急性消化道出血的急診處理

1、消化道出血(gastrointestinal bleeding),上消化道出血 (upper GI bleeding) 屈氏韌帶以上消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道出血下消化道出血 (lower GI bleeding) 屈氏韌帶以下小腸和大腸出血,病因,上消化道出血 潰瘍病、糜爛性胃炎，少數(shù)為食管靜脈曲張（門脈高壓癥）、食道裂孔疝、胃粘膜脫垂，等下消化道出血

2、 大腸息肉，其余依次為結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、急性壞死性小腸炎、Meckel憩室、血管畸形及出血性疾病，等,臨床表現(xiàn),嘔血、便血或兩者并存上消化道出血多表現(xiàn)為嘔血或排柏油樣便 下消化道出血多表現(xiàn)為便血，大便可呈鮮紅、暗紅或果醬樣，出血量多時也可表現(xiàn)嘔血。出血10—15ml大便潛血陽性，出血超過60ml肉眼可見血便。,,(1)慢性隱性出血：肉眼不能觀察到便血又無明顯臨床癥狀僅用化驗方法證實糞便潛血陽性(2

3、)慢性顯性出血：肉眼能觀察到鮮紅咖啡色嘔吐物或黑色的糞便臨床上無循環(huán)障礙史(3)急性大量出血：肉眼觀察到嘔血黑色糞便或暗紅色血便，伴循環(huán)障礙和重度貧血者可出現(xiàn)低血壓或休克癥狀,由于小兒消化道出血病因復(fù)雜，病情變化快，對成人屬不多的血量可危及小兒生命，故必須盡早作出診斷!!,診斷檢查程序,確定消化道出血診斷估計出血量和速度判斷出血持續(xù)還是停止明確病因及出血部位,確定消化道出血,嘔血、黑便應(yīng)與因口、鼻、咽喉部疾病出血相區(qū)別，通過病

4、史、體格檢查不難鑒別，并須排除因食動物血、碳粉、鐵劑、鉍劑等所引起的黑便。正確區(qū)別咯血和嘔血，大量咯血時，血液咽入消化道，引起嘔血或黑便，應(yīng)加以鑒別。,上、下消化道出血鑒別,出血量和出血速度的估計,綜合判斷排出體外的血量血容量減少所致的周圍循環(huán)表現(xiàn)特別對脈搏血壓的動態(tài)觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積的下降急性失血量超過血容量1/5，慢性失血量超過血容量的1/3，可顯示循環(huán)衰竭的癥狀體征,出血停止/持續(xù)的判斷,出血停止：①心率、脈搏、

5、血壓恢復(fù)正常；②臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；③腸鳴音不再亢進(jìn)；④胃管抽吸液的顏色由血性變清；⑤隱血試驗轉(zhuǎn)陰；⑥血尿素氮恢復(fù)正常。,出血停止/持續(xù)的判斷,出血繼續(xù)：①心律又復(fù)增快，血壓下降；②反復(fù)嘔血或黑便增多，稀薄便，甚至嘔鮮紅色血， 解暗紅色糞便③雖經(jīng)補液、輸血等，但周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見明 顯改善； ④紅細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白等持續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計 數(shù)持續(xù)升高；⑤補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或

6、再次 增高。,明確病因及出血部位,內(nèi)鏡、放射性核素顯像、血管造影，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)選擇使用，互相補充可使診斷率提高。,明確病因及出血部位,1．糞便潛血試驗 2．消化內(nèi)鏡 3．胃腸鋇劑造影 4．小腸鏡檢查 5．核素顯像檢查6．選擇性動脈血管造影 7. 腹腔鏡檢查,糞便潛血試驗,對消化道出血的診斷有肯定價值愈創(chuàng)木法 臨床常用抗人血紅蛋白抗體抗人紅細(xì)胞基質(zhì)的抗體,內(nèi)鏡檢查,適應(yīng)證順序和時間選擇

7、急診胃鏡急診結(jié)腸鏡小腸鏡膠囊內(nèi)鏡,消化內(nèi)鏡是消化道出血病因診斷的首選方法,敏感性高可發(fā)現(xiàn)活動性病變結(jié)合活檢病理檢查可判斷病變性質(zhì),適應(yīng)證,各種消化道炎癥、糜爛、潰瘍、化學(xué)損傷、腫瘤所致出血息肉摘除、十二指腸乳頭切開、吻合口狹窄切開術(shù)等手術(shù)治療引起的出血食管－賁門粘膜撕裂癥引起的出血全身性疾病引起的應(yīng)激性上消化道大出血,內(nèi)鏡檢查的順序及時間,隱性出血排除外源性因素和凝血機制異常等原因， 然后行上消化道內(nèi)窺鏡檢查，如無異常

8、發(fā)現(xiàn)再考慮結(jié)腸鏡檢查或小腸鏡檢查 顯性便血選擇結(jié)腸鏡檢查急性嘔血首先選擇胃鏡檢查急性大量新鮮便血一般先做上消化道緊急內(nèi)窺鏡檢查排除病變后再做結(jié)腸鏡檢查,,如果病情許可鏡檢時間越早越好消化道出血內(nèi)鏡檢查時間出血停止時期內(nèi)鏡檢查活動性出血期間緊急內(nèi)鏡檢查從診斷方面來考慮一般最起作用的是停止出血的24 h 內(nèi)活動性出血期緊急檢查除可診斷外更多的是用于內(nèi)鏡下止血,活動期出血緊急內(nèi)鏡檢查,因胃腸腔內(nèi)有鮮血積聚掩蓋病灶, 妨

9、礙觀察，常使診斷價值受到一定的限制活動性出血期行緊急內(nèi)鏡檢查前應(yīng)及時備血、輸血、補液、吸氧等以保證患者生命體征相對穩(wěn)定最好先行冰鹽水洗胃或清潔灌腸后再行檢查,內(nèi)鏡檢查,適應(yīng)證順序和時間選擇急診胃鏡急診結(jié)腸鏡小腸鏡膠囊內(nèi)鏡,胃腸鋇劑造影,鋇餐造影和鋇灌腸可以觀察全消化道的形態(tài)和功能 胃腸造影放在內(nèi)鏡后作為補充檢查手段,核素99m锝顯像檢查,99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞靜脈注射后用γ-照相機或單光子發(fā)散計算機斷層顯像掃描依據(jù)放射

10、性濃聚區(qū)所在部位及其在胃腸道的移動來判斷消化道出血的可能部位注射同位素后，連續(xù)掃描10-60分鐘，如掃描陰性，則36小時內(nèi)不同時間定時掃描連續(xù)掃描中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)異常放射性濃聚則定為陽性。,核素99m锝顯像檢查,急性消化道出血的定位診斷 簡單、無損傷性 適用于危重病人慢性間歇性消化道出血部位的探測 難以確定掃描時間 常作為選擇性腹腔動脈造影的初篩檢查99mTcO4- 腹

11、部掃描特別適用于胃粘膜異位先天性病變（Meckel憩室、腸重復(fù)畸形）的診斷,核素99m锝顯像檢查,異位胃粘膜和正常胃粘膜一樣對99mTc有較高的親和力一次靜注99mTcO4- 100uci/kg在胃和膀胱正常顯影的同時，腸區(qū)，特別是回盲部出現(xiàn)放射性濃集影像，位置、形狀、濃度在1小時內(nèi)無明顯變化，可確定為異位胃粘膜腸區(qū)濃影為考慮Meckel憩室，呈索條狀考慮為腸重復(fù)畸形診斷正確率可達(dá)80%-85%。,,,選擇性動脈血管造影,未獲確

12、診者可做選擇性動脈血管造影血管病變引起的出血的唯一的診斷方法。檢查時機選擇在出血的活動期，當(dāng)出血量在0.5ml/分以上時，可顯示造影劑外溢，從而確定出血部位。對于血管畸形，動脈瘤及一些富血管性腫瘤即使在出血間歇期，也可血管形態(tài)異常而明確診斷。可應(yīng)用于介入性治療,腹腔鏡檢查,腹腔鏡能有效診斷meckel憩室腹腔鏡首先辨別出回盲部，然后用鈍性抓鉗逆行檢查回腸，發(fā)現(xiàn)憩室腹腔鏡治療meckel憩室發(fā)現(xiàn)憩室后分離其系膜，然后將憩室由

13、腹腔鏡人口處拖出，腹外切除憩室并修補腸壁，回腸送還腹腔。切除憩室也可在腹腔內(nèi)完成，但需引入一腸縫合器，將憩室基底部縫合，然后切除憩室。,治療,一般治療 藥物治療 胃管止血 內(nèi)鏡治療 介入治療 胃-食管三腔二囊管壓迫止血 手術(shù)治療,一般治療,休息、嚴(yán)密觀察、氧氣吸入、鎮(zhèn)靜劑等血紅蛋白低于60g/L，血壓降低，輸血放置胃管，用于判斷病情，灌注藥物營養(yǎng)水、電解質(zhì)平衡,抑制胃酸分泌的藥物,體液以及血小板誘導(dǎo)的止血作用只有在

14、PH>6.0時才會發(fā)生作用PH<5.0時，新形成凝血塊迅速被消化，PH<3.0時，血小板凝集效應(yīng)喪失?？刂粕舷莱鲅委熚刚衬ひ孜蝗鏜eckel憩室糜爛出血具有重要意義,抑制胃酸分泌的藥物,PPI洛賽克 0.5-0.9mg/kg, q12h H2RA 雷尼替丁 3-5 mg/kg, q12h 西米替丁 10-15 mg/kg, q12h 法莫替丁 0.9 mg/kg,

15、 q12h,生長抑素及其類似物,生長抑素14肽（SS-14肽） (商品名:思他寧) 半衰期短，約3-5分鐘 用法:首劑3.5ug/kg靜脈推注，繼以3.5ug/kg靜脈維持其他:生長抑素8肽?。⊿S-8肽） 半衰期長，約70-90分鐘,胃管止血,主要用于上消化道出血 充分減壓 藥物灌注 去甲腎上腺素 1:5000凝血酶 (200-2000U/20ml), q6h中藥: 云南白藥(

16、1瓶/20ml),內(nèi)鏡下的治療,非靜脈曲張出血的治療 藥物噴灑止血藥物注射止血金屬夾止血治療（Clip夾鉗止血）高溫凝固止血食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡治療 ⑴硬化治療 ⑵套扎治療 結(jié)腸血肉高頻電凝切除,硬化劑治療,主要適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血常用硬化劑5%魚肝油酸鈉、95%酒精、0.5-1.0%乙氧硬化醇組織粘合劑histoacryl 、D-TH,,,金屬夾止血治療（Clip夾鉗止血）,histoacryl