酮癥酸中毒的診治

1、糖尿病酮癥酸中毒的診治,兒一科2016-01-07,一種以慢性高血糖為特征的代謝混亂，是多病因?qū)е乱葝u素分泌絕對(duì)缺乏或相對(duì)不足所致的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂癥，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類,糖尿病(diabetesmellitus DM),﹤1歲 少見 4～6歲 小高峰 10～14 大高峰

2、 男女性別差異不大,兒童糖尿病的發(fā)病年齡,胰島素 促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn) 促進(jìn)糖的利用和蛋白質(zhì)、脂肪合成 抑制肝糖原和脂肪的分解

3、 反調(diào)節(jié)激素 胰高血糖素、腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素 在饑餓 狀態(tài)下皆促進(jìn)能量釋放，升高血糖,調(diào)節(jié)血糖的激素,I型糖尿病(胰島素依賴性糖尿病):由于胰島β細(xì)胞破壞，胰島素分泌絕對(duì)不足所致，必須胰島素治療Ⅱ型糖尿病(非胰島素依賴性糖尿病):由于胰島β細(xì)胞分泌胰島素不足或靶細(xì)胞對(duì)胰島素不敏感（胰島素抵抗）所致青年成熟期發(fā)病型糖尿病：是一種

4、罕見的遺傳性β細(xì)胞功能缺陷癥，屬常染色體顯性遺傳繼發(fā)性糖尿?。憾嘤梢恍┻z傳代謝病和內(nèi)分泌疾病所致,分型和發(fā)病機(jī)制,胰島素缺乏絕對(duì)或相對(duì),蛋白質(zhì)分解,氨基酸,氮丟失,脂肪分解,甘油,游離脂肪酸,葡萄糖利用減低糖原分解肝葡萄糖生成,高血糖,糖異生,酮體生成,電解質(zhì)丟失,脫水,酸中毒,酮血癥,酮尿癥,滲透性利尿,水分丟失,糖尿病相關(guān)病理生理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,能量不足,,饑餓感↑,,多食,→渴感↑,飲水↑,,酮

5、 體 的 生 成,正常人血液中含有酮體，酮體由肝細(xì)胞產(chǎn)生。脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸，分兩路行進(jìn): 一路進(jìn)入骨骼肌、心肌等組織，被徹底氧化成二氧化碳和水并提供能量；另一路進(jìn)入肝臟，因?yàn)楦闻K上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸輔酶A轉(zhuǎn)硫酶，脂肪酸不能被徹底氧化，只能在肝細(xì)胞線粒體上氧化為乙酰乙酸、ß-羥丁酸和丙酮，三者合稱酮體。乙酰乙酸和ß-羥丁酸是有機(jī)酸，丙酮為中性,酮體的生成,脂肪分解?,,肌肉細(xì)胞（肝外組織）?氧化

6、?,,,血FFA?,糖異生,,+,,甘油?,肝細(xì)胞線粒體,,,,,酮體,酸 中 毒,糖尿病酮癥時(shí)的酸中毒是由于乙酰乙酸和ß-羥丁酸的過量產(chǎn)生造成的。這些酸性物質(zhì)釋放大量H離子進(jìn)入細(xì)胞外液，滴定血漿中碳酸氫根和堿儲(chǔ)備，使得碳酸氫根的濃度降低和堿儲(chǔ)備減少,,酮體在血循環(huán)中以陰離子結(jié)合形式存在，酮體的堆積造成陰離子間隙（Anion Gap,AG）型酸中毒。陰離子間隙是指血漿中氯離子和碳酸氫根以外的非測(cè)定的陰離子： A

7、G=(Na++k+)-( [CL-+HCO3-] ) AG正常值為12 ? 2 mEq/L。糖尿病酮癥酸中毒時(shí)HCO3-被乙酰乙酸和ß-羥丁酸取代， HCO3-和CL-濃度下降，使得AG增寬，可達(dá)17mEq/L 以上。,脫 水,由于高血糖造成的高血漿滲透壓使細(xì)胞內(nèi)的水分進(jìn)入細(xì)胞外液，細(xì)胞外液擴(kuò)大，增加腎臟水分的排出；高血糖超過腎糖閾而導(dǎo)致大量尿糖排出，滲透性利尿排出了大量水分，酮癥酸中毒時(shí)滲透性利尿丟失的水約為75~150

8、ml/Kg酸中毒刺激呼吸中樞，使呼吸深大；大量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸帶出的水分,,糖尿病酮癥酸中毒時(shí)血容量不足導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，一般是可逆的。個(gè)別病例會(huì)發(fā)展成急性腎小管壞死。典型表現(xiàn)為入院時(shí)血尿素氮、肌酐、總蛋白、尿酸、紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白增高，反映出細(xì)胞外液體積減少，但隨著水和電解質(zhì)的補(bǔ)充可迅速降至正常,低 血 鉀,糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病過程中幾乎均有不同程度的血鉀的丟失，其原因主要為大量尿鉀的排出、攝入減少和頻繁的嘔吐。但

9、很少病人在入院時(shí)血鉀是低的，一般為正常或偏高，偶爾可見極高的血鉀。,,主要原因?yàn)樗嶂卸緯r(shí)大量H離子從細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，通過H+-K+交換使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，以及病人脫水，血容量不足 在治療以后隨著胰島素和液體的補(bǔ)充，酸中毒糾正，血鉀會(huì)迅速下降，因此，治療后尿量恢復(fù)即應(yīng)積極補(bǔ)鉀,糖尿病酮癥酸中毒 (DKA),是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組癥候群DKA是糖尿病患兒血循環(huán)中胰島素缺

10、乏/胰島素抵抗，反調(diào)節(jié)激素增加，導(dǎo)致代謝紊亂進(jìn)展，病情不斷加重的結(jié)果，是兒童糖尿病最常見的死亡原因之一,糖尿病表現(xiàn)：多飲、多食、多尿、體重下降酸中毒癥狀：呼氣有酮味、口唇櫻桃紅色等,臨床表現(xiàn),以DKA發(fā)病的兒童，當(dāng)伴有呼吸道感染、消化道癥狀，或表現(xiàn)為急腹癥時(shí)，不易首先考慮到該病,對(duì)于不明原因酸中毒、昏迷患者應(yīng)該首先了解有無(wú)糖尿病病史，并行血糖、尿糖和電解質(zhì)檢查，及時(shí)確定有無(wú)DKA,某些急重癥，特別是爆發(fā)型1型糖尿病患兒以上表現(xiàn)可不典型

11、,,DKA通常表現(xiàn),1.脫水2.深大或嘆氣樣呼吸3.惡心、嘔吐、腹痛，可類似急腹癥4.進(jìn)行性意識(shí)障礙或喪失5.白細(xì)胞增多或核左移6.血清淀粉酶非特異性增高7.合并感染時(shí)可有發(fā)熱,DKA高危因素,1.糖尿病控制不佳或以前反復(fù)出現(xiàn)DKA2.圍青春期女孩3.精神異常或患有進(jìn)食紊亂癥4.問題家庭患兒5.遺漏胰島素注射6.無(wú)錢就醫(yī)者7.胰島素泵使用不當(dāng)著,DKA診斷的生化標(biāo)準(zhǔn),血糖>11.1mmol/L，靜脈血PH

12、<7.3，或血HC03-<15mmol/L，酮血癥和酮尿癥兒童偶爾可見血糖正常范圍的DKA,DKA嚴(yán)重程度分度,輕度： PH<7.3，或HC03-<15mmol/L中度：PH<7.2，或HC03-<10mmol/L重度： PH<7.1，或HC03-<5mmol/L,DKA的治療,(ISPAD)方案國(guó)際兒童青少年糖尿病學(xué)會(huì),DKA的治療,中心內(nèi)容：補(bǔ)液和小劑量胰島素應(yīng)用;避免相關(guān)的

13、并發(fā)癥，注意識(shí)別和處理突發(fā)事件;處理流程:國(guó)際兒童青少年糖尿病學(xué)會(huì)(ISPAD)方案。,DKA的治療 -補(bǔ)液治療,1．估計(jì)脫水程度:輕度脫水：口干，可按50ml/kg口服補(bǔ)液中度脫水：口干，皮膚彈性差，眼窩凹陷，按5％～7％計(jì)算補(bǔ)液量重度脫水：常伴休克表現(xiàn) (血清Cre和Hct增高)，補(bǔ)液按7％～10％計(jì)算,2. 計(jì)算補(bǔ)液量：包括累積丟失量和維持量(靜脈和口服)。累積丟失量(m1)=估計(jì)脫水百分?jǐn)?shù)(％) *體

14、重(kg)*1000(m1)維持量的計(jì)算：(1)體重法：維持量(m1)=體重*每kg體重ml數(shù)(50kg, 35ml/kg)。(2)體表面積法：維持量每日1200～1500ml/m2(年齡越小，每平方米體表面積液體量越多)。,DKA的治療 -補(bǔ)液治療,3．補(bǔ)液療法：以下2種補(bǔ)液療法可選擇。48h均衡補(bǔ)液法(國(guó)際推薦)：每日液體總量一般不超過維持量的1.5～2倍。液體復(fù)蘇所補(bǔ)入的液體量一般無(wú)需從總量中扣除?？傄?/p>

15、體張力約1/2張傳統(tǒng)補(bǔ)液療法：先快后慢、先濃后淡、見尿補(bǔ)鉀,DKA的治療 -補(bǔ)液治療,48h均衡補(bǔ)液法,快速補(bǔ)液：中、重度脫水,最先給予生理鹽水10～20ml/kg，于30～60min內(nèi)快速輸注,據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù)，但第1小時(shí)一般不超過30ml/kg。繼之以0.45％的生理鹽水輸入。對(duì)于輸含鉀液無(wú)禁忌的患兒，盡早將含鉀液加入上述液體中，并逐漸減慢輸液速度，進(jìn)入序貫補(bǔ)液階段。補(bǔ)液過程中監(jiān)測(cè)生命體征，精確記錄出入量，嚴(yán)

16、重DKA患兒需要心電監(jiān)測(cè)外周循環(huán)穩(wěn)定的患兒，也可以直接進(jìn)行48h均衡補(bǔ)液而不需要快速補(bǔ)液。須強(qiáng)調(diào)，糾正DKA脫水的速度應(yīng)較其他原因所致者緩慢，因?yàn)檫^快地輸入張力性液體可能加重腦水腫進(jìn)程,48h均衡補(bǔ)液法,序貫補(bǔ)液：48h均衡補(bǔ)入累積丟失液及維持液體。補(bǔ)液中根據(jù)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整補(bǔ)充相應(yīng)的離子、含糖液等。補(bǔ)液舉例：中度脫水患兒,體重20kg,按5％脫水計(jì)算: 累積丟失量為1000ml，維持量為1400ml/d,48h補(bǔ)液總量共計(jì)38

17、00ml。每日補(bǔ)液1900ml, 24h均勻輸入, 每小時(shí)補(bǔ)入液體量為80ml。第1小時(shí)一般輸入生理鹽水,其后為半張含鉀鹽水,總液體張力為1/2～2/3張。,小劑量胰島素 ----應(yīng)用時(shí)機(jī),補(bǔ)液后1小時(shí)開始應(yīng)用特別是休克的患兒，只有當(dāng)休克恢復(fù)、含鉀鹽水補(bǔ)液開始后，胰島素才應(yīng)用（避免鉀突然從血漿進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致心律紊亂）,小劑量胰島素 ----用量,初始量

18、：0.1U/（kg.h），靜脈泵輸入血糖下降速度一般為每小時(shí)2-5mmol/l輸液速度：一般不低于0.05U/（kg.h）對(duì)于沒有靜脈輸液條件的地區(qū)，可以使用皮下注射速效胰島素或短胰島素:0.1U/（kg.h） 每1-2小時(shí)1次,小劑量胰島素 ----停用指征,小劑量胰島素靜脈輸注應(yīng)持續(xù)之酮癥酸中毒糾正（連續(xù)兩次尿酮陰性，PH>7.3，血糖下降至12mmol/l以下）,必要時(shí)可

19、輸入含糖的1/3-1/2張晶體液，以維持血糖水平為8-12mmol/l只有當(dāng)臨床狀況穩(wěn)定后，口服液體可耐受是才逐漸減少靜脈輸液，最后過度到皮下胰島素的常規(guī)治療停止靜脈注射胰島素前半小時(shí)應(yīng)皮下注射常規(guī)胰島素0.25U/（kg.次）也可延長(zhǎng)靜脈小劑量胰島素的治療，直至進(jìn)餐時(shí)停用靜脈胰島素，改為常規(guī)皮下注射,病 情 評(píng) 估,生命體征,,,,,,,意識(shí)狀態(tài),,,出入量,,,胰島素用量,尿和血及酮體濃度、電解質(zhì)、滲透壓及血?dú)?每小時(shí)檢查尿糖

20、和酮體，并用微量血糖儀測(cè)血糖1次，每2-4小時(shí)測(cè)靜脈血糖和血酮1次，兩者進(jìn)行對(duì)比，同時(shí)2-4小時(shí)重復(fù)一次血電解質(zhì)、血?dú)夥治?，直至酸中毒糾正,監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療 ----1.血糖與血鈉/滲透壓的調(diào)整,使用胰島素后應(yīng)注意低血糖的情況，防止血糖的大幅度波動(dòng)，當(dāng)血糖下降至12-17mmol/l是，開始更換為2%-5%糖濃度的晶體液輸注，使血糖維持在8-12mmol/l注意血漿滲透壓和鈉離子

21、的變化，預(yù)防腦水腫等合并癥的發(fā)生，部分患兒可合并高糖高滲狀態(tài),,K丟失明顯,,,,酸中毒時(shí)鉀離子向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，隨尿排出,胰島素治療后，K進(jìn)入細(xì)胞而血鉀會(huì)迅速下降,,,,,,,患兒進(jìn)食差和嘔吐，鉀攝入不足,,,,,,,酸中毒時(shí)，腎小管代償性泌氫的同時(shí)會(huì)吸收NaHCO3，Na、K交換增加，從尿中排出大量鉀,應(yīng)急狀態(tài)下皮質(zhì)醇分泌增加，促進(jìn)排鉀,監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療 ----2.血鉀和血磷的調(diào)

22、整,補(bǔ) 鉀,監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療 ----2.血鉀和血磷的調(diào)整,最初補(bǔ)液時(shí)如果沒有血鉀數(shù)據(jù)，在輸入含鉀液之前應(yīng)先用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)，若無(wú)高鉀的證據(jù)，則盡早使用含鉀液體膀胱有尿后，將氯化鉀與1/2張鹽水混合輸入 ，鉀離子濃度40mmol/l（0.3%），使血鉀維持在正常范圍靜脈補(bǔ)液停止后改為氯化

23、鉀1-3g/d口服 1周,監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療 ----3.堿性液的使用,目前沒有證據(jù)說明使用碳酸氫鈉有任何明確的益處相反，有證據(jù)表明碳酸氫鈉的使用可加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒和組織缺氧，可加重低血鉀癥和改變鈣離子濃度而發(fā)生危險(xiǎn)，還可增加血漿滲透壓胰島素治療可以利用酮體生成碳酸氫鹽逆轉(zhuǎn)酸中毒，糾正低血容量可促進(jìn)有機(jī)酸的排泄只有當(dāng)動(dòng)脈血?dú)?lt;6.9，休克持續(xù)不好轉(zhuǎn)，心臟收縮力下降時(shí)

24、可以考慮使用（5%小蘇打1-2ml/kg稀釋后在1小時(shí)以上時(shí)間內(nèi)緩慢輸入，必要時(shí)可以重復(fù)）,監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療 ----4.腦水腫,DKA患兒癥狀性腦水腫發(fā)生率為0.5%-0.9%，其中21-24%死亡腦水腫少數(shù)發(fā)生在治療之前，常發(fā)生在開始治療的4-12h之內(nèi)，治療后24-48小時(shí)發(fā)生者更少見,監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療 ----4.腦

25、水腫,腦水腫的警示信號(hào)如下： 頭痛、血壓升高、心率減慢、氧飽和度下降 躁動(dòng)、激惹、嗜睡、大小便失禁或特異的神經(jīng)征象,監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療 ----4.腦水腫,腦水腫高危因素：補(bǔ)液量>4L(㎡.24h)，小年齡，新發(fā)患兒以及DKA狀態(tài)持續(xù)不緩解腦水腫潛在危險(xiǎn)因素：前4h補(bǔ)液量過大，重度DKA，碳酸氫鈉治療，就診時(shí)血尿素氮高以及補(bǔ)液的第一小時(shí)內(nèi)即使用

26、胰島素,監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療 ----4.腦水腫,臨床表現(xiàn)均為非特異性，與其他原因的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征無(wú)法區(qū)別，因此臨床DKA腦水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依靠神經(jīng)學(xué)評(píng)估診斷指征：1）對(duì)痛覺刺激無(wú)反應(yīng)； 2）去皮質(zhì)或去大腦僵硬 3）顱神經(jīng)麻痹（特別是顱神經(jīng)III IV和VI）

27、 4)中樞性呼吸異常（呻吟樣、嘆息樣呼吸，氣促和潮氏呼吸）,主要指標(biāo)：1)意識(shí)狀態(tài)有改變或意識(shí)狀態(tài)不穩(wěn)定 2）與血容量或睡眠狀態(tài)不相稱的持續(xù)心率下降（下降20次/分） 3）大小便失禁,監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療 ----4.腦水腫,腦水腫,限制液量

28、予甘露醇0.25~1.0g/kg,20min輸入，如治療無(wú)反應(yīng)可于30min到2h后重復(fù)甘露醇無(wú)效且血鈉低者可予3％NaCl5~10ml/kg，30min輸入同時(shí)液體輸入速度降低1/3抬高床頭，必要時(shí)呼吸支持等,總結(jié),中心原則：,監(jiān)測(cè)（M）,評(píng)估（E）,治療調(diào)整（Ta）,,,,,T、P、R、Bp意識(shí)、脫水、心電離子、Glu、pH、尿,療效主、次要矛盾,速度方案,控制目標(biāo)：Glu下降速度2~5mmol/L/hpH逐漸改善