普胸外科診治進展詳解

1、普胸外科診治新進展,徐州市中心醫(yī)院胸外科 張輝,目錄,,連枷胸,概念,多根多處肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化,出現(xiàn)反常呼吸運動,即吸氣時軟化區(qū)胸壁內陷,呼氣時外突。,后果,造成縱隔撲動,影響肺通氣,發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭,解剖基礎,1～3肋骨粗短,有鎖骨和肩胛骨保護,不易骨折4～7肋骨長而薄,易折斷8～10肋骨前端肋軟骨形成肋弓與胸骨相連,不易折斷11,12肋骨前端游離,彈性較大,不易折斷,,臨床特征,根據(jù)病史、查體及結合超

2、聲檢查、X線、CT等輔助檢查，可發(fā)現(xiàn)多根多處肋骨骨折，即可診斷為連枷胸。特別是多層螺旋CT，其三維成像功能明顯地提高了對胸廓骨骼損傷的陽性診斷率。傷員常有劇烈胸痛、呼吸窘迫、發(fā)紺、胸壁塌陷及反常呼吸運動等臨床表現(xiàn)，容易發(fā)展為低氧血癥及急性呼吸窘迫綜合癥，部分危重傷員常易并發(fā)休克。連枷胸是否發(fā)生嚴重的呼吸困難，常取決于連枷胸的反常呼吸范圍、類型和有無肺挫傷及其嚴重程度。臨床分型為：側胸壁型，前胸壁型，后胸壁型。,,治療策略,合理鎮(zhèn)痛、止血

3、、給氧、祛痰、減輕肺水腫、預防肺部及胸腔感染、激素、抗休克、機械通氣、重建胸膜腔及胸壁完整性等的綜合治療措施是現(xiàn)代治療理念。,,固定方法,非手術固定法  （1）胸壁加壓包扎、砂袋壓迫法：此種方法已經趨于淘汰。（2）巾鉗重力牽引外固定法：個別患者不易接受是其缺點。（3）胸壁支架外固定法：如Judet架、有機玻璃等。,,手術內固定術 近年來，國內外提出了多種肋骨內固定材料和方法。建議的手術內固定連枷胸的指征主要包括：（1）藥物治

4、療難于控制的呼吸衰竭；（2）大面積的前外側胸壁的連枷胸；（3）不能脫離人工呼吸機；（4）合并其他損傷需要接受剖胸手術治療者。,外科手術進展,,,,,二、縱隔腫瘤診治進展,縱隔的范圍：前面是胸骨。后面是脊柱。兩側是縱隔胸膜,使其和胸膜腔分開。上部與頸部相連。下方延伸至隔肌。,縱隔的分區(qū),縱隔腫瘤的臨床癥狀,呼吸道癥狀神經系統(tǒng)癥狀感染癥狀壓迫癥狀特殊癥狀,縱隔腫瘤的輔助診斷,X線CTMR 縱隔鏡檢查支纖鏡或食管鏡

5、頸或鎖骨上活檢,手術方式新進展,傳統(tǒng)的手術方式： 前外側 前胸正中切口 倒T型 領式切 口 L型切口等 新的手術方式：胸腔鏡手術、單孔胸腔鏡技術、劍突下小切口、人工氣胸等,三、肺癌的診治進展,,新分期,新分期 第八版肺癌 TNM 分期（2017 年 1 月執(zhí)行）,新策略,,新視角

6、,新術式,單孔胸腔鏡技術,此處添加視頻資料,四、食管癌的診治進展,食管癌流行趨勢,中國是食管癌發(fā)病大國，發(fā)病率居第五位，死亡率居第4位全球每年死于食管癌約30萬人（中國占半數(shù)以上）特殊地理分布發(fā)病模式，河南林縣等地區(qū)高發(fā)中國食管鱗癌仍占絕大多數(shù)，近年發(fā)病有所下降,,,食管癌目前治療狀況,初診時約有80%的患者已屬中、晚期，失去治愈機會目前食管癌的治療仍是外科為主的綜合治療手術切除后總5年生存約30%，I期食管癌5年 生存率約

7、70-90%食管癌的預后取決于就診時的TNM分期,食管癌分期（UICC，1997）,食管癌分期（UICC，1997）,食管癌的術前分期手段,CT----氣管旁及食管旁淋巴結準確率較高EUS---目前明確T、N最佳方法MRI---適合于判斷上腔靜脈旁及主動脈窗淋巴結（N分期）PET---對于M分期的價值微創(chuàng)外科—對于N、M分期的價值,先進技術在外科治療中的應用,食管粘膜切除術VATS在食管癌外科治療中的應用管狀胃技術的應

8、用,一、食管粘膜切除術,食管鏡下食管粘膜切除術(Endoscopic esophageal mucosectomy) 食管鏡下食管粘膜癌組織燒灼破壞技術：氬離子束凝固術、光動力學治療（Photodynamic therapy, PDT）、內鏡激光治療、局部藥物注射等。,食管粘膜切除術的適應征,病灶長度小于3cm，寬度小于1/2食管周徑；　食管粘膜上皮內癌（m1癌），粘膜內癌(mm癌)未侵及粘膜下層，不伴有淋巴結轉移者;食管上皮重

9、度不典型增生及Barrett's食管粘膜高度腺上皮不典型增生。,食管粘膜切除術(EMR)優(yōu)缺點,優(yōu)點：微創(chuàng)，療效好，恢復快，費用低， 不影響患者的生活質量。缺點：不能清掃淋巴結,VATS在食管癌外科治療中的應用,胸腔鏡游離食管+腹正中開腹游離胃→食管胃頸部吻合術；胸腔鏡游離食管+腹腔鏡游離胃→食管胃頸部吻合術小切口輔助胸腔鏡下食管游離+開腹游離胃→食管胃頸部吻

10、合術；胸腔鏡下游離食管+開腹游離胃→食管胃胸內吻合術手輔助胸腔鏡下游離食管+開腹游離胃→食管胃頸部吻合術。,VATS治療食管癌的優(yōu)缺點,優(yōu)點：對胸壁損傷小、術后疼痛輕、對心肺功能影響小 恢復快等優(yōu)點。 淋巴結清除方面及手術后并發(fā)癥方面與常規(guī)手術相比較沒有明顯差別 缺點：操作繁瑣，需要經驗積累,管狀胃技術的應用,用直線切割閉合器將胃裁成管狀胃（3-6cm

11、）重建消化道優(yōu)點：更符合生理解剖的要求可以提高癌腫切除率減少術后吻合口狹窄、胸胃綜合征及反流性食管炎等并發(fā)癥發(fā)生。改善術后生活質量。缺點：切割面長，胸胃瘺和胃切割面出血的風險增加費用增加；進食量減少,食管癌外科手術的發(fā)展趨向,機械化：器械使用——吻合器、閉合器等普及化：縣級醫(yī)院逐漸開展微創(chuàng)化：經濟發(fā)達地區(qū)推廣使用綜合化：術前放療、化療和放化療使用規(guī)范化：選擇合適手術模式，淋巴結規(guī)范清掃,Thank You !,