA et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093.,治療CAP時覆蓋/未覆蓋非典型病原菌患者總體死亡率比較1,N=2220,N=658,覆蓋,未覆蓋,死亡率(%),一項回顧性分析全球21個國家的4

15、337例非典型病原體所致CAP患者薈萃研究.研究數(shù)據(jù)來自1996年9月-2004年4月期間接受治療的患者信息.本結(jié)果為亞組分析患者接受覆蓋或未覆蓋非典型病原體治療方案死亡率差異比值的數(shù)據(jù),不同CAP人群初始治療需覆蓋非典型病原體情況 ——IDSA/ATS指南,輕度CAP兒童，治療由肺炎支原體感染引起的輕度CAP可減少肺炎死亡率，縮短癥狀持續(xù)

16、時間住院非ICU患者,推薦β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用氟喹諾酮類推薦的療法比單用頭孢菌素類顯著減少病死率，表明覆蓋非典型病原體療效更佳住院ICU患者，確保聯(lián)合應(yīng)用以達到抗菌譜覆蓋肺炎鏈球菌和軍團菌的效果,CAP初始經(jīng)驗治療覆蓋非典型病原體非常重要,,大環(huán)內(nèi)酯類藥物是否可單用治療CAP ——中華醫(yī)學(xué)會指南,我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60％以上，且多呈高水平耐藥懷疑為肺炎鏈球菌

17、所致CAP時不宜單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類對非典型致病原仍有良好療效僅推薦在青壯年無基礎(chǔ)疾病患者中單用大環(huán)內(nèi)酯類，其余均為與其他藥物聯(lián)合,,與IDSA/ATS指南一致,,全球PRSP耐藥現(xiàn)狀非常嚴峻IDSA及我國推薦CAP治療方案應(yīng)覆蓋非典型病原體,目錄,疾病嚴重程度分類患者初始治療場所的細分病原學(xué)和耐藥菌株流行病學(xué)的變化指南對抗菌藥物的推薦建議,門診患者經(jīng)驗性治療方案,,IDSA/ATS門診經(jīng)驗性抗菌素治療方案,門診患

18、者分三類：,IDSA/ATS指南對氟喹諾酮類的推薦,門診一類、二類患者及住院非ICU患者推薦呼吸氟喹諾酮類單藥治療：莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星[750mg]住院ICU患者：推薦呼吸喹諾酮類聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類治療,早期氟喹諾酮類耐藥增加，使用劑量加大 ——IDSA/ATS指南,左氧氟沙星推薦劑量為750mg ，劑量較前增加肺鏈對左氧氟沙星的耐藥增加國內(nèi)患者對7

19、50mg左氧氟沙星的耐受性較差，應(yīng)用時當(dāng)引起注意重復(fù)使用早期氟喹諾酮類藥物增加肺炎鏈球菌對氟喹諾酮耐藥,應(yīng)用強力氟喹諾酮類藥物可減少耐藥 ——IDSA/ATS指南,指南指出： 應(yīng)用強力抗肺炎鏈球菌藥物（如莫西沙星等），可使耐藥率的產(chǎn)生穩(wěn)定甚至在總體上減少 迄今為止，尚無肺炎鏈球菌對新型喹諾酮類藥物（莫西沙星和吉米沙星）的耐藥報告,Waterer GW

20、et al. Chest 2003; 124:519–25.Chen DK et al. N Engl J Med 1999; 341:233–9.,,住院患者經(jīng)驗性治療方案,,入住ICU患者的抗菌藥物治療,所有CAP指南均推薦選用包括氟喹諾酮類藥在內(nèi)的廣譜抗菌藥物治療如懷疑患者存在銅綠假單胞菌感染時，應(yīng)選用具有抗銅綠假單胞菌抗菌活性的藥物 ，如環(huán)丙沙星,IDSA/ATS住院經(jīng)驗性抗菌素治療方案,非典型病原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率顯著增

21、高 上海地區(qū)自2005年10月-2008年2月期間開展的，53株肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥性的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示：83%的肺炎支原體對阿奇霉素和克拉霉素的MICs>128ug/ml所有耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎支原體均在23S rRNA的2063蛋白結(jié)合位點發(fā)生突變,展望,非典型病原體對大環(huán)內(nèi)酯內(nèi)耐藥值得關(guān)注,Liu Yang et al. AAC Accepts, published online ahead of print on 9