2023年全國(guó)碩士研究生考試考研英語(yǔ)一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療,姜雄,,糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA) 是糖尿病較為嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一,可見(jiàn)于各型糖尿病,但多見(jiàn)于 1 型糖尿病。以高血糖、高酮血癥、代謝性酸中毒為特征的臨床綜合征。,病 因,糖尿病酮癥酸中毒的主要原因是:胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏各種拮抗激素的增加 包括:胰高血糖素、兒茶酚胺、 皮質(zhì)醇和生長(zhǎng)激素,酮 體 的 生 成,正

2、常人血液中含有酮體,酮體由肝細(xì)胞產(chǎn)生。脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸,分兩路行進(jìn): 一路進(jìn)入骨骼肌、心肌等組織,被徹底氧化成二氧化碳和水并提供能量; 另一路進(jìn)入肝臟,因?yàn)楦闻K上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸輔酶A轉(zhuǎn)硫酶,脂肪酸不能被徹底氧化,只能在肝細(xì)胞線粒體上氧化為乙酰乙酸、ß-羥丁酸和丙酮,三者合稱酮體。,酮體的生成,脂肪分解?,,肌肉細(xì)胞(肝外組織)?氧化?,,,血FFA?,糖異生,,+,,甘油?,肝細(xì)胞線粒體,,,,

3、,酮體,胰島素缺乏絕對(duì)或相對(duì),蛋白質(zhì)合成,氨基酸,氮丟失,脂肪分解,甘油,游離脂肪酸,葡萄糖攝取糖原分解肝葡萄糖生成,高血糖,糖異生,酮體生成,電解質(zhì)丟失,脫水,酸中毒,酮血癥,酮尿癥,滲透性利尿,水分丟失,糖尿病酮癥酸中毒的病理生理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,酸 中 毒,糖尿病酮癥時(shí)的酸中毒是由于乙酰乙酸和ß-羥丁酸的過(guò)量產(chǎn)生造成的。這些酸性物質(zhì)釋放大量H離子進(jìn)入細(xì)胞外液,滴定血漿中碳酸氫根和堿儲(chǔ)備,使

4、得碳酸氫根的濃度降低和堿儲(chǔ)備減少,脫 水,由于高血糖造成的高血漿滲透壓使細(xì)胞內(nèi)的水分進(jìn)入細(xì)胞外液,細(xì)胞外液擴(kuò)大,增加腎臟水分的排出;高血糖超過(guò)腎糖閾而導(dǎo)致大量尿糖排出,滲透性利尿排出了大量水分,酮癥酸中毒時(shí)滲透性利尿丟失的水約為75~150ml/Kg。酸中毒刺激呼吸中樞,使呼吸深大;大量丙酮由肺排出,加大了由肺呼吸帶出的水分。,低 血 鉀,糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病過(guò)程中幾乎均有不同程度的血鉀的丟失,其原因主要為大量尿鉀的排出、攝入減少

5、和頻繁的嘔吐。但很少病人在入院時(shí)血鉀是低的,一般為正?;蚱?,偶爾可見(jiàn)極高的血鉀。,,主要原因?yàn)樗嶂卸緯r(shí)大量H離子從細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),通過(guò)H+-K+交換使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外,以及病人脫水,血容量不足。在治療以后隨著胰島素和液體的補(bǔ)充,酸中毒糾正,血鉀會(huì)迅速下降,因此,治療后尿量恢復(fù)即應(yīng)積極補(bǔ)鉀。,糖尿病酮癥酸中毒的常見(jiàn)誘因,誘因 大約百分比 感染

6、 30-40 中斷胰島素治療 15-20 新發(fā)現(xiàn)的糖尿病 20-25 心肌梗死 胰腺炎 休克和低血容量 10-15 中風(fēng) 其他疾病 無(wú)誘因 20-25,,,,,,診 斷,依據(jù)臨床表現(xiàn)以及化驗(yàn)

7、檢查, 以化驗(yàn)檢查為主,臨 床 表 現(xiàn),(1)酮癥酸中毒開(kāi)始時(shí),糖尿病的癥狀 加重,明顯地多尿、多飲、疲乏無(wú) 力、食欲不振、惡心、嘔吐。有的 病人伴有激烈腹痛,腹肌緊張,無(wú) 反跳痛, 酷似急腹癥。,,(2)病情繼續(xù)發(fā)展,血漿pH降低至7.2或 更低,出現(xiàn)深而快的Kussmal呼吸, 呼氣中帶有丙酮味。病人的神智狀態(tài)

8、 由淡漠、嗜睡,乃至昏迷。,,(3) 明顯的脫水體征,皮膚失去彈性,眼眶 凹陷,舌面干紅,尿量減少,這時(shí)失 水約為體重的5%。繼續(xù)脫水,如達(dá)到 體重的10%以上,則血容量減少,心 率增快,四肢厥冷,血壓下降,呈休克 狀態(tài)。,化 驗(yàn) 檢 查,(1) 血糖 血糖升高,一般均超過(guò)17mmol/L (300mg/dl); 若脫水嚴(yán)重,腎功能減退

9、,血糖可高達(dá) 56mmol/L(1000mg/dl)。,,(2) 尿酮 多采用亞硝基鐵氰化物做酮體定性實(shí)驗(yàn), 根據(jù)紫色出現(xiàn)的快慢及深淺判定陽(yáng)性程 度,本法檢查的是尿中的乙酰乙酸,反 映的是尿中乙酰乙酸含量,與ß-羥丁酸 無(wú)反應(yīng)。酮癥酸中毒病人,尿糖陽(yáng)性, 尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性。,,(3)血?dú)怏w分析 反映酸中毒的

10、程度,一般的血 pH 低于 7.35,嚴(yán)重者血PH值在7.0以下;堿剩 余(BE)及實(shí)際重碳酸鹽(AB)降低。 陰離子間隙(AG)增寬,高于17mEq/L,,(4) 低血鉀 酮癥酸中毒時(shí),尿糖與尿酮體從尿中排出,滲透性利尿,帶走大量鉀離子,因而總體鉀丟失很多。脫水,血容量不足,細(xì)胞外液量減少的情況下,測(cè)定血清中的鉀離子可能正?;蛟龈摺b涬x子從尿中丟失,而酮癥酸中毒時(shí)由于惡心

11、嘔吐等胃腸癥狀使鉀的攝入不足,血鉀常偏低或正常。,治 療,糖尿病酮癥酸中毒治療成功的關(guān)鍵在于有效的胰島素治療、充分補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂及抗感染。,胰 島 素 治 療,采用小劑量持續(xù)胰島素靜脈滴注法,必須使用短效胰島素。開(kāi)始劑量為 0.1U/kg 體重/h 加入0.9%生理鹽水中靜脈滴注(每小時(shí)給予胰島素5-10U),直到血糖降至250-300mg/dl。然后減少胰島素的劑量,改為每小時(shí)胰島素2-3單位并將生理鹽水改為5%的葡萄糖

12、輸入。酮體消失所需的胰島素遠(yuǎn)大于降低血糖所需的胰島素。,,靜脈滴注胰島素直到酮體轉(zhuǎn)陰為止,僅僅酸中毒的糾正是不夠的,只要酮體存在就說(shuō)明肝臟促進(jìn)游離脂肪酸生成乙酰乙酸和ß-羥丁酸的酶類活性還沒(méi)有降低,仍需要胰島素治療。一般來(lái)說(shuō)血糖降至250-300mg/dl需要4-5h ,而酮體的消失大約需要12-24h。,補(bǔ) 液,低血容量是無(wú)并發(fā)癥的糖尿病酮癥酸中毒最主要的死亡原因,因而積極有效的補(bǔ)液十分重要。補(bǔ)液的原則是先快后慢、先鹽后糖

13、。脫水糾正的效果根據(jù)血壓和尿量來(lái)判斷。,糾 正 低血鉀,開(kāi)始胰島素和補(bǔ)液治療后,隨著血容量的擴(kuò)張以及血液中的鉀回到細(xì)胞內(nèi),血鉀水平會(huì)明顯下降。因此病人入院時(shí)血鉀正?;蚱偷模委熼_(kāi)始即補(bǔ)鉀;入院時(shí)血鉀偏高的,治療3-4h后開(kāi)始補(bǔ)鉀。,,補(bǔ)鉀的原則之一是必須見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀必須在胰島素治療和補(bǔ)液開(kāi)始以后,否則會(huì)引起血鉀的迅速升高,甚至造成致命的高血鉀。,補(bǔ)鉀量根據(jù)血鉀的情況參考如下,血鉀3-5mmol/L , 補(bǔ)充kcl 0.5-1.0

14、g/h 3-4mmol/L , 補(bǔ)充kcl 1.0-1.5g/h 低于3mmol/L,補(bǔ)充kcl 1.5-2.0g/h氯化鉀或磷酸鉀只能在靜脈點(diǎn)滴中輸入,不可靜脈推注。補(bǔ)鉀期間每2 h復(fù)查血鉀一次,以調(diào)整鉀鹽的入量。,堿 性 藥 物,酸中毒的問(wèn)題隨著胰島素和補(bǔ)液治療可自行糾正,不必給予堿性藥物。除非是嚴(yán)重的酸中毒pH<7.0或HCO3-<5mmol/L,方可少量給予5%的碳酸氫鈉。

15、當(dāng)pH值達(dá)到7.2即可停用碳酸氫鈉。,,過(guò)多和過(guò)快的補(bǔ)堿可使血pH值迅速上升,是氧離曲線左移,氧不易從血紅蛋白中解離出來(lái),進(jìn)一步加重組織的缺氧,甚至導(dǎo)致乳酸性酸中毒和腦水腫。,抗 感 染,消除誘因是很重要的,感染是最常見(jiàn)的誘因,酮癥酸中毒又常常并發(fā)感染。因此即使未發(fā)現(xiàn)明確的感染灶,病人體溫增高,白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,應(yīng)予以抗生素治療。,監(jiān) 測(cè),嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神智的變化每小時(shí)測(cè)定血糖、尿糖、酮體、并隨時(shí)調(diào)整胰島素的入量每

16、小時(shí)測(cè)定電解質(zhì),根據(jù)血鈉和血鉀情況調(diào)整補(bǔ)液速度、液體中糖、鹽的構(gòu)成比例以及補(bǔ)鉀的量,,尿酮測(cè)定多采用亞硝基鐵氰化物作為酮體定性檢測(cè)試驗(yàn),此法測(cè)定的是尿中乙酰乙酸,對(duì)ß-羥丁酸無(wú)反應(yīng)。酮體被周圍組織利用時(shí)由ß-羥丁酸轉(zhuǎn)化為乙酰乙酸。在酮癥治療中,酮體消失過(guò)程乙酰乙酸會(huì)增加,使得治療后尿中乙酰乙酸增加,尿酮體測(cè)定反而出現(xiàn)增加的結(jié)果,容易被誤解為病情的加重。應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿ß-羥丁酸,正常值是0.3mmol/L,,謝

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