急性中毒的診治原則詳解

1、急性中毒的診治原則,劉之鈺,,毒物突然進(jìn)入人體，短時間內(nèi)使人體產(chǎn)生一系列病理生理變化，出現(xiàn)癥狀甚至危及生命的過程，稱為急性中毒。毒物種類包括工業(yè)毒物、農(nóng)業(yè)毒物（農(nóng)藥及滅鼠劑）、藥物過量及天然毒物等。前三者常通過化學(xué)手段獲得，稱化學(xué)毒物。隨著生產(chǎn)的發(fā)展和生活的多樣化，能引起中毒的化學(xué)物質(zhì)及動、植物品種日益增多，急性中毒的發(fā)病率比以前明顯升高。急性中毒救治成功與否則取決于兩個因素：①及時與正確的診斷，即確定引起中毒的毒物與數(shù)量；②恰當(dāng)?shù)木戎?/p>

2、措施。,急性中毒的診斷,1.采集中毒病史采集詳盡的中毒病史是診斷的首要環(huán)節(jié)。對生產(chǎn)性中毒者應(yīng)重點詢問職業(yè)史、工種、生產(chǎn)過程、接觸的毒物種類和數(shù)量、中毒途徑及同伴發(fā)病情況。對非生產(chǎn)性中毒者，要了解中毒者的生活、本人或家人經(jīng)常服用的藥物。對中毒者都要詢問中毒的主要癥狀、發(fā)病過程及初步處理，用過的治療藥物與劑量，對治療的反應(yīng)等。采集中毒病史還包括：了解中毒環(huán)境，收集中毒者身邊可能盛放毒物的容器、藥袋及剩余毒物。群體中毒時，詢問現(xiàn)場情況，

3、核實毒物的種類、中毒的途徑。呼吸道中毒時，盡可能了解發(fā)生中毒時空氣中毒物的濃度風(fēng)向風(fēng)速、中毒者的位置及與毒源的距離等。,,2.臨床檢查可以在詢問病史前或同時進(jìn)行。毒物中毒常有其特殊的臨床表現(xiàn)，可稱為中毒的“指紋”，在緊急情況下，根據(jù)中毒者的臨床表現(xiàn)和簡要中毒病史，即可作出初步診斷，采取相應(yīng)的治療。,,1、常見毒物中毒的臨床表現(xiàn)特點 （1）呼氣、嘔吐物和體表的氣味：蒜臭味——有機磷毒物，磷、砷化合物；酒味——乙醇及其他醇類化合物；杏

4、仁味——氰化物及含氰甙果仁；酮味（刺鼻甜味）——丙酮、氯仿；辛辣味——氯乙酰乙酯；香蕉味——醋酸乙酯、醋酸乙戊酯等；冬青味——柳酸甲酯；氨味——氨水、硝酸銨；其他特殊氣味——氣油、煤油、苯、硝基苯等。,,（2）皮膚黏膜表現(xiàn)：櫻桃紅——氰化物、一氧化碳：潮紅——乙醇、阿托品類、抗組織胺類；發(fā)紺——亞硝酸鹽、一氧化氮、氯酸鹽、磺胺、非那西丁、苯的氨基與硝基化合物、對苯二酚；紫癜——毒蛇和毒蟲咬傷、柳酸鹽；黃疸——四氯化碳，砷、磷化事物，蛇毒

5、，毒蘑；多汗——有機磷毒物、毒蘑、毒扁豆堿、毛果蕓堿、嗎啡、消炎痛、柳酸鹽；無汗——抗膽堿藥（如阿托品類）、BZ失能劑、曼陀羅等茄科類物（下簡稱曼陀羅）；紅斑、水皰——芥子氣、路易干劑、硫酸二甲酯,,（3）眼表現(xiàn)：瞳孔縮小——有機磷毒物、毒扁豆堿、毛果蕓香堿、毒蘑、阿片類、巴比妥類、氯丙嗪類；瞳孔擴大——抗膽堿藥、曼陀羅、BZ失能劑、抗組胺劑、三環(huán)類抗抑郁劑、苯丙胺類、可卡因；眼球震顫——苯妥英鈉、巴比妥類；視力障礙——有機磷毒物、甲醇

6、、肉毒、苯丙胺類；視幻覺——麥角酸二乙胺、抗膽堿藥、曼陀羅、BZ失能劑。,,（4）口腔表現(xiàn)：流延——有機磷毒物、毒蘑、毒扁豆堿、毛果蕓香堿、砷、汞化合物；口干——抗膽堿藥、曼陀羅、BZ失能劑、抗組胺藥、苯丙胺類。,,（5）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：嗜睡、昏迷——鎮(zhèn)靜催眼藥、抗組胺藥、抗抑郁藥、醇類、阿片類、有機磷毒物、有機溶劑（苯、汽油等）；抽搐驚厥——毒鼠強、氟乙酰胺、有機磷毒物、毒扁豆堿、毒蘑、抗組胺劑、氯化烴類、氰化物、肼類化合物（含異煙肼）

7、、士的寧、三環(huán)類抗抑郁藥、柳酸鹽、中樞興奮劑；肌肉顫動——有機磷毒物、毒扁豆堿；譫妄——抗膽堿藥、BZ失能劑、曼陀羅、安眠酮、水合氯醛、柳酸鹽；癱瘓——箭毒、肉毒、高效鎮(zhèn)痛劑、可溶性鋇鹽。,,（6）消化系統(tǒng)癥狀：嘔吐——有機磷毒物、毒蘑、毒扁豆堿、重金屬鹽類、腐蝕性毒物；腹絞痛——有機磷毒物、毒蘑、毒扁豆堿、斑蝥、烏頭堿、巴豆、砷、汞、磷化合物、腐蝕性毒物；腹瀉——有機磷毒物、毒蘑、砷、汞化合物、巴豆、篦麻子。,,（7）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心

8、率加快——抗膽堿藥、BZ失能劑、曼陀羅、擬腎上腺素藥、甲狀腺（片）、可卡因、醇類；心減慢——有機磷毒物、毒扁豆堿、摶果蕓香堿、毒蘑、烏頭、可溶性鋇鹽類、洋地黃類、β受體阻斷劑、鈣拮抗劑；血壓升高——苯丙胺類、擬腎上腺素藥；血壓下降——亞硝酸鹽類、 氯丙嗪類、各種降壓藥。,,（8）呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸加快——呼吸興奮劑、抗膽堿藥、曼陀羅、BZ失能劑；呼吸減慢——阿片類、鎮(zhèn)靜安眠藥、有機磷毒物、蛇毒、高效鎮(zhèn)痛劑；哮喘——刺激性氣體（光氣、氮氧

9、化物、氯、氯化氫、二氧化硫、氨）、有機磷毒物；肺水腫——刺激性氣體、有機磷毒物、毒蘑、硫酸二甲酯。,,（9）尿色改變：紅色（肉眼血尿）——殺蟲脒、磺胺、斑蝥；葡萄酒或醬油色（溶血）——砷化氫、毒蘑、苯胺、硝基苯；藍(lán)色——亞甲藍(lán)；棕黑色——酚、亞硝酸鹽；棕紅色——安替比林、辛可芬、山道年；綠色——麝香草酚。,常見毒物（藥物）中毒的臨術(shù)綜合表現(xiàn),（1）阿片類藥：三聯(lián)征——中樞抑制、瞳孔縮小、呼吸抑制。次要表現(xiàn)為低溫和心動過緩。（2）擬交感

10、藥：躁動、瞳也擴大、多汗、心動過速、高熱、血太升高，也可有抽搐、橫紋肌溶解、心肌梗死和腦出血。（3）膽堿能藥：惡心、嘔吐、流涎、多痰、多汗、肌顫、無力、抽搐，也可有心動過緩、縮瞳或擴瞳和呼吸衰竭。,,（4）抗膽堿藥：躁動、譫妄、瞳孔擴大、口干、皮膚燥潮紅、高熱、尿潴留，也可有驚厥、心律不齊、橫紋肌溶解。（5）水楊酸類藥：意識改變、呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒、耳鳴、呼吸深快、心動過速、多汗、惡心、嘔吐，也可有低溫、肺水腫、酮尿。（6

11、）某些抗抑郁藥：5-羥色胺綜合征——意識改變、肌張力增加、腱反射亢進(jìn)、高熱，也可有全身震顫。,,（三）實驗室檢查（1）毒物檢查： 通過容器、剩余毒物、可疑食物和水、染毒空氣檢測毒物。從中毒患者嘔吐物、洗胃液、血、尿檢查毒物或其分解產(chǎn)物， 如硫磷中毒時尿中可檢到對硝基苯酚，故百蟲中毒者尿中可檢到三氯乙醇。（2）特異性化驗檢查：有機磷中毒時血液膽堿酯酶活性減低。一氧化碳中毒時血中碳氧血紅蛋白含量增高。亞硝酸鹽中毒是血中高鐵血紅蛋白增高。

12、。 （3）非特異性化驗檢查：根據(jù)臨床況進(jìn)行下列輔助檢查：血常規(guī)、血氣分析、血清電解質(zhì)、血糖、肌酐、尿素氮、肝功能、心電圖、X線檢查、CT、MRI等，從而了解各臟器的功能及并發(fā)癥情況。,二、急性中毒的救治原則中毒患者進(jìn)入急診科時，應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行下列處理：①心肺復(fù)蘇；首先進(jìn)行ABCD復(fù)蘇處理。②糾正不正常的生命體征：血壓、脈搏、呼吸、體溫和血納入飽和度。③緊急的解毒治療：主要指氰化物中毒時迅速給予抗氰藥物。④對一般昏迷者，除吸氧（鼻管或

13、面罩給氧）外給予下列措施：靜脈注射納洛酮：0.4～1.6mg，兒童0.01mg/kg；靜脈注射葡萄糖液：50%葡萄糖液50ml，兒童25%葡萄糖液1g/kg；肌肉注射維生素B1 100mg（兒童除外）。⑤常規(guī)檢查治療：采集病史，臨床檢查，實驗室檢查，中毒救治。急性中毒的救治要旨是阻止毒物繼續(xù)作用于人體和維持中毒者生命，包括清除未被吸收的毒物、促進(jìn)毒物的排除、特異性抗毒治療及對癥支持療法。,清除未被機體吸收的毒物,1、呼吸道染毒將患者

14、搬離染毒區(qū)，撒至上風(fēng)或側(cè)風(fēng)方向，使之呼吸新鮮空氣。清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢。以3%硼酸、2%碳酸氫鈉或清水拭洗鼻咽腔入含漱。2、皮膚染毒脫去染毒衣服。用棉花、衛(wèi)生紙吸去肉眼可見的液態(tài)毒物，用鑷子夾去固體毒物。對染毒局部用碳酸鈉液（堿水）或肥皂水清洗，或用大量清水沖洗。3、眼染毒毒物（液滴、微粒）濺入眼內(nèi)或結(jié)膜接觸有毒氣體時，用3％硼酸、2%碳酸氫鈉或大量清水沖洗。,,4、胃腸道中毒經(jīng)口中毒時，用以下方法清除進(jìn)入胃腸

15、道的毒物。（1）催吐：對神志清醒的中毒患者，只要胃內(nèi)尚存留有毒物，就應(yīng)催吐。催葉是排除胃內(nèi)毒物的方法之一，與洗胃結(jié)合進(jìn)行可加強清除中毒物的效果。常用催吐方法：①機械催吐：用壓舌板或手指探觸咽腭弓和咽后壁使中毒者嘔吐，吐前可令先喝適量溫水；②飲水催吐：口服4%溫鹽水200～300ml，或1：2000高錳酸鉀200～300ml催吐；③口服吐根糖漿15～20ml，以少量水送服，15～30min后發(fā)生嘔吐，口服吐根糖漿過量可致中毒，如服后不

16、吐可用機械催吐法令基吐出或胃管吸出；④注射阿樸嗎啡：皮下注射3～5mg，限用于成人。催吐的禁忌證：①腐蝕性毒物中毒；②驚厥、昏迷、肺水腫、嚴(yán)重心血管疾病及食管靜脈曲張者；③孕婦慎用。,,（2）洗胃：經(jīng)口中毒時只要胃內(nèi)毒物尚未完窒排空，即可用洗胃法清除毒物。一般在毒物攝入4～6h內(nèi)效果最好，飽腹服毒、中毒量大或減慢胃排空的毒物者超6h仍要洗胃。洗胃的禁忌證：腐蝕性毒物中毒及昏迷者。方法：常用洗胃液為1：5000高錳酸鉀、2%碳酸氫鈉

17、，緊急情況下可用一般清水。對硫磷中毒者禁用高錳酸鉀，敵百蟲中毒者禁用堿性溶液。腐蝕性毒物中毒者早期用蛋清或牛奶灌入后吸出1～2次。洗胃宜用較粗的胃管，因小胃管易被胃內(nèi)食物堵塞。洗胃時應(yīng)先吸出胃內(nèi)容物再灌入洗胃液，每次灌入300～500ml，反復(fù)灌洗。洗胃液總量根據(jù)情況而定，一般洗至無毒物氣味或高錳酸鉀溶液不變色為止。有些毒物經(jīng)胃腸道吸收后又從胃黏膜排出，需要重復(fù)多次洗胃。如敵敵畏首次洗胃20～30L后，留置胃管，每隔3～4h再以3L液

18、體洗胃，保留12～24h，至血液中檢測不到敵敵畏為止。,,（3）吸附：洗胃：洗胃后從胃管內(nèi)灌入藥用活性炭50～100g的混懸液1～2次。百草枯中毒灌入皂土溶液。（4）導(dǎo)瀉：洗胃及灌入吸附劑后，再灌入瀉藥如50%硫酸鎂50ml.（5）洗腸：以導(dǎo)瀉后無下瀉，可用鹽水、溫水高位灌腸數(shù)次。百草枯口服者可用口服復(fù)方氯化鈉溶液加瀉劑（或聚乙二醇）進(jìn)行全腸道灌洗。,,（二）排除已吸收進(jìn)入血液的毒物1、強化利尿大量輸液加用利尿劑，用以排除主要分

19、布于細(xì)胞外液、與蛋白結(jié)合少、主要經(jīng)腎由尿排除的毒物或代謝產(chǎn)物。利尿劑與控制尿液pH值相結(jié)合可增加毒物的離子化，減少少腎小管的再吸收，加速毒物排出。（1）堿性利尿：靜脈滴注5%碳酸氫鈉使尿液pH值達(dá)到7.5～9.0，對下列毒物排泄效果好：苯巴比妥、阿司匹林、磺胺。（2）酸性利尿：靜脈滴維生素C使尿液pH值達(dá)到4.5～6.0，對苯丙胺類、奎寧、奎尼丁有效。對下列毒物利尿效果差：短效和中效巴比妥類、甲喹酮（安眠酮）、格魯米特（導(dǎo)眠能）、吩

20、噻嗪、三環(huán)類抗抑郁劑、對乙酰氨基酚（撲熱息痛）、苯妥英鈉等。（3）強化利尿的禁忌證：心腎功能不全、低鉀、急性呼吸窘迫綜合征。,,2、血液置換（換血）放出中毒者含有毒物的血液，輸入供血者無毒的血液作置換，即一側(cè)放血一側(cè)輸血以排除已吸收的毒物。此法特別適用于溶血性毒物（如砷化氫）、形成高鐵血紅蛋白的毒物（如苯胺中毒但無解毒劑亞甲藍(lán)時）及水楊酸類中毒。放血和輸血的速度需保持相等，約每30min換血500ml.由于一次放血量的限制，經(jīng)放血輸

21、血后實際置換出的血量見表112-1。因大量輸血易產(chǎn)生輸血反應(yīng)及其他并發(fā)7癥，目前此法已少用，但在無特效抗毒藥及其他有效排除血中毒物方法的情況下仍可采用。,,表112-1 輸（放）血后的實際換血率 輸 血 量 實際換血率（%） 全身血量的1/2 39.4

22、 全身血量 63.2 全身血量的2倍 86 全身血量的3倍 95 估計人體全身血量（L）=體重（kg）×1/13,,,3、血液

23、透析血液透析適用于可透析的毒物中毒，即分子量在350Da以下、水溶性、蛋白結(jié)合率低、在體內(nèi)分布比較均勻的毒物，可經(jīng)透析液排出體外。適應(yīng)證：①攝入大量可透析的毒物；②血藥濃度高，已達(dá)致死量；③臨床癥狀重，一般治療無效；④有肝、腎功能損害；⑤已發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。可透析性毒物常見如鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥、醇類、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素類等,,4、血液灌流血液灌流適用于不可透析的毒物中毒，對分子量在在、非水溶性、蛋白結(jié)合率高的毒物，比血液透析效果

24、好。適應(yīng)證與血液透析相同。血液灌流可清除的毒物有鎮(zhèn)靜催眠藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥、某些毒蘑毒素、百枯草、有機磷農(nóng)藥。,,5、血漿交換血漿交換（置換）可以在短時間內(nèi)連續(xù)從患者體肉除去含有毒物的血漿，輸入等量的置換液，方法簡便安全。理論上本法對存在于血漿中的任何毒物均可清除，但實際應(yīng)用于與血漿蛋白結(jié)合牢固、不能以血液透析或血液灌流清除的毒物。,,（三）對癥支持療法一般內(nèi)科對癥支持療法包括給氧、輸液、維持電解質(zhì)酸堿平衡、抗感染、抗休克、防

25、治腦水腫、保肝治療、人工通氣等。,,（四）特異性抗毒治療針對中毒毒物使用特效解毒劑，常用的特效解毒劑有：（1）阿托品、鹽酸戊乙奎醚（長托寧）：拮抗M-膽堿受體，解除毒莗堿樣中毒癥狀。適應(yīng)證為有機磷農(nóng)藥中毒、氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒。（2）氯解磷定：膽堿酯酶復(fù)能劑，恢復(fù)中毒膽堿酯酶的活性。適應(yīng)證為有機磷農(nóng)藥中毒。（3）解磷注射液：拮抗M、N-膽堿受體及中毒膽堿酯酶復(fù)能。適應(yīng)證為有機磷農(nóng)藥中毒。（4）乙酰胺（解氟靈）：治療有機氟殺鼠劑

26、（氟乙酰胺、氟乙酸鈉）中毒。氟乙酰胺（鈉）成為氟乙酸，加工能力輔酶A形成氟乙酰輔酶A，與草酰乙酸作用生成氟檸檬酸，氟檸檬酸反而抑制烏頭酸酸酶，致使檸檬酸不能代謝為烏頭酸，三羧酸循環(huán)因而中斷，乙酰胺可逆轉(zhuǎn)這一作用。,,（5）維生素K1：抗凝血類殺鼠劑干擾肝臟對維生素K的利用。抑制凝血因了Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，影響凝血酶原合成。維生素K1解除凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的抑制及促進(jìn)凝血酶的合成。適應(yīng)證為抗凝血類殺鼠劑中毒。（6）納洛酮：為阿片受體純拮

27、抗劑，可全面逆轉(zhuǎn)阿片類藥的作用。適應(yīng)證為阿片類藥中毒及乙醇或甲醇中毒。（7）亞甲藍(lán)（美藍(lán)）：亞甲藍(lán)為還原氧化劑，小劑量進(jìn)入體內(nèi)后被酶還原成還原型美藍(lán)，使高鐵血紅蛋白還原為正常血紅蛋白，大劑量時使血紅蛋白氧化為高鐵血紅蛋白。適應(yīng)證為亞硝酸鹽中毒（用小劑量）和氰化物中毒（用大劑量）。,,（8）亞硝酸異戊酯與亞硝酸鈉：是高鐵血紅蛋白形成劑，在體內(nèi)形成高鐵血紅蛋白，與細(xì)胞素氧化酶況爭氰離子，恢復(fù)酶的活性。用于治療氰化物中毒。（9）4-二甲氨

28、基苯酚（4-DMAP）：是高鐵血紅蛋白形成劑，在體內(nèi)形高鐵血紅蛋白，與細(xì)胞色素氧化酶競爭氰離子，恢復(fù)酶的活性。用于治療氰化物中毒（10）硫代硫酸鈉：在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成元素硫，在硫氰生成酶的催化下，與氰離子生成無毒的硫氰酸鹽，由尿排出體外。用于治療氰化物中毒。（11）依地酸鈣鈉：是氨基多羧酸類金屬絡(luò)合劑，與多種二價和三價重金屬離子絡(luò)合形成可溶性復(fù)合物，由組織釋放到細(xì)胞外液，通過腎小球過濾，由尿排出。用于治療鉛中毒，就可治療鎘、錳、鉻、鎳、鈷

29、和銅中毒。,,（12）噴替酸鈣鈉（促排靈）：是氨基多羧酸類金屬絡(luò)合劑，能與多種金屬離子結(jié)合成穩(wěn)定的、可溶性絡(luò)合物，由尿排出。治療鉛、鐵、鋅、鈷、鉻中毒，用于釷、钚、釔、鍶、鐠等放謝性核素的促排。（13）二巰于二鈉（DMSA-Na）與二巰丁二酸（DMSA）：是金屬絡(luò)合劑。砷、汞、銻等金屬離子與含巰基的酶結(jié)合，干擾組織細(xì)胞的正常功能，產(chǎn)生毒癥狀。巰基絡(luò)合劑的巰基對砷、汞、銻親和力較大，能與砷、汞、銻離子絡(luò)合成無毒絡(luò)合物從尿排出而起解毒作用

30、。治療砷、汞、銻化合物中毒。（14）二巰丙磺鈉：作用同二巰丁二鈉。治療砷、汞、銻化合物中毒。（15）氟馬西尼（flumazenil）：氟馬西尼是苯二氮卓（BDZ）受體特異性拮抗劑，能與BDZ類藥競爭受體結(jié)合部位，從而逆轉(zhuǎn)或減輕其中樞抑制作用。用于拮抗苯二卓類藥中毒。,,（16）維生素B6：肼類中毒時腦內(nèi)5-磷酸吡哆醛含量減低，以此為輔酶的谷氨酸脫羧酶和γ-氨基丁酸（GABA）轉(zhuǎn)氨酶活性受抑制，于是GABA生成與代謝發(fā)生障礙，導(dǎo)致興奮

31、-痙攣發(fā)作。維生素B6可逆轉(zhuǎn)這一過程，用于治療異煙肼及其他肼類中毒。（17）吲滿氨酯（催醒寧）與毒扁豆堿：是可逆性膽堿酯酶抑制劑，抑制膽堿酯酶的活性，產(chǎn)生更多的乙酰膽堿與之競爭膽堿能受體。適應(yīng)證為抗膽堿藥中毒。（18）N-乙酰半胱氨酸：乙酰半胱氨酸在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榘腚装彼幔⑼ㄟ^刺激肝臟谷胱甘肽的合成，有效地防止對乙酰氨基酚的肝腎損害。治療對乙酰氨基酚（撲熱息痛）中毒。（19）地高辛特異性抗體：與血中的游離的地高辛特異性結(jié)合，并能從心