小兒肺炎 ppt課件

1、小兒肺炎的診療,,【概述】,肺炎是發(fā)展中國家最常見的兒科疾病，是兒童死亡的第1位原因，占嬰兒死亡率1/4。是我國兒童“四病”防治之一。是兒科門診、病房最常見疾病。,目前對(duì)肺炎的分類方法主要有以下幾種：（一）病理分類 按病變累及的部位分為：大葉性肺炎、支氣管肺炎和間質(zhì)性肺炎等。（二）病因分類

2、 以引起肺炎的病原體進(jìn)行分類，對(duì)臨床治療有很好的指導(dǎo)作用，因此，凡是能夠得到病原學(xué)證據(jù)的肺炎都應(yīng)該以此進(jìn)行分類。,1. 細(xì)菌性肺炎： 常見的細(xì)菌包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、流感嗜血桿菌、A組和B組鏈球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌和軍團(tuán)菌等2. 病毒性肺炎：

3、 主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。近年來，一些新的病毒在臨床上相繼被發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識(shí)，包括偏肺病毒、禽流感病毒、冠狀病毒等。,3. 真菌性肺炎：由白色念珠菌、肺曲菌、毛真菌、球孢子菌等引起。4. 支原體肺炎：由肺炎支原體所致。5. 衣原體肺炎：由沙眼衣原體、肺炎衣原體和鸚鵡熱衣原體引起。其中，以沙眼衣原體多見。6. 原蟲性肺

4、炎：其中卡氏肺囊蟲（卡氏肺孢子蟲）肺炎為免疫缺陷病患者易感。7. 非感染因素導(dǎo)致的肺炎：如吸入性肺炎、墜積性肺炎、過敏性肺炎、類脂性肺炎等。,（三）按病程分類：1. 病程＜1個(gè)月的為急性肺炎；2. 病程1～3個(gè)月的為遷延性肺炎；3. 病程>3個(gè)月者為慢性肺炎。,（四）根據(jù)病情輕重分類：1. 輕癥肺炎：病變僅累及呼吸系統(tǒng)，或其他系統(tǒng)僅輕微受累，無全身中毒癥狀者；2. 重癥肺炎：除呼吸系統(tǒng)以外，出現(xiàn)其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)，有明顯

5、的全身中毒癥狀，甚至發(fā)生生命危險(xiǎn)。,（五）按臨床表現(xiàn)典型與否，分為典型性肺炎和非典型性肺炎。（六）以發(fā)生肺炎的地方分類：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：患者在醫(yī)院外或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎； 醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎：指住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎。,【臨床表現(xiàn)】（一）細(xì)菌性肺炎1. 金黃色葡萄球菌肺炎 原發(fā)性肺部金黃色葡萄球菌感染多見于新生兒及嬰幼兒。年長兒則多繼發(fā)于金葡菌性敗血癥。近年來，由于抗生素的濫用，使耐藥性金葡菌株明顯增加。該

6、病起病急，病情重，發(fā)展快。一般先有數(shù)天的上呼吸道感染癥狀，然后突起高熱，多呈弛張熱型?？人?，痰呈粘液膿性。呼吸困難，缺氧明顯。中毒癥狀顯著?？沙霈F(xiàn)休克表現(xiàn)。,肺部體征出現(xiàn)早，初期即有呼吸音減弱和中、細(xì)濕啰音。病變進(jìn)展迅速，極易發(fā)展成肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大皰等。周圍血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。少數(shù)病例白細(xì)胞明顯降低。X線檢查早期可見肺紋理增粗或小片狀浸潤影，病變發(fā)展很快，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)膿胸、膿氣胸、肺大皰等相應(yīng)的征象。青霉素仍

7、是治療金黃色葡萄球菌肺炎的首選抗生素，對(duì)青霉素耐藥者可選用頭抱菌素類。,2. 肺炎鏈球菌肺炎 起病多急驟，中毒癥狀重。少數(shù)患兒可先有輕微的上呼吸道感染癥狀，突然高熱、體溫可達(dá) 40 - 41 ℃ , 頭痛、胸痛、呼吸急促，煩躁不安，早期往往不咳嗽或輕咳。年長兒可有寒戰(zhàn)、咯鐵銹色痰，但有的患兒仍咳黃膿痰。重癥患兒可有驚厥、譫妄及昏迷等中

8、毒性腦病表現(xiàn)。肺部早期往往缺乏明顯陽性體征，或僅有呼吸音減低．晚期才出現(xiàn)肺實(shí)變體征，如叩診呈濁音、聞及管狀呼吸音及大量的濕啰音,血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均升高。痰培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌生長。X線檢查：沿肺葉分布大片狀模糊陰影，密度均勻，邊緣清楚，占全肺葉或一個(gè)節(jié)段。治療上由于絕大多數(shù)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素敏感，故青霉素為首選藥物，如用藥2-3日后病情未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)注意有無并發(fā)癥或抗生素耐藥，可與其他抗生素聯(lián)合用藥或改用頭孢菌素類藥物。,3

9、. 流感嗜血桿菌肺炎,易并發(fā)于流感病毒或葡萄球菌感染的患者。此種類型肺炎臨床相對(duì)少見。一般起病較緩，病程為亞急性，臨床及X線表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似。有痙攣性咳嗽，頗似百日咳，有時(shí)像毛細(xì)支氣管炎。全身癥狀重，中毒癥狀明顯。有發(fā)熱、呼吸急促，甚至呼吸衰竭。白細(xì)胞增高明顯，可達(dá)20×109/L - 70×109/L，伴有淋巴細(xì)胞的相對(duì)或絕對(duì)升高。,首選氨芐西林（氨芐青霉素），當(dāng)細(xì)菌對(duì)氨芐西林耐藥時(shí)，可改用頭孢菌素類。,

10、（二）病毒性肺炎,病毒是導(dǎo)致兒童肺炎的常見病原體．特別是嬰幼兒肺炎的初始階段，絕大部分是由病毒引起的引起病毒性肺炎的病原以呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒為多見。近年來，一些新的病毒在臨床上相繼被發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識(shí)，包括禽流感病毒、冠狀病毒、細(xì)小病毒等都可引起兒童下呼吸道感染，同時(shí)可能在不同地區(qū)、不同時(shí)間出現(xiàn)不同程度的流行。,1. 呼吸道合胞病毒,是引起小兒病毒性肺炎最常見的病原，常在冬春季節(jié)發(fā)生流行。一般認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制是呼吸道

11、合胞病毒對(duì)肺的直接侵害，引起肺的間質(zhì)性炎癥。本病多見于嬰幼兒，尤其是l歲以內(nèi)的小嬰兒。初期可表現(xiàn)為急性上呼吸道感染的癥狀，隨病情發(fā)展，出現(xiàn)呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、呼氣延長、喘憋、發(fā)紺、呼吸時(shí)呻吟和吸氣三凹征等。肺部聽診初期可有呼吸音減低和哮鳴音為主，以后出現(xiàn)細(xì)濕啰音,胸部X線表現(xiàn)為肺紋理增粗、雙肺呈點(diǎn)片狀陰影，部分可見肺不張或肺氣腫。外周血白細(xì)胞總數(shù)多正常?；純耗挲g小、喘憋出現(xiàn)早是本病的特點(diǎn)，診斷主要根據(jù)病毒學(xué)及血清學(xué)檢查結(jié)果。,2. 腺

12、病毒肺炎 由腺病毒引起，我國以3、7型腺病毒為嬰幼兒肺炎的主要病原，多見于6個(gè)月至2歲的小兒，病死率高，腺病毒肺炎是小兒時(shí)期最嚴(yán)重的肺炎之一起病急騾，往往1-2日內(nèi)突然發(fā)熱達(dá)39℃，多為稽留熱，偶呈不規(guī)則高熱。熱程較長，不受抗生素影響，輕癥7-10日開始退熱，重癥可持續(xù)2～3周，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯,嬰幼兒肺炎常見的病原體為病毒感

13、染，對(duì)于以發(fā)熱起病并持續(xù)高熱，全身中毒癥狀重，呼吸困難伴有陣發(fā)性喘憋，血象不高，分類以淋巴細(xì)胞為主，CRP 正常，肺部早期見大片的陰影而肺部體征不明顯的患兒，應(yīng)考慮有腺病毒肺炎的可能。 由于各種病毒所致的嬰幼兒肺炎在臨床表現(xiàn)上還缺乏明顯的特異性，因此，早期診斷除了其臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)外，還可以參考當(dāng)?shù)氐牟《玖餍胁W(xué)資料，并根據(jù)病毒學(xué)的檢查來確定病原體。,(三)支原體肺炎支原體肺炎由肺炎支原體引起，是小兒CAP的重要病原，且感染率呈逐

14、年增加的趨勢(shì)。本病主要見于學(xué)齡期兒童，但近年小年齡兒童支原體感染病例增多，甚至可見于小嬰兒。,其表現(xiàn)可有發(fā)熱，刺激性干咳是最突出的癥狀，且咳嗽持續(xù)時(shí)間長。年長兒可訴有咽痛、胸悶、胸痛等癥狀。嬰幼兒則起病急，病程長，病情重，可有呼吸困難、喘憋和雙肺哮鳴音等表現(xiàn)。多數(shù)患兒肺部體征不明顯，有1/3左右病例在整個(gè)病程中無任何陽性體征，但部分病例有肺部呼吸音減低，干、濕性啰音等肺部體征。,白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?，中性粒細(xì)胞增多，血沉可增快。血支

15、原體IgM抗體陽性，或IgG抗體滴度在病程中有4倍以上升高時(shí)均可作為支原體感染的證據(jù)。血或鼻咽分泌物/痰支原體培養(yǎng)結(jié)果是確診支原體肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)陽性率較低，且培養(yǎng)周期長，不適用于臨床診斷,影像學(xué)檢查：1、以肺門淋巴結(jié)腫大和肺門陰影增寬為主 2、支氣管肺炎改變，以右肺中下野為多 3、間質(zhì)性肺炎改變，呈網(wǎng)狀或條索狀陰

16、影，由肺門向中外帶放射，周圍有小片簿影或云霧狀浸潤,大環(huán)內(nèi)醋類抗生素治療有效，但近年來肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率逐漸增高，造成其治療難度增大，對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的病例可考慮應(yīng)用米諾環(huán)素類藥物，但需要嚴(yán)格遵照藥物使用說明用藥【輔助檢查】1、一般檢查：臨床常用血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，降鈣素原初步鑒別CAP是細(xì)菌抑或病毒感染。,2、病原學(xué)檢查：輕癥的、在社區(qū)治療的CAP患兒，沒有必要做病原學(xué)的檢測(cè)。但住院治療的CAP患兒，應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)

17、的相關(guān)檢測(cè)。懷疑細(xì)菌性肺炎的患兒，應(yīng)做血培養(yǎng)，小于18個(gè)月的患兒應(yīng)做鼻咽分泌物的病毒抗原檢測(cè)，懷疑支原體肺炎的，應(yīng)行支原體抗體檢測(cè)，對(duì)有明顯胸腔積液的患兒，應(yīng)行胸膜腔穿刺術(shù)以利診斷，需做胸水的微生物學(xué)檢查、培養(yǎng)以及細(xì)菌抗原的檢測(cè),3、肺部影像學(xué)檢查：胸片能幫助診斷肺炎并鑒別某些肺部疾病，也能提示某些特殊病原感染,如肺膿腫、肺結(jié)核等，并可用于評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重度。某些常規(guī)胸片陰性的患兒可通過CT或高分辨CT獲得更多的信息。對(duì)肺不張、球形肺炎以

18、及癥狀持續(xù)的CAP患兒，應(yīng)進(jìn)行胸片的隨診。,【診斷及鑒別診斷】： 根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查可診斷。需和以下疾病鑒別,（一）肺結(jié)核 小兒的肺結(jié)核也可表現(xiàn)出高熱、氣促、咳嗽、發(fā)紺等與肺炎相似的癥狀，但肺部啰音常不明顯。根據(jù)有結(jié)核病接觸史、原有的結(jié)核病史、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性等病史，以及X線檢查可資鑒別,（二）支氣

19、管異物 有異物吸入史，突然出現(xiàn)的高聲嗆咳、呼吸困難或青紫等癥狀，并結(jié)合胸部X線檢查可以區(qū)別，必要時(shí)可行纖支鏡檢查,【治療原則】（一）一般治療及護(hù)理 1.病房管理 2.健康指導(dǎo) 3. 營養(yǎng)支持4.霧化稀釋痰液、機(jī)械排痰加強(qiáng)痰液的排出。5.注意水和電解質(zhì)的補(bǔ)充，注意輸液速度。,（二）細(xì)菌性肺炎的抗生素治療1. 原則：在使用

20、抗菌藥物前應(yīng)采集合適的呼吸道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，指導(dǎo)治療；在未獲培養(yǎng)結(jié)果之前可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇敏感藥物；但尤其要注意痰標(biāo)本可能受到上呼吸道定植菌的干擾——上呼吸道細(xì)菌定植十分普遍，任何下呼吸道的標(biāo)本都難于避免上呼吸道定植菌的污染，而不能真實(shí)反映下呼吸道定植或感染的細(xì)菌，培養(yǎng)結(jié)果需注意結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)及治療效果合理的選擇抗菌藥物。,2. 根據(jù)不同病原菌選擇抗生素 肺炎球菌肺炎多選用青霉素或阿莫西林，青霉素過敏者選用大環(huán)內(nèi)酯類

21、抗生素如紅霉素等；耐藥選用萬古霉素或聯(lián)用利福平。流感嗜血桿菌首選阿莫西林加克拉維酸或加舒巴坦。大腸桿菌和肺炎桿菌首選第三代頭孢如頭孢曲松。,3. 抗生素用藥時(shí)間： 一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5-7天，癥狀、體征消失后3天停藥。但葡萄球菌肺炎療程長，一般在體溫正常后2～3周可停藥。提倡和推廣抗菌藥物序貫療法不失為較佳的選擇，也就是對(duì)有使用抗

22、菌藥物的CAP 患兒，可以先靜脈用藥2 ～ 3 日，病情得到控制并穩(wěn)定后適時(shí)地改成口服同類或抗菌譜相似的抗菌藥物，并出院繼續(xù)家庭治療,初始治療48 h 后要作病情和療效評(píng)估，抗菌藥物療程取決于感染病原菌、嚴(yán)重程度、有無合并癥、機(jī)體對(duì)抗菌藥物的反應(yīng)和依從性等。兒童CAP 一般用至熱退、全身癥狀明顯改善和呼吸道癥狀改善后3 ～ 5 天，要充分考慮機(jī)體對(duì)感染的抵御功能和免疫能力，完整地評(píng)估組織器官修復(fù)能力，而不是單一依靠抗菌藥物治療、無原則地

23、延長其療程,（三）對(duì)癥治療1. 吸氧2. 保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物；3. 高熱予物理降溫及口服布洛芬等。,小兒重癥肺炎的診治思路,小兒尤其是嬰幼兒由于全身器官和免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟、咳嗽、咳痰能力弱、吞咽反射較差易致反流等原因,呼吸系統(tǒng)感染尤其是肺炎仍是兒科領(lǐng)域的常見病和導(dǎo)致死亡的主要因素。由于小兒急癥尤其是重癥肺炎起病快、來勢(shì)猛、并發(fā)癥多、常累及全身、典型表現(xiàn)常被掩蓋或被忽略等,因搶救時(shí)間倉促易致診治不當(dāng),導(dǎo)致病情進(jìn)展

24、惡化,甚至死亡。,診斷思路,一、首先確立肺炎二、了解肺炎發(fā)生的狀態(tài)三、全面評(píng)估并發(fā)癥四、注意全身疾病的肺部表現(xiàn)五、排除呼吸異常的非肺炎疾患,診斷思路,一、首先確立肺炎：1、注意呼吸頻率　 在基層條件較差且情況較急時(shí),可根據(jù)ＷＨＯ兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃強(qiáng)調(diào)呼吸加快是肺炎的主要表現(xiàn),呼吸急促即可診斷肺炎(<2個(gè)月呼吸≥60次,2～12月呼吸≥50次,1～5歲呼吸≥40次),新生兒常伴口吐白沫狀物。,診斷思路,2

25、、注意有無紫紺　3、Ｘ線照片檢查　可有片狀陰影或肺紋理改變。同時(shí)能夠區(qū)別支氣管肺炎或大葉性肺炎,對(duì)細(xì)菌性、病毒性或支原體肺炎有一定提示作用,也能幫助排除肺結(jié)核、肺囊腫、支氣管異物等導(dǎo)致呼吸急促的疾病。4、氣道分泌物培養(yǎng)可協(xié)助肺炎的病因診斷、明確導(dǎo)致肺炎的病原,口鼻咽部分泌物培養(yǎng)價(jià)值有限,故需臨床合理選擇。,診斷思路,二、了解肺炎發(fā)生的狀態(tài)?、俨〕?②病理;③病原:由于微生物學(xué)的進(jìn)展,同一病原可致不同類型的肺炎,部分肺炎可同時(shí)存

26、在幾種病原的混合感染;④來源⑤途徑⑥病情,診斷思路,三、全面評(píng)估并發(fā)癥  1)　重癥肺炎的主要和常見并發(fā)癥　為心衰、呼衰和中毒性腦病。對(duì)于是否合并心力衰竭一直存在不同觀點(diǎn),總之與呼衰一樣保持氣道通暢和有效氧療糾正缺氧，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、利尿是抗心衰的基礎(chǔ)。,診斷思路,中毒性腦病近些年來已在減少,與血管活性藥物有效應(yīng)用及早期干預(yù)腦損傷等因素有關(guān)。隨著血?dú)夥治黾夹g(shù)和機(jī)械通氣的應(yīng)用,及時(shí)診斷呼吸衰竭和把握氣管插管時(shí)機(jī),提

27、高了搶救成功率。但需進(jìn)一步早期認(rèn)識(shí)。,診斷思路,2）重癥肺炎存在許多易被忽略的且直接影響預(yù)后的其他并發(fā)癥　    雖然國家強(qiáng)化四病防治和兒童保健工作,但肺炎仍是導(dǎo)致嬰兒死亡的主要原因;重癥肺炎的搶救技術(shù)在不斷完善與普及,但肺炎的發(fā)病率和病死率仍較高,分析其原因與少見并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不夠相關(guān),如微循環(huán)障礙甚至低血壓休克、內(nèi)分泌障礙(ＡＤＨ分泌異常綜合征)、機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂。少數(shù)并發(fā)膿胸、膿氣胸、肺膿腫、心包炎、凝血

28、障礙、胃腸功能障礙等。,診斷思路,3）　應(yīng)激反應(yīng)在重癥肺炎發(fā)生發(fā)展中產(chǎn)生一定影響　許多危重病包括嚴(yán)重感染、缺血缺氧、嚴(yán)重創(chuàng)傷等的發(fā)展和病情惡化過程中,一方面機(jī)體受到致病因素的影響;另一方面同時(shí)也受到機(jī)體遭受刺激后的應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致機(jī)體微循環(huán)障礙、組織損傷和器官功能衰竭,引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡失調(diào),加重原發(fā)疾病病情的發(fā)展。,診斷思路,4）　重癥肺炎的發(fā)展與全身炎癥反應(yīng)緊密相關(guān)　目前認(rèn)為,嚴(yán)重的感染、缺氧和炎癥均可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征(ＳＩＲ

29、Ｓ),引起機(jī)體一系列變化而損傷組織,導(dǎo)致ＭＯＤＳ ＭＯＦ。在重癥肺炎時(shí)存在多種導(dǎo)致ＳＩＲＳ的誘因,故阻斷炎癥反應(yīng)是有效防止重癥肺炎并發(fā)多器官功能障得的重要手段,診斷思路,許多全身性疾病病情進(jìn)展迅速,肺部表現(xiàn)成為全身表現(xiàn)的一部分,如心源性哮喘、肺水腫、ＤＩＣ等,或全身表現(xiàn)不突出,首先則表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)的癥狀和體征,如肺含鐵血黃素血癥、惡組、腫瘤轉(zhuǎn)移的肺部占位性病變。,診斷思路,五、　排除呼吸異常的非肺炎疾患1）全身性疾病　糖尿病酮癥酸中毒

30、、腎小管酸中毒等由于出現(xiàn)酸中毒深大呼吸常被誤診;高熱或超高熱使呼吸加快;有機(jī)磷農(nóng)藥中毒由于氣道分泌增加和心率增快、煩躁不安時(shí)易忽略中毒史而誤診;嚴(yán)重腹脹、心臟和心包器質(zhì)性疾病等因呼吸代償而加快;顱內(nèi)壓增高、格林巴利、重癥肌無力、鎮(zhèn)靜劑與安眠藥過量等狀態(tài)下呼吸受到抑制或限制。,診斷思路,2）　肺部本身疾病　肺結(jié)核包括血性播散性結(jié)核、胸腔積液、氣胸、肺纖維化、肺出血、肺水腫等均可出現(xiàn)呼吸困難,治療,1、原則　緊急糾正缺氧,有效控制并發(fā)癥,積

31、極治療病因。由于重癥肺炎時(shí)氣體交換面積減少和病原微生物的影響,缺氧和呼吸功能障礙突出,病情兇險(xiǎn),易出現(xiàn)中毒癥狀和一系列并發(fā)癥。,治療,2.關(guān)鍵　保持氣道通暢,加強(qiáng)氣道管理,防止反流窒息。由于在重癥肺炎時(shí)毛細(xì)支氣管因炎癥、水腫而增厚,管腔變小和堵塞,同時(shí)氣道炎癥使分泌物大量增加,嚴(yán)重影響肺的通氣功能。故采取各種措施包括體位、吸痰、拍背等清理氣道,嚴(yán)重時(shí)需緊急氣管插管。指征強(qiáng)調(diào)呼吸異常和血?dú)猱惓?氣管導(dǎo)管選擇大小為年齡/4+4ｍｍ;從體位、

32、頭部位置和喂養(yǎng)方法上保證避免反流。,治療,3　重點(diǎn)    ①氧療與機(jī)械通氣:通常采用鼻導(dǎo)管、頭罩、面罩等方式有效給氧,存在明顯低氧血癥且常規(guī)氧療無效時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用ＣＰＡＰ(可選擇鼻塞法、無創(chuàng)正壓法或通氣),出現(xiàn)Ⅱ型呼衰時(shí)應(yīng)根據(jù)血?dú)獗O(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。,治療,②糾正心衰和應(yīng)用血管活性藥物:通過鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利尿等常規(guī)抗心衰處理,若心衰不能糾正,積極尋找導(dǎo)致心衰的其他原因,尤其是有

33、無心肌損傷,有效應(yīng)用血管活性藥物,必要時(shí)使用心肌賦活劑等; ③控制腦水腫:并發(fā)中毒性腦病時(shí)可選擇甘露醇、甘油氯化鈉等藥物。,治療,4　要素　    ①合理應(yīng)用抗生素:根據(jù)肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)選擇,但機(jī)會(huì)菌和條件致病菌的發(fā)生率在增加,混合感染和多重感染也占一定比例。因此,經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療難度不斷增大,也導(dǎo)致了一定程度的抗生素濫用。一般來說,普通肺炎先用青霉素即可,但重癥肺炎宜選擇β內(nèi)酰胺類

34、等較強(qiáng)、較廣譜的抗生素,且需用至體溫恢復(fù)正常后5～7ｄ停藥。支原體等病原感染時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整為大環(huán)內(nèi)酯類;,治療,②抗病毒藥物的選擇:抗病毒中藥靜脈制劑由于純度、工藝等多方面因素,可致過敏等毒副反應(yīng),應(yīng)慎重選用; ③靜脈丙種球蛋白應(yīng)用:在重癥感染和全身炎癥反應(yīng)劇烈時(shí),靜脈丙種球蛋白的應(yīng)用能發(fā)揮很好作用,對(duì)于控制病情發(fā)展、促進(jìn)疾病恢復(fù)有效。,治療,5　難點(diǎn)　    ①急性肺損傷(ＡＬＩ)/

35、ＡＲＤＳ:重癥肺炎本身可進(jìn)一步導(dǎo)致肺損傷,影響肺泡表面物質(zhì)的形成,肺泡萎陷,通氣/血流比例失調(diào),形成難治性低氧血癥,一般給氧不能糾正,嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后。必須把握氧療指征,合理有效地應(yīng)用正壓通氣,包括ＣＰＡＰ和ＰＥＥＰ;,治療,6　注意　    ①翻身拍背和定期吸痰:重癥肺炎時(shí)由于氣道分泌物增加,易致呼吸道不通暢,甚至導(dǎo)致氣道梗阻和肺不張,尤其在機(jī)械通氣的過程中,也是導(dǎo)致撤機(jī)失敗和死亡的重要原因

36、。應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)呼吸道管理,定時(shí)做好翻身、拍背和吸痰,特別注意操作的規(guī)范性和有效性,熟練操作技巧,改善患兒的通氣;,治療,②ＭＯＤＳ ＭＯＦ:目前研究認(rèn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征(ＳＩＲＳ)是發(fā)生ＭＯＤＳ的重要早期階段。重癥肺炎時(shí)由于感染和缺氧等因素可以導(dǎo)致ＳＩＲＳ,其臨床特征為高代謝狀態(tài)、高動(dòng)力循環(huán)和失控性炎癥介質(zhì)釋放,因此,應(yīng)當(dāng)在治療過程中有效干預(yù)、阻斷炎癥反應(yīng)和控制病情發(fā)展;,治療,③二重感染:若感染控制不當(dāng),抗生素頻繁反復(fù)更換,或使用大量廣

37、譜抗生素,導(dǎo)致菌群失調(diào),加上機(jī)體本身、疾病和院內(nèi)感染防治等因素可以發(fā)生二重感染,增加重癥肺炎的嚴(yán)重性和復(fù)雜性。應(yīng)針對(duì)每一個(gè)環(huán)節(jié)積極預(yù)防及時(shí)控制。,治療,②血?dú)獗O(jiān)測(cè):重癥肺炎的重要病理生理環(huán)節(jié)是缺氧和二氧化碳潴留,血?dú)夥治瞿軌驕?zhǔn)確反應(yīng)血氧分壓和血二氧化碳水平,因此,有效動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?能及時(shí)診斷呼吸衰竭、把握氣管插管時(shí)機(jī)、評(píng)價(jià)機(jī)械通氣效率和機(jī)體內(nèi)環(huán)境狀態(tài);,治療,③液體療法與輸液速度控制:重癥肺炎尤其合并心功能不全等并發(fā)癥時(shí),液體療法十