急性中毒的急診

1、1,急性中毒的診斷與治療 Diagnosis and treatment of acute poisoning,新華醫(yī)院崇明分院急診科胡曉峰,2,,隨著生產(chǎn)的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人們接觸化學(xué)物質(zhì)的機(jī)會和品種日益增加，預(yù)防和救治急性中毒已成為急診醫(yī)學(xué)的重要任務(wù)。,3,什么是中毒？,由毒物引起的疾病稱為中毒。中毒是機(jī)體受到毒物的作用而引起機(jī)體的功能代謝或器質(zhì)性改變后出現(xiàn)的疾病狀態(tài)。,4,根據(jù)從接觸毒物到

2、發(fā)病的時(shí)間長短，將中毒分為：,急性中毒：大量毒物短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入機(jī)體很快出現(xiàn)中毒癥狀甚至死亡者（1次或1日）。慢性中毒：小劑量毒物長期或反復(fù)進(jìn)入機(jī)體，在體內(nèi)積累到一定的量以后才出現(xiàn)癥狀者。（數(shù)月或數(shù)年）亞急性中毒：介于以上兩者之間。（數(shù)日或數(shù)周）,5,急性中毒診斷原則,有明確的接觸毒物史，接觸方式以及導(dǎo)致短期內(nèi)大量吸收的原因出現(xiàn)相應(yīng)的急性中毒的臨床表現(xiàn)排除其他原因引起的類似疾病,6,處理原則,現(xiàn)場搶救（時(shí)間=生命）A) 救

3、出現(xiàn)場，至安全地帶B) 采取緊急措施，維持生命體征C) 眼部污染應(yīng)及時(shí)，充分以清水沖洗D) 脫去污染的外衣，大量清水沖洗污染皮膚,7,注意事項(xiàng),現(xiàn)場環(huán)境中若含有高濃度硫化氫，氰化物，一氧化碳，二氧化碳等毒物，或任何原因致空氣中氧濃度低于14%（尤其是低于10% ），接觸者可立即意識喪失，甚至出現(xiàn)電擊式死亡。,8,,救護(hù)者必須作好自身防護(hù)，如佩帶有效的濾過式防毒面具。切忌在毫無防護(hù)措施下進(jìn)入現(xiàn)場搶救，因?yàn)楝F(xiàn)場可使

4、搶救者立即昏迷，造成更多人中毒，使搶救工作更為困難。 現(xiàn)場搶救必須脫離現(xiàn)場環(huán)境。,9,處理原則,病因治療（去除病因主要措施）1）防止毒物繼續(xù)吸收2）排除體內(nèi)已吸收毒物或其代謝產(chǎn)物3）特效解毒劑的應(yīng)用4）對癥處理,10,(一） 迅速排除毒物,1.吸入性中毒： 應(yīng)迅速使患者脫離中毒環(huán)境，呼吸新鮮空氣，解開衣扣，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，必要時(shí)吸氧及人工呼吸?！　?.接觸性中毒： 除去污染毒物的衣服，一般用清水

5、洗凈體表，毛發(fā)及甲縫內(nèi)毒物（不用熱水，以免血管擴(kuò)張，增加毒物吸收）。,11,,3.食物中毒： ⑴催吐： 用手指或壓舌板刺激咽后壁誘發(fā)嘔吐。 有下列情況時(shí)禁用催吐法：①昏迷病人；②抽搐未控制者；③腐蝕性毒物；④汽油、煤油；⑤同時(shí)患有食道靜脈曲張、主動脈瘤、嚴(yán)重心臟病者。,12,,⑵洗胃：一般于進(jìn)食毒物4-6 小時(shí)內(nèi)有效。用溫水4000-5000ml洗胃（每次不超過300ml） 注意事項(xiàng)： ①昏迷病人以防胃內(nèi)

6、容物進(jìn)入氣管。 ②休克病人應(yīng)先迅速給予升壓藥物，當(dāng)收縮壓維持在13.3～12.0kPa（100-90mmHg）后再進(jìn)行洗胃。 ③腐蝕性毒物或患有上消化道出血、胃穿孔、食道靜脈曲張者不宜洗胃。 ④洗胃的同時(shí)應(yīng)給特殊解毒劑及其他對癥治療。,13,（二）促進(jìn)毒物排泄,利尿排毒：大多數(shù)毒物由腎臟排泄，積極利尿是加速毒物排泄的重要措施。積極補(bǔ)液是促使毒物隨尿液排出的最簡單的方法。補(bǔ)液速度可每小時(shí)200-400ml,同

7、時(shí)靜脈注射速尿20-40mg。,14,（三）特效解毒劑,氰化物：亞硝酸異戊酯 亞硝酸鹽，芳香族的氨基，硝基化合 ： 美藍(lán)有機(jī)磷：膽鹼酯酶復(fù)能劑：解磷定 阿托品嗎啡類及酒精中毒：納洛酮金屬中毒： 鉛，汞：依地酸二鈉鈣 砷，汞：二硫基丙醇,15,（四）對癥處理,1、控制驚厥。 2、搶救呼吸衰竭。 3、抗休克。 4、糾正水、

8、電解質(zhì)紊亂及貧血。 5、治療和保護(hù)重要器官的功能。 6、預(yù)防和治療繼發(fā)感染。,16,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,,17,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,有機(jī)磷農(nóng)藥是目前應(yīng)用最廣泛的殺蟲劑。我國生產(chǎn)和使用的有機(jī)磷農(nóng)藥大多數(shù)屬于高毒性及中等毒性。有很多種，如對硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、敵敵畏、樂果、敵百蟲等。,18,,有機(jī)磷殺蟲藥大都呈油狀或結(jié)晶狀，色澤由淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。除敵百蟲外，一般難溶于水， 不易

9、溶于多種有機(jī)溶劑，在堿性條件下易分解失效。常用的劑型有乳劑、油劑和粉劑等。,19,◆中毒機(jī)理,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的機(jī)理，一般認(rèn)為是抑制了膽堿酯酶的活性，造成組織中乙酰膽堿的積聚，其結(jié)果引起膽堿能受體活性紊亂，而使有膽堿能受體的器官功能發(fā)生障礙。凡由臟器平滑肌、腺體、汗腺等興奮而引起的癥狀，與毒蕈中毒所引起的癥狀相似，則稱為毒蕈樣癥狀；凡由交感神經(jīng)節(jié)和橫紋肌活動異常所引起的癥狀，與煙堿中毒所引起的癥狀相似，故稱煙堿樣癥狀。,20,,急性中毒

10、 急性中毒發(fā)病時(shí)間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸1～6d后發(fā)病，口服毒在10min至2h內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一旦中毒癥狀出現(xiàn)后，病情迅速發(fā)展。,21,◆急性中毒癥狀,1、毒蕈堿樣癥狀 2、煙堿樣癥狀 3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,22,(一) 毒蕈堿樣表現(xiàn),1、腺體癥狀：表現(xiàn)為出汗、流淚、流延、流涕和肺部濕性羅音，嚴(yán)重者滿布濕性羅音及肺水腫。   2、平滑肌癥狀：支氣管平滑

11、肌癥狀，表現(xiàn)為胸悶、氣短、呼吸困難；消化道平滑肌癥狀，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腸鳴音亢進(jìn)、大便失禁；眼球平滑肌癥狀，表現(xiàn)為眼痛、視力模糊和瞳孔縮?。恍难芷交『桶螂灼交“Y狀，有心動過緩、血壓下降和小便失禁。,23,(二)煙堿樣表現(xiàn),骨骼肌：表現(xiàn)為先興奮后抑制癥狀，先有面部、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌纖維震顫，而后有肌無力和肌麻痹。呼吸肌麻痹可致氣憋 、呼吸困難，甚至呼吸停止。交感神經(jīng)：有機(jī)磷農(nóng)藥作用于交感神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)

12、，釋放腎上腺素和正腎上腺素，表現(xiàn)為皮膚蒼白、心率增快、心律失常、有時(shí)血壓升高（初期）、偶有瞳孔增大。,24,(三)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),有機(jī)磷農(nóng)藥通過血腦屏障引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，輕度病人一般有頭暈、頭痛、乏力、焦慮和嗜睡；重度病人出現(xiàn)抽搐、昏迷、呼吸和循環(huán)中樞受抑等,意識障礙、抽搐等出現(xiàn)腦水腫，或因呼吸衰竭而死亡。,25,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分度,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒根據(jù)出現(xiàn)的中毒癥狀和體征及全血膽堿酯酶活力，一般 分為: 輕度中毒：

13、 中度中毒： 重度中毒：,26,(一)輕度中毒,主要出現(xiàn)輕度毒蕈樣和中樞癥狀，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、流涎、多汗、惡心、嘔吐、腹痛和無力。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的 70% ～ 50% 。,27,(二)中度中毒,有上述癥狀外，出現(xiàn)較明顯的煙堿樣癥狀，瞳孔縮小、肌束顫動、大汗、腹痛或腹瀉、輕度呼吸困難、精神恍惚。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的 50% ～ 30% 。,28,(三)重度中毒,上述癥狀加重，呼吸困難、肺水腫、紫紺、心率

14、快、抽搐、昏迷，全血膽堿酯酶活力下降到正常值的 30% 以下。,29,(一)診斷依據(jù),1.接觸史 為重要的診斷依據(jù)。應(yīng)仔細(xì)詢問接觸農(nóng)藥的品種、劑型、劑量、方式、時(shí)間及接觸同伴癥狀，盡量取來原物證實(shí)。除職業(yè)中毒外，更應(yīng)重視意外中毒，如食用被污染的糧食、食品，剛噴灑農(nóng)藥的水果、蔬菜，穿著用農(nóng)藥除蟲滅虱的衣服。,30,,2.癥狀和體征 典型的表現(xiàn)有大汗、流涎、瞳孔縮小和肌顫。其中肌顫為較特異，在四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部

15、較易觀察，但輕度病人一般不出現(xiàn)，中、重度病人亦不易見到，可用手指叩擊誘發(fā)。一般強(qiáng)調(diào)心動過緩，但由于兒茶酚胺分泌亢進(jìn)，極少數(shù)病人可出現(xiàn)心動過速，或瞳孔擴(kuò)大。,31,,3.膽堿酯酶活力測定 測定全血膽堿酯酶活力作為診斷和病情分度的依據(jù)， 檢測全血膽堿酯酶，方法簡單， 20 分鐘可得結(jié)果，不僅可作診斷，亦可作指導(dǎo)治療，如達(dá)到 50% — 60% ，則可停藥觀察。 目前測定膽堿酯酶的方法很多，但必須熟悉本單位所用方法

16、的臨床意義及正常值 , 以便指導(dǎo)治療。,32,,4.有機(jī)磷農(nóng)藥的鑒定 可用剩余物，口服者的嘔吐物、洗胃時(shí)首次抽出的胃內(nèi)容物，可檢測有無有機(jī)磷農(nóng)藥或鑒定其他毒物。尿中可檢測有機(jī)磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物，如敵百蟲的代謝產(chǎn)物是三氯乙醇；對硫磷的是對位硝基苯。,33,(二)鑒別診斷,如昏迷、瞳孔縮小應(yīng)與橋腦出血，鴉片、毒蕈和吩噻嗪中毒鑒別；多汗應(yīng)與低血糖、甲亢危象鑒別；昏迷、腹瀉應(yīng)與中毒性菌痢鑒別；神志清楚、腹痛、腹瀉應(yīng)于急腹癥、急性胃

17、腸炎、食物中毒、中暑鑒別，,34,急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療,急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒毒理學(xué)核心是膽堿酯酶活力受抑 ，而出現(xiàn)膽堿能危象。因此，近年來強(qiáng)調(diào)早期、足量使用復(fù)活劑，盡快恢復(fù)膽堿酯酶活力；同時(shí)使用適量抗膽堿藥物，消除外周毒蕈堿樣癥狀，特別是氣道分泌物，改善呼吸。,35,治療原則,治本（足量復(fù)能劑與徹底洗胃）為主，標(biāo)（用足量抗膽堿能藥物）本兼治；兩條線 同時(shí)進(jìn)行,36,◆急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療,1、迅速將患者脫離中毒現(xiàn)場，立即脫去被污

18、染的衣服、鞋帽等。 2、用大量生理鹽水或清水或肥皂水（敵百蟲中毒者禁用）清洗被污染的頭發(fā)、皮膚、手、腳等處。,37,,3、口服中毒者應(yīng)盡早催吐及洗胃。 用清水洗胃直至洗出液清晰無農(nóng)藥氣味為止。如無洗胃設(shè)備，病人又處于清醒狀態(tài)時(shí)可用一般溫水讓中毒患者進(jìn)行大量飲服。輕輕刺激咽喉致使嘔吐，如此反復(fù)多次進(jìn)行，直至嘔吐出的水達(dá)到要求為止。此法簡便快速易行有效 *對硫磷中毒者禁用高猛酸鉀溶液洗胃*敵百蟲中毒時(shí)禁用碳酸氫鈉溶液洗胃。,3

19、8,特效解毒劑,a. 阿托品: 能清除或減輕毒蕈堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,改善呼吸中樞抑制。 用藥原則: 早期、適量、反復(fù)給藥, 快速達(dá)到"阿托品化" (瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、皮膚無汗、口干、心率加速)。,39,,不追求顏面潮紅和瞳孔擴(kuò)大，如達(dá)到上述指標(biāo)，肺部羅音一般基本消失，亦可根據(jù)這些指標(biāo)，調(diào)整維持用藥。阿托品的劑量應(yīng)個體化，互相差異可能很大，但應(yīng)防過量。阿托品中毒表現(xiàn)為狂躁、幻覺、譫妄、高熱和尿潴留

20、，嚴(yán)重者可昏迷及呼吸抑制。,40,阿托品用法,輕度中毒,每次1～2mg, 皮下或肌注,每4～6小時(shí)1次, 達(dá)“阿托品化” 后 改為口服0.3～0.6mg,每日2～3次。中度中毒,首次2～5mg, 靜注。重度中毒首次5～10mg, 靜注。,41,,首次5-10mg, 靜注,如毒蕈堿樣癥狀未好轉(zhuǎn)或未達(dá)“阿托品化”, 則5～10分鐘后重復(fù)半量或全量; 達(dá)“阿托品化”,直至毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn), 改用維持量。如癥狀、體征基本

21、消退,可減量觀察12小時(shí), 如病情無反復(fù), 可停藥。輕度中毒 中度及 重度中毒合并應(yīng)用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑。合并用藥有協(xié)同作用，劑量應(yīng)適當(dāng)減少。少量農(nóng)藥濺入眼內(nèi)引起瞳孔縮小, 無全身中毒癥狀者, 不必用阿托品作全身治療,應(yīng)用0.5%～1%阿托品滴眼即可。,42,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒阿托品參考劑量表,43,注意事項(xiàng):,(1)防止全身用藥過量引起阿托品中毒(瞳孔擴(kuò)大、 心動過速、 尿儲留、體 溫升高、幻覺、譫妄、狂躁、抽搐、 昏迷、高熱、

22、呼吸麻痹等)。 如發(fā)生阿托品中毒時(shí)應(yīng)立即停藥,癥狀嚴(yán)重者可應(yīng)用毛果蕓香堿或新斯的明等藥拮抗阿托品的作用。,44,,(2)較長時(shí)間大劑量應(yīng)用阿托品可引起阿托品依賴現(xiàn)象，表現(xiàn)為阿托品減量或停用時(shí)出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、 出汗、 腹痛、 嘔吐等類似有機(jī)磷中毒“反跳”現(xiàn)象。一旦發(fā)生此現(xiàn)象,應(yīng)逐漸減量至停藥。654(山茛菪堿)的藥理作用與阿托品相似，對有機(jī)磷中毒有一定療效。,45,b. 膽堿酯酶復(fù)能劑: 肟類復(fù)能劑為解磷定,復(fù)能劑應(yīng)及早應(yīng)用,中

23、毒后48小時(shí)磷?；憠A酯酶即“老化”,不易重新活化。復(fù)能劑用時(shí)間為3-5天.,46,,用法:輕中度中毒,解磷定0.5g靜注,必要時(shí)2小時(shí)后重復(fù)一次。重度中毒解磷定1～1.5g溶于10%葡萄糖液緩慢靜注, 半小時(shí)后如病情無明顯好轉(zhuǎn) ,可重復(fù)一次, 后改為靜滴, 速度一般每小時(shí)不超過0.5g。煙堿樣癥狀好轉(zhuǎn)后逐步停藥。一般應(yīng)用3-5日。用藥過多過快可引起呼吸抑制,應(yīng)立即停藥,施行人工呼吸或氣管插管加壓給氧。一般短時(shí)間即可恢復(fù)自發(fā)呼

24、吸。,47,對癥處理,1、控制驚厥。 2、搶救呼吸衰竭。 3、抗休克。 4、糾正水、電解質(zhì)紊亂及貧血。 5、治療和保護(hù)重要器官的功能。 6、預(yù)防和治療繼發(fā)感染。 7、做好護(hù)理工作。,48,搶救呼吸衰竭,呼吸衰竭 ，主要原因有中樞性抑制、腦水腫、呼吸肌麻痹、氣道分泌物阻塞、肺水腫及抗膽堿能與復(fù)活劑過量等；呼吸支持 昏迷病人就應(yīng)氣管插管，

25、可吸出氣道分泌物，防止誤吸；如 PaO2<50mmHg ，就應(yīng)機(jī)械通氣。,49,,腦水腫 昏迷病人均存在不同程度的腦水腫，應(yīng)及早給甘露醇治療。     其他 應(yīng)注意水電解質(zhì)平衡，防止低鉀血癥。初期常血糖升高，多用晶體液為好。,50,注意:,樂果和馬拉硫磷口服中毒后，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然再次昏迷，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡。癥狀復(fù)發(fā)可能與殘留在皮膚、毛發(fā)和胄腸道的有機(jī)磷

26、殺蟲藥重新吸收或解毒藥停用過早或其他尚未闡明的機(jī)制所致。,51,,急性中毒一般無后遺癥。個別患者在急性重并中毒癥狀消失后2～3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)病，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。目前認(rèn)為這種病變不是由膽堿酯酶受抑制引起的，可能是由于有機(jī)磷殺蟲藥抑制神經(jīng)靶酯酶（NTE，原稱神經(jīng)毒酯酶）并使其老化所致。,52,,在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病發(fā)病前，一般在急性中毒后24～96d突然發(fā)生死亡，稱“中間

27、型綜合征”。 發(fā)病機(jī)制與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后的功能。死亡前可先有頸、上肢和呼吸肌麻痹、上肢和呼吸肌麻痹。累及顱神經(jīng)者，出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙和面,53,(三)其它,1、意識狀態(tài)可作為對判斷輕、中、重病人的重要依據(jù)，有時(shí)在初診時(shí)病人可訴述服用很大量毒物，但神志始終清楚，此時(shí)切不可被其主訴誤導(dǎo)，經(jīng)仔細(xì)觀察后再決定用藥。     2、對低血壓病人首先應(yīng)積極擴(kuò)容，如心功能

28、正常者，可在 15min 內(nèi)輸入生理鹽水 250-500ml, 經(jīng)快速輸入 1000-1500ml 后，如血壓不升，再使用升壓藥。     3、對呼吸心跳驟停者，除一般心肺復(fù)蘇措施外，應(yīng)重用復(fù)能劑和抗膽堿能藥物。,54,化學(xué)性食物中毒 亞硝酸鹽,,55,,流行病學(xué)特點(diǎn)：多數(shù)原因是誤將亞硝酸鹽當(dāng)作食鹽食用。其次為食用含有大量硝酸鹽和亞硝酸鹽的不新鮮蔬菜所致。,56,,中毒機(jī)制和臨床表現(xiàn)：亞硝酸

29、鹽為強(qiáng)氧化劑，經(jīng)腸道入血后，短期內(nèi)可使血中血紅蛋白被氧化成高鐵血紅蛋白，從而失去輸送氧的功能，致使組織缺氧出現(xiàn)青紫而中毒。,57,,亞硝酸鹽中毒發(fā)病急速，除有一般癥狀外，可見口唇、耳廓、指（趾），甚至結(jié)膜、面部及全身皮膚紫紺，心律加快，嗜睡或煩躁不安，呼吸困難。可因呼吸衰竭而死亡。,58,,急救治療：對重癥患者應(yīng)迅速予以洗胃、灌腸。特效治療可采用1%美藍(lán)小劑量口服或以25%~50%葡萄糖液20毫升稀釋后緩慢靜脈注射，用量為1~2克/公斤

30、體重。可同時(shí)大量給予維生素C。預(yù)防措施：不要將亞硝酸鹽和食鹽、食糖、堿面混放，避免誤食。不要食用存放過久的蔬菜。不要大量食用腌制不久的咸菜。,59,,60,,61,,62,河豚魚中毒,,63,,有毒成分：河豚魚的有毒成分叫河豚毒素(TTX)，存在于魚體的多個部位，以卵巢最毒，肝臟次之，新鮮洗凈的魚肉一般不含毒素。但有個別品種的河豚魚肉也具毒性。每年春季2~5月是河豚魚的生殖產(chǎn)卵期，此時(shí)含毒素最多，所以在春季易發(fā)生中毒,64,,河豚毒

31、素(TTX):是小分子量,非蛋白質(zhì)的神經(jīng)性毒素,為劇毒,其性質(zhì)穩(wěn)定,鹽腌,日曬和一般性燒煮均不能解毒.TTX為人體吸收后,迅速作用于神經(jīng)末梢于神經(jīng)中樞,使神經(jīng)傳導(dǎo)障礙,呈神經(jīng)麻痹狀態(tài)TTX無特效解毒劑,65,河豚魚的毒力,河豚魚各部位每克組織的含毒量卵巢：0.4 －400 微克肝臟：1.0 －1000 微克皮膚：1.0 －100 微克腸 ：0.4 －400 微克肌肉: 0.4 －4 微克河豚毒素是神經(jīng)毒,微溶于水,對熱穩(wěn)

32、定,120度20分鐘仍有毒素殘存，對日曬和鹽腌亦很穩(wěn)定。對人的致死量為每公斤 7 微克，即120斤體重的人，只需420微克。也即只需吃0.42克重的肝臟就可以致死,66,,中毒機(jī)制：河豚毒素主要作用于神經(jīng)系統(tǒng)，阻斷神經(jīng)肌肉間的沖動傳導(dǎo)，使神經(jīng)末梢和中樞神經(jīng)發(fā)生麻痹，同時(shí)引起外周血管擴(kuò)張，使血壓急劇下降。最后出現(xiàn)出現(xiàn)呼吸中樞和血管運(yùn)動中樞麻痹，以至死亡。,67,臨床表現(xiàn)與急救治療：,中毒特點(diǎn)為發(fā)病急速而劇烈，一般食后10分鐘至5小時(shí)即發(fā)病

33、。表現(xiàn)為全身不適；胃腸道癥狀；口唇、舌尖、手指末端刺痛發(fā)麻，感覺消失、麻痹；四肢肌肉麻痹，運(yùn)動障礙，身體失去平衡，全身呈癱瘓狀態(tài)。另外可有語言不清、瞳孔散大、血壓和體溫下降。通常在4~6小時(shí)內(nèi)死于呼吸麻痹和循環(huán)衰竭。病死率達(dá)40%~60%。,68,河豚魚中毒診斷要點(diǎn),(1）潛伏期約半小時(shí)至4小時(shí)。 （2）胃腸道癥狀上腹不適、口渴、惡心、嘔吐、腹瀉、呈水樣便，重者有便血。 （3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀口唇、舌尖以及肢端感覺麻木，繼而全身麻木，

34、出現(xiàn)運(yùn)動不協(xié)調(diào)，酒醉狀態(tài)，眼瞼下垂，四肢乏力乃至癱瘓，嚴(yán)重時(shí)言語不清，呼吸困難，瞳孔散大，甚至呼吸麻痹等。,69,,（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀脈博緩慢、血壓下降、心律失常等。 （5）心電圖檢查顯示有房室傳導(dǎo)阻滯。 (6）取患者尿液5ml，將其注入雄蟾腹腔內(nèi)，觀察其中毒反應(yīng)，有助于明確診斷 (7) 進(jìn)食河豚魚史,70,治療,( l）立即采取排毒措施 先予以催吐；后用1：5000高錳酸鉀溶液或0．5％活性炭懸液洗胃

35、；最后口服硫酸鎂導(dǎo)瀉。 （2）解毒治療尚無特效解毒劑。 但可用相應(yīng)藥物以拮抗毒素對人體的毒性作用，如應(yīng)用阿托品，可拮抗毒素對心臟的毒性作用；納洛酮(2-8mg),東莨宕堿0.3mg 6-8/小時(shí)靜脈推注,71,,（3）輸液，以促使毒素盡快排出。 （4）中草藥治療鮮蘆根1kg或鮮橄欖、鮮蘆根各30g搗汁內(nèi)服，早期有解毒作用。 （5）對癥治療呼吸困難者可給予氧氣吸入,呼吸機(jī)維持；血壓下降織應(yīng)用升壓藥等。 (6) 對癥

36、治療,72,急性一氧化碳中毒,,73,,急性一氧化碳中毒是吸入較高濃度一氧化碳(co)后引起的急性腦缺氧性疾病;少數(shù)患者可有遲發(fā)的神經(jīng)精神癥狀。部分患者亦可有其他臟器的缺氧性改變。,74,診斷原則,根據(jù)吸入較高濃度一氧化碳的接觸史和急性發(fā)生的中樞神經(jīng)損害的癥狀和體征，結(jié)合血中碳氧血紅蛋白(HbCO)及時(shí)測定的結(jié)果，現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查及空氣中一氧化碳濃度測定資料，并排除其他病因后，可診斷為急性一氧化碳中毒。,75,急性一氧化碳中毒診斷,1

37、有高濃度的一氧化碳接觸史2 ◆臨床表現(xiàn) 急性一氧化碳中毒的癥狀輕重與空氣中的一氧化碳濃度，接觸時(shí)間長短、患者的健康情況有關(guān)，通常分為三度：,76,,輕度中毒：頭痛、頭暈、頭脹、耳鳴、惡心、嘔吐、心悸、站立下穩(wěn)，有短暫的意識模糊。 中度中毒：除上述癥狀加重外，顏面潮紅，口唇呈櫻桃紅色，脈快多汗，步態(tài)蹣跚，嗜睡，甚至昏迷。 重度中毒：除昏迷外，主要表現(xiàn)有各種反射明顯減弱或消失，大小便失禁，四肢厥冷，口唇蒼白或紫紺，

38、大汗，體溫升高，血壓下降，瞳孔縮小、不等大或擴(kuò)大；呼吸淺表或出現(xiàn)潮式呼吸。可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦水腫、肺水腫、心肌損害、休克、酸中毒及腎功能不全等,77,急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病,急性一氧化碳中毒意識障礙恢復(fù)后，經(jīng)約2-60天的“假愈期”，又出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)之一者:   a)精神及意識障礙呈癡呆狀態(tài)，譫妄狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài);   b)錐體外系神經(jīng)障礙出現(xiàn)帕金森氏綜合征的表現(xiàn); &

39、#160; c)錐體系神經(jīng)損害(如偏癱、病理反射陽性或小便失禁等)   d)大腦皮層局灶性功能障礙如失語、失明等，或出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇。 頭部CT檢查可發(fā)現(xiàn)腦部有病理性密度減低區(qū);腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)中度及高度異常,78,急性一氧化碳中毒實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo),血液碳氧血紅蛋白（ HbCO ）輕度CO中毒患者HbCO 10%-20%中度CO中毒患者HbCO 30%-40%重度CO中毒患者HbCO 50%以上脫離環(huán)境

40、8小時(shí)以上，血液中的 HbCO 多已不超過10%，因而失去診斷意義,79,急性一氧化碳中毒治療,立即打開門窗，并將患者迅速移至空氣新鮮，通風(fēng)良好處，脫離中毒現(xiàn)場后需注意保暖 有條件者應(yīng)對中度和重度中毒患者立即給吸入高濃度氧。必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行高壓氧艙治療，對重度病人見效快，副作用少，為首選急救手段 對癥治療：防止腦水腫，維持生命體征穩(wěn)定,80,高壓氧治療指征,1 急性中-重度中毒，昏迷不醒，呼吸循環(huán)功能不全，或出現(xiàn)心跳呼吸停止2

41、 中毒后昏迷時(shí)間超過4小時(shí)，或長期暴露于高濃度CO環(huán)境超過8小時(shí)。3 中毒后意識不清，經(jīng)搶救后蘇醒，但對外界反應(yīng)障礙，或有頭昏，頭痛等心腦缺氧癥狀，或并發(fā)腦水腫，肺水腫，心肌梗塞，消化道癥狀,81,,4 中毒后恢復(fù)不良，出現(xiàn)精神癥狀，思維障礙，肢體活動障礙5 EEG，腦CT 檢查異常者6 輕度CO中毒持續(xù)存在頭痛，乏力等，或年齡40歲以上，或以腦力勞動者7 出現(xiàn)CO中毒腦?。ㄟt發(fā)性腦病或后遺癥），病程6-12月

42、以內(nèi)8 凡是妊呈合并CO中毒,82,高壓氧治療療程,輕度CO中毒 5-10次中度CO中毒 10-20次重度CO中毒 20-30次中毒后接受高壓氧治療時(shí)間越早，療效越好，反之越晚，療效越差。,83,急性硫化氫中毒,急性硫化氫中毒是在職業(yè)活動中，短期內(nèi)吸入較大量硫化氫氣體后引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)為主的多器官損害的全身性疾病。毒性特點(diǎn)：1 具有強(qiáng)烈的臭蛋樣氣味，主要為生產(chǎn)性廢氣，不易提

43、防2 呼吸道為主要侵入途徑，也可經(jīng)消化道吸收,84,急性硫化氫中毒診斷原則,根據(jù)短期內(nèi)吸人較大量硫化氫的職業(yè)接觸史，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)損害為主的臨床表現(xiàn)，并排除其他類似表現(xiàn)的疾病，方可診斷。,85,急性硫化氫中毒接觸反應(yīng),接觸硫化氫后出現(xiàn)眼刺痛、失明、流淚、結(jié)膜充血、咽部灼熱感、咳嗽等眼和上呼吸道刺激表現(xiàn)，或有頭痛、頭暈、乏力、惡心等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，脫離接觸后在短時(shí)間內(nèi)消失者。,86,急性硫化氫中毒診斷分級標(biāo)準(zhǔn),1 輕度中

44、毒a 明顯的頭痛、頭暈、乏力等癥狀并出現(xiàn)輕度至中度意識障礙；b 急性氣管一支氣管炎或支氣管周圍炎。2 中度中毒a 意識障礙表現(xiàn)為淺至中度昏迷；b 急性支氣管肺炎。3 重度中毒a 意識障礙程度達(dá)深昏迷或呈植物狀態(tài)；b 肺水腫 c 猝死；d 多臟器衰竭。,87,急性硫化氫中毒處理原則,1 迅速脫離現(xiàn)場，吸氧、保持安靜、臥床休息，嚴(yán)密觀察，注意病情變化。2 搶救、治療原則以對癥及支持療法為主，積極防治腦水腫、肺

45、水腫，早期、足量、短程使用腎上腺糖皮質(zhì)激素。對中、重度中毒，有條件者應(yīng)盡快安排高壓氧治療。3 對呼吸、心跳驟停者，立即進(jìn)行心、肺復(fù)蘇，待呼吸、心跳恢復(fù)后，有條件者盡快高壓氧治療，并積極對癥、支持治療。,88,急性硫化氫中毒現(xiàn)場救助,急性硫化氫中毒猝死率高，救助者應(yīng)注意自身防護(hù)，避免發(fā)生多人急性硫化氫中毒或猝死。救助者應(yīng)避免采用口對口人工呼吸,89,中石油川東北氣礦“12·23”事故死亡人數(shù)234名。,,90,,,91,

46、,,92,急性酒精中毒,【 病史采集 】    1．一次飲入大量酒或酒類飲料；    2．呼出氣有酒味；    3．出現(xiàn)頭暈、頭痛、腹痛、惡心嘔吐等臨床癥狀。,93,【 體格檢查 】,1．生命體征檢查：包括意識狀態(tài)、大動脈搏動、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏等；    2．酒精中毒的臨床表現(xiàn)：病人面色蒼白或潮紅、、欣快

47、多語；步履蹣跚、語無倫次、動作不協(xié)調(diào)；皮膚蒼白、濕冷、呼吸淺表，嚴(yán)重者可致昏迷。,94,【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】,1．血、尿常規(guī)、心電圖、血糖；    2．血、尿中乙醇含量測定。,95,【 診    斷 】,1．一次大量飲酒史；    2．呼出氣或嘔吐物中有酒味；    3．出現(xiàn)酒精中毒的臨床表現(xiàn)： 

48、   （1）興奮期  病人面色蒼白或潮紅、煩躁、欣快多語；    （2）共濟(jì)失調(diào)期  病人步履蹣跚、語無倫次、動作不協(xié)調(diào)；    （3）昏睡期  病人昏睡或昏迷、皮膚蒼白、濕冷、呼吸淺表，重者可因呼吸衰竭死亡。,96,【 治療原則 】,1．輕癥者可臥床休息、保溫后病人可自行康復(fù)；中毒癥狀較重者予催吐、洗胃，昏迷者應(yīng)暢通呼吸

49、道，并予納絡(luò)酮催醒，重者予10％葡萄糖加胰島素靜滴；    2．補(bǔ)液、利尿等對癥支持治療；    3．防治呼吸衰竭、腦水腫；    4．危重病人可進(jìn)行透析治療。,97,安眠藥中毒,,98,【 病史采集 】,1．有過量服用安眠藥史； 2．藥物種類、服藥劑量、中毒時(shí)間、中毒后癥狀。,99,【 體格檢查 】,1．神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、意識

50、模糊、煩躁、共濟(jì)失調(diào)、昏迷，早期瞳孔縮小、晚期瞳孔散大，早期肌張力高、晚期肌張力低、腱反射消失；    2．循環(huán)系統(tǒng)：脈搏細(xì)速，血壓下降、休克；    3．呼吸系統(tǒng)：呼吸淺、慢或不規(guī)則，甚至呼吸衰竭；    4．消化系統(tǒng)：肝大、黃疸。,100,【 輔助檢查 】,1．血、尿常規(guī)、肝腎功能； 2．必要時(shí)可做尿液、胃抽取物的藥物定性

51、試驗(yàn)或血藥濃度的測定。,101,【 治療原則 】,1．洗胃：溫水洗胃；    2．導(dǎo)瀉：選用硫酸鈉或液體石蠟，不宜用硫酸鎂；    3．保持氣道通暢，吸氧；必要時(shí)行人工呼吸，氣管插管或氣管切開；    4．靜脈輸液、利尿、糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡；    5．深度昏迷、呼吸明顯受抑制時(shí)，適當(dāng)選用美解眠、可拉明等