急性中毒的監(jiān)護(hù)

1、急性中毒的監(jiān)護(hù),主講人：張彥琪,,定義：急性中毒（acute intoxication）是指毒物短時(shí)間內(nèi)經(jīng)皮膚、粘膜、呼吸道、消化道等途徑進(jìn)入人體，使機(jī)體受損并發(fā)生器官功能障礙。急性中毒起病急驟，癥狀嚴(yán)重，病情變化迅速，不及時(shí)治療常危及生命，必須盡快作出診斷與急救處理。,,疾病分類：1、工業(yè)性毒物：包括工業(yè)原材料，如化學(xué)溶劑、油漆、重金屬汽油、氯氣氰化物、甲醇硫化氫等。2、農(nóng)業(yè)性毒物：有機(jī)磷農(nóng)藥，化學(xué)除草劑，滅鼠藥，化肥等。3、藥

2、物過(guò)量中毒(poisoning)：許多藥物(包括中藥)過(guò)量均可導(dǎo)致中毒，如地高辛，抗癲癇藥，退熱藥麻醉鎮(zhèn)靜藥，抗心律失常藥等。,,4、動(dòng)物性毒物：毒蛇、蜈蚣、蜂類蝎、蜘蛛、河豚、新鮮海蜇等。5、食物性毒物：過(guò)期或霉變食品，腐敗變質(zhì)食物，有毒食品添加劑6、植物性毒物：野蕈類，烏頭，白果等。7、其他：強(qiáng)酸強(qiáng)堿，一氧化碳，化妝品，洗滌劑，滅蟲(chóng)藥等。,,發(fā)病機(jī)制1、毒物吸收：（1）呼吸道：煙、霧、蒸氣、氣體、一氧化碳等（2）消化道：

3、各種毒物經(jīng)口食入（3）皮膚粘膜：苯胺、硝基苯、四乙鉛、有機(jī)磷農(nóng)藥等。,,2、毒物代謝：大多數(shù)毒物進(jìn)入體內(nèi)經(jīng)肝臟代謝轉(zhuǎn)化后毒性減弱或消失，并由腎臟排泄，一些毒物亦可為原形經(jīng)腎臟排泄。少數(shù)毒物可由皮膚汗腺、乳腺、淚液、呼吸道、膽道或腸道排泄。各毒物間的排泄速度差異很大，主要取決于毒物本身特性和患者腎臟功能，毒物排泄時(shí)間最長(zhǎng)可達(dá)數(shù)周甚至數(shù)月。毒物代謝動(dòng)力學(xué)中的毒藥物體內(nèi)分布特點(diǎn)對(duì)指導(dǎo)中毒治療具有重要意義。治療中的促進(jìn)毒物排泄方法對(duì)于中毒早期

4、毒物大部分積聚于血流中的病人效果較好，當(dāng)毒物的分布在體內(nèi)達(dá)到平衡時(shí)，大多數(shù)毒物僅有5%左右存在于血液中，此時(shí)僅采用排泄治療效果較差。此外毒物脂溶性高或血漿蛋白結(jié)合率高，中毒時(shí)毒物劑量較大，休克等因素亦會(huì)導(dǎo)致毒物排泄速度減慢。,,中毒機(jī)理1、局部的刺激腐蝕作用2、組織細(xì)胞缺氧3、麻醉作用4、抑制酶的活性5、干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能6、受體的競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合,,臨床表現(xiàn)1、皮膚粘膜：灼傷（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）、發(fā)紺（亞硝酸鹽）、黃疸（魚(yú)膽

5、）2、眼：瞳孔散大（阿托品）、瞳孔縮?。▎岱龋⒁暽窠?jīng)炎（見(jiàn)于甲醇中毒）3、神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷、譫妄（見(jiàn)于阿托品中毒）、肌纖維顫動(dòng)（見(jiàn)于有機(jī)磷）、驚厥（見(jiàn)于有機(jī)氯、異煙肼）、癱瘓（見(jiàn)于三氧化二砷）、精神失常（見(jiàn)于一氧化碳、阿托品）4、呼吸系統(tǒng)：呼吸氣味：酒味、苦杏仁（氰化物）、蒜味等呼吸加快：水楊酸類、甲醇呼吸減慢：催眠藥、嗎啡肺水腫：磷化鋅、有機(jī)磷等。,,5、循環(huán)系統(tǒng)：心律失常：如洋地黃，茶堿類。心跳驟停：如洋地黃，茶堿類是

6、直接作用于心??；窒息性毒物導(dǎo)致缺氧；鋇鹽、棉酚導(dǎo)致低鉀。6、泌尿系統(tǒng)：急性腎衰7、血液系統(tǒng)：溶血性貧血：砷化氫白細(xì)胞減少和再障：氯霉素、抗腫瘤藥出血：阿司匹林、氯霉素血液凝固 ：敵鼠、蛇毒。,,8、嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)致死性的心力衰竭和休克可并發(fā)嚴(yán)重心律失常、肺水腫、呼吸肌麻痹以及呼吸衰竭。腎臟損害，出現(xiàn)血尿、蛋白尿、急性腎功能衰竭、高血壓、氮質(zhì)血癥等。神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)抽搐、癱瘓、昏迷、中樞性呼吸衰竭。引起貧血、溶血，誘發(fā)DIC、廣泛

7、出血。在度過(guò)急性中毒急性期后部分患者可遺留后遺癥，如腐蝕性毒物中毒引起的消化道變形和狹窄，影響正常飲食；腦部中毒損害或嚴(yán)重缺氧后發(fā)生精神運(yùn)動(dòng)功能障礙。,,診斷標(biāo)準(zhǔn)1、毒物接觸史：對(duì)應(yīng)患者不明原因的急性癥狀表現(xiàn)，醫(yī)生應(yīng)該警惕患者可能是中毒，需要仔細(xì)盤問(wèn)病史，不可放過(guò)任何蛛絲馬跡，及時(shí)診斷患者中毒，為患者及時(shí)治療贏得時(shí)間。（1）毒物種類或名稱，進(jìn)入的劑量、途徑、時(shí)間，出現(xiàn)中毒癥狀的時(shí)間或發(fā)現(xiàn)病人的時(shí)間及經(jīng)過(guò)。（2）發(fā)病的現(xiàn)場(chǎng)情況，有無(wú)

8、殘余可疑毒物。（3）有服毒可能者，應(yīng)了解患者的生活情況、精神狀態(tài)、經(jīng)常服用藥物的種類，身邊有無(wú)藥瓶，家中的藥物有無(wú)缺少，服藥劑量的估計(jì)。（4）可疑為食物中毒者，應(yīng)調(diào)查同餐進(jìn)食者有無(wú)同樣癥狀發(fā)生。（5）對(duì)可疑一氧化碳（CO）氣體中毒者，應(yīng)了解室內(nèi)爐火、煙囪及同室其他人的情況。,,2、體格檢查（1）神志：是清醒、朦朧、譫妄、還是昏迷，表情是痛苦還是煩躁。（2）血壓、脈搏、心率與心律、呼吸（頻率與節(jié)律，肺部有無(wú)羅音，呼出的氣體有無(wú)特

9、殊氣味，如：有機(jī)磷中毒有蒜臭味，乙醇中毒有酒味，硫化氫類中毒有蛋臭味等）。（3）瞳孔大小及對(duì)光反射情況。如擴(kuò)大：見(jiàn)于阿托品、苯丙胺等中毒；縮小見(jiàn)于有機(jī)磷、嗎啡、麻醉劑等中毒。（4）皮膚、口唇顏色（發(fā)紺、櫻紅、蒼白或灰白）、口唇周圍及口腔內(nèi)有無(wú)腐蝕痕跡，有無(wú)藥漬及氣味，皮膚有無(wú)炎性損害、創(chuàng)口及注射痕跡，體表溫度及濕度，皮膚干燥及脫水程度。（5）有無(wú)肌肉抽搐及痙攣，腹部有無(wú)壓痛。,,（6）嘔吐物及排泄物（尿、糞）的顏色、有無(wú)特殊氣味。

10、3、實(shí)驗(yàn)檢查（1）毒物鑒定：將嘔吐物、洗胃液、尿、糞、血液等進(jìn)行毒物分析。（2）根據(jù)病情需要做：血膽堿脂酶（CHE）測(cè)定，血液生化，血?dú)夥治觯?、腎功能，腦脊液，X線，心電圖，腦電圖等檢查。,,鑒別診斷舉一個(gè)例子，如對(duì)診斷一時(shí)不明確且伴昏迷者，要與低血糖、酮癥酸中毒、顱內(nèi)出血、中樞感染、肝性腦病、尿毒癥、電解質(zhì)紊亂等進(jìn)行鑒別診斷。,,急救措施：急性中毒伴有下列表現(xiàn)時(shí)：提示病情危重 ①深昏迷；②休克或血壓不穩(wěn)定；③高熱或體溫不升；

11、④呼吸衰竭；⑤心力衰竭或嚴(yán)重心律失常；⑥驚厥持續(xù)狀態(tài)；⑦腎功能衰竭；⑧彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；⑨血鈉高于150mmol/L或低于120mmol/L。對(duì)于這些患者，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)肝、腎等各臟器功能，為病情判斷和支持處理提供依據(jù)。,,對(duì)癥支持治療很多急性中毒并無(wú)特殊解毒療法。對(duì)癥支持治療很重要，可幫助危重患者渡過(guò)難關(guān)，重要的在于保護(hù)生命臟器，使其恢復(fù)功能。急性中毒患者應(yīng)臥床休息，保暖。應(yīng)密切注意觀察患者的神志、呼吸、循環(huán)等情況，給予相應(yīng)處

12、理。,,治療方法1、立即將患者脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)：（1）如為接觸或吸入性中毒，應(yīng)立即將中毒者遷離中毒場(chǎng)所，脫去污染衣服，以溫開(kāi)水洗凈皮膚表面的毒物。（2）如有創(chuàng)面，應(yīng)將創(chuàng)面洗凈，敷藥、包扎。,,2、清除體內(nèi)尚未被吸收的毒物（1）清除胃腸道尚未被吸收的毒物①、催吐：A 、適應(yīng)癥 ：神志清楚而能合作者。B、禁忌癥：昏迷、驚厥、進(jìn)食強(qiáng)腐蝕劑、煤油、汽油等患者忌用；年老體弱、妊娠、高血壓、心臟病、門脈高壓等患者慎用。,,C、方法：用手

13、指或壓舌板或用500ml涼開(kāi)水加食鹽60g灌服，連服3—4次，后刺激咽后壁，使患者嘔吐，反復(fù)多次。亦可用急救稀涎散（白礬10g、皂角9g）煎水至250ml，口服；或用0.2%—0.5%硫酸銅100ml—200ml口服，以催吐。,,②、洗胃：A、適應(yīng)癥：昏迷和不合作者,應(yīng)盡早進(jìn)行，一般服毒后6小時(shí)再洗胃效果不佳。B、禁忌癥: 腐蝕性毒物（如強(qiáng)酸或強(qiáng)堿）中毒者忌用。C、方法: 胃管法、注射器法和洗胃機(jī)洗胃法。,,洗胃液可用綠豆（打碎）

14、150g、甘草60g、煎水至1000ml，加涼開(kāi)水至2000ml，亦可以用溫開(kāi)水、0.02—0.05%高錳酸鉀溶液（有機(jī)磷農(nóng)藥1605中毒者忌用）、生理鹽水、茶葉水、1%碳酸氫鈉（敵百蟲(chóng)中毒不宜用）。如毒物不明，多用清水洗胃。洗胃液應(yīng)反復(fù)洗出至液體清亮、無(wú)味為止。,,③、導(dǎo)瀉：A、適應(yīng)癥：適用于服毒超過(guò)4小時(shí)，洗胃后。B、方法：導(dǎo)瀉可用明礬6克（先煎）、大黃6克（后下）煎水250ml，沖服；風(fēng)化硝6克或番瀉葉30克泡水沖服。亦可用

15、芒硝或硫酸鎂20—30克，溶于溫開(kāi)水中頓服，或洗胃后從胃管灌入。一般禁用油類導(dǎo)瀉,以免促進(jìn)脂溶性毒物的吸收。中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重抑制的昏迷患者，禁用硫酸鎂導(dǎo)瀉，因?yàn)殒V離子對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用。,,④、灌腸適應(yīng)癥：除腐蝕性毒物中毒外，適用于口服中毒超過(guò)6小時(shí)以上、導(dǎo)瀉無(wú)效者及抑制腸蠕動(dòng)的藥物（如巴比妥類、顛茄類、阿片類）。方法：用1%的肥皂水5000ml，高位連續(xù)多次灌腸。,,（2）清除皮膚、眼內(nèi)及傷口的毒物清洗皮膚和毛發(fā)；毒物濺入

16、眼內(nèi)，立即用清水沖洗20分鐘以上；毒蛇咬傷者，應(yīng)迅速捆扎傷口近心端，并徹底沖洗傷口及周圍皮膚，清除傷口內(nèi)可能存留的毒牙，反復(fù)沖洗，擠出傷口中殘存的毒液。,,3、促進(jìn)已吸收毒物的排出（1）利尿：大量飲水或靜脈輸液(用5%葡萄糖生理鹽水和5%葡萄糖交替使用，每小時(shí)200ml--400ml)可稀釋毒物的濃度，增加尿量，加速毒物的排出。同時(shí)亦可用滲透性利尿劑如20%的甘露醇125ml--250ml，快速靜脈點(diǎn)滴，或速尿20--40mg，靜脈

17、注射。（2）吸氧一氧化碳中毒時(shí)，吸氧可促使碳氧血紅蛋白離解，加速一氧化碳排出。高壓氧治療是一氧化碳中毒的特效療法。,,（3）透析療法血液透析：可用于清除水楊酸鹽類、甲醇、茶堿、乙二醇、鋰等。血液灌流：血液流過(guò)裝有活性炭或樹(shù)脂的灌流柱，毒物被吸附后，血液再輸回患者體內(nèi)。此法能吸附脂溶性或與蛋白質(zhì)結(jié)合的化學(xué)物，能清除血液中巴比妥類、百草枯（超早期）等。,,解毒劑的應(yīng)用1、中藥解毒劑① 生甘草15g、防風(fēng)15g、綠豆30g煎水服。

18、② 生甘草15g、大黃10g煎水服③ 鮮茅根100—150g或蘆根30—50g煎水服。④ 鮮崩大碗100—150g搗汁服。,,2、一般解毒劑活性炭或0.2—0.5%活性炭混懸液(為強(qiáng)吸附劑) ，結(jié)合洗胃進(jìn)行，可阻滯毒物吸收，適用于很多中毒。如強(qiáng)酸中毒者，服氧化鎂、鎂乳、氫氧化鋁凝膠等；強(qiáng)堿食物中毒者，服1%醋酸，稀釋的食醋，檸檬水，橘子水；,,3、特殊解毒劑（1）金屬中毒解毒藥：① 依地酸鈉：用于治療鉛中毒。用法：每日1g加

19、入5%葡萄糖250ml中稀釋后靜脈滴注。用藥3天為一療程，休息3--4天后可重復(fù)使用。 ② 二巰丙醇：用于治療砷、汞中毒。用法：急性砷中毒，第1-- 2天2--3mg/kg，每4--6小時(shí)1次，肌肉注射，第3--10天，每日2次。③ 二巰丁二鈉：用于治療銻、鉛、砷、汞銅中毒。用法：每日1--2g靜脈滴注或肌肉注射，連用3天，停藥4天為一療程。,,（2）高鐵血紅蛋白血癥解毒藥：亞甲藍(lán)（美藍(lán)）：用于治療亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等中毒引起的

20、高鐵紅蛋白血癥。方 法：用1%亞甲藍(lán)5--10ml(1--2mg/kg)靜脈注射，如有必要，可重復(fù)使用。注意：藥液注射外滲時(shí)易引起壞死。使用大劑量時(shí)（ 10mg/kg ）效果相反，可產(chǎn)生高鐵紅蛋白血癥。,,（3）有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒藥：用阿托品，氯磷定或解磷定。長(zhǎng)托寧(鹽酸戊己奎醚注射液)為新型有機(jī)磷中毒特效解毒劑，長(zhǎng)托寧聯(lián)合阿托品搶救重度急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒。,,如何進(jìn)行家庭救護(hù)當(dāng)發(fā)現(xiàn)或懷疑有人為一氧化碳中毒時(shí)，應(yīng)立即采取下述措施：

21、(1)立即打開(kāi)門窗通風(fēng)迅速將患有轉(zhuǎn)移至空氣新鮮流通處，臥床休息，保持安靜并注意保暖。(2)確保呼吸道通暢。,,(2)確保呼吸道通暢對(duì)神志不清者應(yīng)將頭部偏向一側(cè)，以防嘔吐物吸入呼吸道引直窒息。(3)迅速送往有高壓氧治療條件的醫(yī)院因?yàn)楦邏貉醪粌H可以降低碳氧血紅蛋白的半衰期，增加一氧化碳排出和清除組織中殘留的一氧化碳外，并能增加氧的溶解量，降低腦水腫和解除細(xì)胞色素化酶的抑制。,,疾病預(yù)防1、看護(hù)好小兒，防止誤食毒物和藥物。中毒

22、藥物放置小孩無(wú)法取到的方法，避免小孩誤食中毒，有毒有害物質(zhì)要妥善保管，放置安全地方。2、青少年可發(fā)生自傷性服毒，重視青少年的身心健康問(wèn)題。朋友親人之間避免不必要的過(guò)激刺激，相互體諒，和諧相處，避免因?yàn)楦鞣N感情糾葛或者生活矛盾導(dǎo)致食毒或者投毒之類的事情。,,3、加強(qiáng)宣傳，普及植物、藥物等相關(guān)防毒知識(shí)。避免CO中毒：注意通風(fēng)透氣，經(jīng)常檢查儀器設(shè)備是否漏氣，時(shí)刻保持警惕。避免農(nóng)藥中毒：務(wù)農(nóng)時(shí)，做好保護(hù)措施，穿防水衣，帶口罩，避免農(nóng)藥經(jīng)