急性進(jìn)展性卒中

1、哈醫(yī)大附屬第四醫(yī)院神經(jīng)科,楊子超,進(jìn)展性缺血性腦卒中的診斷、病因及處理（溶栓治療及神經(jīng)功能維護(hù)）,進(jìn)展性缺血性腦卒中（progressive ischemic stroke）是一種病因（危險(xiǎn)因素）多、發(fā)病機(jī)理復(fù)雜、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確、死亡率及致殘率高、易造成醫(yī)療糾紛的臨床上難治的缺血性腦血管病。約占我們病房缺血性卒中患者的10%（文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率12%～50%）。,一、進(jìn)展性腦缺血性腦卒中的診斷,,（一）缺血性腦卒中的診斷依據(jù),,進(jìn)展性缺血性

2、腦卒中的診斷是在診斷為缺血性腦卒中的基礎(chǔ)上確立的。,1、 有血管病變或腦血液循環(huán)障礙的病變基礎(chǔ)及誘發(fā)因素，如高血壓、動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟病、糖尿病、高血脂、肥胖、凝血功能障礙、部分病人有TIA發(fā)作史。,2、卒中發(fā)病，經(jīng)常幾分鐘，幾小時(shí)病情達(dá)高峰，部分患者癥狀進(jìn)行性加重或波動(dòng)。,,3、迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。有較特征的前、后循環(huán)缺血定位體征者，

3、更支持缺血性腦卒中的診斷。,,4、頭部CT或核磁共振發(fā)現(xiàn)有腦梗死病灶，或經(jīng)CT\MRI\DSA\LP等除外腦出血、瘤卒中和炎癥性疾病等。,5、應(yīng)與頭外傷、Bell氏麻痹、良性位置性眩暈、糖尿病昏迷、肝昏迷、尿毒癥昏迷、藥物中毒、癲癇、精神性疾病等鑒別。,,（二）進(jìn)展性缺血性腦卒中的診斷依據(jù),1、進(jìn)展性缺血性腦卒中是指發(fā)病后4.5小時(shí)神經(jīng)功能缺損呈階梯式或進(jìn)行性加重的缺血性卒中，加重時(shí)間多為7天內(nèi)。,對(duì)于進(jìn)展性卒中的定義，目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界

4、尚存有爭(zhēng)議，未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前主要有下述幾種提法：,,（1）進(jìn)展性卒中（stroke in progression，SIP）是指在發(fā)病一周內(nèi)經(jīng)臨床治療病情仍進(jìn)行性加重的卒中。,（2）進(jìn)展性卒中（stroke in progression，SIP）是指腦缺血所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在起病6小時(shí)到2周仍逐漸加重。,（3）進(jìn)展性卒中（progressive stroke）：缺血性卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微，但呈漸進(jìn)性加重，在48小時(shí)內(nèi)仍不斷進(jìn)

5、展，直至出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損。,,（4）歐洲進(jìn)展性卒中研究組（European Progressing Stroke Study Group，EPSS）定義法 采用斯堪的納維亞（Scandinavian Stroke Scale，SSS）評(píng)分系統(tǒng)，基于上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)、意識(shí)水平、語(yǔ)言功能5個(gè)關(guān)鍵神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)評(píng)估，并將進(jìn)展性卒中分為發(fā)病最初3小時(shí)內(nèi)的早期進(jìn)展性卒中（early progressive stroke，EP

6、S）和發(fā)病3小時(shí)到7小時(shí)的晚期進(jìn)展性卒中（late progressive stroke，LPS）。 EPS有兩種定義： ①早期惡化事件（Early Deterioration Episode，EDE）定義：在發(fā)病最初的3小時(shí)內(nèi)任何2次連續(xù)評(píng)估，上、下肢運(yùn)動(dòng)，眼球運(yùn)動(dòng)，意識(shí)水平4項(xiàng)中有任何1項(xiàng)大于或等于2分的加重和\或語(yǔ)言功能項(xiàng)中有大于或等于3分的加重。 ② 卒中進(jìn)展（Stroke Progressive，SP）定義

7、:發(fā)病3小時(shí)與1小時(shí)評(píng)估比較，有上述神經(jīng)系統(tǒng)損害進(jìn)行性加重或死亡。 LPS指發(fā)病3～7小時(shí)評(píng)估，有上述神經(jīng)系統(tǒng)損害進(jìn)行性加重。,,目前國(guó)內(nèi)外的研究對(duì)進(jìn)展性卒中缺乏客觀統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。上述定義也均以患者臨床表現(xiàn)變化為依據(jù)，對(duì)進(jìn)展性卒中的診斷除臨床表現(xiàn)外尚需結(jié)合影像學(xué)改變作為客觀證據(jù)，如頭MRI通過(guò)DWI和PWI可及早發(fā)現(xiàn)缺血灶的擴(kuò)大，SPECT、PET 及Xe-CT可通過(guò)局部腦血流量測(cè)定發(fā)現(xiàn)中心壞死區(qū)的擴(kuò)大及缺血半暗帶的縮小

8、。頭部CT及MRI平掃亦可證實(shí)原梗死灶的擴(kuò)大。,,目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為進(jìn)展性卒中與腦卒中再（復(fù)）發(fā)是不同的，其區(qū)別在于進(jìn)展性卒中是指責(zé)任病灶在同一血管支配區(qū)；腦卒中再（復(fù)）發(fā)是指不同血管支配區(qū)出現(xiàn)新病灶而引起新的臨床事件，通常在前次發(fā)病1周或1周以后發(fā)生。,,二、進(jìn)展性腦缺血性腦卒中的病因（危險(xiǎn)因素）,,（一）動(dòng)脈狹窄及斑塊,動(dòng)脈粥樣硬化、管腔狹窄、軟斑及潰瘍斑是進(jìn)展性缺血性卒中的危險(xiǎn)因素。,動(dòng)脈顯著狹窄或較大的斑塊導(dǎo)致管腔狹窄，容易使局部

9、血流減少，原位血栓逐漸增大，使腦缺血區(qū)域擴(kuò)大。,動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)不足或根本沒(méi)有側(cè)支循環(huán)，使缺血區(qū)域擴(kuò)大。,不穩(wěn)定斑塊（軟斑、潰瘍斑）極易脫落，造成動(dòng)脈?動(dòng)脈的栓塞反復(fù)發(fā)生，易引起進(jìn)展性卒中的發(fā)生。,,（二）血壓降低及低灌注,不適當(dāng)?shù)慕祲褐委?、心臟病、血管調(diào)節(jié)功能紊亂、過(guò)度應(yīng)用脫水藥、吞咽困難攝入量不足是常見(jiàn)的引起血壓下降、低灌注的原因，是進(jìn)展性缺血性卒中的主要危險(xiǎn)因素。,血壓下降后可引起硬化狹窄的動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流灌注壓下降，在側(cè)支

10、循環(huán)不良的部位供血量明顯減少而發(fā)生梗死，并可使缺血灶周?chē)叭毖氚祹掖娴哪X細(xì)胞死亡，梗死灶擴(kuò)大。緊急血壓降低引起的神經(jīng)功能惡化可由迅速升高血壓逆轉(zhuǎn)。腦卒中早期血壓代償性升高，是機(jī)體一種應(yīng)激性自我保護(hù)。而腦卒中后血壓過(guò)高（200\120 mmHg ～180\100mmHg）會(huì)導(dǎo)致缺血組織水腫，引起病情惡化。,急性缺血性腦卒中后應(yīng)用大量脫水藥如甘露醇、速尿。脫水使血流量降低，血液濃縮，使腦灌注壓下降，導(dǎo)致缺血性卒中的繼續(xù)進(jìn)展

11、，也是分水嶺梗死的主要原因。,,（三）高血糖,多因既往有糖尿病，血糖控制不良或卒中后應(yīng)激反應(yīng)引起。持續(xù)高血糖是腦梗死灶擴(kuò)大、神經(jīng)功能惡化的決定性因素。超負(fù)荷血糖條件下機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞間黏附因子的表達(dá)及血清可溶性細(xì)胞黏附因子的含量增加，并引起廣泛的微血管損傷，導(dǎo)致糖尿病性腔隙性腦梗死的發(fā)生。另外，高血糖可使缺血區(qū)葡萄糖濃度增高，因局部缺氧，無(wú)氧酵解增加，使腦組織內(nèi)乳酸堆積，細(xì)胞內(nèi)酸中毒，局部腦組織缺血、水腫加重，卒中進(jìn)展。,,（四）發(fā)熱及

12、感染,腦卒中后24小時(shí)內(nèi)體溫升高可明顯加重腦損害，而72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的發(fā)熱也顯著增加病死率。發(fā)熱引起病情進(jìn)展可能是由于發(fā)熱可加重缺血局部酸中毒，使乳酸堆積，從而影響缺血半暗帶組織細(xì)胞的存活，同時(shí)發(fā)熱可增加興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，加速了神經(jīng)細(xì)胞的壞死。卒中后發(fā)熱的原因包括感染性因素和非感染性因素。非感染性因素指腦梗死本身引起的發(fā)熱，尤其是下丘腦受累引起的中樞性高熱。感染性因素多見(jiàn)于梗死前后的肺部感染。感染使卒中進(jìn)展的機(jī)制可能為：各種原因引起的

13、凝血功能亢進(jìn)所致。,,（五）腦水腫,大面積腦梗死，腦水腫尤為突出。腦水腫可由腦卒中后數(shù)小時(shí)開(kāi)始，2～7天達(dá)高峰，約持續(xù)1～2周。腦缺血后發(fā)生細(xì)胞毒性腦水腫和血管源性腦水腫，壓迫周?chē)⒀h(huán)，使血流淤積，微血栓形成。進(jìn)一步減少腦灌注，加重缺血；再灌注后缺血灶相對(duì)于周?chē)X組織處于高滲狀態(tài)，促使大量水分滲入缺血灶，更加重腦水腫。大面積腦水腫使顱內(nèi)壓增高，又使靜脈回流受阻及動(dòng)脈灌注阻力增大，形成缺血?水腫?高顱壓惡性循環(huán)，可引起腦疝危及生命。這說(shuō)

14、明，腦水腫的逐漸擴(kuò)散會(huì)加重神經(jīng)功能缺損，使腦卒中臨床癥狀?lèi)夯M(jìn)展。,,（六）其他,心房纖顫、栓子反復(fù)脫落、腦內(nèi)動(dòng)脈盜血、高血脂、D?二聚體及纖維蛋白酶原的升高、鎮(zhèn)靜藥的應(yīng)用、葡萄糖應(yīng)用不當(dāng)、卒中后抑郁等都可產(chǎn)生和加重進(jìn)展性卒中。,目前，國(guó)內(nèi)腦梗死的綜合治療包括：,內(nèi)科綜合支持療法溶栓治療降纖抗凝抗血小板聚集降脂神經(jīng)保護(hù)擴(kuò)容,控制腦水腫中藥提取物、活血化瘀等治療體外血液凈化治療高壓氧、低溫早期康復(fù)治療并發(fā)癥預(yù)防及處

15、理機(jī)械取栓、血管內(nèi)支架、大骨瓣減壓等干細(xì)胞移植17. 重視各亞型治療原則,r-tPAAspirinHeparinRehabilitation,目前，國(guó)外腦梗死治療：,溶栓治療,適應(yīng)癥禁忌癥藥物選擇給藥途徑溶栓注意事項(xiàng),溶栓目的,血管再通、復(fù)流、挽救缺血半暗帶,年齡 18~80歲；發(fā)病4.5 h 以?xún)?nèi)（r-tPA）或6 h 內(nèi)（尿激酶）；腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1 h，且比較嚴(yán)重；腦CT已排除顱內(nèi)出血，且

16、無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；5. 患者家屬簽署知情同意書(shū)。,溶栓適應(yīng)癥（中國(guó)卒中指南2010）,既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭外傷史；近3周有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊性腔梗。嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病。體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。,溶栓禁忌癥,血小板計(jì)數(shù)22 m mol

17、/ L 收縮壓>180 mmHg，或舒張壓> 100 mmHg妊娠不合作,5. 已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT超過(guò)正常范圍）,溶栓禁忌癥,r-tPA 0.9/kg,溶栓藥物的選擇、劑量,UK 100-150萬(wàn)單位,常規(guī),,r-tPA是位于人類(lèi)８號(hào)染色體的絲氨酸蛋白酶，可催化纖溶酶原轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，具有溶解腦血栓所含纖維蛋白凝塊的能力，對(duì)血栓靶點(diǎn)的選擇性比較好

18、， 而對(duì)循環(huán)血中的游離型纖維蛋白原激活程度較小，半衰期3–6分鐘?！?UK可使纖溶酶原中的精氨酸－纈氨酸化學(xué)鍵斷裂，直接使纖溶酶原變成纖溶酶，對(duì)全身循環(huán)中的纖溶酶原有激活作用，半衰期14分鐘。,r-tPA與UK比較,動(dòng)脈溶栓,給 藥 途 徑,靜脈溶栓,動(dòng)、靜脈聯(lián)合溶栓,,溶栓注意事項(xiàng),有無(wú)腦內(nèi)及其他臟器出血,頸強(qiáng),癱瘓加重,血壓突然升高,頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙,有癥狀性腦出血 20% 3h內(nèi)，50% 8h內(nèi)應(yīng)停止溶栓

19、，做CT檢查,密切觀察，進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估,,,一般處理,影像學(xué)檢查,進(jìn)入卒中單元,,包括簡(jiǎn)要病史、血壓、心電、血糖、凝血象檢測(cè)、氣道通暢、吸氧、建立靜脈通道,頭CT，頭CT+CTA，MRI(DWI、PWI)+ MRA，CT+DSA,結(jié)合病史、癥狀體征、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果綜合評(píng)估。符合溶栓適應(yīng)癥，除外禁忌癥，選擇rt-PA或UK溶栓。,目前哈醫(yī)大四院神經(jīng)科采用的方法,一、溶栓流程,進(jìn)入卒中單元,前循環(huán)梗死,后循環(huán)梗死,,進(jìn)入導(dǎo)管室,不具

20、備介入溶栓條件,頸動(dòng)脈注射+靜脈滴注溶栓,選擇性接觸性rt-PA或UK溶栓，機(jī)械取栓、支架,,靜脈滴注溶栓,,,,二、適應(yīng)癥（溶栓病例選擇）,除外溶栓禁忌癥（臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)）,發(fā)病4.5h之內(nèi)及72h之內(nèi)進(jìn)展型卒中,家屬或患者簽署自愿申請(qǐng)書(shū),反復(fù)發(fā)作、難以控制的的T1A（肌力<3級(jí)）,原位血栓形成性、栓塞性普通型腦梗死,選擇性接觸性動(dòng)脈溶栓（介入溶栓） r-tPA 劑量 20~40mg,三、給藥途徑、劑量及注

21、意事項(xiàng),頸動(dòng)脈注射溶栓 前循環(huán)腦梗死采用（方法：320CT，CTA；劑量20mg；注意事項(xiàng)）,靜脈溶栓 后循環(huán)梗死及不適合介入溶栓、頸動(dòng)脈注射溶栓者 r-tPA 0.7 mg / kg 較為合適，10%靜脈推入，其余1 h 內(nèi)靜脈滴注,動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓,神經(jīng)功能維護(hù)的目的是鞏固溶栓取得的療效，控制血栓再次形成。 中國(guó)腦卒中指南2010仍然規(guī)定“溶栓患者的抗血栓或特殊情況下溶栓后還需

22、抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24 h 后開(kāi)始（I 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）”。,四、溶栓后處理（神經(jīng)功能維護(hù)）,2007卒中指南對(duì)溶栓、降纖、抗凝、抗血小板的結(jié)論和推薦:,Intravenous administration of rt-PA is the only FDA-approved medical therapy for treatment of patients with acute ischemic stroke.,The use

23、 of anticoagulants and antiplatelet agents should be delayed for 24 hours after treatment.,Although other thrombolytic agents, including defibrinogenating drugs, are being tested, none has been established as effective

24、or as a replacement for rt-PA.,Patients with major stroke (NIHSS>22) have a very poor prognosis, but some positive treatment effect with rt-PA has been documented.,,溶栓后神經(jīng)功能維護(hù),,《國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管病分冊(cè)》 2004,為什么要提出溶栓后神經(jīng)功能維護(hù)這一概念？,因

25、為神經(jīng)科400例（尿激酶、r-tPA）溶栓結(jié)果 （6 h 內(nèi)） 25%病例溶栓后取得療效，并且穩(wěn)定 55%病例溶栓后取得療效，但幾分鐘、幾十分鐘、 幾小時(shí)已恢復(fù)的肢體再次癱瘓 20%病例溶栓無(wú)效,對(duì)溶栓取得療效再次出現(xiàn)神經(jīng)功能喪失的病例如何進(jìn)行神經(jīng)功能維護(hù)？,頸動(dòng)脈注射溶栓后，取得明顯療效的病例如肌力下降1級(jí)以上，復(fù)查CT、凝血象，如無(wú)禁忌，在 6 h 之后即可給巴

26、曲酶 10 Bu 靜脈滴注或阿加曲班 20 mg 靜脈滴注，同時(shí)給依達(dá)拉奉、腦活素、銀杏葉制劑靜脈滴注。24 h 后給低分子肝素皮下注射及阿斯匹林口服。,我們?yōu)槭裁催@么做?,重要,與病人或家屬達(dá)成共識(shí)，簽署自愿協(xié)議書(shū),依據(jù),?,1、卒中指南一般是指靜脈溶栓，上述方法是針對(duì)動(dòng)脈溶栓。2、動(dòng)脈給r-tPA 20 mg ，加上降纖或抗凝藥，總的劑量不是過(guò)大，而且r-tPA的半衰期是5-10分鐘。3、在我們?nèi)芩ú±校o脈、動(dòng)脈）發(fā)生致死性

27、腦出血者主要是在溶栓過(guò)程中或溶栓后 3 h 內(nèi)。4、對(duì)溶栓后再次血栓形成尚未找到其他更有效的方法。,對(duì)靜脈溶栓，動(dòng)靜脈溶栓聯(lián)合溶栓，應(yīng)遵循卒中指南規(guī)定。 對(duì)不適合溶栓病例（主要是指時(shí)間窗），除外溶栓禁忌癥，可直接采用巴曲酶降纖或類(lèi)肝素阿加曲班治療。 其他同腦梗死常規(guī)治療。,符合溶栓適應(yīng)癥者，溶栓治療。不符合溶栓適應(yīng)癥者，符合體外血液凈化適應(yīng)癥并除外禁忌癥，可行體外血液凈化治療。同時(shí)要去除進(jìn)展性卒中的病因

28、及促發(fā)因素，如動(dòng)脈狹窄及斑塊、血壓降低及低灌注、高血糖、發(fā)熱及感染、腦水腫、其他如房顫栓子反復(fù)脫落，腦內(nèi)盜血、D-二聚體及纖維蛋白原升高、鎮(zhèn)靜藥等。,對(duì)進(jìn)展性缺血性腦卒中,神經(jīng)保護(hù)的目的阻斷半暗帶神經(jīng)元死亡及再灌注損傷,目前神經(jīng)保護(hù)劑的種類(lèi),溶栓后神經(jīng)保護(hù),Calcium Channel Modulator Trophic FactorSodium Channel Modulator Growth F

29、actorNMDA Receptor Antagonists CytokinesGABA Receptor Agonists Adhesion MoleculeAntioxidants-Free Radical Adenosine Ago &Antagonists Scavengers Hypothe

30、rmia,目前我們常用,EdaravoneCerebrolysinNimodipineMannitolVitamin C、E,新卒中指南推薦,依達(dá)拉奉胞二磷膽堿丁基苯酞尤瑞克林（人尿激肽原酶）,高壓氧、低溫尚待證實(shí),,?,Thank you!,思 考 問(wèn) 題,一、腦梗死的概念及臨床分型？二、什么是進(jìn)展性缺血性腦卒中？引起進(jìn)展性缺 血性腦卒中的危險(xiǎn)因素是什么？三、前后循環(huán)腦梗死的臨床表現(xiàn)？四、大面積腦梗死與