發(fā)熱的臨床思維課件

1、發(fā)熱待查的臨床思維,,什么叫發(fā)熱,● 人體正常體溫范圍：19世紀，Carl Reinhoid August Wunderlich對25000人進行了近100萬次的腋溫測量：平均體溫37.0 ℃，波動范圍36.2～37.5℃ 早晨6點最低，午后4～6點最高?！?發(fā)熱的定義：當機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍?？跍馗哂?7.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動 超過1.2 ℃

2、,注意偽熱生理性體溫升高（排卵后）,什么叫發(fā)熱待查,,FUO 病因— 感 染— 腫瘤性疾病— 結(jié)締組織病— 最終診斷不明者,> 80%,,5 %～10%,經(jīng)典定義： — 熱程> 2~3周 — 期間數(shù)次體溫>38.3℃ — 經(jīng)入院1周檢查未能明確原因,診 斷 步 驟,一、患者有沒有發(fā)熱,監(jiān)測患者體溫變化符合發(fā)熱定義,發(fā)熱分類,程度之分低熱≤38℃中等熱38.1~39℃高熱39.1~41℃

3、超高熱＞41℃,時間之分短程發(fā)熱：1個月內(nèi)中程熱：1~3個月長程熱：＞3個月,常見發(fā)熱性疾病總體分類,發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾 病感染性 各種病原體 急性、慢性感染，全身或局灶感染

4、 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病 風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、

5、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人Still病等 實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷

6、 熱射病、大手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干損傷、植物神經(jīng)紊亂 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風,,,,,,,,,,,非 感 染 性,感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見,,

7、采集病史與體格檢查選擇實驗室檢查項目診斷性治療,二、感染性還是非感染性？,第一步：病史采集與體格檢查,獲取患者準確病史,何時出現(xiàn)發(fā)熱？發(fā)熱前的工作生活情況？起病的緩急？體溫波動情況？熱度？伴隨癥狀與體征？用藥情況，尤其是抗生素？（劑量、使用方法和療程）療效情況？,流行病學資料,飲酒史醫(yī)療史(藥物史、輸血史及手術(shù)史)職業(yè)暴露史動物接觸史旅游史家族史,伴隨癥狀與體征寒戰(zhàn)以某些細菌感染和瘧疾最為常見；感染性疾病

8、引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別2.面容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周皰疹等3.皮疹、粘膜斑、皮膚色素沉著玫瑰疹、柯氏斑、搔抓狀出血點等4. 淋巴結(jié),全面體格檢查,第二步：選擇實驗室檢查項目,常規(guī),血、尿、便常規(guī)，胸片、B 超、血沉等,感染病,C反應(yīng)蛋白、PCT、鐵蛋白；血、中段尿、便、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；咽拭子、痰、尿、便涂片查病原體；冷凝集試驗、肥達反應(yīng)、外斐試驗、結(jié)核菌素試驗、結(jié)核感染T細胞檢測等；G試驗、GM試驗；超

9、聲、CT等影像學檢查查找感染病灶等,結(jié)締組織病,自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等,惡性腫瘤,CT、MRI、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、腫瘤全項等,降鈣素原的干擾因素,重度肝腎功能不全心肌梗死、橫紋肌溶解腫瘤終末期應(yīng)激狀態(tài)：熱射病、糖尿病酮癥昏迷等。,第三步：診斷性治療,適應(yīng)證通過治療印證未能證實的假

10、設(shè)診斷患者病情嚴重,不能延誤治療應(yīng)用原則所選藥物作用范圍應(yīng)集中療程宜充足,風 險,降低診斷性培養(yǎng)的檢出率改變感染形式而非治愈治療副反應(yīng)- 激素可降低免疫學試驗陽性率- 激素可誘發(fā)感染而無炎癥征象,診斷性治療,特別提示,不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病就診斷價值而言，一般否定的意義較肯定的意義為大治療方案要求：①藥物特異性強、療效確切、安全性高； ②劑量充足并完成整個療程使用糖皮質(zhì)激素：應(yīng)該避免無

11、原則地或在未經(jīng)嚴格觀察的情況下應(yīng)用于無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人選用抗菌藥物：應(yīng)盡量選用針對所懷疑的病原菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌,,發(fā)熱性疾病的診斷流程？,確定發(fā)熱或FUO （排除生理性發(fā)熱、偽裝熱）↓獲取詳細完整的病史（熱型、熱程、伴隨癥狀、流行病學資料）↓全面細致的體格檢查（常見體征的演變、新體征的出現(xiàn)）↓,選擇實驗室檢查項目,常規(guī)檢查 血、尿、便常規(guī) 生化、血沉、免疫球蛋白 血、尿、便、痰涂片、培養(yǎng) 胸部

12、X線片、腹部B超,,選擇性檢查：細菌性、真菌性感染項目（CRP、 PCT、G試驗、GM試驗等）病原學檢查（涂片、培養(yǎng)、免疫學及分子生物學檢測 ）腫瘤學、結(jié)締組織-血管性疾病檢查（腫瘤標志物、脫落細胞、抗核抗體系列、ANCA 等）其他影像學技術(shù)（CT、MRI、ECT、超聲心動圖等）,,侵入性檢查：B超或CT引導下的穿刺活檢骨髓穿刺皮膚或肌肉或淋巴結(jié)活檢各種內(nèi)鏡檢查甚至剖腹探查血管造影（包括DSA），皮膚試驗,,↓

13、 重復病史與體檢發(fā)現(xiàn)新線索或被忽視的線索(有新發(fā)現(xiàn)則作追蹤) ↓病情穩(wěn)定 ↓病情加重對癥治療 試驗性治療 作為FUO隨診 （抗菌/抗癆/抗蟲、激素）,FUO診治總結(jié),?主張：–病情穩(wěn)定時觀察–對癥支持,–病因診斷是關(guān)鍵–必要的檢查需要重復–強調(diào)病原學和病理檢查的重要性,不主張：–