小兒2017 ppt課件

1、氣管支氣管分叉處所成角度在小嬰兒兩側(cè)基本相同，如氣管導(dǎo)管插入較深，導(dǎo)管進(jìn)入左側(cè)支氣管的機(jī)會(huì)與右側(cè)相等嬰兒支氣管的平滑肌較兒童少，小嬰兒哮喘時(shí)，用支氣管擴(kuò)張藥治療常無(wú)效,,新生兒及嬰兒肋間肌及膈肌中Ⅰ型肌纖維少，Ⅰ型肌纖維可提供重復(fù)作功的能力Ⅰ型肌纖維缺少時(shí)，任何因素所致的呼吸作功增加，均可引起呼吸肌早期疲勞，導(dǎo)致呼吸暫停、二氧化碳蓄積和呼吸衰竭,,氣管支氣管分叉處所成角度在小嬰兒兩側(cè)基本相同，如氣管導(dǎo)管插入較深，導(dǎo)管進(jìn)入左側(cè)支氣管的

2、機(jī)會(huì)與右側(cè)相等嬰兒支氣管的平滑肌較兒童少，小嬰兒哮喘時(shí)，用支氣管擴(kuò)張藥治療常無(wú)效,氧耗量 新生兒代謝率高，其氧耗(6-9ml/kg/min )較成人高(3ml/kg/min)肺閉合容量 新生兒肺閉合容量較大，在正常潮氣量的范圍內(nèi)。如果潮氣量小于閉合容量，可發(fā)生肺泡萎陷、肺內(nèi)分流功能余氣量 新生兒時(shí)期即存在功能性余氣，足以保持對(duì)吸入氣的緩沖，嬰兒功能余氣量（FRC）及余氣量（RV）與肺總?cè)萘浚═LC）之比

3、較成人為高，提示呼氣后肺部存在較大量的余氣,,新生兒腎灌注壓低且腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管功能發(fā)育不全，按體表面積計(jì)，腎小球?yàn)V過(guò)率是成人的30%新生兒吸收鈉的能力低，易喪失鈉離子，輸液中如不含鈉鹽，可產(chǎn)生低鈉血癥腎對(duì)葡萄糖、無(wú)機(jī)磷、氨基酸及碳酸氫鹽的吸收也少，且不能保留鉀離子此外，新生兒體液占體重的比例較大，細(xì)胞外液比細(xì)胞內(nèi)液多，對(duì)液體過(guò)量或脫水的耐受性低，輸液及補(bǔ)充電解質(zhì)應(yīng)精細(xì)調(diào)節(jié),肝腎功能,體液平衡和代謝,小兒細(xì)胞外液在體重中所占比

4、例較成人大，成人細(xì)胞外液占體重的20%，小兒占30%，新生兒占35%~40%。小兒水轉(zhuǎn)換率（turnover rate）比成人大，嬰兒轉(zhuǎn)換率達(dá)100ml/kg·d，故嬰兒容易脫水。嬰兒脫水5天，細(xì)胞外液間隙即空虛，成人脫水10天才達(dá)同樣水平小兒新陳代謝率高，氧耗量也高，故小兒麻醉期間應(yīng)常規(guī)吸氧新生兒及嬰兒對(duì)禁食及液體限制耐受性差，較長(zhǎng)時(shí)間禁食易引起低血糖及代謝性酸中毒，故嬰兒手術(shù)前禁食時(shí)間應(yīng)適當(dāng)縮短，術(shù)中適當(dāng)輸注葡萄糖小

5、兒基礎(chǔ)代謝高，細(xì)胞外液比例大，常需應(yīng)用較大劑量的藥物，易于出現(xiàn)用藥過(guò)量及毒性反應(yīng),小兒麻醉的藥理學(xué)特點(diǎn),嬰幼兒對(duì)藥物的反應(yīng)與許多因素有關(guān)，包括身體組成（脂肪、肌肉、水含量）、蛋白結(jié)合、體溫、心輸出量的分布、血腦屏障成熟度、肝腎成熟度等新生兒體液總量相對(duì)高、細(xì)胞外液量和血容量與體重之比大于成人，水溶性藥物分布容積較大，按體重給藥需較大劑量達(dá)到需要的血藥濃度新生兒出生時(shí)血腦屏障未發(fā)育完全，故許多藥物在腦內(nèi)的濃度比成人高新生兒及嬰兒對(duì)禁

6、食及液體限制耐受性差，較長(zhǎng)時(shí)間禁食易引起低血糖及代謝性酸中毒，故嬰兒手術(shù)前禁食時(shí)間應(yīng)適當(dāng)縮短，術(shù)中適當(dāng)輸注葡萄糖小兒基礎(chǔ)代謝高，細(xì)胞外液比例大，常需應(yīng)用較大劑量的藥物，易于出現(xiàn)用藥過(guò)量及毒性反應(yīng),,地氟烷脂溶性低，故麻醉效能低，MAC高，新生兒為9.2%，1~6月9.4%，7~12月9.9%，1~3歲8.7%，5~12歲8%地氟烷代謝率低，僅0.02%，是現(xiàn)有吸入麻醉藥中體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化最少的麻醉藥當(dāng)快速吸入高濃度地氟烷時(shí)，因交感神經(jīng)

7、興奮，偶而可出現(xiàn)高血壓及心動(dòng)過(guò)速,由于清除快，分布廣，需連續(xù)靜脈輸注才能達(dá)到預(yù)計(jì)的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，維持鎮(zhèn)靜催眠效果異丙酚有呼吸抑制作用，其發(fā)生及持續(xù)時(shí)間與劑量有關(guān)，2.5mg/kg靜脈注射時(shí)20%病兒有呼吸暫停，故麻醉時(shí)需吸氧和加強(qiáng)呼吸道管理使用異丙酚后心排血量和體循環(huán)阻力有不同程度下降，但不引起心率增快，故可減輕氣管插管的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。異丙酚可直接抑制心肌，心肌氧耗量下降異丙酚可降低顱內(nèi)壓，腦氧耗量、腦血流及腦代謝率均有下降，眼

8、內(nèi)壓也有降低地氟烷脂溶性低，故麻醉效能低，MAC高，新生兒為9.2%，1~6月9.4%，7~12月9.9%，1~3歲8.7%，5~12歲8%地氟烷代謝率低，僅0.02%，是現(xiàn)有吸入麻醉藥中體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化最少的麻醉藥,凡肛溫38℃以上，血紅蛋白80g/L以下，上呼吸道炎，嚴(yán)重心肺功能不全，嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂等，除急診外，擇期手術(shù)均應(yīng)延期，待病情改善后再行手術(shù)術(shù)前禁食小兒禁食時(shí)間超過(guò)12h可發(fā)生低血糖并有代謝性酸中毒傾向，故小兒禁食時(shí)間

9、以不超過(guò)8h為宜近年研究小兒胃內(nèi)液體排空快，進(jìn)液體后1/2在11min內(nèi)自胃排出，2h內(nèi)其余液體可自胃排出，故主張適當(dāng)縮短麻醉前禁食禁飲時(shí)間,麻醉前準(zhǔn)備,,二. 術(shù)前禁食小兒禁食時(shí)間超過(guò)12h可發(fā)生低血糖并有代謝性酸中毒傾向，故小兒禁食時(shí)間以不超過(guò)8h為宜近年研究小兒胃內(nèi)液體排空快，進(jìn)液體后1/2在11min內(nèi)自胃排出，2h內(nèi)其余液體可自胃排出，故主張適當(dāng)縮短麻醉前禁食禁飲時(shí)間,口咽通氣道面罩通氣困難時(shí)可放入小兒一側(cè)口角至下

10、頜角或耳垂的距離為適宜口咽通氣道的長(zhǎng)度，避免放置過(guò)深或過(guò)淺呼吸平穩(wěn)麻醉達(dá)一定深度時(shí)置入口咽通氣道，避免麻醉過(guò)淺置入口咽通氣道直喉鏡片適用于新生兒或小嬰兒，直喉鏡片可直達(dá)咽后部過(guò)會(huì)厭（也可不過(guò)會(huì)厭），挑起會(huì)厭顯露聲門較大兒童可選用彎喉鏡片，將鏡片頂端小心地推入會(huì)厭與舌根交界處，鏡柄垂直抬起以顯露喉頭。切不能以門齒作為支點(diǎn)向前翹起鏡片頂端,喉 罩,喉罩刺激小，不引起嗆咳，特別適用于自主呼吸下進(jìn)行眼、耳鼻喉科等短小手術(shù)，可避免氣管插管

11、后遺癥有先天性小頜、舌下墜、腭裂患兒，氣管插管困難，可用喉罩通氣道維持麻醉對(duì)需頻繁施行麻醉的病兒（如燒傷換藥、放射治療），用喉罩通氣道保持呼吸道通暢，可避免反復(fù)氣管插管。,如果不能插管必須保證通氣!,反復(fù)三次以上未能成功插管時(shí)，為確?；純喊踩?，推遲或放棄麻醉和手術(shù)是必要的處理方法，待總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并充分準(zhǔn)備后再次處理,意外的困難氣道（1）應(yīng)常規(guī)行通氣試驗(yàn)，不能控制通氣者，不要盲目給入肌松藥和后續(xù)的全麻藥物，防止發(fā)生急癥氣道（2）對(duì)

12、能通氣但顯露和插管困難的患者，選擇上述非急癥氣道的工具。要充分通氣和達(dá)到最佳氧合時(shí)才能插管，插管時(shí)間原則上不大于一分鐘，或脈搏血氧飽和度不低于 92％，不成功時(shí)要再次通氣達(dá)到最佳氧合，分析原因，調(diào)整方法或人員后再次插管,（一）“T”型管系列回路,優(yōu)點(diǎn)： 低壓縮容積并且可以迅速改變麻醉深度缺點(diǎn)： ①患兒熱量和濕度的喪失 ②麻醉氣體的浪費(fèi) ③工作環(huán)境的污染 ④PetCO2監(jiān)測(cè)的不準(zhǔn)確

13、 近年少用,（一）“T”型管系列回路,1、優(yōu)點(diǎn)（1）減少手術(shù)室污染（2）減少患兒水分和熱量的丟失（3）減少麻醉氣體的浪費(fèi)，使緊閉循環(huán)低流量麻醉成為可能（4）與成人一樣標(biāo)準(zhǔn)化的麻醉設(shè)備，使麻醉科醫(yī)生均能熟練使用,（二）循環(huán)式回路,（一）“T”型管系列回路,優(yōu)點(diǎn)： 低壓縮容積并且可以迅速改變麻醉深度缺點(diǎn)： ①患兒熱量和濕度的喪失 ②麻醉氣體的浪費(fèi) ③工作環(huán)境的污染 ④PetCO2監(jiān)測(cè)的不準(zhǔn)確

14、 近年少用,2、呼吸阻力（1）管道和呼吸器產(chǎn)生的阻力約為回路總阻力 1/3，活瓣占2/3，而氣管導(dǎo)管所產(chǎn)生的阻力在嬰幼兒至少是回路的 10 倍，所以目前的資料認(rèn)為小兒完全可以接受環(huán)路所產(chǎn)生阻力（2）性能好的麻醉機(jī)活瓣阻力小 一歲以上小兒：不管在控制或自主呼吸時(shí)，呼吸肌均有足夠力量開啟活瓣；在新生兒或嬰兒，自主呼吸時(shí)，可能其呼吸肌力量不足以開啟呼吸活瓣 因此，自主呼吸時(shí)新生兒或嬰兒使用循環(huán)回路，尤其在麻

15、醉清醒拔管期自主呼吸恢復(fù)時(shí)，可換用無(wú)呼吸阻力或低阻力的“T”型管系列回路（4） 吸入氧濃度（FiO2）：一般主張 FiO2 0.8～1.0時(shí)不超過(guò) 6 小時(shí)，F(xiàn)iO2 0.6～0.8 時(shí)不超過(guò) 12～24 小時(shí)（5） 定容型呼吸機(jī)，一般用于體重 15Kg 以上的小兒。使用時(shí)應(yīng)特別注意氣道壓力變化，以免造成壓力傷（6） 定壓型呼吸機(jī)，體重 10Kg 以下的小兒常用，尤其是氣道阻力較高的患兒更適合,（二）循環(huán)式回路,,拔管前患兒