asa2017急性卒中的icu管理

1、急性腦卒中的ICU管理,ASA2017知識更新Martin Smith,前言,隨著急性缺血性腦卒中（AIS）的積極化治療（包括血管內(nèi)介入治療和去骨瓣減壓術(shù)）的開展，重癥監(jiān)護病房收治了越來越多的腦卒中患者。除了監(jiān)測和處理顱內(nèi)并發(fā)癥，重癥監(jiān)護治療也關(guān)注一些其他問題，包括血壓和血糖的最優(yōu)化，避免發(fā)熱和缺氧，液體管理和營養(yǎng)供給的最優(yōu)化以及康復(fù)策略的早期整合。在缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持的情況下，目前管理策略的發(fā)展多依賴于專家共識。,1監(jiān)測,對于清醒

2、能合作的患者，常規(guī)的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及頭顱影像檢查是監(jiān)測AIS后病情變化和做出臨床決策的基礎(chǔ)和依據(jù)。大腦中動脈（MCA）供給區(qū)低密度灶范圍超過50%或計算機斷層掃描（CT）影像里中線嚴重偏移可以高度懷疑進展中的惡性MCA綜合征。ICP監(jiān)測通常用于腦組織有較大面積梗死和水腫的患者，但有時盡管缺血腦組織的面積很大，測得的ICP值也可能是正常的。多模態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測指導(dǎo)的患者管理是有前景的，但對于AIS后患者，這種優(yōu)勢尚未經(jīng)證實。由于絕大多數(shù)

3、腦卒中患者沒有鎮(zhèn)靜，所以無創(chuàng)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測技術(shù)可能有更廣泛的適用性，但目前沒有一種是完全可靠能常規(guī)用于臨床的。,2系統(tǒng)的生理功能最優(yōu)化：氣道保護和機械通氣,低氧血癥在AIS后很常見，經(jīng)常導(dǎo)致預(yù)后不良。低氧血癥有多種原因，包括誤吸、肺炎、肺栓塞、神經(jīng)源性或心源性肺水腫、急性肺損傷和中樞性呼吸相關(guān)的室性心律失常。對照試驗并不能證明在AIS后常規(guī)吸氧能帶來更多好處，只有血氧飽和度低于95%且存在自主呼吸的患者需要氧療。機械通氣有幾項指征，包括

4、意識水平的降低和先前存在的或腦卒中后出現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。在一些研究中，腦卒中患者插管機械通氣的死亡率在40%和80%之間，但大多數(shù)研究都較老舊，而且樣本量較小。由于腦卒中治療最近的重大進展使預(yù)后明顯改善，機械通氣的卒中患者死亡率可能已經(jīng)降低了。,2系統(tǒng)的生理功能最優(yōu)化：氣道保護和機械通氣,插管的卒中患者因為嚴重的延髓麻痹或其它需要長期機械通氣的原因，15%到35%需要氣管切開。氣管切開潛在的好處包括降低肺炎風(fēng)險、縮短ICU的滯留時間、

5、患者更舒適和更易于交流。在隨機對照試驗的60例缺血性或出血性卒中的患者中，早期氣管切開（1～3天）和標(biāo)準(zhǔn)時間氣管切開（7～14天）組相比，ICU住院天數(shù)并沒有減少，但與ICU死亡率降低（10% vs 47%）和6個月死亡率降低（27% vs 60%）相關(guān)。現(xiàn)在一般推薦腦卒中患者機械通氣后一周再評估是否需要行氣管切開。,2系統(tǒng)的生理功能最優(yōu)化：心血管系統(tǒng)的管理,血壓（BP）和AIS預(yù)后之間呈U型關(guān)系。極端高血壓可能導(dǎo)致腦實質(zhì)病變、梗死組

6、織出血轉(zhuǎn)化和心臟并發(fā)癥，而低血壓又會減少“半暗帶”的灌注，加重腦缺血損傷。超過75%的患者在腦卒中發(fā)生24小時內(nèi)存在高血壓，但對于如何控制升高的血壓仍有爭議?？焖俳祲簩δX卒中預(yù)后同時存在消極的、中性的和積極的影響，因此不推薦常規(guī)使用，除非有需要緊急處理的特定適應(yīng)癥如心肌缺血、主動脈夾層、心力衰竭或高血壓腦病。2013 AHA/ASA卒中指南建議BP應(yīng)該只有當(dāng)收縮壓和舒張壓分別超過220mmHg和120mmHg時才予處理，除外接受溶栓或

7、血管介入治療的患者，他們的BP應(yīng)該在開始治療前和其后的24小時控制在185/110mmHg以下?？紤]到過于積極的降壓可能是有害的，合理的做法是在最初24小時內(nèi)控制BP降低15%至25%，同時監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是否有加重。,2系統(tǒng)的生理功能最優(yōu)化：心血管系統(tǒng)的管理,目前沒有證據(jù)來推薦哪類藥物應(yīng)該用在AIS后控制高血壓，但短效藥物如拉貝洛爾似乎是安全的。雖然早期使用血管緊張素受體拮抗劑可能減少卒中后心血管事件，目前仍沒有證據(jù)表明這樣的好處與血

8、壓的降低有關(guān)，而且還有少量證據(jù)表明血管緊張素受體拮抗劑坎地沙坦甚至對心血管系統(tǒng)有一定危害。盡管大部分患者卒中后的第一天沒什么緊急情況需要立即重新開始降壓治療，但對于長期服用抗高血壓藥物的患者來說，一旦病情穩(wěn)定且可以安全的吞服藥片時就應(yīng)該恢復(fù)口服藥物治療。由于只有一些結(jié)果不確定的較小型的臨床試驗支持這一觀點，AIS后靠提升BP來增加缺血半暗帶血流灌注的觀點仍有爭議。升壓治療的安全性和潛在的好處仍有許多問題不明確，所以目前除了在某些特定

9、的卒中患者亞組，如患有頸動脈重度狹窄的患者，其他患者并不推薦使用。,2系統(tǒng)的生理功能最優(yōu)化：心血管系統(tǒng)的管理,除了絕對壓力，AIS后最初的幾個小時至幾天內(nèi)的血壓波動與較高的90天死亡率和較差的功能預(yù)后風(fēng)險相關(guān)。這種相關(guān)性存在于血管再通治療后的患者，尤其是在平均血壓較低和近端血管閉塞的患者中表現(xiàn)最明顯。另一方面，也有一些研究則發(fā)現(xiàn)在血壓變異性和腦卒中預(yù)后之間沒有關(guān)聯(lián)。由于AIS后BP的變化較快，對血壓不穩(wěn)定或波動較大的患者推薦積極和密切的

10、監(jiān)護，并且需要建立有創(chuàng)動脈通路持續(xù)監(jiān)測血壓。心臟問題在腦卒中患者中是常見的，無論是作為一個卒中誘因（如心源性卒中事件）或作為一個結(jié)果。據(jù)報道，卒中患者中超過50%存在心律失常，20%發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白升高，大約12%左右的患者左室功能異常。有冠心病病史的患者在AIS后有較高的猝死風(fēng)險，這可能是由于心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)之間的病理性相互作用，而這種相互作用關(guān)系由中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制，或累及島葉皮層，可直接導(dǎo)致心臟受損和心律失常。所有腦卒中的危重患者

11、都應(yīng)接受連續(xù)心電監(jiān)護和超聲心動圖檢查，如果發(fā)現(xiàn)心室功能異常，應(yīng)重復(fù)超聲心動圖檢查。,2系統(tǒng)的生理功能最優(yōu)化：液體管理,應(yīng)仔細監(jiān)測和管理液體的平衡以維持正常血容量。吞咽困難常見于半球和腦干卒中后，在不能安全吞咽的情況下，患者應(yīng)接受靜脈輸液和考慮持續(xù)24小時的鼻飼。共識指南推薦使用0.9%生理鹽水用于靜脈輸液代替葡萄糖輸液，除非患者血糖低。每日補液量應(yīng)以患者的理想體重、臨床狀況及并發(fā)癥為基礎(chǔ)個體化調(diào)整，而不是每天以一個固定的量來管理。,2

12、系統(tǒng)的生理功能最優(yōu)化：血糖管理,高血糖可發(fā)生于30%～40%的卒中患者中，通常是急性應(yīng)激反應(yīng)所致而不是原先存在的糖尿病。高血糖與一系列的有害影響相關(guān)，包括梗死區(qū)域增大、更容易并發(fā)感染、臨床預(yù)后更差。在一項觀察性研究中發(fā)現(xiàn)，AIS后第一個48小時內(nèi)，與血糖范圍正常的患者相比，那些任意時刻血糖＞155mg/dL的患者3個月的死亡率增加了三倍，并且功能預(yù)后更差。大腦皮質(zhì)梗死后，非糖尿病患者和血糖頑固性升高的患者，這種不利影響尤為明顯。與血糖

13、正常的患者相比，高血糖對非糖尿病和糖尿病患者在住院或30天死亡率的相對危險度分別為3.3和2。相對于其他一些原因，這是一項預(yù)后不良的獨立危險因素。,2系統(tǒng)的生理功能最優(yōu)化：血糖管理,雖然定期血糖監(jiān)測和精細的血糖控制是AIS后必不可少的，但血糖控制的最佳治療目標(biāo)和方法仍然是一個有爭議的問題。嚴格控制血糖不能證明能改善預(yù)后。雖然許多研究都強調(diào)積極降低血糖所致低血糖的風(fēng)險，但這種風(fēng)險與不良預(yù)后其實沒有關(guān)系。多數(shù)臨床研究在卒中單元采用皮下注射

14、胰島素的方法來進行血糖控制，但是不清楚這種方式是否也同樣適用于ICU病區(qū)。ICU常規(guī)用胰島素輸注控制來管理血糖，并能很好地監(jiān)測。,2系統(tǒng)的生理功能最優(yōu)化：血糖管理,多中心的SHINE（The Stroke Hyperglycemia Insulin Network Effort）研究即將納入1400名高血糖的卒中患者隨機分組，一組接受靜脈注射胰島素來維持血糖在80-130mg/dL之間，另一組進行標(biāo)準(zhǔn)處理維持血糖＜180mg/dL，比較

15、評估兩組患者90天的功能預(yù)后影響。目前AHA/ASA指南推薦AIS后早期維持血糖140–180mg/dL之間。必須注意預(yù)防和及時處理低血糖（血糖＜60mg/dL），但也要避免矯枉過正，因為過多葡萄糖再灌注也會加重神經(jīng)損傷。,2系統(tǒng)的生理功能最優(yōu)化：體溫控制,發(fā)熱在腦卒中患者中發(fā)生率高達50%，并且是造成不良預(yù)后的獨立因素。六項隊列研究含2986名患者的meta分析發(fā)現(xiàn)，入院第一個24小時內(nèi)體溫≥37.4°C的患者的死亡率是

16、那些無發(fā)熱的患者的兩倍。一項多中心雙盲隨機對照的PAIS（The Paracetamol Acetaminophen In Stroke）研究中發(fā)現(xiàn)，納入的1500例入院體溫在36?C和39?C之間腦卒中患者，在卒中發(fā)生的12個小時內(nèi)經(jīng)驗性給予高劑量（6g/天）的對乙酰氨基酚組，與安慰劑組相比并沒有改善總體預(yù)后，但提示入院體溫在37?C和39?C之間的患者似乎存在潛在優(yōu)勢。然而隨后PAIS2的研究發(fā)現(xiàn)，由于1500人中有256人退出，所

17、以終止了這項研究，體溫37?C和39?C之間的患者常規(guī)服用對乙酰氨基酚并不能改善預(yù)后。,2系統(tǒng)的生理功能最優(yōu)化：體溫控制,基于有限的或低質(zhì)量的證據(jù)，最近更新的歐洲指南不推薦AIS后的患者以改善功能預(yù)后和/或生存率為目的常規(guī)使用解熱鎮(zhèn)痛藥來預(yù)防發(fā)熱，而且沒有對發(fā)熱治療提出任何建議。早先的研究證實了AIS后控制性低溫治療（TH）有神經(jīng)保護的作用，但這一成果卻并沒有為臨床治療帶來幫助。一項Cochrane系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，AIS后低溫治療整體上

18、來說沒有發(fā)現(xiàn)什么好處或者壞處，盡管臨床研究包含很大的異質(zhì)性使混雜因素不能排除。未來的研究應(yīng)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范溫度指標(biāo)、低溫治療的方法、開始TH的時間窗和治療持續(xù)的時間以及輔助治療如何使用。TH有大量的不良反應(yīng)包括寒顫、電解質(zhì)紊亂、腎功能損害、心功能受損和免疫功能抑制。,2系統(tǒng)的生理功能最優(yōu)化：體溫控制,對清醒的卒中患者的一項小型研究發(fā)現(xiàn)，體表溫度降低到35°C，但不低于34.5°C或34°C是可行的，但降溫的程度

19、增加了肺炎發(fā)生的風(fēng)險。,2系統(tǒng)的生理功能最優(yōu)化：貧血,ICU95%以上的卒中患者存在貧血（定義為女性血紅蛋白＜12g/dL，男性＜13g/dL），血紅蛋白低下和持續(xù)降低與3個月死亡率和不良預(yù)后獨立相關(guān)。貧血的不良影響可能與卒中的嚴重程度是相關(guān)的；在一項研究中，低血紅蛋白和癥狀較輕的卒中患者預(yù)后是獨立相關(guān)的。來自重癥監(jiān)護的證據(jù)顯示嚴重心臟病患者，血紅蛋白濃度≥7g/dL是紅細胞輸注的最佳閾值，但考慮到腦損傷對缺氧的敏感性，類似的閾值在卒中

20、患者中可能不適用。在數(shù)學(xué)建模的基礎(chǔ)上，血紅蛋白濃度10g/dL已被建議作為AIS后合理的紅細胞輸注觸發(fā)點，但仍缺乏充分的臨床證據(jù)支持。雖然應(yīng)該避免貧血，但由于輸注紅細胞的風(fēng)險和缺乏獲益的證據(jù)，目前尚沒有推薦積極輸血的策略。,3顱內(nèi)并發(fā)癥的管理：出血變化,5%-6%的接受靜脈溶栓和動脈再通治療的患者會出現(xiàn)有癥狀的出血，但也可發(fā)生在沒有進行再灌注治療的患者中。與靜脈溶栓相比，出血更常見于動脈介入再通術(shù)的患者，最有可能的原因是使用了抗凝和

21、抗血小板藥物來降低由于術(shù)中導(dǎo)管和支架的使用而增加的血栓形成風(fēng)險。尚沒有強有力的證據(jù)來指導(dǎo)AIS相關(guān)的顱內(nèi)出血的治療，但管理要點包括及時診斷并通過嚴格控制血壓和拮抗溶栓效果來阻止血腫擴大。嚴重情況下可考慮使用冷沉淀、新鮮冰凍血漿和重組Ⅶ因子，但尚沒有證據(jù)支持常規(guī)使用這些治療或立即終止抗血小板治療。,3顱內(nèi)并發(fā)癥的管理：出血變化,對有大量出血的或有嚴重臨床癥狀的出血變化患者，維持SBP＜160mmHg似乎是一個合理的選擇。應(yīng)該根據(jù)出血量

22、多少和位置以及患者的整體臨床狀況來決定是否需要行手術(shù)治療。清除大血腫可以挽救生命，但對于部位較深，出血量較小的情況最好采取保守治療，并通過重復(fù)影像學(xué)檢查進行監(jiān)測。,3顱內(nèi)并發(fā)癥的管理：腦水腫,臨床上顯著的腦水腫通常由輕微病變進展而來，發(fā)生于大部分的AIS患者，通常是頸內(nèi)動脈、MCA或兩者均閉塞的患者。對于惡性大腦中動脈梗死的治療方式包括使用一些常規(guī)措施控制水腫對周圍組織的壓迫性影響，但這些往往效果不佳。滲透療法并不能改善預(yù)后，類固醇

23、也沒有作用。一些小的研究證明了AIS后亞低溫控制ICP的安全性和可行性，但對預(yù)后是否真的能有改善仍未證實。 對18歲至60歲的惡性大腦中動脈梗死的患者行去骨瓣減壓術(shù)的好處是被大家認可的。,3顱內(nèi)并發(fā)癥的管理：腦水腫,在包括93例患者的三組試驗綜合分析中發(fā)現(xiàn)，在腦卒中發(fā)生最初的48小時內(nèi)接受手術(shù)治療，與保守治療相比，去骨瓣減壓術(shù)組明顯降低了12個月的死亡率（分別為22% vs 71%，絕對風(fēng)險降低了50%），同時患者獲得良好

24、預(yù)后的比例也增多。三組試驗中手術(shù)效果高度一致，原定的子因素分析也發(fā)現(xiàn)手術(shù)獲益沒有差別，這些子因素包括年齡（大于50歲與小于50歲）、是否存在失語、是否更早接受治療（在腦卒中發(fā)生后的24小時內(nèi)與24小時之后）。,3顱內(nèi)并發(fā)癥的管理：腦水腫,Cochrane系統(tǒng)評價的研究結(jié)果證實了這些結(jié)論，但也特別指出，由于所有試驗都是提前終止，因此不能排除對效應(yīng)大小的過高估計。與常規(guī)治療相比，盡管去骨瓣減壓術(shù)使年齡超過61歲的患者術(shù)后大幅增加嚴重殘疾的