卒中后抑郁的幾點(diǎn)問(wèn)題

1、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,卒中后抑郁的幾點(diǎn)問(wèn)題,,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,內(nèi)容,患病率發(fā)病機(jī)制病變部位相關(guān)因素預(yù)后治療,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,內(nèi)容,患病率發(fā)病機(jī)制病變部位相關(guān)因素預(yù)后治療,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,神經(jīng)系統(tǒng)疾病中抑郁的發(fā)生率,吳文源 季建林 《綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生》,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,PSD的患病率,國(guó)外報(bào)道：40%-50%（20%-79%）國(guó)內(nèi)報(bào)道：26.97%-61.74%不等可能與調(diào)查工具、評(píng)定時(shí)

2、間、診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān),山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,齊魯醫(yī)院PSD的患病率,僅為6.1%？,得到治療者4/5,抽樣復(fù)查后27.5%,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,內(nèi)容,患病率發(fā)病機(jī)制病變部位相關(guān)因素預(yù)后治療,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,卒中后抑郁的機(jī)制,額葉皮層下-基底節(jié)環(huán)路損害可能與卒中后抑郁有關(guān)。,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,各種假說(shuō),紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質(zhì)回路功能受損直接損害額葉、背外側(cè)額葉、前扣帶回通路損傷腦干上行到該回路的單胺類神經(jīng)纖維基底節(jié)損傷導(dǎo)致

3、眶額通路和前額葉5-HT功能紊亂皮層下多灶性梗死，白質(zhì)脫髓鞘，神經(jīng)聯(lián)系破壞直接損傷神經(jīng)遞質(zhì)的合成,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,PSD三種學(xué)說(shuō),NE與5-HT神經(jīng)纖維通路損傷 腦干——丘腦、基底節(jié)區(qū)——額葉皮層病前側(cè)腦室/腦，第三腦室/腦比例增大（皮層下萎縮）為PSD易感因素社會(huì)心理因素心理生理平衡失調(diào) 反應(yīng)性抑郁狀態(tài),山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,,腦脊液檢測(cè)：NE5-HTDA5-羥吲哚己酸（5-HI-AA)高香草酸（HVA),

4、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,卒中后抑郁的機(jī)制,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,內(nèi)容,患病率發(fā)病機(jī)制病變部位相關(guān)因素預(yù)后治療,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,卒中后抑郁的病變部位,病變部位額葉：注意力下降、記憶力減退、心境低落、思維阻滯顳葉-邊緣系統(tǒng)：恐懼、暴怒、攻擊、防御下丘腦：憤怒、沉靜、疲乏、進(jìn)食、性功能藍(lán)斑核：睡眠、覺醒、情緒、記憶,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,病變部位,病變部位皮層合并皮層下梗死〉皮層下梗死〉皮層梗死皮層下梗死基底節(jié)區(qū)側(cè)腦室旁丘腦

5、多個(gè)梗死灶與面積大小無(wú)關(guān),山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,病變部位,病變部位大腦損傷的不對(duì)稱性左側(cè)大腦半球損傷前循環(huán)卒中,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,病變部位,左半球損害左前半球損害左前半球皮質(zhì)或皮質(zhì)下?lián)p害累及左額背外側(cè)我們的資料未發(fā)現(xiàn)左右有區(qū)別,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,內(nèi)容,患病率發(fā)病機(jī)制病變部位相關(guān)因素預(yù)后治療,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,相關(guān)因素,神經(jīng)功能缺損情況神經(jīng)功能缺損程度性格因素年齡性別社會(huì)心理因素早期康復(fù)治療,山東大學(xué)齊魯

6、醫(yī)院,內(nèi)容,患病率發(fā)病機(jī)制病變部位相關(guān)因素預(yù)后治療,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,PSD對(duì)卒中預(yù)后的影響,大部分研究已經(jīng)證明卒中后抑郁會(huì)導(dǎo)致更為嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損生活質(zhì)量和滿意度下降,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,預(yù)后,Paolucci: 470例首次卒中后病人神經(jīng)后遺癥的康復(fù)因素進(jìn)行多元回歸分析，結(jié)果表明卒中后抑郁是一個(gè)顯著的、獨(dú)立的因素，顯著降低病人的ADL。抑郁未愈者 ADL評(píng)分低于抑郁治愈者卒中后1年時(shí)生活滿意度差的患者在3

7、年中很難恢復(fù),山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,預(yù)后,腦卒中伴發(fā)抑郁狀態(tài)的不良后果住院時(shí)間長(zhǎng)死亡率上升軀體疾病治療復(fù)雜化增加殘障機(jī)會(huì)認(rèn)知損害嚴(yán)重語(yǔ)言康復(fù)差社會(huì)活動(dòng)能力降低不能重返工作崗位,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,在一個(gè)10年的研究中，在控制了人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素、共病、既往有卒中并正在用藥、軀體功能與認(rèn)知功能缺損等參數(shù)后，發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁的患者死亡率是沒有發(fā)生抑郁的患者的3.5倍。 (Morris et al 1993).是增加腦卒中的病死率的一個(gè)

8、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,預(yù)后,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,內(nèi)容,患病率發(fā)病機(jī)制病變部位相關(guān)因素預(yù)后治療,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,治療,原發(fā)病的治療心理治療藥物治療,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,在科學(xué)文獻(xiàn)中已經(jīng)證明抗抑郁治療對(duì)于卒中后抑郁是有效的。最近證明這些治療不僅僅是改善病人的情緒狀態(tài)，而且促進(jìn)其卒中后神經(jīng)功能與智力的恢復(fù)。,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,卒中后抑郁的治療使卒中患者生存率提高,Log-rank test, P=0.004,治療12周除外血管病變本

9、身的因素及其他因素，觀察服用抗抑郁藥物治療與安慰劑治療的結(jié)果,Jorge et al. Am J Psychiatry 2003 (Oct): 160: 1823-29,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,1950s,1960s,1970s,1980s,1990s,苯乙肼 異卡波肼苯環(huán)丙胺,丙米嗪 氯丙米嗪去甲替林 阿米替林 去甲丙米嗪,氟西汀 舍曲林帕羅西汀氟伏沙明 西酞普蘭,奈法唑酮 米爾塔扎平文拉法辛,,,,,,馬普替林

10、阿莫沙平,抗抑郁藥物的發(fā)展,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,卒中后抑郁用藥選擇,老齡病人多有高血壓或動(dòng)脈硬化病史常伴心血管病變或心臟反應(yīng)性病變常伴大小便功能障礙臥床多見常伴有認(rèn)知功能障礙合并用藥,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,卒中后抑郁藥物選擇,藥物三環(huán)類：心血管、抗膽堿能不良反應(yīng)小劑量四環(huán)類：可以應(yīng)用MAOI: 高血壓危象,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,,SSRIs：開始就可以予有效劑量抗膽堿能副作用小無(wú)膜穩(wěn)定性，減少心臟猝死無(wú)a2腎上腺素能

11、受體親和性，無(wú)體位性低血壓無(wú)三環(huán)類過(guò)量的心臟毒性腦電圖無(wú)改變SNRIs：,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,SSRIs,氟西汀：半衰期長(zhǎng)帕羅西?。嚎鼓憠A能作用，鎮(zhèn)靜作用氟伏沙明：鎮(zhèn)靜，對(duì)華法令有作用西肽普蘭：特異性強(qiáng)舍曲林：特異性強(qiáng)，對(duì)華法令無(wú)明顯影響,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：,,作用機(jī)制： 高度選擇性抑制5-HT的再攝取興奮5－HT2受體：性功能障礙、焦慮、失眠興奮5－HT3受體：胃腸道癥狀

12、,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,5-羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑（SNRIs）：,,作用機(jī)制： 抑制5-HT的再攝取 抑制NE的再攝取 溫和抑制DA的再攝取,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,SNRIs,文拉法辛度洛西汀,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,,療程首次發(fā)病者12個(gè)月首次復(fù)發(fā)2-3年再次復(fù)發(fā)終生服藥,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,心理治療,適用于輕型、緩解期患者良好的醫(yī)患關(guān)系良好的治療環(huán)境積極暗示，建立康復(fù)信心解釋藥物作用適當(dāng)?shù)牟∏榻忉專瑴p輕心理