急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診診治體會(huì)

1、急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診工作方法,昌吉州中醫(yī)院 申志揚(yáng),急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn),急診醫(yī)學(xué)是一門新興邊緣臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科與臨床各科有密切關(guān)系，是臨床各科危重急癥診治的第一環(huán)節(jié)（急診科是一個(gè)平臺(tái)）臨床各科急危重癥的快速診斷、有效搶救與合理轉(zhuǎn)歸的場(chǎng)所 不以系統(tǒng)器官定界而是以病情急緩和程度界定臨床活動(dòng)范圍急診醫(yī)學(xué)科醫(yī)生應(yīng)具有特殊的臨床思維方式、知識(shí)體系和臨床技能,一門醫(yī)學(xué)專業(yè),確定的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和病源有明確專業(yè)范圍和獨(dú)特專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)有自身特點(diǎn)的

2、臨床思維有自身特點(diǎn)的診療措施有自身特點(diǎn)的管理結(jié)構(gòu)模式,獨(dú)特的臨床思維方式,傳統(tǒng)?？?有病 急診科 什么臟器 什么病 嚴(yán)重度 危重期

3、 生命威脅 處方,,,學(xué)科定位,流動(dòng)的通道，KEEP MOVING醫(yī)院的大分診臺(tái)復(fù)蘇并維持生命體征保護(hù)重要臟器功能控制生命第一時(shí)段，為后方科室序貫治療提供可能性并創(chuàng)造最佳條件,學(xué)科定位,改善微循環(huán)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，保護(hù)臟器功能重視營(yíng)養(yǎng)支持院內(nèi)感染的防治呼吸機(jī)操作科學(xué)化，氣道管理規(guī)范化醫(yī)療診治的整體觀念,Emergency Physicia

4、n,Emergency Medicine Residency Program具有相當(dāng)?shù)呐R床診治能力、洞察能力、調(diào)解能力，良好的心理素質(zhì)和一幅鋼筋鐵骨以系統(tǒng)、整體、平衡、動(dòng)態(tài)的觀念對(duì)待急診患者全面發(fā)展與專業(yè)特長(zhǎng),急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn),急診臨床工作是時(shí)間依賴性的，強(qiáng)調(diào)第一時(shí)間的診斷正確率與搶救成功率臨床醫(yī)生在最短的時(shí)間內(nèi)綜合利用各種臨床信息得出結(jié)論并能正確處置的能力是最重要的醫(yī)生的組織管理能力，以及與各級(jí)醫(yī)院間、與院內(nèi)各科室間、與家屬之間

5、等的協(xié)調(diào)合作能力的培養(yǎng)均是必須的,急診工作內(nèi)容,識(shí)別病情－危重病情判斷是急診科醫(yī)師必須具備的能力只有經(jīng)過訓(xùn)練才能達(dá)到,危重病情判斷,即死的／非即死的下頜樣呼吸，BP 0／0，瞳孔不等大致死的／非致死的大面積AMI／胸膜炎器質(zhì)性的／功能性的,昏迷或意識(shí)障礙,昏迷：病情危重意識(shí)變化（輕微意識(shí)障礙，躁動(dòng)不安，譫望，精神癥狀）：病情危重 發(fā)生精神癥狀的原發(fā)?。阂刃阅X病，酒精戒斷，肝性腦病，尿毒癥，腦梗塞，垂體功能低下，嚴(yán)重感染，

6、藥物出血傾向＋意識(shí)障礙：顱內(nèi)出血，TTP，流腦,昏迷或意識(shí)障礙,腦血管病老年人居多應(yīng)排除DM昏迷，安眠藥過量，CO中毒，感染非腦血管病一般有先驅(qū)癥狀，如發(fā)熱，上消出血等老年人肺部感染易發(fā)生意識(shí)障礙，但呈波動(dòng)性年輕人，昏迷＋發(fā)熱，多為感染安眠藥過量，可有四肢不自主運(yùn)動(dòng)，打哈欠,呼吸困難,端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸最危急是氣道阻塞，鼾聲表示阻塞在咽部，重癥腦血管病深度昏迷；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和

7、三凹征，搶救價(jià)值大首先除外機(jī)械因素所致，如氣胸、胸水、心包填塞。滿罐胸水的搬動(dòng)　最常見于心肺病變，心力衰竭，呼吸衰竭,呼吸困難,肺部感染＋呼吸困難＝病情極危重，提示病變廣泛或ARDS？肺炎＋老年人肺炎＋DM，易發(fā)生低氧血癥呼吸肌麻痹，如：低鉀血癥，格林－巴利，腦干病變。病人自感憋氣，無呼吸急促。重視主訴，監(jiān)測(cè)血氧飽和度和血?dú)?呼吸困難,尿毒癥＋呼吸困難，多為肺水腫，尿毒癥肺部改變等　貧血＋呼吸困難，血紅蛋白常很低，常為左心衰

8、竭，可致死　休克早期腹痛＋呼吸困難應(yīng)考慮壞死性胰腺炎，嚴(yán)重腹腔感染,休克,血壓下降，四肢厥冷，少尿，酸中毒除常見病因外，低血容量可見于：老衰進(jìn)食差，家人照顧不周者；嘔吐腹瀉；腹腔疾?。ㄎ复┛祝c梗阻，壞死性胰腺炎）；AMI，尤其累計(jì)右心者,休克,休克的病因診斷線索喉頭水腫，哮鳴音，提示過敏性休克腹痛、腹脹提示低血容量性休克右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞色素沉著提示腎上腺功能不全　毛發(fā)稀疏，產(chǎn)后大出血，垂體切除后提

9、示垂體功能不全四肢癱瘓?zhí)崾旧窠?jīng)源性休克,腹脹,腸道積氣：腸麻痹（腸休克，MODS），治療困難。早期重視腸鳴音減弱，尤其老年人腹腔積液：急診多見于壞死性胰腺炎，宮外孕，繼發(fā)或原發(fā)性腹膜炎，多發(fā)性漿膜炎,血液病危象,Hb<3G，急性左心衰WBC<1000，敗血癥BPC<10萬+皮膚粘膜嚴(yán)重出血傾向：大片淤斑，針周淤斑，提示DIC急性早幼粒，極易發(fā)生顱內(nèi)出血,危重病情判斷,上消化道大出血　嘔大量鮮血或混有血塊大咯

10、血　嚴(yán)防窒息，頭低位，保證氣道通暢；必要時(shí)氣管插管，此前盡量將血塊吸干凈，插管后可用纖支鏡吸血塊抽搐　如不能控制可致死。常見于癲癇，腦血管病，尿毒癥，肺心病，中暑，顱內(nèi)感染等紫紺　表示嚴(yán)重缺氧,危重病情判斷,腦干征兆　眩暈者多為椎基底動(dòng)脈供血不足，但少數(shù)為腦干或小腦病變。注意球麻痹癥狀或眼震、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹體征。曾遇眩暈－昏迷－呼吸驟停的病例蒼白　為交感神經(jīng)亢進(jìn)，血管收縮或貧血，應(yīng)考慮宮外孕及其他重病大汗　也為交感神經(jīng)亢進(jìn)，胸痛＋

11、大汗；腹痛＋大汗均為重癥,危重病情判斷,焦慮或煩躁不安為意識(shí)障礙的一種，務(wù)必重視呻吟不息為病人對(duì)疾病的反應(yīng)，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重高齡老人，DM，長(zhǎng)期臥床病人一旦感染，易序貫發(fā)生MODS。ARDS，心衰，腎衰，DIC…,急診工作內(nèi)容,診斷對(duì)于立即搶救病人，完成初步搶救后，問病史，體檢，化驗(yàn)檢查等非立即搶救者，通過病史、體檢、輔助檢查，進(jìn)行疾病診斷，心、肺、腦、腎等功能評(píng)價(jià)，做出預(yù)后判斷，交代病情,急診工作內(nèi)容,治療

12、處置　　　　　　　　　　　　　　　此為急診科特殊工作，決定搶救、住院、回家、留觀、轉(zhuǎn)院穩(wěn)定生命體征是搶救的真正含義Stabilization Room－搶救室,急診工作特殊內(nèi)容,晚期肝腎疾病　尿毒癥，肝硬化等晚期癌癥高齡患者　80歲以上者，一律按危重病人對(duì)待　糖尿病人　作為伴隨疾病　高度重視　DM病史大于10年，血糖控制差者，均按危重病人對(duì)待　無錢收入院／無錢支付基本診治患者,急診工作方法,掌握生命體征　始終放在首位,先救命，

13、后辨病,急診工作方法,確保病人ABC　　 　A＝airway ,B=breath ,C=circulation 　　確保呼吸道通暢，吸氧，輸液　　　　判斷ABC，支持ABC　　　　　　　　如：用１－２分鐘聽心律／心率，叩心界大小，數(shù)呼吸次數(shù)。如心界在腋前線，易發(fā)生左心衰竭和猝死；R>２５，為呼吸急促；R>３５，ARDS診斷條件之一,急診工作方法,診斷思路應(yīng)從重癥到

14、輕癥首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管／內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主動(dòng)脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動(dòng)脈栓塞；AMI,急診工作方法,診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，氣胸，主動(dòng)脈夾層，心包填塞，食道穿孔　　頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘,急診工作方法,反復(fù)查看：病史反復(fù)問，病情、體征反復(fù)查實(shí)事求是

15、：對(duì)診斷不清的，就寫XX待查，不要寫具體疾病，以免給人誤導(dǎo)　縱橫周全：“縱”指某個(gè)疾病的深度（并發(fā)癥），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“橫”指合并疾病，如XX?。獶M,急診工作方法,善于溝通：善于和各類人員聯(lián)系，醫(yī)技科室，傳統(tǒng)專業(yè)科室，行政人員等。善于求助他人。經(jīng)常向家屬交代病情，隨時(shí)洞察家屬反應(yīng)，隨時(shí)溝通家屬要求與意象，不要等問題鬧大再解決。牢記“隨時(shí)”二字，爭(zhēng)取主動(dòng)權(quán)及時(shí)記錄：片段記錄很有價(jià)值，搶救記錄非常重要胸襟豁達(dá),

16、急診醫(yī)療責(zé)任事故與糾紛,有錯(cuò)與沒錯(cuò) 強(qiáng)勢(shì)與弱勢(shì)有形的錯(cuò)與無形的錯(cuò)先決定再談話與先談話再?zèng)Q定談話主題：醫(yī)學(xué)的有限性與風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)摒棄生命與可能糾紛間的猶豫明哲保身＝作繭自縛與珍視生命糾紛分類：技術(shù)/經(jīng)驗(yàn)制約；責(zé)任心；服務(wù)意識(shí)與服務(wù)態(tài)度責(zé)任感與自豪感 I am a DOCTOR！,謝謝各位！,,癥狀學(xué)經(jīng)典,有關(guān)胸痛胸骨后痛：心絞痛，AMI，縱隔與食道病變心前區(qū)痛：心包炎，心絞痛，AMI一側(cè)胸痛：胸壁疾病，胸膜炎，肺炎，自發(fā)

17、性氣胸,癥狀學(xué)經(jīng)典,有關(guān)胸痛放射到左肩左臂者：心絞痛，AMI放射到病側(cè)同側(cè)胸部者：膈下膿腫、肝膿腫,癥狀學(xué)經(jīng)典,有關(guān)胸痛突然發(fā)作的劇烈胸痛：AMI，主動(dòng)脈夾層破裂，急性肺栓塞，自發(fā)性氣胸，自發(fā)性食管破裂胸痛伴有休克：AMI，肺栓塞，主動(dòng)脈夾層破裂，急性心包填塞,癥狀學(xué)經(jīng)典,有關(guān)腹痛　 伴有休克：腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔（如胃穿孔，腸穿孔）；實(shí)質(zhì)器官破裂（如肝、脾破裂，宮外孕破裂）；嚴(yán)重感染（如急性胰腺炎，急性膽囊炎，化膿性梗阻性膽

18、管炎）；急性腹內(nèi)器官絞窄（急性絞窄性腸梗阻，腸系膜動(dòng)脈血栓形成，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)）；腹外臟器的病變（如右下葉大葉肺炎，AMI等）,癥狀學(xué)經(jīng)典,有關(guān)腹痛發(fā)病急驟：胃腸穿孔，急性胰腺炎，肝脾破裂，宮外孕破裂，AMI，膽道蛔蟲，腎結(jié)石，腸系膜血管栓塞右心室衰竭－肝郁血，有時(shí)痛可很重，似急性膽囊炎,癥狀學(xué)經(jīng)典,有關(guān)呼吸困難吸氣性呼吸困難，上呼吸道狹窄或梗阻呼氣性呼吸困難，慢支，肺氣腫，哮喘混合性呼吸困難，大葉性肺炎，氣胸深而大的呼吸，

19、代謝性酸中毒快而淺的呼吸，癔病，小葉性肺炎夜間陣發(fā)性呼吸困難，典型左心衰,癥狀學(xué)經(jīng)典,有關(guān)呼吸困難端坐呼吸，左心衰竭，自發(fā)性氣胸，支氣管哮喘伴有胸痛，大葉性肺炎，胸膜炎，自發(fā)性氣胸，AMI，肺栓塞伴有哮鳴音，支氣管哮喘，喘息性支氣管炎，急性左心衰竭早期伴有限局性哮鳴音，腫瘤壓迫支氣管可能,有關(guān)心肺復(fù)蘇,原有心臟病，宜CPR－心電監(jiān)護(hù)－除顫，再行氣管插管，開放靜脈原為肺部疾病，宜CPR－氣管插管－心電監(jiān)護(hù)－開放靜脈呼吸停止