cap指南ppt課件

1、,Dept. Respiratory Medicine, The First People’s Hospital of Zunyi, The 3rd Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）,2024/2/28,,2024/2/28,主要內(nèi)容,2024/2/28,適用范圍：年齡18周歲及以上非免疫缺陷的患者,中華醫(yī)學會中華結(jié)核和

2、呼吸雜志2016，39（4）：1-27,2024/2/28,,2024/2/28,CAP定義和診斷,定義：CAP是指在醫(yī)院外患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,,2024/2/28,成人CAP發(fā)病率和病死率,我國目前僅有CAP年齡構(gòu)成比的研究，尚缺乏成人CAP發(fā)病率和病死率的數(shù)據(jù)。,2013年一項國內(nèi)研究結(jié)果顯示：16585例住院的CAP患者中≦5歲（37.3

3、%）和＞65歲（28.7%）人群的構(gòu)成比遠高于26-45歲青壯年（9.2%）。,劉慧、肖新才、陸劍云等，2009-2012年廣州市社區(qū)獲得性肺炎流行特征和病原學研究.中華預防醫(yī)學雜志2013,47（12）1089-1094,,,2024/2/28,CAP臨床診斷標準,1、社區(qū)發(fā)病。2、肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血；（2）發(fā)熱；（3）肺實變體征和/或聞及濕性啰音；

4、（4）外周血白細胞＞10×109/L或＜4×109/L,伴或不伴細胞核左移。3、胸部影像學檢查提示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉/段實變影、磨玻璃樣影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液?！靶?、熱、實、白、斑”符合1、3及2中任何一項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤，非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。,2024/2/28,成人CAP的病原學特點,1、肺炎支原體和肺炎鏈球菌是

5、我國成人CAP的重要致病原2、高齡或有基礎(chǔ)疾病患者，肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等G-更加常見。3、其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯桿菌及金黃色葡萄球菌。4、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌少見。5、我國社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎僅有兒童和青少年的少量病例報道。6、我國成人CAP病毒檢出率為15%-34.9%,2024/2/28,成人CAP耐藥情況,1、肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類

6、的耐藥率高（2003-2005年兩項多中心調(diào)查結(jié)果：我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率為63.2%-75.4%）2、肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率高（對紅霉素的耐藥率達58.9%-71.7%；阿奇霉素為54.9-60.4））但對多西環(huán)素/米諾環(huán)素、喹諾酮類敏感,與歐美國家相比有兩大特點：,2024/2/28,,2024/2/28,CAP的診治思路,2024/2/28,1、判斷CAP診斷是否成立2、評估CAP病情的嚴重程度，選擇治

7、療場所3、 推斷CAP可能的病原體及耐藥風險4、合理安排病原學檢查，及時啟動經(jīng)驗性抗感染治療5、動態(tài)評估CAP經(jīng)驗性抗感染治療的效果，初始治療失敗時查找原因并及時調(diào)整治療方案6、治療后隨訪，并進行健康宣教。,CAP病情嚴重程度評價,CAP嚴重程度的評分系統(tǒng)各具特點（表3），可作為輔助評價工具，為臨床診治提供幫助，但醫(yī)生應結(jié)合臨床經(jīng)驗做出作出判斷，動態(tài)觀察病情變化（ⅡA）。CURB-65、CRB-65（C：意識障礙，U

8、：尿素氮，R：呼吸，B：血壓，65：年齡）；肺炎嚴重指數(shù)（pneumoniaseverityIndex,PSI）評分低估流感病毒肺炎的死亡風險和嚴重程度，而氧合指數(shù)結(jié)合外周血淋巴細胞絕對值減低預測流感病毒肺炎死亡風險優(yōu)于CURB-65和PSI（ⅡB）。,2024/2/28,成人CAP的病原學特點,??,,,2024/2/28,CAP住院標準,建議使用CURB-65評分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標準，評分0~1分：原則上門

9、診治療即可；2分：建議住院或在嚴格隨訪下的院外治療；3~5分：應住院治療（ⅠA）。但任何評分系統(tǒng)都應結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、社會經(jīng)濟狀況、胃腸功能及治療依從性等綜合判斷（ⅡB）。,2024/2/28,重癥CAP診斷標準,主要標準：（1）需要氣管插管行機械通氣治療；（2）膿毒癥休克經(jīng)積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：（1）呼吸頻率≥30次／min;（2）氧合指數(shù)≤250 mmHg（1mmHg=0.133kPa）

10、；（3）多肺葉浸潤；（4）意識障礙和（或）定向障礙；（5）血尿素氮≥7.14 mmol/L；（6）收縮壓＜90 mmHg需要積極的液體復蘇。,2024/2/28,重癥CAP的診斷標準,符合1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時收住ICU治療（ⅡA）。,2024/2/28,CAP病原學診斷,1.除群聚性發(fā)病或初始經(jīng)驗性治療無效外，在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進行病原學檢查（ⅢB）。

11、2．住院CAP患者（包括需要急診留觀的患者）通常需要進行病原學檢查，病原學檢查項目的選擇應綜合考慮患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、臨床特點、病情嚴重程度以及先期的抗感染治療情況等。當經(jīng)驗抗性感染療效不佳需要進行調(diào)整時，合理的病原學檢查尤其重要（ⅠA）。,2024/2/28,CAP特定臨床情況下病原學檢查項目的建議,2024/2/28,,侵入性病原學標本采集技術(shù)僅選擇性地適用于以下患者（1）肺炎合并胸腔積液，尤其是與肺部感染病

12、灶同側(cè)的胸腔積液，可通過胸腔穿刺抽液行胸水病原學檢查；（2）接受機械通氣治療的患者，可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標本（包括ETA、BALF、PSB等）進行病原學檢查；（3）經(jīng)驗性治療無效、懷疑特殊病原體感染的CAP患者，采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標本無法明確致病原時，可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標本（包括ETA、BALF、PSB等）或通過經(jīng)皮肺穿刺活檢留取組織學標本進行病原學檢查；（4）積極抗感染治療后病情無好轉(zhuǎn)，需要與非感染性肺部病

13、變（如腫瘤、血管炎、間質(zhì)病等）鑒別診斷者（ⅢB）。,2024/2/28,CAP經(jīng)驗性抗感染治療,1．首劑抗感染藥物爭取在診斷CAP后盡早使用，以改善療效，降低病死率，縮短住院時間。但需要注意的是，正確診斷是前提，不能為了追求“早”而忽略必要的鑒別診斷（ⅡB）。2．對于門診輕癥CAP患者，盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療。建議口服阿莫西林或阿莫西林／克拉維酸治療（ⅠB）；青年無基礎(chǔ)疾病患者或考慮支原體、衣原體感染患者可口服多西環(huán)

14、素／米諾環(huán)素（ⅢB）；我國肺炎鏈球菌及肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酚類藥物耐藥率高，在耐藥率較低地區(qū)可用于經(jīng)驗性抗感染治療（ⅡB）；呼吸喹諾酮類可用于上述藥物耐藥率較高地區(qū)或藥物過敏／不耐受患者的替代治療（ⅡB）。,2024/2/28,成人CAP經(jīng)驗性抗感染治療,3．對于需要住院的CAP患者，推薦單用β-內(nèi)酞胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素／大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類（ⅡB）。但與聯(lián)合用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應少，且不需要皮試。4

15、．對于需要入住ICU的無基礎(chǔ)病青壯年重癥CAP患者，推薦青霉素類／酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酷類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療，而老年人或有基礎(chǔ)病患者推薦聯(lián)合用藥（ⅡB）。,2024/2/28,成人CAP經(jīng)驗性抗感染治療,5．對有誤吸風險的CAP患者應優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應用甲硝唑、克林霉素等（ⅡA）。6．年齡≥65歲或有基礎(chǔ)疾?。ㄈ绯溲孕?/p>

16、力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等）的住院CAP患者，要考慮腸桿菌科細菌感染的可能。此類患者應進一步評估產(chǎn)ESBL（超廣譜β-內(nèi)酞胺酶）菌感染風險（有產(chǎn)ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素、有反復或長期住院史、留置植入物以及腎臟替代治療等），高風險患者經(jīng)驗性治療可選擇頭霉素類、哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等（ⅡB）。,2024/2/28,成人CAP經(jīng)驗性抗感染治療,7．在流感流行季節(jié)，對

17、懷疑流感病毒感染的CAP患者，推薦常規(guī)進行流感病毒抗原或者核酸檢查，并應積極應用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗病毒治療，不必等待流感病原檢查結(jié)果，即使發(fā)病時間超過48h也推薦應用（ⅠA）流感流行季節(jié)需注意流感繼發(fā)細菌感染的可能，其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌較為常見（ⅡA）。,2024/2/28,抗感染治療的療程,1、抗感染治療一般可于熱退2~3d且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但療程應視病情嚴重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同病原

18、體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征。2、通常輕、中度CAP患者療程5~7d，重癥以及伴有肺外并發(fā)癥患者可適當延長抗感染療程。3、非典型病原體治療反應較慢者療程延長至10~14d。4、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導致肺組織壞死，抗菌藥物療程可延長至14-21d（ⅠB）。,2024/2/28,成人CAP目標性抗感染治療,一旦獲得CAP病原學結(jié)果，就可以參考體外藥敏結(jié)果進行目標性治療。,

19、2024/2/28,CAP的輔助治療,CAP是感染性疾病的最主要死因，除了針對病原體的抗感染治療外，在中、重癥患者補液、保持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持以及物理治療等輔助治療對CAP患者也是必要的（IIB）；合并低血壓的CAP患者早期液體復蘇是降低嚴重CAP病死率的重要措施（IIB）；低氧血癥患者的氧療和輔助通氣也是改善患者預后的重要治療手段，此外，霧化、體位引流、胸部物理治療等也被用于CAP的治療（IIB)；重癥CAP的輔助藥物

20、還包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射丙種球蛋白（IVIG)、他汀類藥物，但到目前為止無確切證據(jù)證明其有效性（IIB)。,2024/2/28,CAP治療后評價和處理、出院,大多數(shù)CAP患者在初始治療后72小時臨床癥狀改善，但影像學改善滯后于臨床癥狀。應在初始治療后72小時對病情進行評價，部分患者對治療的反應相對較慢，只要臨床表現(xiàn)無惡化，可繼續(xù)觀察，不必急于更換抗感染藥物（IA)。,2024/2/28,初始治療后評價的內(nèi)容,1、臨床表現(xiàn)：包括呼吸

21、道及全身癥狀、體征（IIIA);2、生命體征：一般情況，意識，體溫、呼吸、心率、血壓等3、一般實驗室檢查：包括血常規(guī)、血生化、血氣分析、C反應蛋白、PCT等指標。建議住院患者72小時后重復C反應蛋白、PCT和血常規(guī)檢查，有助于區(qū)分治療失敗和治療反應慢的患者，重癥患者應嚴密監(jiān)測（（IIB)4、微生物學指標：可重復進行常規(guī)微生物學檢查，積極獲取病原學證據(jù)（IIB）5、胸部影像學：臨床癥狀明顯改善的患者不推薦常規(guī)復查胸部影像；癥狀或體

22、征持續(xù)存在或惡化時，應復查X線胸片或胸部CT確定肺部病灶變化（IA）。,2024/2/28,初始治療有效的定義及處理,2024/2/28,定義：經(jīng)治療后達到臨床穩(wěn)定，可以認定為初始治療有效。臨床穩(wěn)定標準：（符合以下所有5條)1、體溫≤37.8℃；2、心率≤100次/分；3、呼吸頻率≤24次/分；4、舒張壓≥90mmHg;5、氧飽和度≥90%（或者動脈氧分壓≥60mmHg,吸空氣條件下）,初始治療有效的處理,2024/2/2

23、8,1、經(jīng)初始治療后，癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療（IA);2、對達到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近，對致病菌敏感的口服制劑進行序貫治療（IA）。,初始治療失敗的定義及處理,2024/2/28,定義：初始治療后患者癥狀無改善，需要更換抗感染藥物，或初始治療一度改善又惡化，病情進展，認為初始治療失?。↖IA）臨床上主要包括兩種形式：1、進展性肺炎：在入院72小時內(nèi)進展為急性呼吸衰竭需要機械通氣支

24、持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療；2、對治療無反應：初始治療72小時，患者不能達到臨床穩(wěn)定標準。,初始治療失敗的因素,2024/2/28,危險因素：出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥，如肺炎旁積液、膿胸、肺膿腫、ARDS、靜脈炎、敗血癥及轉(zhuǎn)移性膿腫是初始治療失敗的危險因素；其他要考慮初始治療未覆蓋的非細菌性微生物以及非感染性疾病的可能。,,2024/2/28,出院標準,2024/2/28,患者診斷明確，經(jīng)有效治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，體溫正常超