小兒急癥 ppt課件

1、第十五章 常見急癥,主要內(nèi)容,第一節(jié) 小兒驚厥第二節(jié) 充血性心力衰竭 第三節(jié) 感染性休克,第一節(jié) 小兒驚厥,,驚厥是由于多種原因使腦功能暫時紊亂，導(dǎo)致神經(jīng)元異常放電，引起全身或局部骨骼肌群突然發(fā)生不自主的強烈收縮，常伴意識障礙。俗稱“驚風(fēng)”或“抽風(fēng)”。,,,,,病因,感染性疾病,非感染性疾病,,,顱內(nèi)疾病顱腦損傷與出血先天發(fā)育畸形顱內(nèi)占位性病變各種特發(fā)性癲癇其他如腦白質(zhì)營養(yǎng)不良,顱外感染熱性驚厥 最常見中毒性

2、腦病其他如破傷風(fēng)等,顱外疾病水電解質(zhì)紊亂維生素缺乏遺傳代謝性疾病全身性疾病中毒,顱內(nèi)感染各種病原體感染,,典型表現(xiàn),突然意識喪失或跌倒，兩眼上翻或凝神、斜視，頭向后仰或轉(zhuǎn)向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，面部、四肢呈強直性或陣攣性抽搐伴有屏氣、發(fā)紺、口吐白沫、大小便失禁，經(jīng)數(shù)秒、數(shù)分鐘或十幾分鐘后驚厥停止。在發(fā)作時或發(fā)作后檢查患兒，可見瞳孔散大、對光反應(yīng)遲鈍。部分患兒發(fā)作停止后不久意識恢復(fù)，年長兒多入睡，醒后常出現(xiàn)疲乏、頭痛，對發(fā)作不能回

3、憶。,二、臨床表現(xiàn),二、臨床表現(xiàn),肢體陣攣性驚厥,小嬰兒驚厥：眼角、口角抽動，一側(cè)肢體抽動或兩側(cè)肢體交替抽動。,新生兒驚厥：呼吸暫停、雙眼凝視、陣發(fā)性青紫、面肌抽動似咀嚼及四肢抖動等。,二、臨床表現(xiàn),單純性熱性驚厥,復(fù)雜性熱性驚厥,發(fā)病年齡 6個月至3歲小兒多見,發(fā)病時間 熱性疾病初期體溫驟升時,發(fā)作表現(xiàn) 多數(shù)呈全身性強直-陣攣性發(fā)作,發(fā)作頻率 一次熱性疾病過程中，一般只有一次發(fā)作,家族史及預(yù)后 熱性驚厥家族史；預(yù)后良好,發(fā)

4、病年齡 3歲,發(fā)作時間 初次發(fā)作為高熱時驚厥，發(fā)作數(shù)次后低熱甚至無熱時也可發(fā)生驚厥,持續(xù)時間 一次驚厥發(fā)作持續(xù)15分鐘以上,發(fā)作表現(xiàn) 局灶性 發(fā)作,發(fā)作頻率 24小時內(nèi)發(fā)作2次及以上；反復(fù)頻繁的發(fā)作，累計發(fā)作總數(shù)5次以上,家族史 可有癲癇 家族史,二、臨床表現(xiàn),驚厥發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或兩次發(fā)作間歇期意識不能完全恢復(fù)的稱為驚厥持續(xù)狀態(tài)，是驚厥的危重型，多表現(xiàn)為全身性強直-陣攣性發(fā)作，由于驚厥發(fā)作時

5、間過長可引起腦水腫、腦組織缺氧損傷，死亡率較高，預(yù)后差。,三、實驗室檢查,三大常規(guī)檢查,必要時作腦脊液、腦電圖、頭顱X線平片、超聲波、CT及磁共振等檢查,血氣分析,血清電解質(zhì)測定,四、診斷及鑒別診斷,感染中毒癥狀，意識障礙及顱內(nèi)高壓，腦脊液檢查異?？纱_診。,中毒性腦病,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,Reye綜合征,熱性驚厥,感染中毒癥狀、意識障礙及顱高壓，腦脊液檢查正常。,病毒感染史，意識障礙，肝損害,具有熱性 驚厥特征,四、診斷及鑒別

6、診斷,,,,,無熱驚厥,,,顱內(nèi)出血,電解質(zhì)紊亂,低血糖,中毒,高血壓腦病,癲癇,,,,,,,遺傳代謝性疾病,腦發(fā)育異常,,,窒息、產(chǎn)傷史或顱腦外傷史。顱腦B超、CT明確診斷,喂養(yǎng)不當(dāng)或腹瀉病史，血清電解質(zhì)檢查可確診,營養(yǎng)不良、饑餓、腹瀉或應(yīng)用胰島素的病史，常于清晨發(fā)生，血糖檢查可確診,毒物、藥物接觸史或不潔飲食史；幼兒和學(xué)齡兒童較多見，起病急，可伴其他中毒癥狀,急慢性腎炎病史，血壓急劇升高。,反復(fù)無熱驚厥發(fā)作史，發(fā)作形式多種多樣，腦電

7、圖檢查有助于診斷。,伴有發(fā)育障礙或特殊外貌與體征。,反復(fù)發(fā)生驚厥，常伴有頭小畸形、智力低下和體格,五、治療,治療原則： 控制驚厥 治療腦水腫 防止腦損傷 病因治

8、療,五、治療,治療,,,第二節(jié) 充血性心力衰竭,充血心力衰竭是由于各種原因引起心臟的泵功能減退，使心臟的排出量不能滿足全身組織代謝的需要，并導(dǎo)致靜脈回流受阻，臟器淤血而引起一系列的臨床癥狀和體征。以嬰兒期發(fā)病率最高。,一、病因及發(fā)病機制,一、病因及發(fā)病機制,心排血量減少,發(fā)病機制,二、臨床表現(xiàn),三、輔助檢查,心電圖,X線檢查,超聲心電圖,四、診斷,①安靜時心率增快，嬰兒＞180次/分，幼兒＞160次/分，不能用發(fā)熱或缺氧解釋者；

9、②呼吸困難，發(fā)紺突然加重，嬰兒安靜時呼吸＞60次/分，幼兒＞40次/分；③肝大達肋下3.0cm以上，或短時間內(nèi)較前增大超過1.5cm以上；④心音明顯低鈍或出現(xiàn)奔馬律；⑤突然煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，而不能用原有疾病解釋者；⑥尿少、下肢水腫，除外營養(yǎng)不良、腎炎、維生素B1缺乏等原因所致者。上述前四項為主要依據(jù)，尚可結(jié)合后兩項及輔查任一項目綜合判斷。,臨床診斷依據(jù),,五、治療,心力衰竭的治療措施,,減輕心臟負荷增強心肌收

10、縮力根本治療是去除病因,五、治療,1、一般治療（1）休息（2）鎮(zhèn)靜（3）吸氧（4）飲食（5）限制入液量,有氣急和發(fā)紺者應(yīng)給予吸氧，采用40%-50%氧氣濕化后經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸入。,易消化和富有營養(yǎng)的食物，進食宜少量多次，同時適當(dāng)限制鈉鹽。,每日總液量不應(yīng)超過60ml/kg，以10%葡萄糖液為主，電解質(zhì)入量應(yīng)根據(jù)生理需要及血液中電解質(zhì)濃度而定，于24小時內(nèi)均勻補充。心力衰竭時常合并有酸中毒、低血糖、低血鈣，應(yīng)及時糾正。,應(yīng)臥

11、床休息,五、治療,2、洋地黃類藥物應(yīng)用 劑型選擇及用法 地高辛 小兒最常見的洋地黃制劑 毛花苷C（西地蘭） 毒毛花苷K,,五、治療,洋地黃藥物的臨床應(yīng)用劑型選擇及用法,五、治療,2、洋地黃類藥物應(yīng)用 劑型選擇及用法,用藥的基本原則：,洋地黃化量,維持量,,小兒心力衰竭大多急而重，故一般采用快速飽和量法，即

12、首次給洋地黃化總量的1/2，余量分成兩次，每隔4—6小時給一次，多數(shù)患兒可于8—12小時內(nèi)達到洋地黃化。,首次給藥24小時后（或洋地黃化后12小時）開始給維持量，維持量為飽和量的1/4。對輕度或慢性心力衰竭患兒，也可開始就用地高辛每日維持量法，經(jīng)5—7天后緩慢洋地黃化。維持量應(yīng)用多長時間視病情而定。,,,2、洋地黃類藥物應(yīng)用 注 意 事 項①用藥前應(yīng)詳細詢問患兒近2—3周內(nèi)洋

13、地黃的使用情況；洋地黃的劑量應(yīng)個別化；②鈣劑可加重洋地黃的毒副作用，故用藥過程中不應(yīng)與鈣劑同時應(yīng)用；③患兒對洋地黃的耐受降低，應(yīng)酌情減量1/3，且飽和不宜過快。④未成熟兒及＜2周的新生兒，按嬰兒劑量的1/2-2/3計算。⑤低血鉀患兒應(yīng)用洋地黃前后應(yīng)做心電圖檢查以便對照。,五、治療,五、治療,2、洋地黃類藥物應(yīng)用 洋 地

14、 黃 中 毒 小兒洋地黃中毒最常的表現(xiàn)為心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮及陣發(fā)性心動過速等；其次為惡心、嘔吐等胃腸道癥狀；嗜睡、頭暈、色弱等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較少見。發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒時應(yīng)立即停用洋地黃及利尿劑，同時補充鉀鹽。,,,五、治療,6、病因治療,3、利尿劑,4、血管擴張劑,5、其他藥物治療,,第三節(jié) 感染性休克,又稱中毒性休克。是由于嚴重感染所引起的急性循環(huán)障礙，有效循環(huán)血容量減少，組織血流灌注不足，而致的復(fù)

15、雜綜合病征。,,感染性休克,,第三節(jié) 感染性休克,又稱中毒性休克。是由于嚴重感染所引起的急性循環(huán)障礙，有效循環(huán)血容量減少，組織血流灌注不足，而致的復(fù)雜綜合病征。,,一、病因及機制,病 因,易患因素,病 原,常見原發(fā)感染,,,一、病因及機制,發(fā)病機制,致病微生物及其毒素，激活體內(nèi)相應(yīng)反應(yīng)系統(tǒng)，最終使微循環(huán)痙攣、擴張和麻痹，使有效循環(huán)血量減少，組織細胞缺血缺氧，代謝紊亂，誘發(fā)多臟器功能衰竭；微循環(huán)不通暢，致回心血流量減少，血壓明顯下降

16、，使缺氧和酸中毒更明顯，甚至引起DIC。,微循環(huán)障礙,,,一、病因及機制,發(fā)病機制,免疫炎癥反應(yīng)失控,神經(jīng)體液,二、臨床表現(xiàn),休克出現(xiàn)前患兒可有感染灶及相應(yīng)臨床表現(xiàn)。如肺炎常伴明顯呼吸困難、發(fā)紺及肺部濕羅音等。中毒型菌莉多有膿血便。繼而出現(xiàn)中毒癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱；煩躁或嗜睡，重者驚厥、昏迷，皮膚蒼白或灰暗，心音低鈍、心率快。有時嘔吐、腹脹。若治療不及時則出現(xiàn)休克表現(xiàn)。,二、臨床表現(xiàn),,臨 床 分 期,,,休克代償期,休克失代償期,休克不

17、可逆期,三、實驗室檢查,三、實驗室檢查,,四、診斷,感染性休克代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下6項之中的3項,,1.意識改變：煩躁不安或萎靡，表情淡漠，意識模糊，甚至昏迷、驚厥。2.皮膚改變：面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾發(fā)紺，皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅、四肢溫暖、皮膚干燥為暖休克。3.心率脈搏：外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快。4.毛細血管再充盈時間≥3秒（需除外環(huán)境因素影響）。5.尿量＜1ml/（kg·h）。6.代謝性酸中

18、毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素）。,四、診斷,感染性休克失代償期 代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降，收縮壓＜該年齡組第5百分位，或＜該年齡組平均值減2個標(biāo)準(zhǔn)差。即：1-12個月＜70mmHg，1-10歲＜70mmHg+[2×年齡(歲)]，≥10歲＜90mmHg。,,感染性休克失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,臨床表現(xiàn)分型,暖休克,冷休克,為高動力性休克早期，可有意識改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但面色潮紅、四肢溫暖、脈搏無明顯減弱，毛細

19、血管再充盈時間無明顯延長。此期容易漏診，且可很快轉(zhuǎn)為冷休克。心率快，血壓低，過度通氣，中心靜脈壓高，心排出量低多為失代償表現(xiàn)。,為低動力性休克，皮膚蒼白、花紋，四肢涼，脈搏快、細弱，毛細血管再充盈時間延長。兒科患者以冷休克為多。,五、治療,搶救休克對癥處理控制感染保護臟器功能,感染性休克原則,五、治療,補充血容量血管活性藥物控制感染和清除病灶腎上腺皮質(zhì)激素糾正凝血障礙其他治療,綜合治療措施,五、治療,補充血容量,擴

20、容治療,繼續(xù)輸液,維持輸液,糾正酸中毒,抗休克治療的基本手段。多用2:1等滲含鈉液（2份生理鹽水：1份等張?zhí)妓釟溻c）；快速輸液應(yīng)于1-1.5小時快速靜滴20ml/kg；對重癥休克患兒，多同時用晶體與膠體液擴容。,輕癥休克首批快速輸液后血壓多可回升，并趨穩(wěn)定。重癥患兒血壓僅略有回升，此時需繼續(xù)輸液，在6-8小時內(nèi)給予液體30-60ml/kg，有時酌情可用至80-100ml/kg，依生化結(jié)果給予1/2-2/3張液體。宜“先濃后談”，必要時也

21、可再用低分子右旋糖酐5-10ml/kg。經(jīng)上處理，若患兒安靜入睡或神志清楚，四肢溫暖，毛細血管再充盈時間<1秒；收縮壓＞90mmHg，脈壓差＞30mmHg，脈搏有力，尿量＞1ml/（kg·h）可視為休克得到糾正。,用于維持生理需要?？紤]到患兒微循環(huán)障礙已解除，且在抗休克階段已輸入大量液體，休克基本糾正后第1個24小時輸液量為50-80ml/kg，多用含鉀維持液均勻輸入。,糾酸與擴容多同時進行。首批快速輸注2:1等滲含鈉液

22、或用1.4%碳酸氫鈉之后，應(yīng)視血氣結(jié)果調(diào)整繼續(xù)輸液成分，5%碳酸氫鈉0.5ml/kg可使CO2CP提高0.449mmol/L，可按以下公式計算碳氫鈉液量；（22-測得病人的CO2CPmmol/L）÷0.449×0.5×體重（kg）= 所需5%碳酸氫鈉量（ml），一般以pH值維持在7.25以上即可。嬰幼兒已有臟器功能衰竭時糾酸應(yīng)慎重進行，更不可快速給予高滲碳酸氫鈉。,五、治療,,多巴胺,腎上腺素,去甲腎上腺素

23、,莨菪類藥物,正性肌力藥物,硝普鈉,5-10μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量，最大量不宜超過20μg/(kg·min)。,血管活性藥物,0.05-2μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵注，冷休克或有多巴胺抵抗時首選。,0.05-0.3μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵注，暖休克或有多巴胺抵抗時首選。用藥要注意個體化原則。,主要有阿托品、山莨菪堿（654-2）、東莨菪堿

24、。,伴有心功能障礙，療效不佳時可使用正性肌力藥物。常用多巴酚丁胺5-10μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，最大量不宜超過20μg/(kg·min)。還可選用磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)、米力農(nóng)。,心功能障礙嚴重且又存在高外周阻力的患兒，在液體復(fù)蘇及應(yīng)用正性肌力藥物的基礎(chǔ)上可使用半衰期短的血管擴張劑，如硝普鈉0.58μg/(kg·min)，應(yīng)從小劑量開始，避光使用。,五、治療,控制感染和清除病灶