消化道出血的急診思路

1、一、急性上消化道出血,發(fā)病情況 診斷思路急診處理原則搶救小組,急性上消化道出血,出血自限（80%）,繼續(xù)出血（10~20%）,再次出血（10~20%）,急診內(nèi)鏡,擇期內(nèi)鏡,未明確出血部位,出血部位明確,確定性治療,進(jìn)一步評(píng)估(腸鏡、核素掃描、血管造影、手術(shù)),確定性治療,,,,,,,,,,,,,,快速評(píng)估、監(jiān)護(hù)、恢復(fù)血容量,與死亡相關(guān)的因素,血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定反復(fù)嘔血或血便胃管吸引持續(xù)呈血性60歲以上的病人伴有臟器、系統(tǒng)

2、疾病的病人,出血量的評(píng)估,血液動(dòng)力學(xué)狀況血壓和脈率臥位和立位的變化：立位血壓下降20%，脈搏增加20次/分，提示失血20%血細(xì)胞比容（HCT）出血早期，HCT和血紅蛋白可以正常出血后72小時(shí)，HCT與血紅蛋白同步下降,出血部位的初步判斷,上下消化道出血的鑒別是否為門脈高壓性消化道出血,出血是否停止的評(píng)估,以下情況提示繼續(xù)出血或再出血反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定血紅蛋白、HCT繼續(xù)下降腎功能良好時(shí)，BU

3、N持續(xù)或再次升高,二、急性上消化道出血的病因,消化性潰瘍（胃及十二指腸潰瘍、吻合口潰瘍）上消化道出血的主要病因，占50%的機(jī)會(huì)死亡率為5~10%吻合口潰瘍門脈高壓性靜脈曲張破裂出血,急性胃粘膜損傷（糜爛性食管炎、胃炎和十二指腸炎）占上消化道出血總數(shù)的5~25%由多種因素導(dǎo)致，包括藥物、胃下垂、缺血性疾病、門脈高壓、甚至劇烈運(yùn)動(dòng)藥物和酒精阿司匹林和非甾體類抗炎藥（NSAIDs）酒精性粘膜病變無特異性，粘膜損傷程度與酒精濃

4、度和飲酒時(shí)間相關(guān)，治療上，硫糖鋁和前列腺素類藥物有效,馬-魏綜合征食管粘膜的縱行撕裂繼發(fā)動(dòng)脈出血占上消化道出血的5~15%應(yīng)激性潰瘍（應(yīng)激相關(guān)性粘膜損傷）對(duì)高危病人應(yīng)該預(yù)防性用藥，減少大出血的危險(xiǎn)性藥物：硫糖鋁、制酸劑、H2拮抗劑血管畸形 多發(fā)性血管瘤病、血管發(fā)育不良、毛細(xì)血管擴(kuò)張、曲張性動(dòng)脈瘤等,惡性腫瘤常見腫瘤有：食管癌、胃癌、小腸腫瘤、Kaposi肉瘤及轉(zhuǎn)移瘤，導(dǎo)致消化道大出血的機(jī)會(huì)不大內(nèi)鏡止血效果有限，應(yīng)該行

5、手術(shù)或血管栓塞止血治療膽道出血來源于壺腹口的上消化道出血，血液源于肝、膽管系統(tǒng)和胰腺確診需要血管造影治療：部分肝切除、動(dòng)脈結(jié)扎、血管栓塞,不明原因的消化道出血 經(jīng)過常規(guī)內(nèi)鏡和放射學(xué)造影，不能確診的消化道出血出血并非源于消化道內(nèi)科醫(yī)生不熟悉的少見病病變表現(xiàn)不明顯，如血管畸形病變處于非活動(dòng)出血狀態(tài)病變位于內(nèi)鏡難以到達(dá)的部位,三、門脈高壓性上消化道出血,食道靜脈曲張胃靜脈曲張門脈高壓胃?。ǔ溲晕秆祝┪刚衬は蚂o脈的

6、擴(kuò)張扭曲及胃粘膜血管的擴(kuò)張，而沒有慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)傳統(tǒng)胃炎治療藥物無效果，降低門脈壓力，能夠有效的減少胃粘膜的出血,治療,洗胃氣管插管 預(yù)防誤吸恢復(fù)血容量 避免過度擴(kuò)容，HCT維持在25~28%即可緊急輸血指征：血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定；收縮壓低于90mmHg；Hb低于70g/L或 HCT低于25%；經(jīng)驗(yàn)用藥,診斷性內(nèi)鏡治療，在24小時(shí)內(nèi)盡快進(jìn)行藥物選擇血管升壓素/硝酸甘油三甘氨酰血管加壓素生長(zhǎng)抑素或奧曲肽三腔二囊管

7、壓迫止血內(nèi)鏡治療硬化劑注射靜脈套扎組織膠注射,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流（TIPS）外科治療 門腔分流食管橫斷或血管離斷術(shù)原位肝移植,四、非門脈高壓性上消化道出血的藥物治療,消化性潰瘍洗胃冰鹽水（2~5℃）洗胃去甲腎上腺素稀釋后洗胃常規(guī)自來水洗胃降低胃內(nèi)酸度西米替丁對(duì)止血和預(yù)防再出血意義不大奧美拉唑止血率更高根除Hp的抗生素對(duì)預(yù)防潰瘍?cè)俪鲅幸饬x,氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸）生長(zhǎng)抑素 抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，

8、減少內(nèi)臟血流量，但是臨床研究認(rèn)為，其治療效果不肯定。前列腺素 治療上消化道出血和預(yù)防早期再出血均無效血管升壓素（靜脈應(yīng)用）硫糖鋁 抑制胃蛋白酶活性，促進(jìn)前列腺素合成，在炎癥的胃粘膜上形成保護(hù)膜治療消化性潰瘍和預(yù)防應(yīng)激性胃粘膜損害,應(yīng)激性胃粘膜損害H2受體拮抗劑和制酸劑在控制出血上無任何價(jià)值，有報(bào)道硫糖鋁有效，有待證實(shí)預(yù)防是最重要和理想的選擇胃內(nèi)pH保持在3.5以上預(yù)防性應(yīng)用H2受體拮抗劑也可選擇硫糖鋁前列腺素有

9、待評(píng)價(jià),五、非門脈高壓性上消化道出血的內(nèi)鏡治療,熱凝法 主要用于消化性潰瘍出血激光光凝電凝加熱探頭硬化劑注射 用于消化性潰瘍，及其他的上消化道出血，如馬-魏綜合征、血管瘤,六、放射介入診斷和治療,選擇性動(dòng)脈造影的時(shí)機(jī)生命體征和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定胃管持續(xù)血性引流液內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血每4~6小時(shí)需要輸血1單位才能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)第二次動(dòng)脈造影,介入止血方法超選擇插管，血管栓塞止血血管升壓素灌注止血,七、消

10、化道出血的手術(shù)適應(yīng)癥,擴(kuò)容并輸3個(gè)單位全血，循環(huán)仍不穩(wěn)定內(nèi)鏡找不到靜止的出血部位穩(wěn)定后再出血持續(xù)慢性出血，每日需要3個(gè)單位全血主動(dòng)脈腸瘺出血罕見血型，配血困難年齡大，或合并多種內(nèi)科疾病,八、下消化道出血,臨床特征出血特征病史體格檢查,下消化道出血的治療穩(wěn)定病情與上消化道出血相同胃腸病專家、外科、放射介入科專家共同參與搶救治療下消化道出血的常見疾病憩室病血管畸形炎癥/免疫性疾病機(jī)械/創(chuàng)傷性損傷腫瘤,腸系膜