asa2017譫妄ppt課件

1、譫妄,ASA2017知識(shí)更新Miles Berger；Edward R.Marcantonio；Pratik P.Pandharipande,前言,基于第5版精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）進(jìn)行的綜合精神病學(xué)評(píng)估，被認(rèn)為是診斷譫妄的金標(biāo)準(zhǔn)，包括突然發(fā)作的意識(shí)改變、注意力和意識(shí)的下降、思維過(guò)程的混亂，以及所有不能被其它原因解釋的神

2、經(jīng)認(rèn)知障礙或?qū)ν饨绱碳o(wú)反應(yīng)。,前言,在老年人群中，譫妄最大的風(fēng)險(xiǎn)因素可能是術(shù)前認(rèn)知功能的下降。年齡大于75歲和腦血管疾病也被認(rèn)為是老年人特有的譫妄風(fēng)險(xiǎn)因素。老年人中常見(jiàn)的虛弱是指多個(gè)器官系統(tǒng)的功能儲(chǔ)備嚴(yán)重降低或者受損，已證明虛弱是與譫妄的發(fā)生發(fā)展緊密相關(guān)的極大的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。譫妄的其它風(fēng)險(xiǎn)因素包括教育程度較低、現(xiàn)存的基礎(chǔ)疾病、大手術(shù)、急性腎功能衰竭、視力或聽(tīng)覺(jué)障礙、酒精中毒、感染和電解質(zhì)紊亂；制動(dòng)、導(dǎo)尿管、營(yíng)養(yǎng)不良和急性疼痛也是風(fēng)險(xiǎn)

3、因素；或高或低的平均動(dòng)脈壓，以及整體血壓波動(dòng)大都與譫妄風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)，但是對(duì)譫妄患者的最佳目標(biāo)血壓并沒(méi)有確定。,前言,管理譫妄患者的原則是最大限度地減少阿片類(lèi)藥物、苯二氮卓類(lèi)藥物和抗膽堿能藥物的使用。因?yàn)檫m當(dāng)?shù)靥弁纯刂圃谧d妄預(yù)防中至關(guān)重要。歐洲麻醉學(xué)會(huì)推薦應(yīng)用右美托咪定作為一種術(shù)后的輔助治療方法，以預(yù)防老年高危患者的術(shù)后譫妄。在全身麻醉中加強(qiáng)對(duì)老年患者的麻醉深度監(jiān)測(cè)，避免麻醉過(guò)深，被認(rèn)為是預(yù)防譫妄的策略之一。,1術(shù)中生理學(xué)：預(yù)防譫妄

4、的關(guān)鍵,首先，我們需要簡(jiǎn)要回顧年齡增長(zhǎng)時(shí)大腦和中樞神經(jīng)系統(tǒng)所發(fā)生的變化，因?yàn)檫@些變化發(fā)生于許多老年患者，所以在術(shù)中我們應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)此類(lèi)患者的生理學(xué)管理，從而預(yù)防譫妄。在術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理部分，首先，我們將進(jìn)行回顧一些關(guān)于手術(shù)室之外某些特定情景中平均動(dòng)脈壓、腦灌注壓和認(rèn)知功能之間的相關(guān)性的研究。在此之后，我們將回顧關(guān)于術(shù)中血壓控制和POCD/POD的文獻(xiàn)。我們還將討論大腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)的概念，并討論在心臟和非心臟手術(shù)麻醉中，患者腦血流自動(dòng)調(diào)

5、節(jié)的研究；我們將比較未經(jīng)治療的高血壓患者、治療的高血壓患者、無(wú)高血壓患者三者的腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線(xiàn)的變化數(shù)據(jù)，以及年齡對(duì)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)的影響；我們還將討論腦灌注壓不僅取決于術(shù)中平均動(dòng)脈壓，還取決于患者手術(shù)前數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年的平均動(dòng)脈壓與術(shù)中平均動(dòng)脈壓之間的關(guān)系。,1術(shù)中生理學(xué)：預(yù)防譫妄的關(guān)鍵,我們需要更多的前瞻性研究；未來(lái)的研究在隨機(jī)分組中不僅僅是將患者在手術(shù)室中的平均動(dòng)脈壓分組至某一段血壓區(qū)間，并測(cè)量其POCD/POD參數(shù)，而是要根據(jù)每

6、一位患者的基礎(chǔ)血壓值來(lái)進(jìn)行隨機(jī)分組。在呼吸管理部分，首先，我們將回顧在特定的實(shí)驗(yàn)室環(huán)境和極端環(huán)境下患者氧合程度和腦功能的文獻(xiàn)，有一個(gè)令人驚訝的發(fā)現(xiàn)：攀登上珠穆朗瑪峰的健康志愿者（包括一些麻醉科醫(yī)師），在高海拔PaO2極低的情況下，基本上都具有正常的認(rèn)知功能。,1術(shù)中生理學(xué)：預(yù)防譫妄的關(guān)鍵,此外，我們將回顧關(guān)于急性和慢性缺氧對(duì)腦功能的長(zhǎng)期影響的數(shù)據(jù)，一些數(shù)據(jù)表明支配陳述性記憶的海馬的幾個(gè)亞區(qū)對(duì)缺氧極度敏感，并且比大腦其他區(qū)域受到更大程度

7、的影響。這些數(shù)據(jù)意味著急性和慢性缺氧可能對(duì)人類(lèi)認(rèn)知功能產(chǎn)生不同的影響，而順行性記憶（即形成新的長(zhǎng)期記憶的能力）是人類(lèi)對(duì)缺氧最為敏感的認(rèn)知功能，我們將對(duì)這些觀(guān)點(diǎn)進(jìn)行討論。最后，我們將討論術(shù)中低氧和高氧與POCD/POD參數(shù)之間的相關(guān)性，并回顧如何優(yōu)化術(shù)中呼吸功能（和氧合）從而避免POCD/POD以及其它術(shù)后認(rèn)知問(wèn)題。,1術(shù)中生理學(xué)：預(yù)防譫妄的關(guān)鍵,在囊括了術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)和呼吸生理學(xué)的內(nèi)容之后，我們將把關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)移至術(shù)中腦生理管理與POC

8、D/POD風(fēng)險(xiǎn)和參數(shù)之間的關(guān)系上。本節(jié)講述的重點(diǎn)是監(jiān)測(cè)腦灌注本身、腦電生理功能、術(shù)中栓塞負(fù)荷的方法，以及這些測(cè)量方法與POCD/POD風(fēng)險(xiǎn)與參數(shù)之間的關(guān)系。我們將討論各種測(cè)量腦電生理功能的方法，以及一些表明這些監(jiān)測(cè)儀的數(shù)據(jù)不僅受到麻醉藥物類(lèi)型和劑量的影響，而且還受到患者基礎(chǔ)神經(jīng)認(rèn)知功能影響的數(shù)據(jù)。此外，我們從一些數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，不同商家所提供的腦電圖監(jiān)護(hù)儀在測(cè)量相同高齡患者的相同認(rèn)知參數(shù)時(shí)顯示出較大的差異，這引起了不少問(wèn)題。最后，我

9、們將討論幾個(gè)近期試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，這些試驗(yàn)基于腦電圖監(jiān)護(hù)儀參數(shù)制定了各種“麻醉滴定”方案，并評(píng)估了這些方案對(duì)POCD/POD患者結(jié)局的影響。,2術(shù)后譫妄：關(guān)注精神混亂,2000多年前醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中已有譫妄描述。然而，譫妄仍不為人熟知，且評(píng)估和管理經(jīng)常不正確。在相類(lèi)似的文獻(xiàn)中譫妄就有30多種近義詞。其中“急性精神混亂狀態(tài)”是最常見(jiàn)的近義詞，至今仍有一些專(zhuān)家偏好這個(gè)名詞。其他常見(jiàn)近義詞包括“精神狀態(tài)改變”和“毒性/代謝性腦病”。就像急性心臟衰竭，譫妄

10、被認(rèn)為是急性腦衰竭，是多種機(jī)制最終的共同通路。DSM5對(duì)譫妄的正規(guī)定義要求存在注意力和意識(shí)狀態(tài)的急性紊亂和波動(dòng)。術(shù)后譫妄是指任何手術(shù)后階段發(fā)生的譫妄，即使最終是由手術(shù)和麻醉之外的因素導(dǎo)致的。,2術(shù)后譫妄：發(fā)生率與危險(xiǎn)因素,譫妄是老年手術(shù)患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥。在擇期非心臟手術(shù)后發(fā)生率為15%～25%，而在髖部骨折修補(bǔ)、主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)和冠脈搭橋等高危手術(shù)后發(fā)生率高達(dá)50%。對(duì)非心臟手術(shù)后譫妄的前瞻性臨床預(yù)測(cè)因素驗(yàn)證確定了7項(xiàng)術(shù)前危險(xiǎn)因素：老年

11、、認(rèn)知障礙、機(jī)體功能障礙、酗酒史、血清生化指標(biāo)明顯異常、經(jīng)胸手術(shù)和主動(dòng)脈瘤手術(shù)。沒(méi)有上述高危因素的患者譫妄發(fā)生率僅2%，有1～2項(xiàng)高危因素的患者發(fā)生率這10%，而有3個(gè)以上高危因素的患者發(fā)生率高達(dá)50%。最近驗(yàn)證了心臟手術(shù)后譫妄的預(yù)測(cè)因素。確定的4項(xiàng)危險(xiǎn)因素有：認(rèn)知障礙、中風(fēng)史或一過(guò)性腦缺血病史、抑制癥狀、過(guò)低或過(guò)高的白蛋白水平。,2術(shù)后譫妄：發(fā)生率與危險(xiǎn)因素,除了這些基本的風(fēng)險(xiǎn)因素，術(shù)中和術(shù)后的管理也對(duì)譫妄的發(fā)生發(fā)展有重要影響。多項(xiàng)

12、研究證明術(shù)中麻醉類(lèi)型和途徑對(duì)譫妄的影響不大，無(wú)論是全身麻醉、脊髓麻醉、硬膜外麻醉還是聯(lián)合麻醉。然而麻醉藥物總劑量可能在減少譫妄中起重要的作用和影響，或逐步增加劑量直至最低有效量可能減少譫妄的發(fā)生。例如，有隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)腰麻下髖部骨折行手術(shù)修復(fù)的患者術(shù)中通過(guò)BIS監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)術(shù)中鎮(zhèn)靜藥物的劑量。與大劑量鎮(zhèn)靜藥物相比，小劑量鎮(zhèn)靜藥物可以顯著地降低術(shù)后譫妄的發(fā)生（19% vs 40%，p＜0.01）。,2術(shù)后譫妄：發(fā)生率與危險(xiǎn)因素,術(shù)后用藥管理對(duì)

13、譫妄也有重大影響。術(shù)后使用苯二氮卓類(lèi)藥物和阿片類(lèi)藥物與譫妄的發(fā)生發(fā)展顯著相關(guān)，尤其是哌替啶。盡管鎮(zhèn)痛治藥物會(huì)導(dǎo)致譫妄，但是足夠的疼痛管理也十分重要，因?yàn)樾g(shù)后疼痛強(qiáng)烈也與譫妄有關(guān)，所以應(yīng)使用最小有效劑量的阿片類(lèi)藥物提供足夠鎮(zhèn)痛的策略。這包括按計(jì)劃用藥而不是按需用藥、患者自控鎮(zhèn)痛泵、區(qū)域鎮(zhèn)痛、非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物以及非藥物方法，例如冰袋。盡管輸血不能減少譫妄的發(fā)生，術(shù)后紅細(xì)胞壓積低（＜30%）也與術(shù)后譫妄有關(guān)。,2術(shù)后譫妄：與POCD的區(qū)別

14、,術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是已經(jīng)引起了極大關(guān)注的一種現(xiàn)象，特別關(guān)注心臟手術(shù)后的長(zhǎng)期POCD。與譫妄不相同的是，POCD既沒(méi)有DSM5診斷標(biāo)準(zhǔn)，也沒(méi)有ICD相關(guān)疾病編碼。POCD定義一般根據(jù)一系列神經(jīng)認(rèn)知量表檢查評(píng)測(cè)的認(rèn)知功能下降，但如何評(píng)測(cè)卻未達(dá)成共識(shí)。有趣的是，很多關(guān)于POCD的研究并未包括良好的譫妄評(píng)估方法，而很多有關(guān)術(shù)后譫妄的研究也未評(píng)估POCD。已有研究

15、結(jié)果將兩者整合。這些結(jié)果提示盡管譫妄和POCD相關(guān)，但沒(méi)有完全解釋清楚各自的關(guān)系——也就是說(shuō)，一些譫妄患者卻沒(méi)有POCD，而有些患者出現(xiàn)POCD卻無(wú)譫妄。最近就術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知功能障礙（重度和輕度）提出新的術(shù)語(yǔ)取代POCD，更貼切的名詞分別是癡呆癥和輕度認(rèn)知損害。,2術(shù)后譫妄：預(yù)后，譫妄與癡呆的關(guān)系,越來(lái)越多的證據(jù)表明譫妄與患者不良預(yù)后顯著且獨(dú)立相關(guān)。對(duì)3000名患者術(shù)后22.7個(gè)月的薈粹分析數(shù)證實(shí)譫妄與死亡率增加（OR2.0；95%CI

16、，1.5～2.5）、住院時(shí)間延長(zhǎng)（OR2.4；95%CI，1.8～3.3）和癡呆（OR12.5；95%CI，11.9～84.2）等獨(dú)立相關(guān)。最新的研究結(jié)果仍需進(jìn)一步解釋。但癡呆是譫妄確定的風(fēng)險(xiǎn)因素，越來(lái)越多的證據(jù)提示兩者是相互作用的。下文討論的最近三項(xiàng)標(biāo)志性致力于了解譫妄是否僅僅是以前未發(fā)現(xiàn)的認(rèn)知障礙（或稱(chēng)為大腦易損性）的征兆，或者譫妄本身促進(jìn)了CNS的進(jìn)程，加速癡呆發(fā)生。,2術(shù)后譫妄：預(yù)后，譫妄與癡呆的關(guān)系,2012年的研究檢查了老

17、年心臟手術(shù)患者術(shù)后1年的認(rèn)知軌跡變化，發(fā)現(xiàn)譫妄與急性認(rèn)知功能下降和持續(xù)缺陷相關(guān)。未發(fā)生譫妄的患者在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)其認(rèn)知功能恢復(fù)至術(shù)前基礎(chǔ)水平，而患譫妄的患者術(shù)后1年都沒(méi)恢復(fù)至術(shù)前基礎(chǔ)水平。2013年的研究評(píng)估了ICU生存者1年后的認(rèn)知功能，發(fā)現(xiàn)24%患者腦功能水平達(dá)到或低于輕度阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s Disease，老年癡呆）。該研究并不局限于老年患者，這樣水平的認(rèn)知功能可見(jiàn)于所有年齡段（以至18-45歲）以及各種水平的合并

18、癥。最后，2016年對(duì)560名重大非心臟手術(shù)的非老年癡呆老年患者的研究發(fā)現(xiàn)，譫妄與急性認(rèn)知功能下降相關(guān)，2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，但隨后的1.5～3年認(rèn)知功能急速下降?？傊?，該證據(jù)提示譫妄不僅僅是后期癡呆或阿爾茨海默病前兆，因此努力預(yù)防和治療譫妄（見(jiàn)下文）可減少老年患者因認(rèn)知功能損害而產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)，從而對(duì)公共衛(wèi)生產(chǎn)生顯著影響。,2術(shù)后譫妄：譫妄的診斷和病例發(fā)現(xiàn),未能識(shí)別譫妄是一個(gè)大問(wèn)題，在常規(guī)診療中識(shí)別的譫妄只有不到50%。系統(tǒng)回顧推薦精神混亂評(píng)估

19、方法（confusion assessment method，CAM）是最有用的譫妄床邊評(píng)估工具。根據(jù)判斷是否存在CAM的四項(xiàng)核心特征：①病情急性發(fā)作或有波動(dòng)性，②注意力不集中，③思維混亂和④意識(shí)水平的改變，臨床醫(yī)師可以確立譫妄的診斷。格式化的精神狀態(tài)評(píng)估大大提高了發(fā)現(xiàn)率和CAM評(píng)估的可靠性。在過(guò)去的幾年里，一些簡(jiǎn)易評(píng)估工具使CAM更具有可操作性。根據(jù)臨床參考標(biāo)準(zhǔn)，3D-CAM已在老年內(nèi)科患者中驗(yàn)證，其靈敏性95%，特異性9

20、4%。3D-CAM應(yīng)也同樣適用于老年手術(shù)患者。在外科重癥監(jiān)護(hù)病房中，CAM-ICU是CAM評(píng)估的替選方案。,2術(shù)后譫妄：譫妄的診斷和病例發(fā)現(xiàn),為了更好地識(shí)別譫妄，醫(yī)療中心開(kāi)始使用標(biāo)準(zhǔn)化工具來(lái)篩查高危患者，如ICU和大手術(shù)后的患者。這類(lèi)篩查對(duì)識(shí)別低活動(dòng)型譫妄特別重要，其常常被醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)忽視。應(yīng)每天甚至更頻繁地進(jìn)行簡(jiǎn)易但標(biāo)準(zhǔn)化的篩查評(píng)估。標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估頻次和記錄精神狀態(tài)也很重要，有助于發(fā)現(xiàn)急性改變和波動(dòng)，這些是譫妄的關(guān)鍵特征。如何對(duì)譫妄實(shí)施最好

21、的廣泛篩查目前仍沒(méi)有共識(shí)。重要的是，這種篩查應(yīng)該結(jié)合譫妄管理最佳實(shí)踐（見(jiàn)下文）的教育，否則這些項(xiàng)目可能對(duì)患者造成傷害，而不是得到幫助。,2術(shù)后譫妄：譫妄的表型,譫妄的典型表現(xiàn)被認(rèn)為是極度躁動(dòng)。然而，躁動(dòng)、高活動(dòng)型或混合型譫妄只占25％，其余的都是低活動(dòng)型（“安靜”）譫妄。證據(jù)表明，低活動(dòng)型譫妄的預(yù)后比高活動(dòng)型譫妄或心理運(yùn)動(dòng)正常患者的預(yù)后差或者相當(dāng)。預(yù)后差的原因之一可能是因?yàn)榈突顒?dòng)型譫妄常常沒(méi)有發(fā)現(xiàn)。如上所述，為發(fā)現(xiàn)安靜狀態(tài)譫妄有必要采取

22、特殊的病例查找措施。盡管我們經(jīng)常以有或無(wú)某癥狀來(lái)描述譫妄，但癥狀的多少和嚴(yán)重程度千差萬(wàn)別。為了更全面地描述譫妄，已經(jīng)驗(yàn)證并發(fā)布了幾種譫妄嚴(yán)重程度量表。最近，CAM-嚴(yán)重程度（CAM-Severity，CAM-S）直接由CAM量表衍生，有包括譫妄全部10個(gè)CAM特征（得分0-19，19最差）的詳細(xì)格式和只使用4個(gè)CAM診斷特征（得分0-7，7最差）的簡(jiǎn)短格式。CAM-S對(duì)一些重要的臨床和健康應(yīng)用結(jié)果有優(yōu)異的預(yù)測(cè)有效性（而不是單純?cè)\斷）

23、。一些亞臨床型譫妄患者僅有部分譫妄癥狀，而不符合所有診斷標(biāo)準(zhǔn)，其預(yù)后也不佳，盡管并不像完全性譫妄那樣嚴(yán)重。,2術(shù)后譫妄：譫妄的神經(jīng)病理學(xué),膽堿能遞質(zhì)缺乏是記錄最完善的譫妄機(jī)制之一。常見(jiàn)于阿托品等抗膽堿能藥物過(guò)量，嚴(yán)重病例可給予毒扁豆堿來(lái)逆轉(zhuǎn)。此外，一些藥物不是抗膽堿能藥物（如抗組胺藥，某些阿片類(lèi)藥物和抗抑郁藥），但具有相當(dāng)強(qiáng)的抗膽堿能活性，并引起譫妄。已有指標(biāo)能幫助臨床醫(yī)師評(píng)估計(jì)患者用藥中的抗膽堿能負(fù)荷。盡管多奈哌齊、利凡斯的明和加蘭他

24、敏等膽堿酯酶抑制劑可能逆轉(zhuǎn)膽堿能缺乏，但不能有效地預(yù)防或治療譫妄。譫妄的第二種可能機(jī)制是炎癥，這在術(shù)后患者和癌癥或感染患者中特別重要。越來(lái)越多的文獻(xiàn)記載譫妄與炎性標(biāo)志物水平的升高有關(guān)，包括C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-1β和6以及腫瘤壞死因子α。炎癥可以破壞血腦屏障，使有毒藥物和細(xì)胞因子更容易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。一旦進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，炎癥對(duì)神經(jīng)元造成直接毒性，這可能解釋了譫妄患者血清中S-100β等神經(jīng)元損傷標(biāo)志物水平升高，以及譫妄與長(zhǎng)期認(rèn)

25、知功能障礙之間的潛在聯(lián)系。,2術(shù)后譫妄：譫妄的神經(jīng)病理學(xué),動(dòng)物模型可能會(huì)促進(jìn)我們對(duì)譫妄機(jī)制的理解。在這個(gè)領(lǐng)域有一個(gè)令人興奮的進(jìn)展是模擬譫妄的“疾病行為綜合征”。在此綜合征中，動(dòng)物給予某些麻醉藥、手術(shù)或其他炎性刺激激發(fā)類(lèi)似于低活動(dòng)型的譫妄的癥狀——它們停止進(jìn)食，運(yùn)動(dòng)減少，不能有效地與周?chē)h(huán)境反應(yīng)?？茖W(xué)家們正在研究這些刺激對(duì)大腦的影響從而更好地理解譫妄的機(jī)制。結(jié)構(gòu)和功能性神經(jīng)影像學(xué)的進(jìn)展為我們了解譫妄的病理生理提供了另一個(gè)機(jī)會(huì)。在譫妄發(fā)作

26、時(shí)對(duì)患者影像檢查是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，許多研究關(guān)注譫妄之前和之后的成像上。初步證據(jù)表明，譫妄可能導(dǎo)致神經(jīng)元出現(xiàn)通路中斷狀態(tài)，這可能解釋了譫妄結(jié)束后殘存的認(rèn)知功能障礙。最后，動(dòng)態(tài)術(shù)中腦電圖和經(jīng)顱磁刺激等新一代的神經(jīng)生理學(xué)技術(shù)也正被逐步應(yīng)用于更好地理解譫妄機(jī)制。,2術(shù)后譫妄：評(píng)估和管理,所有新近診斷術(shù)后譫妄的患者都需要詳細(xì)的病史，體格檢查和有針對(duì)性的實(shí)驗(yàn)室檢查。大多數(shù)譫妄的病因是可治療的非中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素，首先要查找這些病因。而且，一般譫妄存在多

27、種因素，因此診斷和評(píng)估不應(yīng)該因?yàn)橹蛔R(shí)別了單個(gè)“病因”而終止。病史應(yīng)關(guān)注精神狀態(tài)變化的時(shí)間過(guò)程，以及其他伴隨癥狀或事件（如發(fā)熱、氣促、藥物更換）。因?yàn)樗幬锸菍?dǎo)致譫妄的最常見(jiàn)且可治療的病因，仔細(xì)回顧用藥史是必要的。體格檢查應(yīng)包括體征和血氧飽和度，甚至進(jìn)行全面的醫(yī)療檢查，神經(jīng)和精神狀態(tài)檢查應(yīng)關(guān)注注意力測(cè)試。應(yīng)當(dāng)重視明確可更換的藥物以及新出現(xiàn)的可導(dǎo)致譫妄的醫(yī)療并發(fā)癥。,2術(shù)后譫妄：評(píng)估和管理,應(yīng)根據(jù)病史和檢查結(jié)果來(lái)選擇相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)

28、檢查。大多數(shù)患者至少需要血常規(guī)、電解質(zhì)和腎功能檢查。在特定的情況下尿液分析、肝功能、血清藥物水平、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線(xiàn)、心電圖和相關(guān)的生物培養(yǎng)也是有利幫助的。盡管常行腦部影像檢查但很少有意義，除非是有新發(fā)的局灶性神經(jīng)癥狀。沒(méi)有癲癇發(fā)作，腦膜刺激征或中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)操作的情況時(shí)，腦電圖和腦脊液分析也通常很少有意義。 精神錯(cuò)亂患者容易出現(xiàn)各種各樣的醫(yī)源性并發(fā)癥，所以仔細(xì)監(jiān)護(hù)至關(guān)重要。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)胃腸道和膀胱功能，但應(yīng)避免使用導(dǎo)

29、尿管，除非需要液體監(jiān)測(cè)或治療尿潴留。腸道興奮藥和糞便軟化劑可預(yù)防便秘，尤其是那些同時(shí)使用阿片類(lèi)藥物的患者。應(yīng)該避免絕對(duì)的臥床休息，因?yàn)檫@可導(dǎo)致肌肉的失用性萎縮、褥瘡和肺不張。體育鍛煉和下床活動(dòng)?？深A(yù)防與住院相關(guān)的體能失調(diào)。通過(guò)關(guān)注患者食物和液體的攝入量避免營(yíng)養(yǎng)不良。一些精神錯(cuò)亂患者可能需要幫助進(jìn)食。,2術(shù)后譫妄：行為管理,非藥物干預(yù)是譫妄行為管理的核心?；颊邞?yīng)置于護(hù)理站附近的房間以便密切觀(guān)察。應(yīng)提供時(shí)鐘，日歷等有助于定向力的物品，甚至窗

30、外的風(fēng)景。應(yīng)鼓勵(lì)患者佩戴眼鏡和助聽(tīng)器。約束帶常用于減少患者的自身傷害，但其實(shí)際卻增加了對(duì)患者的傷害。在內(nèi)科和外科病房中都應(yīng)減少約束帶的使用。在重癥監(jiān)護(hù)病房（護(hù)患比可達(dá)1：1或1：2），可能需約束帶防止重要裝置的脫出，例如氣管內(nèi)導(dǎo)管、動(dòng)脈置管和中央靜脈導(dǎo)管。任何時(shí)候應(yīng)用約束帶都要經(jīng)常重新評(píng)估應(yīng)用指征，并盡早去除約束帶。應(yīng)用藥物作為化學(xué)約束可產(chǎn)生意外、藥物副作用和運(yùn)動(dòng)能力喪失等高昂的代價(jià)，應(yīng)當(dāng)盡可能避免使用。當(dāng)語(yǔ)言撫慰對(duì)精神錯(cuò)亂或幻覺(jué)導(dǎo)致

31、的患者驚嚇不奏效，不能消除顧慮時(shí)，藥物干預(yù)對(duì)這些癥狀是必要的。一些精神錯(cuò)亂患者的行為對(duì)其自身或他人產(chǎn)生危險(xiǎn)，家人或助手并不能使其平靜下來(lái)。與約束帶一樣，藥物干預(yù)的適應(yīng)征應(yīng)當(dāng)明確，并記錄在案，反復(fù)評(píng)估。每天對(duì)物理或藥物約束更新醫(yī)囑是確保其必要時(shí)及時(shí)停用的方法。,2術(shù)后譫妄：行為管理,①除特殊情況（如酒精戒斷性譫妄）外，抗精神病藥物比苯二氮卓類(lèi)藥物或其他鎮(zhèn)靜藥風(fēng)險(xiǎn)收益比更小。②所有針對(duì)譫妄使用的抗精神病藥物都在藥物說(shuō)明之外，F(xiàn)DA沒(méi)有批準(zhǔn)

32、任何藥物用于治療譫妄。③一些藥物治療和預(yù)防的研究都是針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室中所有年齡段的患者，因此目前尚不清楚在普通外科病房中，老年患者使用這些藥物的風(fēng)險(xiǎn)收益比是否與在ICU中相似。④一些藥物研究并不是盲法、沒(méi)有安慰劑對(duì)照、或有公司贊助，要注意其有效性。⑤一些研究的預(yù)后指標(biāo)是譫妄的嚴(yán)重程度，然而，現(xiàn)有的譫妄嚴(yán)重程度量表往往高估高活動(dòng)型癥狀，高活動(dòng)型譫妄轉(zhuǎn)變?yōu)榈突顒?dòng)型譫妄（如上所述，其預(yù)后更糟）就會(huì)低估其嚴(yán)重性。,2術(shù)后譫妄：行為管理,Me

33、ta分析12項(xiàng)抗精神病藥物治療譫妄的隨機(jī)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其并沒(méi)有減少譫妄的持續(xù)時(shí)間或嚴(yán)重程度、ICU和住院時(shí)間死亡率。因此，是否使用抗精神病藥物需在立即緩解激動(dòng)、幻覺(jué)、精神錯(cuò)亂等藥物說(shuō)明書(shū)之外癥狀與過(guò)度鎮(zhèn)靜及抗精神病藥物導(dǎo)致的并發(fā)癥等之間權(quán)衡。如果確實(shí)需要抗精神病藥物的治療，往往根據(jù)其副作用選擇藥物。氟哌啶醇和利培酮等藥物的鎮(zhèn)靜作用小，但錐體外系副作用（extrapyramidal side effects，EPS）風(fēng)險(xiǎn)最大，而喹硫平的鎮(zhèn)靜

34、作用最大，EPS最小。對(duì)ICU患者可能最重要的是否有靜脈制劑。無(wú)論選擇哪種藥物，初始劑量應(yīng)盡可能低，因?yàn)榛颊邔?duì)這些藥物的反應(yīng)迥然不同。大多數(shù)藥物都可以應(yīng)用，但若一旦使用，機(jī)體將不能輕易地將它們清除。大多數(shù)情況下，盡管伴有行為癥狀的持續(xù)譫妄患者可能需要連續(xù)按計(jì)劃給藥，但是治療譫妄（與治療癡呆伴行為障礙相反）的劑量往往是基礎(chǔ)用量。如上所述，這些藥物應(yīng)該盡快停止使用。在罕見(jiàn)的情況下，譫妄患者需要提前出院，此時(shí)在出院文書(shū)中應(yīng)清楚地包括停藥的相

35、關(guān)參數(shù)。,2術(shù)后譫妄：對(duì)家庭成員的譫妄教育,向家屬?gòu)?qiáng)調(diào)譫妄通常不是一個(gè)永久的狀況，而需要時(shí)間改善，這很重要。不幸的是，如上所述，譫妄癥狀往往是持續(xù)的。因此，在向家庭成員病情交流時(shí)，重要的是要指出盡管譫妄綜合征相關(guān)的一些認(rèn)知缺陷會(huì)持續(xù)存在，需要手術(shù)后數(shù)周到數(shù)個(gè)月才會(huì)緩減。在此期間仔細(xì)監(jiān)測(cè)患者的精神狀態(tài)，并給予足夠的功能支持是必要的，使患者認(rèn)知功能盡可能恢復(fù)到其基礎(chǔ)水平。家庭成員在醫(yī)院和急性期起重要角色，為患者提供適當(dāng)?shù)亩ㄏ蚧謴?fù)，支持和功

36、能輔助。醫(yī)院也正在逐步為家屬提供裝備，陪伴已經(jīng)精神錯(cuò)亂或譫妄高危的親屬過(guò)夜。雖然譫妄癥狀可能持續(xù)存在，但在康復(fù)期間不太會(huì)出現(xiàn)急性認(rèn)知功能障礙惡化，如果出現(xiàn)可能有新的醫(yī)療問(wèn)題。若患者精神狀態(tài)急劇惡化，應(yīng)建議家屬尋求及時(shí)的醫(yī)療照顧。,2術(shù)后譫妄：譫妄的預(yù)防,2015年的一項(xiàng)薈萃分析研究了多種非藥物干預(yù)方法在預(yù)防譫妄中的有效性，如醫(yī)院老年生命計(jì)劃（Hospital Elder Life Program，HELP）。明確了14項(xiàng)高質(zhì)量的措施研究

37、。其中11項(xiàng)研究證實(shí)非藥物干預(yù)可使譫妄發(fā)生率顯著降低（OR=0.47，95％CI 0.38-0.58），而4項(xiàng)研究顯示非藥物干預(yù)可使院內(nèi)跌倒率顯著降低（OR=0.38，95％CI=0.25-0.60），而對(duì)縮短住院時(shí)間和減少患者對(duì)緊急裝置的需求沒(méi)有明顯影響。這個(gè)Meta分析為使用非藥物手段預(yù)防譫妄的策略提供了有力的證據(jù)。另一種有效的非藥物預(yù)防譫妄的方法是對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者進(jìn)行積極的老年醫(yī)學(xué)會(huì)診。術(shù)前開(kāi)始會(huì)診并在整個(gè)住院期間持續(xù)進(jìn)行，每天

38、都根據(jù)結(jié)構(gòu)化的方案給患者相對(duì)應(yīng)的建議。在老年髖部骨折患者中進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，老年醫(yī)學(xué)會(huì)診可以使譫妄的發(fā)生率降低36％（NNT=5.6）。因此，老年醫(yī)學(xué)科-骨科服務(wù)已廣泛地用于髖部骨折患者。藥物方法預(yù)防譫妄的有效性尚不清楚。相同的Meta分析檢驗(yàn)了七項(xiàng)小劑量抗精神病藥物預(yù)防高危手術(shù)譫妄的臨床研究。最終發(fā)現(xiàn)藥物不能顯著地減少譫妄的發(fā)生率（OR=0.56，95％CI=0.23～1.34）、ICU或病房住院時(shí)間和死亡率。,2術(shù)后譫妄：質(zhì)

39、量措施和共識(shí)指南,最近，美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)為內(nèi)外科專(zhuān)家加強(qiáng)對(duì)老年患者的理解和專(zhuān)業(yè)知識(shí)章節(jié)（Section for Enhancing Geriatric Understanding and Expertise，SEGUE）發(fā)布了對(duì)術(shù)后譫妄患者的預(yù)防和管理指南。從高質(zhì)量的隨機(jī)臨床試驗(yàn)到最佳的臨床實(shí)踐，各種建議的證據(jù)水平差別很大，故我們將所有的臨床建議都基于證據(jù)的強(qiáng)弱來(lái)進(jìn)行歸納，本指南的主要內(nèi)容概括在下一部分中，這也是對(duì)本文重點(diǎn)的總結(jié)。,2術(shù)后

40、譫妄：質(zhì)量措施和共識(shí)指南,美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)術(shù)后譫妄指南——八項(xiàng)強(qiáng)力推薦：效益明顯地超過(guò)了風(fēng)險(xiǎn)。多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)針對(duì)有風(fēng)險(xiǎn)的老年患者提供多種非藥物干預(yù)手段預(yù)防譫妄發(fā)生。應(yīng)對(duì)衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員提供有關(guān)譫妄的持續(xù)教育項(xiàng)目。應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估確定和管理譫妄的潛在因素。應(yīng)優(yōu)化疼痛管理（最好應(yīng)用非阿片類(lèi)藥物），以防止術(shù)后譫妄。 應(yīng)避免使用容易引起譫妄的高危藥物。膽堿酯酶抑制劑不作為預(yù)防或治療術(shù)后譫妄的新藥物。苯二氮卓類(lèi)藥物不應(yīng)作為譫

41、妄伴躁動(dòng)患者一線(xiàn)治療方案?？咕癫∷幬锖捅蕉款?lèi)藥物應(yīng)避免用于低活動(dòng)型譫妄患者。,2術(shù)后譫妄：質(zhì)量措施和共識(shí)指南,美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)術(shù)后譫妄指南三項(xiàng)弱的建議：目前仍證據(jù)水平不足或存在潛在的治療風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)老年患者診斷為術(shù)后譫妄，為了改善其臨床治療和預(yù)后，可以考慮多學(xué)科合作的團(tuán)隊(duì)實(shí)施多種多樣的非藥物干預(yù)措施。為預(yù)防譫妄可考慮術(shù)中和術(shù)后注射區(qū)域麻醉藥改善鎮(zhèn)痛。為治療嚴(yán)重躁動(dòng)或窘迫，或?qū)ζ渥陨砘蛩擞袧撛谕{的精神錯(cuò)亂患者應(yīng)當(dāng)考慮使用最低