ipad指南譫妄 ppt課件

1、,,讓我們更加關(guān)注ICU中鎮(zhèn)靜與譫妄,,,一、IPAD指南與譫妄 二、譫妄危害 三、譫妄評(píng)估方法及預(yù)防 四、心臟外科術(shù)后譫妄的研究,Crit Care Med 2013; 41:263–306,,2013年SCCM發(fā)布新版IPAD指南—2B推薦,,譫妄的定義,PAD指南(2013)的定義譫妄，是一種綜合征特征是急性發(fā)作的腦功能障礙表現(xiàn)為精神狀態(tài)較基礎(chǔ)時(shí)有改變或波動(dòng)、注意力渙散、或思維紊亂、或意識(shí)水平改變Barr J

2、, Fraser GL, Puntillo K, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Crit Care Med 2013;41(1):263–306.,臨床亞型,Hyperactive (情緒活躍型) 偏

3、執(zhí)、激動(dòng)容易識(shí)別，轉(zhuǎn)歸好；占譫妄事件的1.6%Hypoactive (情緒低沉型) 孤獨(dú)、安靜、偏執(zhí)；“安靜譫妄” (Quiet delirium)不容易識(shí)別，易漏診；占譫妄事件的43.5%Mixed (混合型)ICU最常見(jiàn)，占54.9%；轉(zhuǎn)歸差,Peterson JF, et al. Delirium and Its Motoric Subtypes: A Study of 614 Critically Ill Patie

4、nts. J Am Geriatr Soc 54: 479-484, 2006.,7,臨床表現(xiàn),1.注意力損害( 標(biāo)志性癥狀）：注意力不集中、遵從指令困難。晚間明顯，稱(chēng)為“日落現(xiàn)象”。2.記憶力、定向力損害：近期記憶受損。時(shí)間、空間定向力下降、但人物定向力多正常。3.思維混亂：病理性贅述、思維散漫、或思維奔逸。4.意識(shí)水平改變：在一天之中呈波動(dòng)性，晝輕夜重。一般不會(huì)出現(xiàn)木僵或昏迷。5.睡眠-覺(jué)醒周期紊亂：這種情況非常普遍，睡眠結(jié)

5、構(gòu)、睡眠周期的改變會(huì)導(dǎo)致定向力障礙或激越；表現(xiàn)為夜間加重?；謴?fù)正常的睡眠周期是治療的目標(biāo)。發(fā)生率60-70%。6. 感知障礙：錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)（幻視多見(jiàn)）、內(nèi)容多具有恐怖性。7.可伴有情感障礙。,關(guān)于譫妄（IPAD指南）,多變量分析，譫妄是增加ICU病死率及住院病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（A級(jí)） 我們推薦對(duì)成人ICU患者進(jìn)行早期動(dòng)員干預(yù)，無(wú)論何時(shí)，只要減少譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間的措施可行（+ 1B） 我們建議對(duì)于成人ICU譫妄發(fā)生與酒精和

6、苯二氮卓類(lèi)藥物戒斷無(wú)關(guān)的患者采用連續(xù)靜脈輸注右美托咪定而非苯二氮卓類(lèi)藥物鎮(zhèn)靜，這樣可以降低這些患者譫妄持續(xù)時(shí)間（+ 2B）苯二氮卓類(lèi)藥物應(yīng)用可能是成人ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素（B）,,,i.我們建議在機(jī)械通氣的成人ICU患者采用非苯二氮卓類(lèi)的鎮(zhèn)靜藥物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能優(yōu)于苯二氮卓類(lèi)藥物（咪達(dá)唑侖、或勞拉西泮），并改善臨床結(jié)局（+2B）。對(duì)于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)的接受機(jī)械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類(lèi)藥物相

7、比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類(lèi)藥物戒斷無(wú)關(guān)，建議采用持續(xù)輸注右美托咪定而非苯二氮卓類(lèi)藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+2B),關(guān)于鎮(zhèn)靜藥物選擇,2024/2/9,9,,一、IPAD指南與譫妄 二、譫妄危害 三、譫妄評(píng)估方法、預(yù)防及治療 四、心臟外科術(shù)后譫妄的研究,譫妄危害,增加死亡率 增加機(jī)械通氣病人脫機(jī)困難和脫機(jī)失敗的比例 延長(zhǎng)住院時(shí)間 增加認(rèn)知障礙及功能障礙的發(fā)生率,

8、死亡率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng),多變量分析，譫妄是增加ICU病死率及住院病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（A級(jí)）,Salluh et al. Critical Care 2010,Crit Care Med 2013;41:263-306,LOS, length of stay,加重認(rèn)知障礙、增加花費(fèi),增加ICU綜合癥的發(fā)生率，加重轉(zhuǎn)出后認(rèn)知功能損害（B級(jí)）在美國(guó)，ICU機(jī)械通氣合并譫妄的患者，平均每年花費(fèi)增加4~16億元其他：增加疾病診斷困難程度

9、、造成醫(yī)院沖突等意外,Cost associated with delirium in mechanicallyventilated patients. Crit Care Med 2004;32:955-962,,一、IPAD指南與譫妄 二、譫妄風(fēng)險(xiǎn)因素 三、譫妄評(píng)估方法、預(yù)防及治療 四、心臟外科術(shù)后譫妄的研究,譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因子：不可改變的高危因素,高齡：大于65歲既往有譫妄、癡呆或認(rèn)知功能障礙等精神病病史既往器質(zhì)性神經(jīng)系統(tǒng)

10、疾病病史多種基礎(chǔ)疾病并存男性、酗酒史慢性腎臟或肝臟疾病入院時(shí)有視力或聽(tīng)力減退,譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因子：潛在的、可改變的高危因素,急性病癥狀態(tài)：低血氧、低血壓、失血、酸堿失衡藥物：抗膽堿藥物、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑、激素等急性中樞性疾?。褐酗L(fēng)、出血、梗塞、腦膜炎等繼發(fā)疾?。簞?chuàng)傷、感染、貧血、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等手術(shù)：髖關(guān)節(jié)、心臟手術(shù)、移植術(shù)后疼痛、感情抑制ICU環(huán)境：①隔離；②儀器設(shè)備；③睡眠剝奪（噪聲、燈光、給藥等）；④搶救、特殊治療；⑤限

11、制探視，限制活動(dòng)、使用約束，缺乏溝通及交流；⑥插管穿刺：尿管、氣管導(dǎo)管、輸液管等,苯二氮卓類(lèi)藥物應(yīng)用可能是成人ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素（B）。,,一、IPAD指南與譫妄 二、譫妄風(fēng)險(xiǎn)因素 三、譫妄評(píng)估方法、預(yù)防及治療 四、心臟外科術(shù)后譫妄的研究,譫妄評(píng)估 (IPAD),推薦對(duì)ICU成人患者常規(guī)行譫妄監(jiān)測(cè)(+1B)最可靠和有效的ICU患者譫妄檢測(cè)手段(A)ICU意識(shí)紊亂評(píng)估法(CAM-ICU，Confusion Asses

12、sment Method for the ICU)重癥譫妄篩查表(ICDSC, Intensive Care Delirium Screeding Checklist),心理測(cè)量學(xué)分析(Psychometric Analyses),,把RASS評(píng)分整合到CAM-ICU確定有效的兩個(gè)版本：葡萄牙版本英國(guó)版本,CAM-ICU的評(píng)估方法,葡萄牙版CAM-ICU,英國(guó)版CAM-ICU,重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表（ICDSC）,總分≥4分提

13、示存在譫妄,CAM-ICU與ICDSC的比較,CAM-ICU專(zhuān)門(mén)為評(píng)估ICU患者, 尤其是為評(píng)估氣管插管等 不能說(shuō)話的患者是否存在譫妄而設(shè)計(jì)的評(píng)估工具, 具有 快速、方便、正確等特點(diǎn)。 CAM-ICU與ICDSC之間在評(píng)估譫妄患者的功能上, 具有高 度的一致性。,目前ICU譫妄關(guān)注情況,鎮(zhèn)靜與譫妄的實(shí)施情況,譫妄評(píng)估方法的使用情況,ICU意識(shí)模糊評(píng)估方法（CAM-ICU),,,,,,,適用于氣管插管等不能說(shuō)話的病人

14、,特異度強(qiáng)93-100%,客觀性強(qiáng),靈敏度高89-100%,專(zhuān)為非精神科醫(yī)護(hù)人員設(shè)計(jì),標(biāo)準(zhǔn)化易操作,2001年以后，Ely等人提出CAM-ICU,第二步 意識(shí)內(nèi)容評(píng)估:CAM-ICU,,,特征1:意識(shí)狀態(tài)急性改變或波動(dòng)即RASS改變,,和,,特征2:注意力障礙（數(shù)字法）,和,,,,,特征3:意識(shí)水平改變RASS≠0,特征4:思維混亂（是非題，指令題）,或,=,譫妄,,CAM-ICU評(píng)估方法,第一步 意識(shí)水平的評(píng)估：RASS,,特

15、征2:注意力障礙,指導(dǎo)語(yǔ): 跟患者說(shuō)，“我要給您讀10個(gè)數(shù)字，任何時(shí)候當(dāng)您聽(tīng)到數(shù)字‘8’，就捏一下我的手表示?！比缓笥谜５恼Z(yǔ)調(diào)朗讀下列字母，每個(gè)間隔3秒。 6 8 5 9 8 3 8 8 4 7當(dāng)讀到數(shù)字“8”患者沒(méi)有捏手或讀到其它數(shù)字時(shí)患者做出捏手動(dòng)作均計(jì)為錯(cuò)誤。錯(cuò)誤數(shù) >2 陽(yáng)性,6 8 5 9 8 3 8 8 4 7,數(shù)字法,特征3:意識(shí)水平改變,患者當(dāng)前的意識(shí)水平是除清醒（RASS 0分）以外的任何狀態(tài)，特

16、征3即為陽(yáng)性,35,特征4:思維混亂,1. 石頭是否能浮在水面上？2. 海里是否有魚(yú)？ 3. 1斤是否比2斤重？4. 您是否能用榔頭釘釘子當(dāng)患者回答錯(cuò)誤時(shí)記錄錯(cuò)誤的個(gè)數(shù)執(zhí)行指令 跟患者說(shuō)：“伸出這幾根手指”（檢查者在患者面前伸出2根手指），然后說(shuō)：“現(xiàn)在用另一只手伸出同樣多的手指”（這次檢查者不做示范）*如果患者只有一只手能動(dòng)，第二個(gè)指令改為要求患者“再增加一個(gè)手指”如果患者不能成功執(zhí)行全部指

17、令，記錄1個(gè)錯(cuò)誤。,簡(jiǎn)答題+執(zhí)行指令的錯(cuò)誤>1，特征4為陽(yáng)性,國(guó)外譫妄評(píng)估視頻,,建議對(duì)ICU成人患者只要有可能就早期活動(dòng)以減少譫妄發(fā)生率和時(shí)間（+1B）。,重視譫妄的預(yù)防,藥物預(yù)防譫妄方案無(wú)建議（0，C）。 不建議應(yīng)用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥預(yù)防 ICU患者譫妄（-2C)。,重視譫妄的預(yù)防,提高護(hù)士的認(rèn)知度 ELY等對(duì)美國(guó)912名ICU醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行的ICU譫妄的問(wèn) 卷調(diào)查中報(bào)道： 認(rèn)為譫妄常見(jiàn)于ICU

18、的（發(fā)生率＞25％）有60％， 24％認(rèn)為譫妄是ICU中的一種正?，F(xiàn)象， 29％認(rèn)為譫妄可以在一定程度上被預(yù)防 。,重視譫妄的預(yù)防,譫妄的ABCDE集束化預(yù)防方案 A：每天喚醒（Awaken） B：自主呼吸試驗(yàn)（Breahting trail） C：選擇（Choice）合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物 D：譫妄監(jiān)測(cè)（Delinum monitoring） E：早期下床活動(dòng)（Early mobilization and Exerc

19、ise）,重視譫妄的預(yù)防,非藥物治療方案 1.盡快恢復(fù)定向力以及認(rèn)知功能。 2.減少制動(dòng)、早期活動(dòng)，盡可能避免身體約束。 3.盡量采取措施避免應(yīng)用對(duì)精神起顯著作用的藥物。,譫妄的治療,非藥物治療方案 4.使用眼鏡或助聽(tīng)器改善患者視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)障礙。 5.避免剝奪患者睡眠。 6.多和病人交流，盡可能讓親屬多和病人交流。7.減輕疼痛，合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，運(yùn)用暗示療法、 音樂(lè)療法、交談及給予舒適體位等非藥物鎮(zhèn)痛法。,譫妄的治療,

20、藥物治療方案 2012美國(guó)IPAD指南： 沒(méi)有證據(jù)表明氟哌啶醇、非典型抗精神病藥可以縮 短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時(shí)間（C)。 建議治療ICU患者譫妄時(shí)應(yīng)用右美托米啶而非苯二氮 卓類(lèi)，除非譫妄與酒精或苯二氮卓類(lèi)撤除有關(guān)（+2B）。,譫妄的治療,,一、IPAD指南與譫妄 二、譫妄風(fēng)險(xiǎn)因素 三、譫妄評(píng)估方法、預(yù)防及治療 四、心臟外科術(shù)后譫妄的研究,譫妄在綜合醫(yī)院精神病室年在65 歲以上病人中占45 % , 急診住入

21、內(nèi)、外科病室的病人中約占10 -15 % , 而心臟外科手術(shù)后則可高達(dá)20-30%。如原發(fā)疾病本身甚為嚴(yán)重(如尿毒癥、心肌梗塞等) , 已危及生命時(shí), 醫(yī)務(wù)人員往往會(huì)忽視澹妄的出現(xiàn)。其次, 醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情觀察及記錄是否仔細(xì)完整也影響發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)數(shù)字。當(dāng)然, 醫(yī)務(wù)人員臨診時(shí), 是否經(jīng)?？紤]到這一癥狀群出現(xiàn)的可能性, 更是關(guān)鍵的一方面。,Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206–21

22、7,降低譫妄的發(fā)生率,作者調(diào)查了心臟瓣膜手術(shù)（CPB）后發(fā)生譫妄的患者術(shù)后鎮(zhèn)靜的作用。,,這是一項(xiàng)雙盲研究關(guān)于在心臟術(shù)后同等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度上，DEX在神經(jīng)學(xué)行為、血流動(dòng)力學(xué)和鎮(zhèn)靜特征與以嗎啡為基礎(chǔ)的方案比較,,,,排除影響因素，選擇合適研究對(duì)象，隨機(jī)分組,選擇病人類(lèi)型：年齡>60 CABG瓣膜手術(shù)瓣膜置換手術(shù),,,實(shí)現(xiàn)兩組病人用藥前情況基本一致,,,,,,DEX與嗎啡組相比更早拔管,結(jié)論,對(duì)于心臟術(shù)后的病人顯著降低IA

23、BP病人譫妄發(fā)生率降低心臟手術(shù)后病人譫妄的發(fā)生率右美減少譫妄持續(xù)時(shí)間42.9%降低患者機(jī)械通氣時(shí)間，并有針對(duì)性的實(shí)現(xiàn)充足的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛,目前可獲得的證據(jù)提示，無(wú)論是預(yù)防還是治療譫妄，右美托咪定均優(yōu)于其他鎮(zhèn)靜藥物！,DEX用法用量用藥方案,鎮(zhèn)靜藥物的使用原則:個(gè)體化設(shè)定鎮(zhèn)靜方案，需要定時(shí)評(píng)估患者鎮(zhèn)靜評(píng)分，避免鎮(zhèn)靜過(guò)度。右美托咪定在ICU中使用：直接給予維持劑量，調(diào)整范圍：0.2-1.0μg/kg/h劑量大 小調(diào)節(jié)：