急診腹痛的診治思路授課

1、急診腹痛的診療,病例1、汽車司機(jī)王某，由于工作緣故，吃飯無(wú)規(guī)律，飽一頓，饑一頓，幾年前落下了一個(gè)老毛?。何笣?。他每次犯病時(shí)吃下幾片胃痛片，就能止痛。一天，王某下班回家吃飯，飯后半小時(shí)突發(fā)右上腹疼痛，且疼痛部位慢慢擴(kuò)展到右肩背部，還嘔吐了2次。妻子想，丈夫準(zhǔn)是老毛病又犯了，按照慣例，拿出平時(shí)常吃的幾種胃藥給丈夫服下。但不知道怎么回事，這次王某的疼痛始終未見(jiàn)緩解。一直折騰到半夜，又加服了一次藥，仍毫無(wú)效果。王某輾轉(zhuǎn)一夜難以入睡。第二天清晨

2、，妻子看到丈夫疼痛不僅未減輕，反而出現(xiàn)發(fā)熱、怕冷，感到事情有點(diǎn)不妙，急忙將其送到醫(yī)院就診。,醫(yī)生詢問(wèn)了病史并做B超檢查，發(fā)現(xiàn)王某膽囊腫大，囊壁增厚，內(nèi)有數(shù)個(gè)大小不等的結(jié)石，其中有一個(gè)結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，確診為膽結(jié)石伴急性膽囊炎。醫(yī)生囑其立即住院進(jìn)行膽囊切除術(shù)。一星期后，王某痊愈出院。容易誤診：急性膽囊炎當(dāng)成胃潰瘍。,,例2、高級(jí)工程師李某，在某研究所工作，即將退休。以往有膽結(jié)石病史，時(shí)有右上腹疼痛，服一些消炎利膽藥后多可緩解。有一天，李

3、某吃過(guò)早飯，正準(zhǔn)備去上班，不料右上腹出現(xiàn)絞痛。丈夫勸她上醫(yī)院看看，可李某自以為老毛病復(fù)發(fā)，連服了消炎利膽藥3次，但疼痛仍未減輕，于是自行禁食。到了半夜，又出現(xiàn)了新病情：除了右上腹疼痛外，還出現(xiàn)腰部一圈疼痛及后腰痛，同時(shí)伴有惡心、嘔吐。全家人頓感問(wèn)題嚴(yán)重，強(qiáng)行送她到醫(yī)院就診。,醫(yī)生檢查后確診為膽石癥伴急性膽源性胰腺炎。由于沒(méi)有及時(shí)治療，病情急劇轉(zhuǎn)變?yōu)橹匕Y胰腺炎。經(jīng)過(guò)搶救和手術(shù)，李某才保住了性命。容易誤診：右上腹絞痛原來(lái)是胰腺炎。,一、機(jī)制

4、：,內(nèi)臟性腹痛：平滑肌痙攣,軀體性腹痛：壁層腹膜刺激引起,牽涉痛：內(nèi)臟疼痛牽涉,腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路,,,脊神經(jīng)元C神經(jīng)纖維傳導(dǎo),A 、B神經(jīng)纖維傳導(dǎo),,可伴植物神經(jīng)癥狀,,,,始于胃、肝、膽的神經(jīng)沖動(dòng)---T 6-9,始于小腸的神經(jīng)沖動(dòng)--T 9-10,始于右半結(jié)腸腎、輸尿管--T 11-12,,,始于左半結(jié)--L 1, S 1-3,疼痛原因系炎癥、平滑肌擴(kuò)張引起,1、內(nèi)臟性腹痛 特點(diǎn):* 起病緩，疼痛感模糊，定位不明確，范圍廣

5、；* 多伴惡心、嘔吐、冷汗等自主神經(jīng)興奮癥狀；* 無(wú)腹膜刺激征；* 有基礎(chǔ)疾病的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。,特點(diǎn),2、軀體性腹痛 特點(diǎn): * 起病急，程度重，持續(xù)劇烈痛; * 定位明確，隨體位、咳嗽變化加重； * 腹膜刺激征陽(yáng)性。,3、牽涉痛 特點(diǎn): * 程度重,劇烈; * 定位明確; * 壓痛,肌緊張,感覺(jué)過(guò)敏 多種機(jī)制混合 例：闌尾炎,特點(diǎn),二、臨床表現(xiàn)

6、1、部位：一般腹痛的部位是臟器病變所在。廣泛腹痛多見(jiàn)于腹膜炎（結(jié)核性、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移）；不定部位多見(jiàn)于內(nèi)科性腹痛。,闌尾炎----轉(zhuǎn)移性右下腹痛,網(wǎng)膜\回腸炎---中上腹/臍周,膽道病變----右肩背部放射,胰腺炎—左腰部放射 腎絞痛—會(huì)陰放射,4,1,2,3,腹痛示意圖,2、性質(zhì)、程度：,3、誘因及緩解因素： ? 暴飲暴食：膽囊炎、胰腺炎 ? 體位 ? 外力作用：內(nèi)臟破裂,4、時(shí)間特點(diǎn)： 活動(dòng)后突

7、發(fā)：腸扭轉(zhuǎn)；進(jìn)食后突發(fā)：腸套疊。5、伴隨癥狀 寒戰(zhàn)高熱、腹痛、黃疸（charcot三聯(lián)征）： 膽道感染 血尿：尿路結(jié)石 休克：肝脾破裂、心肌梗塞。,急性腹痛,是臨床常見(jiàn)的一種癥狀，是機(jī)體受到外來(lái)或內(nèi)在刺激后產(chǎn)生的腹部不良知覺(jué)體驗(yàn)，具有起病急，病情重和變化快的臨床特點(diǎn)，涉及內(nèi)、外、婦、兒各科，臨床統(tǒng)稱為“急腹癥”。,急 性 腹 痛起病急、癥狀重、變化快,急 性 腹 痛,急性腹痛

8、診斷流程,腹 痛 生命體征 全身狀況病史/體征腹腔疾病 腹腔外疾病參見(jiàn)腹痛分區(qū) 心肺癥狀/體征 呼吸氣味 （心電圖、胸片）（糖尿病酸中毒） 皮膚表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng),,,,,,,,,1、胸腔內(nèi)臟器病變致牽涉痛：,內(nèi)臟的病變引起與該內(nèi)臟有一定距離，體表區(qū)域產(chǎn)生感覺(jué)過(guò)敏或疼痛。,分類

9、,伴發(fā)癥狀,惡心、嘔吐：腹痛后出現(xiàn)--腸梗阻 伴全身不適--感染、中毒排便：無(wú)排便、排氣--腸梗阻； 多日無(wú)排便--便秘； 里急后重 、膿血便--結(jié)腸炎癥； 血便--腫瘤、缺血性腸炎（老人）； 頻繁便意-- 盆腔刺激發(fā)熱：腹腔感染或全身性疾病尿頻、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病變心律不齊：

10、心肌供血不足,肺炎、胸膜炎,呼吸道感染，急性發(fā)病上腹部偏于一側(cè)持續(xù)性腹痛，呼吸時(shí)加劇，限制呼吸減輕上腹部可能有壓痛，亦可能喜按，無(wú)肌痙攣。,心絞痛、心肌梗死,不典型的心絞痛、心肌梗死可產(chǎn)生腹部疼痛，但性質(zhì)大多數(shù)為陣發(fā)性，除非有心梗史，和腹部按壓無(wú)關(guān)，ECG和心肌酶可幫助診斷。,胃腸型急性心肌梗死發(fā)生急性心肌梗死時(shí)使膈神經(jīng)受刺激而出現(xiàn)胃腸道癥狀，表現(xiàn)為惡心、嘔吐，還可以引起腸系膜動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致腹痛等，刺激迷走神經(jīng)時(shí)還會(huì)使病人產(chǎn)生上腹疼痛

11、，掩蓋了心前區(qū)疼痛。,主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈夾層：中年以上的高血壓動(dòng)脈硬化病人，發(fā)生急性劇烈腹痛，伴有休克征象而血壓不降者。,急性右心衰,肝郁血，迅速腫大的肝臟使其包膜緊張，右上腹痛，可放射至右肩，有時(shí)痛可很重，似急性膽囊炎。,2、腹壁疾?。?帶狀皰疹，腹壁挫傷等 注：腹腔內(nèi)臟器病變和腹壁病變所致的疼痛：腹肌緊張?jiān)囼?yàn)。,3、腹腔內(nèi)臟器疾?。?（1）炎癥性： 胃腸炎、胰腺炎、膽囊炎、腹膜炎。,無(wú)誘因，腹

12、痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性質(zhì)：腹鈍痛、脹痛，后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、白細(xì)胞高、核左移，需動(dòng)態(tài)觀察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。,闌尾炎：,胃、十二指腸穿孔,中年多見(jiàn)，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作先在中上腹，隨后可擴(kuò)散至全腹劇烈持續(xù)刀割樣男性上腹壓痛，肌痙攣明顯呈板樣強(qiáng)直，肝濁音消失，轉(zhuǎn)移性濁音(+)，腸鳴音消失 。分三階段：化學(xué)期、反應(yīng)性期、化膿性感染期。如果引起腹膜炎呈持續(xù)性銳痛.,急性膽囊炎、膽石癥,中年女性

13、多見(jiàn)，多于脂餐后發(fā)作，起病突然、急驟，中上腹擴(kuò)張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，肌痙攣，Murphy 征陽(yáng)性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸 。單純膽結(jié)石，尤其頸部結(jié)石，可突發(fā)緩解。,膽道蛔蟲癥,蛔蟲成蟲寄生于小腸中下段，當(dāng)人體全身及消化道功能紊亂，可激惹蟲體異?；顒?dòng)，上竄膽道；加之蛔蟲有喜堿厭酸、有鉆孔習(xí)性，在膽管炎、結(jié)石及括約肌松弛等更易引起成蟲鉆膽?；紫x進(jìn)入膽道后，其機(jī)械

14、刺激，引起括約肌強(qiáng)烈痙攣收縮，出現(xiàn)膽絞痛，尤其部分鉆入者，刺激癥狀更頻發(fā)，在其完全進(jìn)入膽道或自行退出，癥狀可緩解或消失。進(jìn)入膽道的蛔蟲大多數(shù)死在膽道內(nèi)，其尸體碎片、角皮、蟲卵將成為以后結(jié)石的核心。,急性胰腺炎,暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，后可擴(kuò)散持續(xù)性劇烈刀割樣痛，可向左腰背放射上腹壓痛，肌痙攣至嚴(yán)重強(qiáng)直，臍部及左肋部可見(jiàn)淤斑，轉(zhuǎn)移性濁音可陽(yáng)性（出血壞死）。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)上腹劇痛、惡心、嘔吐、腹脹并伴有腹膜刺激征，經(jīng)檢查可除

15、外胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻等其他急腹癥，并具備下列4項(xiàng)中之2項(xiàng)者即可診斷為重癥急性胰腺炎。 ①血、尿淀粉酶增高（128或256溫氏單位或＞500蘇氏單位）或突然下降到正常值，但病情惡化。②血性腹水，其中淀粉酶增高；（＞1500蘇氏單位）。③難復(fù)性休克（擴(kuò)容后休克不好轉(zhuǎn)）。④B超或CT檢查顯示胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有浸潤(rùn)。,（2）梗阻性： 腸梗阻、泌尿系和膽系梗阻。 例：老年男性, 中下腹部絞痛, 逐漸加重伴

16、腹脹、發(fā)熱, 3天 前腹瀉兩次, 近2日未解大便。,空腔臟器梗阻或擴(kuò)張為陣發(fā)性絞痛,腎、輸尿管結(jié)石,發(fā)作突然，過(guò)去可能有反復(fù)發(fā)作史，腹部?jī)蓚?cè)或腹部一側(cè)陣發(fā)劇烈絞痛，向外生殖器放射腎區(qū)叩痛，一側(cè)腹部自上而下沿鎖骨中線壓痛，無(wú)肌痙攣惡心、嘔吐、尿頻、尿急，一般不發(fā)熱。,腸梗阻,1.腹痛：?jiǎn)渭冃詸C(jī)械性腸梗阻一般為陣發(fā)性劇烈絞痛。 2.嘔吐：嘔吐在梗阻后很快即可發(fā)生。3.腹脹：腹脹一般在梗阻發(fā)生一段時(shí)間以后開始出現(xiàn)。

17、4.排便排氣停止：在完全性梗阻發(fā)生后排便排氣即停止。 5.休克： ①機(jī)械性腸梗阻②動(dòng)力性腸梗阻③血運(yùn)性腸梗阻①高位小腸梗阻--空腸梗阻②低位小腸梗阻--回腸梗阻③結(jié)腸梗阻。,腸套疊,胃腸道的任何部位均可發(fā)生腸套疊，根據(jù)套疊的部分可以分 為空腸套空腸、空腸套回腸、回腸套回腸、回腸套盲腸、回腸套結(jié)腸結(jié)腸套結(jié)腸（偶見(jiàn)乙狀結(jié)腸套入直腸）等，其中以回腸套盲腸，即回盲型最常見(jiàn)。,腸扭轉(zhuǎn),腸扭轉(zhuǎn)是腸管的某一段腸襻沿一個(gè)固定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)而引起，常常是

18、因?yàn)槟c袢及其系膜過(guò)長(zhǎng)，腸扭轉(zhuǎn)后腸腔受壓而變窄，引起梗阻、扭轉(zhuǎn)與壓迫影響腸管的血液供應(yīng)，因此，腸扭轉(zhuǎn)所引起的腸梗阻多為絞窄性。飽餐后體力勞動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)常是腸扭轉(zhuǎn)的誘發(fā)因素。,異位妊娠破裂,見(jiàn)于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量少、有停經(jīng)史，發(fā)病突然先一側(cè)下腹，繼擴(kuò)展至全腹，但仍以下腹為顯著開始可能尖銳，繼而持續(xù)，伴陣發(fā)性加劇下腹部壓痛伴肌緊張，有轉(zhuǎn)移性濁音、失血性休克征。臟器扭轉(zhuǎn)或破裂為強(qiáng)烈的絞痛或持續(xù)性痛,腸系膜動(dòng)脈栓塞,中老年多見(jiàn)，有動(dòng)

19、脈硬化或心瓣病，心房纖顫史，起病急，腹中部劇烈持續(xù)性陣發(fā)加劇早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可觸到炎塊，伴有腸麻痹表現(xiàn)嘔吐頻繁，嘔吐物血樣，血便、可出現(xiàn)休克。大量鎮(zhèn)痛劑、解痙劑不能緩解。 血管梗阻多為疼痛劇烈、持續(xù).,（4）全身性疾?。?腹型過(guò)敏性紫癜 急性鉛中毒 糖尿病酮癥酸中毒,中毒與代謝障礙出現(xiàn)腹痛劇烈而無(wú)明確定位,糖尿病酮癥酸中毒,糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生前常有

20、多飲多尿，先嘔吐后腹痛?；?yàn)檢查證實(shí)。糖尿病癥酸酮中毒積極治療３－６小時(shí)后癥狀消逝 。外科腹痛則癥狀繼續(xù)存在。,起病緩，病程長(zhǎng)，癥狀較輕，往往由急性腹痛遷延不愈而致,慢 性 腹 痛,慢性腹痛診斷流程,腹 痛 絞痛 持續(xù)性腰部 上腹部 右上腹部 下腹部 無(wú)體征尿路 潰瘍 膽結(jié)石

21、 泌尿/盆腔 腸易激綜合征 結(jié)石,,,,,,,,,,1、慢性炎癥性：慢性胃炎、結(jié)核性腹膜炎、返流性食管炎 2、張力性：胃腸痙攣、動(dòng)力障礙 3、潰瘍性：消化性潰瘍 4、臟器慢性扭轉(zhuǎn)、梗阻性 5、膨脹性,包膜牽張：實(shí)質(zhì)性臟器腫大,6、腫瘤壓迫、浸潤(rùn)7、慢性中毒及代謝障礙等全身性疾?。?慢性鉛中毒、慢性腎功能不全。8、功能性：胃腸神經(jīng)官能癥，腸易激綜合征,診斷步驟,基礎(chǔ)治療,

22、一、控制飲食與胃腸減壓：禁食、禁水、胃腸減壓。二、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。三、應(yīng)用抗生素控制感染。四、對(duì)癥治療：吸氧，保肝。,鎮(zhèn)靜、止痛治療,診斷未明，處于觀察期的急腹癥病人，禁用麻醉鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡、杜冷丁，必要時(shí)可用解痙劑，如阿托品，654-2等，禁腹部熱敷。熱敷減輕腹部疼痛掩蓋病情，如有出血者，加重出血。,654-2、阿托品,【適 應(yīng) 癥】抗膽堿藥，臨床用于解除平滑肌痙攣、胃腸絞痛、膽道痙攣。 【用法用量】654-2 成人

23、每次10～20mg，小兒每次0.1～0.2mg/kg，阿托品成人0.5 ～1mg，小兒慎用?！静涣挤磻?yīng)】口干、面紅、視物模糊等；少見(jiàn)：心跳加快、排尿困難等；上述癥狀多在1～3小時(shí)內(nèi)消失。用量過(guò)大時(shí)可出現(xiàn)阿托品樣中毒癥狀。 【禁 忌】顱內(nèi)壓增高、腦出血急性期、青光眼、幽門梗阻、腸梗阻及前列腺肥大者禁用。,爭(zhēng)議：654-2與胃復(fù)安合用。雖說(shuō)在藥理上拮抗，但胃復(fù)安主要作用于上消化道，兼有中樞性止嘔作用，促進(jìn)胃及上部腸段的運(yùn)動(dòng)，在靜息狀態(tài)下可促

24、進(jìn)幽門、十二指腸及上部空腸的松弛，形成胃竇，胃體與上部小腸的協(xié)調(diào)，而654-2只是單純的平滑肌松弛藥；它們合用和中醫(yī)上的相畏相似，654-2可以減輕腹疼，胃復(fù)安可止嘔。臨床應(yīng)用，效果較好。,杜冷丁、嗎啡,在診斷明確時(shí)是可以用止痛藥的，階梯止痛，嗎啡常用于治療重度急、慢性疼痛和晚期癌痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛。成人常用量每次5-10mg，im、ih或iv，肌注后15-30min起效，45-90min產(chǎn)生最大效應(yīng)，鎮(zhèn)痛作用維持4-6hr。不良反應(yīng)和并發(fā)癥

25、：呼吸抑制、惡心嘔吐、便秘、尿潴留、成癮性、搔癢。哌替啶是人工合成的苯基哌啶類阿片樣鎮(zhèn)痛劑，作用于μ-受體，臨床作用同嗎啡。作用強(qiáng)度是嗎啡的1/10，肌肉注射后10min起效，維持2-4hr。對(duì)平滑肌的收縮作用弱于嗎啡，很少引起便秘。哌替啶一般不皮下注射，因?yàn)槠鋵?duì)局部組織的刺激性較強(qiáng)。,黃體酮作用舒緩，所以針對(duì)絞痛急性發(fā)作止痛效果慢。輔助其他止痛藥治療效果好。經(jīng)驗(yàn)：杜冷丁+黃體酮+654-2。,病案：女性，55歲，間斷右上腹疼痛10

26、余年，2小時(shí)突發(fā)劇烈腹痛，陣發(fā)性加劇，無(wú)反跳痛和肌緊張,現(xiàn)出現(xiàn)煩躁不安，四肢厥冷，皮膚呈斑點(diǎn)狀。1、進(jìn)一步檢查可發(fā)現(xiàn)下列體征，除外： B.腹肌強(qiáng)直C.腹膜刺激征陽(yáng)性D.Grey—Turner征E.Cullen征2、為明確診斷，需行下列哪項(xiàng)檢查，除外：A.上腹部增強(qiáng)CTB.血淀粉酶C.尿淀粉酶D.胸片,A.腸鳴音亢進(jìn),E.心電圖,3、下列哪項(xiàng)治療措施是錯(cuò)誤的：A.胃腸減壓C.應(yīng)用抑制酶活性藥物D.抗生素

27、E.抑酸治療 4、若腹痛持續(xù)不緩解，陣發(fā)性加劇，伴腹脹明顯，行立位腹平片可見(jiàn)，除外：A.哨兵袢C.結(jié)腸切割征D.腰大肌邊緣不清E.多個(gè)氣液平面5、查體發(fā)現(xiàn)BP 80／50mmHg，首先采取的治療措施：A.胃腸減壓B.禁食D.抑酸治療,女性，55歲，間斷右上腹疼痛10余年，2小時(shí)突發(fā)劇烈腹痛，陣發(fā)性加劇，無(wú)反跳痛和肌緊張,現(xiàn)出現(xiàn)煩躁不安，四肢厥冷，皮膚呈斑點(diǎn)狀。,B.盡早鎮(zhèn)痛,B.鳥嘴征,C.積極補(bǔ)足

28、血容量,6、下列哪項(xiàng)表現(xiàn)提示預(yù)后不良：A.空腹血糖8.0mmol／LC.血清淀粉酶超過(guò)正常值3倍D.高甘油三酯血癥E.高膽紅素血癥E.抗生素7、經(jīng)積極治療后，患者腹痛緩解，3周后出現(xiàn)高熱，再次腹痛，上腹腫塊，首先考慮B.膈下膿腫C.假性囊腫D.胰腺癌E.肝囊腫8、最可能診斷為A.急性腸梗阻B.心肌梗死D.急性胃炎E.急性膽囊炎,女性，55歲，間斷右上腹疼痛10余年，2小時(shí)突發(fā)劇烈腹痛，陣發(fā)性加劇，無(wú)反