普胸外科概況

1、心胸外科概況,解放軍第九四醫(yī)院 周亞軍,心胸外科簡(jiǎn)介,胸心外科床位46張，在編6張，非編40張。下設(shè)胸外科、心臟外科二個(gè)專業(yè)組，現(xiàn)有醫(yī)生11人，其中主任醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師4人，醫(yī)師4人。,,,,,,,,胸心外科簡(jiǎn)介,擁有美國(guó)進(jìn)口體外循環(huán)機(jī)、呼吸機(jī)、多功能生理監(jiān)護(hù)儀、微量注射泵、德國(guó)進(jìn)口胸腔鏡等；國(guó)內(nèi)一流的設(shè)備為心臟病的手術(shù)，也為食管癌、肺癌、縱膈腫瘤、胸部外傷及其它胸部疾病外科手術(shù)治療提供了可靠的保障。,www.th

2、emegallery.com,Company Logo,先進(jìn)病房與醫(yī)療設(shè)備,呼吸機(jī),www.themegallery.com,Company Logo,先進(jìn)病房與醫(yī)療設(shè)備,除顫儀 病房,www.themegallery.com,Company Logo,先進(jìn)病房與醫(yī)療設(shè)備,血?dú)夥治鰞x

3、 震動(dòng)排痰儀,www.themegallery.com,Company Logo,先進(jìn)病房與醫(yī)療設(shè)備,彩超機(jī) 科室手術(shù)室及冷循環(huán)消融機(jī),www.themegallery.com,Company Logo,先進(jìn)病房與醫(yī)療設(shè)備,甲狀腺普查室,www.themegallery.com,Company Logo,先進(jìn)病房

4、與醫(yī)療設(shè)備,監(jiān)護(hù)病房,www.themegallery.com,Company Logo,www.themegallery.com,Company Logo,開展業(yè)務(wù),,心臟手術(shù),主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、聯(lián)合瓣膜置換術(shù)、先天性心臟病、房間隔、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、法洛氏四聯(lián)癥矯正術(shù)、Ebstein矯治術(shù)、Fontan類手術(shù)、心臟腫瘤摘除術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、主動(dòng)脈瘤切除人工血管移植術(shù)、房顫射頻消融術(shù)等。,www.themegallery.com,C

5、ompany Logo,心臟手術(shù),目前我科已申報(bào)為兒童（≤14歲）先天性心臟病免費(fèi)救治定點(diǎn)單位江西省革命老區(qū)愛心基金會(huì)、河仁慈善基金會(huì)免費(fèi)救治成人先心病和風(fēng)濕性心臟病患者定點(diǎn)單位,www.themegallery.com,Company Logo,縱隔手術(shù),胸腺瘤、重癥肌無力、縱隔腫瘤等縱隔疾病的手術(shù)治療，胸廓畸形矯正術(shù)，胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)切除縱隔病變及手汗癥。,www.themegallery.com,Company Logo,肺部手

6、術(shù),肺癌、肺良性腫瘤等肺疾病治療：肺葉及全肺切除術(shù)、氣管、支氣管袖狀切除術(shù)，,www.themegallery.com,Company Logo,甲狀腺腺手術(shù),甲狀腺癌根治，甲狀腺瘤切除，甲亢手術(shù)，甲狀腺微波消融術(shù),www.themegallery.com,Company Logo,食管手術(shù),開展目前國(guó)內(nèi)所實(shí)行的各類食管癌根治性切除治療和消化道重建手術(shù),www.themegallery.com,Company Logo,胸部外傷,外傷是

7、九四醫(yī)院特色項(xiàng)目，搶救成功率達(dá)到全國(guó)頂先水平。每年搶救心臟破裂、嚴(yán)重肺損傷、氣管斷裂、膈肌破裂、進(jìn)行性血?dú)庑?、?yán)重連枷胸、失血性休克等重癥外傷200例以上，搶救成功率高達(dá)99%以上。,www.themegallery.com,Company Logo,胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù),已廣泛應(yīng)用于胸外科疾病治療中：胸部外傷、支氣管擴(kuò)張、血?dú)庑?、肺大皰、肺膿腫、肺結(jié)核球、肺部腫物、食管腫瘤、縱隔腫瘤、手汗癥、漏斗胸、雞胸等。,www.themegaller

8、y.com,Company Logo,Nuss手術(shù)治療漏斗胸,漏斗胸，是胸骨連同肋骨的向內(nèi)向后凹陷，成舟狀或者漏斗狀，畸形較輕者，影響不大，一般不需特殊治療；畸形嚴(yán)重者，會(huì)影響患者的心肺功能，目前可以再完全胸腔鏡下微創(chuàng)治療。Nuss手術(shù)稱為“漏斗胸微創(chuàng)矯正術(shù)”, 被視為微創(chuàng)的代表， 而漏斗胸傳統(tǒng)手術(shù)需要開胸，為侵入性手術(shù)。因此這種手術(shù)方式一出現(xiàn)即被世界各地外科醫(yī)生所接受和認(rèn)同，在全球得到了廣泛的應(yīng)用。,www.themegallery.

9、com,Company Logo,Nuss手術(shù)治療漏斗胸,漏斗胸術(shù)前 漏斗胸術(shù)后 手術(shù)示意圖,www.themegallery.com,Company Logo,www.themegallery.com,Company Logo,一

10、、胸部損傷診治進(jìn)展,隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，交通發(fā)達(dá)，胸部創(chuàng)傷的病例數(shù)大大增加。主要是交通事故或其他摔傷，另一個(gè)重要的原因是刀刺傷。,,www.themegallery.com,Company Logo,,胸部創(chuàng)傷的特點(diǎn) 病情復(fù)雜； 傷勢(shì)嚴(yán)重； 病情變化快。,www.themegallery.com,Company Logo,搶救要點(diǎn),1、爭(zhēng)分奪秒，及時(shí)做出準(zhǔn)確的診斷；2、積極抗休克；3、止血；4、首先處理致命性損

11、傷。,www.themegallery.com,Company Logo,外科手術(shù),,,,www.themegallery.com,Company Logo,二、縱隔腫瘤,縱隔的范圍：前面是胸骨。后面是脊柱。兩側(cè)是縱隔胸膜,使其和胸膜腔分開。上部與頸部相連。下方延伸至隔肌。,www.themegallery.com,Company Logo,縱隔的分區(qū),www.themegallery.com,Company Logo,各區(qū)的

12、常見腫瘤,www.themegallery.com,Company Logo,縱隔腫瘤的臨床癥狀,呼吸道癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀感染癥狀壓迫癥狀特殊癥狀,www.themegallery.com,Company Logo,縱隔腫瘤的診斷,X線：與血管瘤的鑒別 甲狀腺可隨吞咽運(yùn)動(dòng)氣胸或氣腹縱隔充氣縱隔鏡檢查支纖鏡或食管鏡CTMIR頸或鎖骨上活檢,www.themegallery.com,Company L

13、ogo,,手術(shù)切口的問題： 胸腺瘤 前外側(cè) 正中胸骨劈開 倒T型 神經(jīng)源性腫瘤 胸腔鏡手術(shù),www.themegallery.com,Company Logo,胸腺廣泛切除的范圍,胸腺及附著的軟組織胸膜心包反折解剖無名靜脈周圍和圍繞無名動(dòng)脈、頸動(dòng)脈的軟組織上達(dá)頸部胸腺上腳側(cè)方達(dá)膈神經(jīng)及其周圍軟組織整塊切除,www.themegallery.

14、com,Company Logo,三、肺癌,www.themegallery.com,Company Logo,美國(guó)1930－1998年間肺癌年齡調(diào)整死亡率以及吸煙的影響,,80,60,40,20,0,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,,每 100,000 男性/女性人群的死亡率,肺和支氣管 (男性)肺和支氣管 (女性),,,,,www.themegallery.com,Company Logo,我

15、國(guó)肺癌發(fā)病現(xiàn)狀及預(yù)測(cè)趨勢(shì),2000年發(fā)病率 預(yù)計(jì)2005年發(fā)病率 M 43.0/10萬 M 49.0/10萬 F 19.1/10萬 F 22.9/10萬 預(yù)計(jì)2000 至2005發(fā)病人數(shù)增加12萬 M 26萬增加至33萬

16、F 12萬增加至17萬,www.themegallery.com,Company Logo,肺癌的分類學(xué),按部位分:中央型周圍型按生物學(xué)分:小細(xì)胞肺癌: (15-20%)非小細(xì)胞肺癌: (80-85%)鱗癌 腺癌 大細(xì)胞癌 腺鱗癌 其它,www.themegallery.com,Company Logo,,www.themegallery.com,Company Logo,肺癌的癥狀學(xué),發(fā)生發(fā)展

17、 表現(xiàn) 肺癌形成 無癥狀累及小支氣管 咳嗽累及粘膜微血管 血痰侵及胸膜胸壁 胸悶胸痛阻塞支氣管 氣促發(fā)熱胸

18、膜播散 胸水非特異性癥狀: 食欲不振 體重下降,www.themegallery.com,Company Logo,肺癌的癥狀學(xué),外侵和轉(zhuǎn)移癥狀上腔靜脈綜合征Horner’s SyndromePancoast’s Syndrome肺癌伴隨癥狀:肺性骨關(guān)節(jié)病類癌綜合征男性乳房發(fā)育,www.themegallery.com,Compan

19、y Logo,肺癌的診斷學(xué),幾個(gè)需要遵循的原則警惕經(jīng)治未愈的呼吸道癥狀注意少見的肺外表現(xiàn)從常規(guī)到復(fù)雜從無創(chuàng)到有創(chuàng)重視獲取病理學(xué)診斷細(xì)胞學(xué),組織學(xué),www.themegallery.com,Company Logo,,,www.themegallery.com,Company Logo,,www.themegallery.com,Company Logo,NSCLC CT scans & CXR,,,,www.theme

20、gallery.com,Company Logo,CT的價(jià)值,初步評(píng)價(jià)肺門與縱隔結(jié)節(jié)（N1 、N2、N3） 對(duì)縱隔淋巴結(jié)分期的敏感度為：40-65% 特異度 45-90% （定義：淋巴結(jié)腫大超過1cm） 可能遺漏的有轉(zhuǎn)移的小淋巴結(jié) 假陽性率可達(dá)18%,www.themegallery.com,Company Logo,,,PET： 從代謝來檢測(cè)腫瘤

21、，更敏感。 縱隔淋巴結(jié)敏感度：78%， 特異度：81%， 陰性預(yù)測(cè)值：89%， 應(yīng)注意TB引起的假陽性。MR和骨掃描 國(guó)際多個(gè)Guideline不推薦常規(guī)應(yīng)用MR和骨掃描 來排除無癥狀的腦轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移。？？,www.themegallery.com,Company Logo,Bronchoscopy,www.themegallery.com,Comp

22、any Logo,分期和預(yù)后staging and prognostication,分期和預(yù)后staging and prognostication,www.themegallery.com,Company Logo,www.themegallery.com,Company Logo,T3:任何大小腫瘤已侵犯下述結(jié)構(gòu)之一,,,www.themegallery.com,Company Logo,T4:任何大小腫瘤直接侵犯下列結(jié)構(gòu)之一,

23、縱隔心臟大血管氣管食管椎體隆突,惡性胸水或惡性心包積液原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。,,,www.themegallery.com,Company Logo,N1：,轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)。包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯。臨床上的N1指的是葉支氣管和肺門淋巴結(jié)。包括：亞段、段淋巴結(jié)，葉間、葉淋巴結(jié)，肺門淋巴結(jié)，所有的淋巴結(jié)均位于臟層胸膜內(nèi)。,原發(fā)灶,www.themegallery.com,C

24、ompany Logo,N2：,轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)。N2的淋巴結(jié)均在縱隔胸膜內(nèi)，包括：最高縱隔、上下氣管旁、血管前和氣管后、主肺動(dòng)脈窗、主動(dòng)脈旁、隆突下、食管旁、肺韌帶淋巴結(jié)（1－9組淋巴結(jié)）。,,www.themegallery.com,Company Logo,N3：,N3 轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。,,www.themegallery.com,Company Logo,,Mx：遠(yuǎn)處

25、轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià)。M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 包括原發(fā)腫瘤所在葉的其它肺葉（同側(cè)或?qū)?cè)）出現(xiàn)的不連續(xù)的癌性結(jié)節(jié)。,M分期,www.themegallery.com,Company Logo,臟層和壁層胸膜的不連續(xù)結(jié)節(jié)：超出壁層胸膜的為M1，未超出的為T4。同期的多原發(fā)性肺癌：獨(dú)立分期，以期別最高或預(yù)后最差的為主要分期。支氣管肺泡癌：多發(fā)性結(jié)節(jié)，位于同一葉內(nèi)為T4，不同葉內(nèi)為M1。,www.themegalle

26、ry.com,Company Logo,治療,NSCLC三大常規(guī)手段： 手術(shù)、化療、放療Ⅰ、Ⅱ期手術(shù)為主系統(tǒng)性淋巴清掃與淋巴結(jié)采樣的作用仍有爭(zhēng)議。對(duì)Ⅰb、Ⅱ、Ⅲa的新輔助化療正進(jìn)行國(guó)際多中心研究, 其輔助治療已有多項(xiàng)國(guó)際多中心研究結(jié)果 Ⅲa期：多學(xué)科綜合治療。 具體應(yīng)用何手段及應(yīng)用順序仍為爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。,www.themegallery.com,Company Logo,胸

27、腔鏡治療肺癌,主要適用證：外周型,無肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大, 但隨經(jīng)驗(yàn)積累，技巧提高，許多禁區(qū)正在被突破。 解剖性肺葉切除或全肺切除+淋巴清掃（or取樣） 肺轉(zhuǎn)移瘤的切除 肺功能限制的腫瘤病人的VATS手術(shù) VATS術(shù)式增多，但應(yīng)規(guī)范于嚴(yán)格的腫瘤觀念之下。,www.themegallery.com,Company Logo,目前肺癌的死亡率已居所有癌癥之首,手術(shù)治療仍然是唯一能夠治愈肺癌的重要手段!......

28、?,www.themegallery.com,Company Logo,四、食管癌的診治進(jìn)展,www.themegallery.com,Company Logo,食管癌分期（UICC，1997）,M－更明確的界定MX, M1進(jìn)一步分M1a、M1b 部位 M1a M1b 胸上段 頸部LNM 其余遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

29、 胸中段 不應(yīng)用 非區(qū)域LNM或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胸下段 腹腔動(dòng)脈LNM 其余遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,,,,www.themegallery.com,Company Logo,食管癌分期（UICC，1997）,Stage Grouping Stage0 Tis N0 M0

30、 StageⅠ T1 N0 M0 StageⅡA T2 N0 M0 T3

31、 N0 M0 StageⅡB T1 N1 M0 T2 N1 M0 StageⅢ

32、 T3 N1 M0 T4 Any N M0 StageⅣ Any T Any N M1 Stage

33、ⅣA Any T Any N M1a StageⅣB Any T Any N M1b,,www.themegallery.com,Company Logo,CT T分期標(biāo)準(zhǔn),正常食管：20mmT3：管壁>10mm，與周圍脂肪間隙消失，潰瘍型 管壁厚度>5mmT4：病變延伸融合縱隔結(jié)構(gòu),ww

34、w.themegallery.com,Company Logo,CT T4標(biāo)準(zhǔn),氣管支氣管受累：氣管支氣管明顯受壓移位， 管壁增厚或病變突入管腔內(nèi)主動(dòng)脈受侵：腫瘤與主動(dòng)脈的接觸弧度>90度， 且椎前三角間隙消失或主動(dòng)脈致密環(huán)中斷心包受侵：上下層面可見心包脂肪線存在，而 病灶層面消失,www.themegallery.com,Company Logo,CT 惡性淋巴結(jié)腫大標(biāo)準(zhǔn),縱隔淋巴結(jié)：>10

35、mm鎖骨下淋巴結(jié)：>6mm腹腔淋巴結(jié)：>8mm淋巴結(jié)中心壞死,www.themegallery.com,Company Logo,微創(chuàng)外科--N分期中重要作用,CT腹腔淋巴結(jié)陰性，腹腔鏡活檢22％轉(zhuǎn)移 CT腹腔淋巴結(jié)陽性，腹腔鏡活檢24％陰性胸腔鏡診斷N的敏感性 62.5％、特異性 100％ 陽性預(yù)測(cè)值 100％,www.themegallery.co

36、m,Company Logo,食管癌的治療,Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期(UICC),Ⅲ、Ⅳ期（UICC),www.themegallery.com,Company Logo,目前外科治療效果,切除率 58～92％并發(fā)癥發(fā)生率 6.3～20.5％30日死亡率 2.3～5.0％5年生存率 8～30％10年生存率 5.2～24％,張汝剛：食管癌的綜合治療；2005；8,,www.themegal

37、lery.com,Company Logo,食管癌的綜合治療,單純手術(shù)：早期食管癌術(shù)前放化療：未能明顯提高總體生存率， 但可降低腫瘤復(fù)發(fā)及無瘤生存率術(shù)前誘導(dǎo)化療：降低分期，提高切除率， 但pCR僅3-5%，對(duì)生存率無顯著影響術(shù)后放療：加強(qiáng)局部控制，減少局部復(fù)發(fā)， 但后期并發(fā)癥加重。,www.themegallery.com,Company Logo,食管癌的微創(chuàng)手術(shù)方法,胸腔鏡手術(shù)治療食管癌！

38、 目前胸腔鏡主要用于早期的食管癌手術(shù)（T2期）； 胸腔鏡右胸入路，腹腔鏡下超聲刀游離胃，頸部手工食管胃吻合。,www.themegallery.com,Company Logo,胸外科技術(shù)發(fā)展新里程—— 胸腔鏡手術(shù),電視輔助胸腔鏡外科（VATS）是什么東西？傳統(tǒng)的胸外科手術(shù)，是通過在胸壁上開一個(gè)較大的口子，手術(shù)醫(yī)師經(jīng)過這一切口，在直視下進(jìn)行胸內(nèi)各種手術(shù)操作。而VATS是

39、將胸內(nèi)的結(jié)構(gòu)，通過攝像轉(zhuǎn)換裝置顯示在電視屏幕上，手術(shù)醫(yī)師不是在直視下，而是觀察電視屏幕進(jìn)行胸內(nèi)手術(shù)操作。它僅需在胸壁上作三個(gè)小洞，就能完成收手術(shù)操作。,www.themegallery.com,Company Logo,VATS對(duì)我們有什么幫助？,幫助我們提高一些疾病診斷的準(zhǔn)確性 （1）、胸膜疾患 常表現(xiàn)為胸腔積液。胸腔鏡能在直視下準(zhǔn)確獲取病變組織，使其對(duì)各種胸膜良、惡性疾患的診斷有很高的敏感性，高達(dá)80-1

40、00%。同時(shí)很少有假陰性的結(jié)果。,www.themegallery.com,Company Logo,,（2)、肺間質(zhì)疾患 肺間質(zhì)疾病是一類以肺泡壁為主要病變所致的疾病群。其病因繁多，包括各種感染、膠原疾病、藥物影響和一些罕見的疾病、組織細(xì)胞增生癥等。傳統(tǒng)診斷這類疾病，常需要開胸肺活檢，目前已由胸腔鏡活檢代替之。這些疾病如肺纖維化、肺結(jié)節(jié)病、結(jié)核等。,www.themegallery.com,Company Logo,,（3）、

41、實(shí)質(zhì)性肺內(nèi)結(jié)節(jié) 實(shí)質(zhì)性肺內(nèi)結(jié)節(jié)是指直徑小于3cm完全被肺包裹、一般與肺間質(zhì)疾病和淋巴病變無關(guān)的肺內(nèi)結(jié)節(jié)。傳統(tǒng)檢查手段為經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢、支氣管活檢等，而胸腔鏡可直接切除結(jié)節(jié)，快速冷凍病理檢查，明確為惡性病變后亦可做根治性手術(shù)治療。,www.themegallery.com,Company Logo,胸腔鏡外科可以治療以下疾病,（1）、自發(fā)性氣胸：原因大多為肺大泡破例所致。 （2）、肺減容手術(shù)：治療慢性阻塞性肺氣腫。 （3）

42、、肺葉切除加淋巴清掃：治療肺癌。（Ⅱ期之前的患者）,www.themegallery.com,Company Logo,,（4）、肺轉(zhuǎn)移性腫物切除 （5）、縱隔腫瘤切除：治療各種縱隔腫物，包括重癥肌無力的外科治療。 （6）、胸交感神經(jīng)鏈切斷：治療手汗癥,www.themegallery.com,Company Logo,,（7）、食管、賁門疾?。喊ㄆ淞?、惡性病變。 （8）、胸外傷的探查及治療。 （9）心血管

43、疾病：胸腔鏡輔助下進(jìn)行先心修補(bǔ)、 瓣膜置換、冠脈搭橋等。,www.themegallery.com,Company Logo,電視輔助胸腔鏡外科（VATS）有什么好處？,1、手術(shù)創(chuàng)傷小，縮短恢復(fù)時(shí)間；2、減輕疼痛；3、美觀；4、可用于肺功能較差的危重患者；5、可作為一種輔助手段，使手術(shù)者能經(jīng)過另外的胸壁小切口在直視下自由地進(jìn)行其他必需的操作步驟。,www.themegallery.com,Company Logo,VATS的缺