兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療

1、兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)解讀,哈爾濱市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,臨床實(shí)例：,女孩，８歲，因腹痛5天、呼吸困難１天入院。病程中腹痛明顯，曾有非噴射性嘔吐、于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予洗腸，腹部彩超未見異常，靜點(diǎn)抗生素過程中，患兒腹痛明顯，家長(zhǎng)要求停藥，于家中給予扎風(fēng)后，呼吸困難明顯，故來(lái)我院。追問家長(zhǎng)否認(rèn)糖尿病史，無(wú)糖尿病家族史，家長(zhǎng)回憶近日飲水多，尿量多。入院查體：R32次/分，BP136/80mmHg，

2、體重20kg。意識(shí)朦朧，呼吸深大。消瘦，皮膚干燥，彈性差，眼窩凹陷，口唇干紅。球結(jié)膜無(wú)水腫。心率131次/分，肝脾未觸及。入院急檢血?dú)夥治觯篜H6.84，BE測(cè)不出，血糖27.8mmol/L.病情判斷？醫(yī)生判斷！護(hù)士的動(dòng)作！制定治療方案？如何預(yù)防、處理可能突發(fā)情況？,糖尿病酮癥酸中毒 (DKA),是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組癥候群。DKA是糖尿病患兒血循環(huán)中胰島素缺乏/胰島素抵抗，反調(diào)節(jié)激素

3、增加，導(dǎo)致代謝紊亂進(jìn)展，病情不斷加重的結(jié)果，是兒童糖尿病最常見的死亡原因之一。,DKA的臨床表現(xiàn),通常表現(xiàn)為：(1)多飲、多食、多尿、消瘦（體重減少），（三多一少）、脫水（皮膚彈性，眼窩凹陷，無(wú)尿）；(2)深大/嘆氣樣呼吸，呼氣有酮味及口唇櫻紅；(3)惡心、嘔吐、腹痛，可類似急腹癥；(4)進(jìn)行性意識(shí)障礙或喪失；(5)WBC增多或核左移；{WBC27.3*10^9 ↑}(6)血清淀粉酶非特異性增高；{血淀粉酶811*↑（30-

4、110）}(7)合并感染時(shí)可發(fā)熱。,DKA診斷的生化標(biāo)準(zhǔn),血糖>11.1mmol/L，靜脈血PH<7.3，或血HC03-<15mmol/L，酮血癥和酮尿癥。 (靜脈血?dú)釶H6.84，HC03-:3.0↓)兒童偶爾可見血糖正常范圍的DKA。,DKA嚴(yán)重程度分度,輕度： PH<7.3，或HC03-<15mmol/L中度：PH<7.2，或HC03-<10mmol/L

5、重度： PH<7.1，或HC03-<5mmol/L (PH6.84,HC03-:3.0mmol/L),DKA的治療,中心內(nèi)容：補(bǔ)液和小劑量胰島素應(yīng)用;避免相關(guān)的并發(fā)癥，注意識(shí)別和處理突發(fā)事件;處理流程:國(guó)際兒童青少年糖尿病學(xué)會(huì)方案。,,(ISPAD)方案國(guó)際兒童青少年糖尿病學(xué)會(huì),DKA的治療,補(bǔ)液治療 1．估計(jì)脫水程度:輕度脫水：口干，可按50ml/kg口服補(bǔ)液；中度脫水：口干，皮膚彈性差，

6、眼窩凹陷，按體重的5％～7％計(jì)算補(bǔ)液量；重度脫水：常伴休克表現(xiàn) (血清Cre肌酐和Hct增高)，補(bǔ)液按體重的7％～10％計(jì)算。{肌酐117.3umol/L↑（46-92）,紅細(xì)胞壓積39.7（37-51）},DKA的治療,補(bǔ)液治療 2. 計(jì)算補(bǔ)液量48h的液體：包括累積丟失量和維持量(靜脈和口服)。累積丟失量(m1)=估計(jì)脫水百分?jǐn)?shù)(％) *體重(kg)*1000(m1) 10%*20*10

7、00=2000ml維持量的計(jì)算：(1)體重法：維持量(m1)=體重*每kg體重ml數(shù)(50kg, 35ml/kg)。 20*70ml/kg=1400ml(2)體表面積法：維持量每日1200～1500ml/m2【體表面積公式：30kg 體表面積m2=（體重kg-30）*0.02+1.05】。20*0.035+0.1=0.8 ；0.8*1500=1200ml,DKA的治療,補(bǔ)液治療：補(bǔ)液總

8、量=累積丟失量+維持量3．補(bǔ)液療法：以下2種補(bǔ)液療法可選擇。48h均衡補(bǔ)液法(國(guó)際推薦)：每日液體總量一般不超過維持量的1.5～2倍。液體復(fù)蘇所補(bǔ)入的液體量一般無(wú)需從總量中扣除?？傄后w張力約1/2張。傳統(tǒng)補(bǔ)液療法：先快后慢、先濃后淡、見尿補(bǔ)鉀。,48h均衡補(bǔ)液法,快速補(bǔ)液：中、重度脫水,最先給予生理鹽水10～20ml/kg，于30～60min內(nèi)快速輸注,據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù)，但第1小時(shí)一般不超過30ml/kg。繼之以0.45％的生

9、理鹽水輸入。對(duì)于輸含鉀液無(wú)禁忌的患兒，盡早將含鉀液加入上述液體中，并逐漸減慢輸液速度，進(jìn)入序貫補(bǔ)液階段。補(bǔ)液過程中監(jiān)測(cè)生命體征，精確記錄出入量，嚴(yán)重DKA患兒需要心電監(jiān)測(cè)。外周循環(huán)穩(wěn)定的患兒，也可以直接進(jìn)行48h均衡補(bǔ)液而不需要快速補(bǔ)液。須強(qiáng)調(diào)，糾正DKA脫水的速度應(yīng)較其他原因所致者緩慢，因?yàn)檫^快地輸入張力性液體可能加重腦水腫進(jìn)程。序貫補(bǔ)液：48h均衡補(bǔ)入累積丟失液及維持液體。補(bǔ)液中根據(jù)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整補(bǔ)充相應(yīng)的離子、含糖液等。補(bǔ)液舉

10、例：中度脫水患兒,體重20kg,按5％脫水計(jì)算: 累積丟失量為1000ml，維持量為1400ml/d,48h補(bǔ)液總量共計(jì)（累積損傷+維持量第1天的+維持量第2天的）=3800ml。每日補(bǔ)液1900ml, 24h均勻輸入, 每小時(shí)補(bǔ)入液體量為80ml。第1小時(shí)一般輸入生理鹽水,其后為半張含鉀鹽水,總液體張力為1/2～2/3張。,傳統(tǒng)補(bǔ)液療法,累積丟失液量的1/2于前8～10 h輸入, 余量在后余的16h內(nèi)補(bǔ)足, 補(bǔ)液張力為1/2張

11、～等張;維持液以1/3張含鉀鹽水24h均勻輸入;繼續(xù)丟失液體的補(bǔ)充按照丟失多少補(bǔ)多少的原則進(jìn)行, 一般給予含鉀1/2～1/3張鹽水輸入;患兒可耐受口服后, 自由口服補(bǔ)充含鈉、鉀液體。,DKA的治療,小劑量胰島素的應(yīng)用： 開始：補(bǔ)液后(休克恢復(fù)、含鉀鹽水補(bǔ)液開始后) 1h。 初量：為0.1U/(kg·h)，一般不低于0.05U/(kg·h)（成人5-7U/kg/h）。血糖下降速度一般為每小時(shí)2～5mm

12、ol/L。(開始降血糖33.2, 32.1, 30, 29.2, 25.5,19.9, 17.3) 停止： 酮癥酸中毒糾正(連續(xù)2次尿酮陰性，血pH>7.3，血糖下降至12mmol/L以下)； 必要時(shí)可輸入含糖的1/3~1/2張晶體液，以維持血糖水平為8~12mmol/L； 臨床狀況穩(wěn)定后，口服液體可耐受時(shí)； 在停止滴注胰島素前半小時(shí)應(yīng)皮下注射常規(guī)胰島素0.25U/kg·次； 也可以適

13、當(dāng)延長(zhǎng)靜脈小劑量胰島素的治療，直至進(jìn)餐時(shí)。 對(duì)于沒有靜脈輸液條件的地區(qū)，可以使用皮下注射速效或短效胰島素，每1～2小時(shí)1次，劑量按0.1U/(kg·h)計(jì)算。,DKA的治療,治療中的評(píng)估內(nèi)容生命體征意識(shí)狀態(tài)脫水程度胰島素用量尿和血糖及酮體濃度、電解質(zhì)和滲透壓以及血?dú)狻?每小時(shí)檢查尿糖和酮體并用微量血糖儀測(cè)血糖1次，每2-4h測(cè)靜脈血糖和血酮1次，兩者進(jìn)行對(duì)比。同時(shí)每2～4h重復(fù)一次血電解質(zhì)、血?dú)夥治觯敝?/p>

14、酸中毒糾正。,DKA的治療,監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療 1. 注意低血糖，防止血糖的大幅波動(dòng)（低于3.3-3.9mmol/L，4L／(m2·24h)，小年齡，新發(fā)患兒以及DKA狀態(tài)持續(xù)不緩解。潛在危險(xiǎn)因素：前4h補(bǔ)液量過大，重度DKA，碳酸氫鈉治療，就診時(shí)血尿素氮高以及補(bǔ)液的第1小時(shí)內(nèi)即使用胰島素。,怎樣配置液體,1.如1/3張不含糖晶體液3000ml注射用水2000+生理鹽水1000+氯化鉀2.1/2張含糖晶體液200

15、0ml（3-4g糖=1U胰島素）生理鹽水1000+5%葡萄糖1000+12U胰島素+氯化鉀,腦水腫,限制液量;予甘露醇0.25~1.0g/kg（2.5-5ml/kg）,20min輸入，如治療無(wú)反應(yīng)可于30min到2h后重復(fù);甘露醇無(wú)效且血鈉低者可予3％NaCl：5~10ml/kg（注射用水7ml+0.9%氯化鈉3ml），30min輸入;同時(shí)液體輸入速度降低1/3;抬高床頭，必要時(shí)呼吸支持等。需完善頭MRI了解影像學(xué)變化，若腦

16、出血、腦栓塞，出現(xiàn)需給予治療,其它治療,包括治療敗血癥等感染、休克、腎衰竭、心律失常、DIC、心力衰竭、外周靜脈栓塞、肺水腫等,醫(yī)生處置圖,,擴(kuò)容：0.9氯化鈉10-30ml/kg，0.5-1h入,（擴(kuò)容1h后）胰島素0.1U/kg/h可翻倍，逐漸降至0.05U/kg/h維持,補(bǔ)液1/2-1/3張：注射用水+0.9氯化鈉+10%氯化鉀=48h補(bǔ)液總量（累積丟失+維持量）見尿補(bǔ)鉀,,血糖12-17時(shí)，如嘔吐不能進(jìn)食，或合并嚴(yán)重感染，或血

17、糖下降速度>5mmol/h，可更換補(bǔ)液1/2-1/3張：0.9氯化鈉+5%葡萄糖+胰島素3-4g糖/1U胰島素+氯化鉀,,其它：1.碳酸氫鈉（PH>7.2時(shí)停用）2.甘露醇 3. 3%氯化鈉5-10ml/kg，30分入？4.口服氯化鉀5抗生素及其它藥物。,胰島素輸注持續(xù)至酮癥酸中毒糾正（連續(xù)2次尿酮陰性、動(dòng)脈血PH》7.3、血糖《12）。尿酮轉(zhuǎn)陰后，如患兒清醒可進(jìn)食，皮下注射短效胰島素，每次0.25U/kg，半小

18、時(shí)后停止胰島素靜脈輸入。皮下可4-6小時(shí)1次，依據(jù)患兒情況而定。,1,2,3,,48-72h逐步糾正酮癥酸中毒的代謝紊亂，逐步改皮下,,,（最好在同一側(cè)肢體，另側(cè)便于測(cè)血壓及采集血清檢查標(biāo)本）兩管輸液分別用于：一管為快速輸注生理鹽水，另一管慢滴小劑量胰島素，定時(shí)檢查血糖如下降至于14mmo1/L以下時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生改變胰島素劑量。補(bǔ)液原則：依據(jù)醫(yī)囑給藥，注意最大輸入速度，擴(kuò)容后1h給胰島素，見尿補(bǔ)鉀。,護(hù)士處置圖,1.入院

19、立即建立兩條靜脈通道，,2.嚴(yán)密觀察病情的變化,a。定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、觀察意識(shí)、瞳孔等生命體征的變化，準(zhǔn)確記錄尿量及出入量。觀察患者的皮膚、粘膜、球結(jié)膜、嘔吐等情況。b。如發(fā)現(xiàn)患者不能平臥，而需要高枕或半臥位時(shí)，應(yīng)警惕有可能發(fā)生心力衰竭。如出現(xiàn)心率明顯加快至140～160次/分鐘，呼吸加快加深，說明酮癥酸中毒癥狀仍未改善，應(yīng)及時(shí)調(diào)整輸液速度。c。如脫水嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)皮膚粘膜干燥，由于唾液分泌減少會(huì)出現(xiàn)口干、聲嘶、語(yǔ)調(diào)低沉，準(zhǔn)

20、確記錄尿量為治療用藥提供依據(jù)。,3.預(yù)防感染,糖尿病患者，易出現(xiàn)各種感染并發(fā)癥，如合并肺部感染，泌尿系感染，皮膚、口腔感染等時(shí)有發(fā)生。就先預(yù)防為主，在按醫(yī)囑使用抗生素的同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)幫助重病者翻身，拍背、皮膚保持清潔及注意口腔、會(huì)陰部的清潔護(hù)理。,4.按時(shí)采集血標(biāo)本,為準(zhǔn)確補(bǔ)充液體，及時(shí)糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡提供 數(shù)據(jù)，及時(shí)調(diào)整各種治療方案，杜絕無(wú)根據(jù)的盲目用藥，避免給病人增加痛苦及延誤病情。血?dú)?、血糖、尿分析、生?5.糖尿病飲食,

21、療效觀察,治療后每日監(jiān)測(cè)血糖2-4次，調(diào)整胰島素用量。每2-3個(gè)月測(cè)1次糖化血紅蛋白，每6個(gè)月測(cè)1次血脂。每年做1-2次身高、體重、血壓測(cè)量，檢查眼底，尿微量白蛋白及β2微球蛋白，早期發(fā)現(xiàn)和治療糖尿病慢性并發(fā)癥。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)推薦的兒童糖尿病的血糖控制目標(biāo)年齡 餐前血糖(mmol/L) 睡前和午夜血糖 糖化血紅蛋白HbA1c(%)0～6歲　5.6～10.0　　　 6.1～11.1　 　 7.

22、5～8.5%7～12歲　5.0～10.0　　　5.6～10.0　　 　 <8.0%13～19歲　5.0～7.2　　　5.0～8.3 　　 <7.5%,預(yù)后,本病為終身治療病，如控制不好，并發(fā)癥可發(fā)生在病后10年之內(nèi)，如長(zhǎng)期血糖控制不滿意，可于1-2年內(nèi)發(fā)生白內(nèi)障。晚期因微血管病變導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變和腎功損害，在20-30年內(nèi)死亡，控制良好者生命可達(dá)60歲以上。,總結(jié),中心原則：,監(jiān)