卒中后癲癇的長程管理

1、1,卒中后癲癇及長程管理,首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院,2,國際抗癲癇聯(lián)盟：癲癇定義的更新,,,1,至少兩次非誘發(fā)（或反射性）發(fā)作，兩次發(fā)作間隔24小時以上,,2,一次非誘發(fā)（或反射性）發(fā)作后的未來十年內再次發(fā)作的可能性與兩次非誘發(fā)發(fā)作后再發(fā)風險相當（至少60%）,,2,,,3,診斷為癲癇綜合征,2005定義,2014新增,2014新增,滿足以下任一一條：,Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, e

2、t al. Epilepsia 2014;55:475-82,3,概念,卒中后癲癇發(fā)作（post-stroke seizure)卒中后癲癇 (post-stroke epilepsy),4,流行病學,5,流行病學,所有癲癇患者中，卒中后癲癇占11%，癲癇持續(xù)狀態(tài)患者22%。老年新診斷癲癇患者55%為卒中后癲癇腦卒中是老年人癲癇發(fā)作最常見的原因,6,危險因素,腦內出血蛛網(wǎng)膜下腔出血皮層受累（出現(xiàn)轉換）大范圍神經(jīng)元損傷（多腦葉

3、受累）心血管栓子脫落所致腦梗死,,Hamer HM. Seizures and epilepsies after stroke. Nervenarzt, 2009, 80(4):405-14.,7,癇性發(fā)作與卒中部位的關系,殼核和丘腦出血很少引起癲癇發(fā)作腦葉出血常并發(fā)癲癇：顳葉41%，頂葉41%，枕葉22%，額葉12%，島葉10%小腦及腦干出血極少繼發(fā)癲癇AVM及動脈瘤破裂引起的皮層型腦出血極易伴發(fā)早期癲癇病灶大者并發(fā)癲癇的比

4、例明顯高于病灶小者,8,分類,早發(fā)性癲癇發(fā)作(early-onset seizure，ES)： 兩周內，出血性卒中為多遲發(fā)性癲癇發(fā)作(late-onset seizures，LS)： 兩周后，缺血性卒中為多,2014中國急性期缺血性腦卒中診治指南中卒中后癲癇發(fā)生率為：早發(fā)性 2%-33%晚發(fā)性 3%-67%,9,病理和發(fā)病機制,早發(fā)性癲癇發(fā)作：腦水腫；血管痙攣；腦缺血、缺氧遲發(fā)性癲癇發(fā)作：神經(jīng)元壞死、液化；周

5、圍膠質細胞增生；瘢痕形成,10,發(fā)作類型,全面性發(fā)作：出血性腦卒中多見部分性發(fā)作：缺血性腦卒中多見單純部分性發(fā)作：額葉、頂葉復雜部分性發(fā)作：顳葉、島葉,11,發(fā)作類型,國內數(shù)據(jù)：單純部分性發(fā)作：61%部分繼發(fā)全面性發(fā)作：28%癲癇持續(xù)狀態(tài)：9%國際研究：單純部分性發(fā)作占42%-89%復雜部分性發(fā)作占3%-14.3%癲癇狀態(tài)占4%-10%,12,診斷,臨床表現(xiàn)腦電圖：78%呈局灶行棘波者臨床有癇性發(fā)作；呈局灶性慢波、

6、彌散性慢波和EEG正常的患者癲癇發(fā)作的風險分別為20%、10%和5%神經(jīng)影像學：皮層受累是癲癇發(fā)生的高危因素排除其它可能導致癲癇發(fā)作的因素：基礎疾病、致癇藥物、撤藥反應（如苯二氮卓類）、代謝紊亂（如血糖異常,13,腦卒中后癲癇發(fā)作的EEG改變,Generalized slow waves : 39.0% Focal slowing : 19.5%Focal sharp and slow waves:9.8%Focal spik

7、es & slow waves:4.9%Focal sharp waves:4.9% Focal spike waves:2.4% PLEDS and graphic seizures : 2.4% Normal EEG 17.1%,,14,腦血流降低的EEG變化,15,急性腦梗死EEG改變,16,左側腦葉出血,17,左側腦葉出血,18,蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦缺血或血管痙攣,Quantitative EEG alpha/

8、delta ratio (ADR) was best predictor,Claassen J, et al. Journal of Clinical Neurophysiology. 22: 92, 2005,19,EEG改變與神經(jīng)元損傷,EPC, epilepsia partialis continua; NCS, nonconvulsive seizures;NCSE, nonconvulsive status epilept

9、icus; GCSE, generalized convulsive status epilepticus: S-B, suppression-burst; TW, triphasic waves; GPEDs, generalized periodic epileptiform discharges; PLEDs, periodic lateralized epileptiform discharges; SIRPIDs,

10、 stimulus-induced rhythmic, periodic, or ictal discharges.,Chong DJ. Journal of Clinical Neurophysiology. 22:79, 2005,20,癲癇長程管理的理念,21,癲癇長程管理的目標,建立良好的醫(yī)患關系，提高患者的依從性，提倡規(guī)范治療盡可能減少或避免藥物不良反應，包括近期及遠期不良反應，提高患者的藥物保留率治療相關共患病提

11、高患者生活質量，保持心理健康，使其重返社會,22,癲癇長程管理流程圖,23,2014中國急性期缺血性腦卒中診治指南,不推薦預防性應用抗癲癇藥物（IV級推薦，D級證據(jù)）。孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（IV級推薦，D級證據(jù)）。 卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進行長期藥物治療（I級推薦，D級證據(jù)）。 卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級推薦，D級證據(jù)

12、）。,24,2011 AHA/ASA腦靜脈血栓形成指南,對于有幕上腦實質損傷且出現(xiàn)癇性發(fā)作一次的CVT患者，推薦盡早啟動抗癲癇治療并持續(xù)一段時間，以預防癲癇進一步發(fā)展（Ⅰ，B）。對于無幕上腦實質損傷，有癇性發(fā)作過一次的CVT患者，推薦盡早啟動抗癲癇治療并持續(xù)一段時間，可能預防癲癇進一步發(fā)展（Ⅱa，C）。對于無癲癇的CVT患者，不推薦行常規(guī)抗癲癇治療（Ⅲ，C）。,25,2011 AHA/ASA腦出血指南,有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇

13、治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))；(Revised from the previous guideline) 精神狀態(tài)的改變伴EEG癲癇波的患者，應給予抗癲癇治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))；不推薦預防性抗癲癇治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；(New recommendation)卒中后2~3個月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療進行長期藥物治療(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。,26,2009 AHA/ASA動脈瘤性SAH的治療指南,20%以上的SAH

14、患者伴有癲癇,通常發(fā)生在出血后24 h內。 可在SAH后的超急性期,對患者預防性應用抗驚厥藥(Ⅱb類，B級證據(jù)) 。不推薦對患者長期使用抗驚厥藥( Ⅲ類，B級證據(jù))。但若患者有以下危險因素,如大腦中動脈瘤、腦實質內血腫、腦梗死以及高血壓史等則可考慮使用抗驚厥藥( Ⅱb類，B級證據(jù)) 。,27,卒中后癲癇的藥物治療,治療時機：是否應在首次卒中后癲癇發(fā)作開始AEDs治療? 藥物選擇：卒中后癲癇的用藥方案?何時停藥：2年？,28,癲

15、癇藥物的發(fā)展歷史,,,,1937年,,1857年,1857溴化物,1912巴比妥類,,1974年,,1987年,1938苯妥英鈉,1938，撲米酮1960，乙琥胺1963，卡馬西平 ……,1974丙戊酸,廣譜AED開創(chuàng)了新紀元第一種以作用機制為基礎的AED不良反應較之前AED輕,新型AEDs1989，唑尼沙胺1989，氨己烯酸1991，拉莫三嗪1993，加巴噴丁1993，非氨酯1994，司替戊醇1995

16、，托吡酯1997，噻加賓1999，奧卡西平2000，左乙拉西坦……,lacosamide, retigabine eslicarbazepine acetate,,2009年,29,抗癲癇藥物治療的基本原則,30,選用AEDs需綜合考慮的因素,31,癲癇治療領域主要指南,2013年 ILAE指南更新,2012年 NICE指南更新英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所,32,成人部分起源癲癇推薦級別更新,33,NICE clinic

17、al guideline 137,NICE 2012 不同癲癇類型的治療推薦,34,傳統(tǒng)AEDs與新型AEDs的療效差異,Kwan P, Brodie MJ. N Engl Med. 2000; 342:314-315,,傳統(tǒng)抗癲癇藥物如丙戊酸鈉、卡馬西平仍舊是新診斷癲癇患者的首選單藥治療藥物,35,Meta分析：AEDs治療部分起源癲癇的療效與耐受性,包含6346例患者共43項研究評估目前傳統(tǒng)抗癲癇藥物和新型抗癲癇藥物治療復雜部分

18、起源癲癇的療效和耐受性,Bodalia PN et al. Br J Clin Pharmacol. 2013 Nov;76(5):649-67,36,抗癲癇藥物療效和耐受性綜合評價,抗癲癇藥物治療藥物難治性癲癇療效和耐受性平衡方面，丙戊酸鈉、左乙拉西坦、加巴噴丁在所有抗癲癇藥物中最為突出,Bodalia PN et al. Br J Clin Pharmacol. 2013 Nov;76(5):649-67,37,

19、減藥停藥原則,38,癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療流程,39,癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療,安定: 10-20mg, <2mg/min, IV, 然后安定100mg 在24小時內靜點。注意呼吸、血壓。丙戊酸鈉（Valproate）: 25mg/kg IV。開浦蘭（Keppra）: 1500-2000mg, IV, bid。Vimpat (Locosamide): 200mg IV, then 100-150mg po Bid.,40,頑固性癲癇持

20、續(xù)狀態(tài)治療,苯巴比妥 (Phenobarbital)10-20mg/kg, IV @60mg/min.咪達唑侖 (midazolam), 0.1-0.3 mg/kg IV, @ 0.05-0.4 mg/kg/min IV drop. 丙泊酚 (propofol): 試用糖皮質激素或鎂制劑.,41,預后,預后多數(shù)良好，治療有效率約78%。常規(guī)抗癇藥物治療多數(shù)早發(fā)型卒中后癲癇一年后停藥不復發(fā)，預后良好。 遲發(fā)型卒中后癲癇多為膠

21、質疤痕或中風囊刺激所致，需正規(guī)抗癇治療，部分患者需長期服藥治療。,42,小結,卒中后早發(fā)性和遲發(fā)性癇性發(fā)作,兩者的預后不同。不推薦預防性應用抗癲癇藥物（IV級推薦，D級證據(jù)）。孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（IV級推薦，D級證據(jù)）。 卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進行長期藥物治療（I級推薦，D級證據(jù)）。 卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級推薦