胸外科患者的術(shù)前評(píng)價(jià)

1、胸外科患者的術(shù)前評(píng)價(jià),張?bào)A林,術(shù)前評(píng)價(jià)的原因及意義,原因1.胸外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)范圍多涉及與生命相關(guān)的重要臟器2.接受胸外科手術(shù)的患者中，老年人多，高危因素多，具有較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)3.胸外科的許多并發(fā)癥都是致命的,意義取得手術(shù)成功、減少手術(shù)并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵,,,術(shù)前呼吸功能的評(píng)價(jià),PART 01,目錄,,,術(shù)前心血管功能的評(píng)價(jià),PART 02,Contents,\,01,術(shù)前呼吸功能的評(píng)價(jià),對(duì)吸煙患者的術(shù)前評(píng)價(jià),吸煙對(duì)

2、于患者影響吸煙患者術(shù)后易于發(fā)生發(fā)熱、咳嗽、痰量增多、濃痰、手術(shù)后肺炎，胸部X線異常高達(dá)53%。吸煙患者的碳氧血紅蛋白較高心血管對(duì)尼古丁具有的劑量依賴作用可引起體循環(huán)血管收縮、心率加快、血壓升高術(shù)前處理吸煙患者術(shù)前至少應(yīng)停止吸煙12-18小時(shí)，使碳氧血紅蛋白被清除到3個(gè)半衰期，吸煙者的短期階段對(duì)心血管系統(tǒng)有益，可使血壓、心率和血中兒茶酚胺水平下降。術(shù)前4-6周戒煙能減少肺部并發(fā)癥,對(duì)COPD患者的術(shù)前評(píng)價(jià),術(shù)后易于發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥

3、術(shù)前評(píng)價(jià)指標(biāo)：動(dòng)脈氧分壓和二氧化碳分壓 術(shù)前有低氧血癥，術(shù)后吸氧時(shí)間較長。術(shù)前有高碳酸血癥，術(shù)后可能需要呼吸機(jī)輔助通氣。 術(shù)前有長期吸煙史、低氧血癥、術(shù)前肺功能試驗(yàn)有嚴(yán)重異常，術(shù)后有需要機(jī)械通氣的可能。術(shù)前治療這高危些患者包括戒煙3周，對(duì)有膿痰的患者給予抗生素、支氣管擴(kuò)張劑，霧化吸入，胸部理療可明顯減少術(shù)后肺功能不全并發(fā)癥的發(fā)生率,對(duì)哮喘患者的術(shù)前評(píng)價(jià),麻醉對(duì)于哮喘患者影響麻醉插管和全身麻醉均可引起和加重支氣管痙

4、攣，所有吸入性麻醉劑均有防止和抗支氣管痙攣的作用嗎啡及非去極化肌松劑可引起組胺的釋放術(shù)前處理氯胺酮誘導(dǎo)好于硫噴妥鈉，可防止抗原引起的肺部阻力增加的作用,對(duì)肺切除手術(shù)的術(shù)前評(píng)價(jià),呼吸道阻力明顯增加、二氧化碳血癥、肺氣腫患者易于發(fā)生呼吸衰竭。切除全肺組織的42%（左肺切除），彌散功能僅下降30%，提示殘余肺組織的彌散能力增強(qiáng)術(shù)后肺功能降低的比例通常少于預(yù)計(jì)值，提示術(shù)前肺腫瘤已經(jīng)降低了受累肺的功能肺切除術(shù)后心排血量減少，周圍血管阻

5、力增加,預(yù)計(jì)肺切除術(shù)后的肺功能,認(rèn)為通過以下指導(dǎo)方針，可以確定有心肺功能不全的患者能否接受肺切除術(shù)。①肺切除患者的FEV16.0kPa（45mmHg）或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)高碳酸血癥。④動(dòng)脈低氧血癥，靜止動(dòng)脈氧分壓低于6.7kPa（50mmHg），運(yùn)動(dòng)后不增加。低氧血癥不是由肺病引起⑤肺彌散功能4.7kPa（35mmHg）,02,術(shù)前心血管功能的評(píng)價(jià),術(shù)前心臟評(píng)價(jià),對(duì)于急診手術(shù)患者的術(shù)前評(píng)價(jià)因時(shí)間關(guān)系僅限于評(píng)定心血管方面的生命體征、容量狀態(tài)

6、、心動(dòng)圖。入院心動(dòng)圖不正常、不典型的胸痛、良性心律失常，在其他方面健康的患者可不必做進(jìn)一步的檢查當(dāng)懷疑有冠心病或充血性心力衰竭時(shí)，需要做進(jìn)一步的檢查,術(shù)前心臟評(píng)價(jià),病史1.應(yīng)注意是否有過心絞痛，以前或者近期是否有過心肌梗死、充血性心力衰竭、有癥狀的心律失常2.同時(shí)應(yīng)注意是否有周圍血管疾病、腦血管疾病、糖尿病、腎臟疾病以及慢性肺部疾病,術(shù)前心臟評(píng)價(jià),體格檢查1.注意患者的全身狀況。如有無營養(yǎng)不良、肥胖、骨骼畸形、焦慮等癥狀。2

7、.患者有無急性心力衰竭、肺部啰音、肺充血、肺靜脈壓升高。3.仔細(xì)檢查頸動(dòng)脈和其他周圍動(dòng)脈4.心臟聽診5.是否同時(shí)合并其他系統(tǒng)疾病,糖尿病,代謝性疾病可伴有心臟病變，脆性糖尿病是最常見的。有糖尿病時(shí)，應(yīng)高度懷疑有冠心病以及無癥狀心肌缺血。圍手術(shù)期應(yīng)維持血糖在相對(duì)高一點(diǎn)的水平，以防止嚴(yán)格控制帶來的低血糖,腎臟損害,心臟病常伴有氮質(zhì)血癥，維持適當(dāng)?shù)难h(huán)血量以利于腎灌注，而心衰患者常需要利尿，構(gòu)成治療矛盾,血液疾病,貧血對(duì)心血管系統(tǒng)造

8、成應(yīng)激反應(yīng)，可加重心肌缺血和心力衰竭。對(duì)于有適應(yīng)癥的患者，特別是同時(shí)伴有冠心病或心力衰竭的患者，術(shù)前輸血能減少圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥的發(fā)生率。紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥增加血液粘稠性，并且使血栓栓塞和出血的危險(xiǎn)增加,,,,,,,,,,,臨床預(yù)測(cè)圍手術(shù)期發(fā)生心肌梗死、心力衰竭、死亡危險(xiǎn)性增加的分析結(jié)果,耐受能力,人的耐受能力一般用代謝平衡水平（MET）?；A(chǔ)MET值得倍數(shù)用來表示特殊活動(dòng)的氧需當(dāng)患者不能達(dá)到4-MET時(shí)，圍手術(shù)期心臟危險(xiǎn)

9、性和長期危險(xiǎn)性增加吃飯、穿衣、散步、洗碗 MET在1~4之間能上1~2層樓梯，每小時(shí)行走速度達(dá)6.4km，短距離跑步，能打高爾夫球 MET在4~10之間能游泳、打網(wǎng)球、足球 MET在10以上,伴有特殊疾病的術(shù)前評(píng)價(jià),冠心?。阂韵禄颊邞?yīng)行冠狀動(dòng)脈造影 1，懷疑或者證實(shí)患者有冠心病，經(jīng)過無創(chuàng)的檢查證實(shí)為高危因素，對(duì)藥物治療反應(yīng)不好的心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛患者，高危組患者接受高危手術(shù)以前未診斷過或無創(chuàng)檢查可疑的患者

10、 2，患者處于圍手術(shù)期心肌梗死，急性心肌梗死恢復(fù)期需要接受急診手術(shù)或者低危險(xiǎn)組患者接受高危手術(shù) 高血壓：1，術(shù)前有效地控制血壓有助于減少圍手術(shù)期心肌缺血的發(fā)生 2，患者有嚴(yán)重高血壓，特別是最近發(fā)生的高血壓，應(yīng)延遲選擇性手術(shù)，并對(duì)高血壓原因進(jìn)行研究,伴有特殊疾病的術(shù)前評(píng)價(jià),充血性心力衰竭：術(shù)前有充血性心力衰竭的患者不適合行開胸手術(shù)心肌?。盒g(shù)前需詳細(xì)了解心肌病的病理生理，詳細(xì)的信息有助于術(shù)中及術(shù)后的處

11、理。肥厚型心肌病較為特殊。順應(yīng)性降低避免使用兒茶酚胺類藥物，術(shù)中出現(xiàn)低血壓及心率失常可能性增加，術(shù)后發(fā)生充血性心力衰竭可能性增加。瓣膜性心臟?。?1，主動(dòng)脈瓣狹窄對(duì)非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)性最大?？蓳Q瓣或者經(jīng)皮擴(kuò)張成型 。 2，二尖瓣狹窄輕到中度時(shí)，術(shù)中及圍手術(shù)期應(yīng)該控制心率。重度擇先行手術(shù)治療二尖瓣。 3，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全應(yīng)預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，注意容量控制及減少后負(fù)荷，不能減慢心率，會(huì)增加舒張期的反流量。 4

12、，二尖瓣關(guān)閉不全：有二尖瓣脫垂或是瓣葉增厚應(yīng)于圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素。嚴(yán)重反流時(shí)，可減輕后負(fù)荷。 5，接受過瓣膜替換術(shù)的患者，需要在圍手術(shù)期預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。,伴有特殊疾病的術(shù)前評(píng)價(jià),心律失常：良性心率失常無需處理，惡性心率失常需要對(duì)癥處理后方可手術(shù)。肺血管疾?。悍蝿?dòng)脈高壓增加非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)性，患者易于發(fā)生酸中毒，使周圍血管阻力進(jìn)一步下降，因注意并予以對(duì)癥治療。,胸外科患者的術(shù)前評(píng)價(jià),大多數(shù)患者可以安全地接受胸外科的各種