對(duì)比劑腎病概要

1、對(duì)比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷（CIAKI）對(duì)比劑腎病（CIN）,,,對(duì)比劑導(dǎo)致的急性腎損傷(contrast-induced acute kidney injury, CI-AKI)：排除其他可能引起腎損傷的原因、使用對(duì)比劑后48~72小時(shí)發(fā)生的急性腎功能損傷。又稱(chēng)：對(duì)比劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)(ESUR) 推薦的對(duì)比劑腎病的標(biāo)準(zhǔn)：血清肌酐(Scr)水平比造影前升

2、高25%，或Scr絕對(duì)值升高44.2umol /L (0.5mg/dl)。,,定義,一般人群CIAKI的發(fā)生率約為0.6% - 2.3%經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)患者CIAKI發(fā)生率約為1.5% - 13.0% 靜脈注射對(duì)比劑后在GFR>45ml/min的人群中CIAKI的發(fā)生率<1%，在GFR <45ml/min的人群中CIAKI的發(fā)生率為5-20%高風(fēng)險(xiǎn)人群CIAKI發(fā)生率可高達(dá)40% - 50%CIAKI是

3、造成醫(yī)源性急性腎衰的第3大原因，占醫(yī)源性急性腎衰的10%,R Mehran, E Nikolsky. Kidney International (2006) 69, S11–S15 Katzberg & Barrett, Radiology 2007; 243:622-628Weisbord SD et al, Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:1274-1281Catheterization a

4、nd Cardiovascular Interventions 75:S15–S20 (2010),,流行病學(xué),,含碘對(duì)比劑的藥代動(dòng)力學(xué),Persson et al.Kid Int 2005,對(duì)比劑與CIAKI的發(fā)病機(jī)制,,,對(duì)比劑不被代謝不與相關(guān)蛋白結(jié)合不存在腎外排泄途徑,因?yàn)閺哪I臟清除，因此會(huì)對(duì)腎臟尤其是功能受損的腎臟帶來(lái)負(fù)擔(dān)。,Seeliger et al.EHJ (2012) 33,2007-2015,CIAKI的發(fā)生是多

5、因素共同作用的結(jié)果，不能用單一因素去解釋。,對(duì)比劑與CIAKI的發(fā)病機(jī)制,對(duì)比劑與CIAKI的發(fā)病機(jī)制,粘度是影響CIAKI發(fā)生的重要因素 高粘滯度——腎髓質(zhì)血流減少 高粘滯度——腎排空減緩 高粘滯度——小便量減少,,,第7頁(yè),,,,滲透壓(mOsm/kg H2O),粘度(mPa ? s),2,000,1,500,1,000,500,血漿滲透壓,等滲對(duì)比劑,37℃300 mg l / ml*,1,1,2,5,6

6、,7,8,1,血液粘度（正常范圍）,2,1 碘克沙醇 (320),低滲對(duì)比劑,1 碘普羅胺 2 碘海醇3 碘佛醇4 碘帕醇5 碘比醇6 碘美普爾7 碘噴托8 碘克酸 (320),高滲對(duì)比劑,等滲對(duì)比劑,低滲對(duì)比劑,* 除另有說(shuō)明外（來(lái)源：產(chǎn)品PLS）,并非所列的所有產(chǎn)品都在中國(guó)上市,3,不同X射線對(duì)比劑的滲透壓和粘度不同,數(shù)據(jù)來(lái)源于相應(yīng)產(chǎn)品的說(shuō)明書(shū),4,不同對(duì)比劑粘度比較,,,對(duì)比劑與CIAKI的發(fā)病機(jī)

7、制,粘度是影響CIAKI發(fā)生的重要因素 高粘滯度——腎髓質(zhì)血流減少 高粘滯度——腎排空減緩 高粘滯度——小便量減少滲透壓和腎毒性,對(duì)比劑的分類(lèi),R,R,R,R,R,R,CH3CONH,R,R,R,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,R,R,I,I,R,COO–Na+/Meg+,I,R,COO–Na+/Meg+,I,離子型單體泛影葡胺碘酞酸鹽,非離子型單體碘帕醇 (碘比樂(lè)）碘海醇（歐乃

8、派克）碘佛醇（安射力）碘普羅胺（優(yōu)維顯）,離子型二聚體碘克酸（海賽顯）,非離子型二聚體碘克沙醇（威視派克）,舉例,分子結(jié)構(gòu),,,,,年代,1950s,1980s,1980s,1990s–,備注,高滲性，血液滲透壓的5~8倍,低滲性，血液滲透壓的2~3倍,滲透壓為血液的~2倍,等滲性，與血液滲透壓相近,第一代高滲,第二代低滲,第三代等滲,Patrick Parfrey（2005）,9,造影劑的選擇,Company Logo,,,對(duì)

9、比劑與CIAKI的發(fā)病機(jī)制,粘度是影響CIAKI發(fā)生的重要因素 高粘滯度——腎髓質(zhì)血流減少 高粘滯度——腎排空減緩 高粘滯度——小便量減少滲透壓和腎毒性高滲性對(duì)比劑：CI-AKI的風(fēng)險(xiǎn)最高低/等滲對(duì)比劑時(shí)代，滲透壓不再是影響CIAKI發(fā)生的重要因素當(dāng)對(duì)比劑滲透壓低于800 mosm/kgH2O時(shí)，粘度是影響CIAKI發(fā)生的更重要因素。,CIAKI對(duì)碘對(duì)比劑選擇的影響ACC/AHA指南推薦隨臨床證據(jù)的變遷

10、,ACC/AHA在UA/USTEMI患者臨床治療指南對(duì)CKD患者做出如下推薦,因?yàn)槎囗?xiàng)臨床研究和證據(jù)表明：等滲對(duì)比劑CIAKI發(fā)生率和低滲對(duì)比劑相當(dāng),,1.Ann Intern Med. 2016;164:417-424.2.Rudnick et al.AHJ 20083.Laskey, Aspelin et al.AHJ 2009,,,,低滲對(duì)比劑和等滲對(duì)比劑均可使用,推薦等滲對(duì)比劑,刪除碘對(duì)比劑推薦，轉(zhuǎn)而關(guān)注水化和碘對(duì)比劑限量,

11、2007,2009,2011,,,,,CI-AKI的危險(xiǎn)因素,患者相關(guān)的因素 patient-related factors 對(duì)比劑的使用方式等相關(guān)的因素 procedure-related factors 對(duì)比劑相關(guān)的因素 contrast-related factors,13,,,與患者相關(guān)的因素動(dòng)脈內(nèi)給藥前eGFR低于60 mL/min/1.73m2 靜脈內(nèi)給藥前eGFR低于45 m

12、L/min/1.73m2尤其是在合并以下情況：糖尿病腎病脫水充血性心力衰竭(NYHA分級(jí)為3-4級(jí)) 及左心室射血分?jǐn)?shù)低下近期心肌梗死(<24h)主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵(IABP)圍手術(shù)期低血壓低紅細(xì)胞壓積年齡大于70歲合并使用腎毒性藥物已知或可疑急性腎功能衰竭,ESUR Guidelines on Contrast Media 9.0,CIAKI的危險(xiǎn)因素,,,ESUR Guidelines on Contrast

13、 Media 9.0,CIAKI的危險(xiǎn)因素,與操作程序相關(guān)的因素動(dòng)脈內(nèi)給予對(duì)比劑使用高滲性對(duì)比劑使用大劑量對(duì)比劑在幾天內(nèi)多次使用對(duì)比劑,臨 床 表 現(xiàn),多表現(xiàn)為非少尿型AKI，Scr通常于造影后24~48h升高，其峰值出現(xiàn)在3~5d，7~10d后恢復(fù)到原水平。部分可出現(xiàn)一過(guò)性尿檢異常：少量蛋白尿、管型、尿酶升高、尿鈉排泄增加、腎性尿糖、尿滲透壓下降。 如在使用對(duì)比劑10天內(nèi)行腎活檢，22.3%的患者類(lèi)似于滲透劑腎病的病理

14、改變。,16,迄今為止，對(duì)造影劑引起的急性腎損害尚無(wú)特效治療方法。The best therapy for CI-AKI is prevention !,CI-AKI的防治策略,17,CI-AKI的防治策略,強(qiáng)調(diào)全程有效管理、防治：篩查高?；颊?最小化危險(xiǎn)因素： 合理使用對(duì)比劑 干預(yù)措施 停用腎損傷性藥物 密切隨訪：,18,,,,,,,,,血壓過(guò)低,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏,充血性心衰,年齡 >75 歲,貧血,糖尿病,造影劑

15、用量,危險(xiǎn)因素,5,5,5,4,3,3,評(píng)分,1/ 100 cc3,進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)分，及早發(fā)現(xiàn)高危人群,血清肌酐 > 1.5mg/dl,4,,eGFR <60ml/min/1.73 m2,40 – 60 ：220 – 40 ：4 < 20 ：6,,eGFR(ml/min/1.73 m2) =175 x (SCr)-1.154 x (Age)-0.203X (0.742 女性) x (1.210 黑人),,

16、計(jì)算,OR,,最小化CI-AKI危險(xiǎn)因素1.合理使用對(duì)比劑：選擇合適的對(duì)比劑 盡量選擇等滲、低滲的非離子型對(duì)比劑使用方式：盡量選擇靜脈給藥 通常情況下，兩次造影劑使用間隔時(shí)間應(yīng)在2周以上。,最小化CI-AKI危險(xiǎn)因素,20,,心血管指南和共識(shí)推薦預(yù)防CIAKI的一重要策略是碘對(duì)比劑限量,<350ml，或<4ml/kg，或?qū)Ρ葎﹦┝?GFR<3.4,1.European Heart Journal (2

17、014) 35, 2541–26192.2014年碘對(duì)比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng) 中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),對(duì)比劑用量應(yīng)該最小化,2011《ACCF/AHA/SCAI 的PCI 治療指南》指出，在肌酐清除率＜ 60 ml/min 的慢性腎病患者中，碘對(duì)比劑的使用劑量應(yīng)該最小化（Class I，B）對(duì)比劑最大使用劑量為3.7 倍肌酐清除率。,2014中國(guó)共識(shí)：碘對(duì)比劑的最大使用劑量可參考Cigarroa 計(jì)算公式：［5ml×

18、 體重（kg）/ 血清肌酐(mg/dl）］（不超過(guò)300 ml）,2014 ESC/EACTS 關(guān)于心肌血運(yùn)重建的指南,,,Laskey 等利用對(duì)比劑體積與肌酐清除率的比值 (V/CrCl)來(lái)確定對(duì)比劑的量，提出該比值以3.7為限觀察了3179例接受PCI的患者，V/CrCl比值預(yù)測(cè)CI-AKI的敏感性和特異性分別為65%、75% 該研究中，發(fā)現(xiàn)單純對(duì)比劑的用量與是否并發(fā)CI-AKI無(wú)明顯相關(guān) (255&#

19、177;124ml vs 224±112ml)建議對(duì)比劑使用量：不宜超過(guò) CrClx3.7 (ml),Laskey WK， J Am Coll Cardiol 2007; 50: 584,22,2. 干預(yù)措施,1.水化：水化是使用最早、目前被廣泛接受的有效降低CI-AKI風(fēng)險(xiǎn)的措施增加尿量，防止腎小管內(nèi)結(jié)晶形成，加速對(duì)比劑的排泄 維持有效的腎臟血流，保持NO的產(chǎn)生、合成，預(yù)防腎臟髓質(zhì)缺氧。造影后補(bǔ)液可預(yù)防造影劑的滲

20、透性利尿作用抑制血管加壓素，抑制RAS系統(tǒng)，增加前列腺素等擴(kuò)血管物質(zhì)的合成,23,,多個(gè)國(guó)際指南指出：水化是降低CIAKI的重要策略,Eur Heart J. 2007l;28(13):1598-660,European Heart Journal (2007)28,1598-1660Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acu

21、te coronary syndromes非ST段抬高的急性冠脈綜合征診斷和治療的指南,Hydration prior to and following angiography and/or angioplasty is the strategy that has been shown to have the greatest impact in reducing the risk of CIN.,,,水化是有效預(yù)防或減少CIAKI發(fā)

22、生的方法,1.Balemans et al.Radiology 20122.Chen et al.EuroIntervention 2012,DIRECT研究也指出： 中高?；颊撸踖GFR<60ml/(min·1.73m2)］更應(yīng)注意充分水化2,N=214,N=227,N=227,N=276,前瞻性隊(duì)列研究顯示，經(jīng)水化后，顯著減少患者CIAKI發(fā)生率1,CIAKI發(fā)生率（%）,ESUR指

23、南9.0推薦兩種水化方案,1.ESUR Guidelinesversion. ESUR Contrast Media Safety Committee. 2012.2.2014年碘對(duì)比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng) 中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),,,對(duì)于心功能不全或是心衰的患者，應(yīng)該根據(jù)患者情況酌情進(jìn)行水化,5.藥物的干預(yù),“2007年造影劑腎病的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)”將降低造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)的藥物分為3類(lèi)：陽(yáng)性結(jié)果：有潛在益處，需進(jìn)一步評(píng)估可能有用。 中間結(jié)果

24、：在減少造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)上，藥物并沒(méi)有顯示出持續(xù)有效。 陰性結(jié)果：可能有害。,[1]周玉杰.2007造影劑腎病的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].醫(yī)脈通資源.,N-乙酰半胱氨酸 (NAC) ：機(jī)理：NAC有直接抗氧化作用，所含的巰基可滅活ROS。NAC可促進(jìn)谷胱甘肽的合成，通過(guò)后者間接發(fā)揮抗氧化作用。NAC通過(guò)NO和S-亞硝基硫醇舒張血管,CI-AKI的藥物干預(yù),28,5.藥物的干預(yù),陽(yáng)性結(jié)果：有潛在益處，需進(jìn)一步評(píng)估可能有用。 中間結(jié)果

25、：在減少造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)上，藥物并沒(méi)有顯示出持續(xù)有效。 陰性結(jié)果：可能有害。,[1]周玉杰.2007造影劑腎病的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].醫(yī)脈通資源.,體內(nèi)對(duì)比劑的清除與GFR相關(guān)，腎臟疾病患者對(duì)比劑的清除減慢 血液透析可以有效清除對(duì)比劑，一次血透可以清除60~90%的對(duì)比劑。基于上述原因，有人研究針對(duì)高危患者進(jìn)行血液透析來(lái)防治CI-AKI，多數(shù)結(jié)果未發(fā)現(xiàn)血液透析能夠降低CI-AKI的發(fā)生率。Holscher報(bào)導(dǎo)，預(yù)防性血液透析組患者

26、CI-AKI的發(fā)生率為16.4%，明顯高于單純水化治療組(7.2%) . Can J Cardiol 2008;24,預(yù)防性血液凈化？,30,,NSAIDs、速尿、他克莫司和環(huán)孢素A、氨基糖甙類(lèi)、萬(wàn)古霉素、二甲雙胍。對(duì)于危險(xiǎn)人群(eGFR<60ml/min)，至少在使用對(duì)比劑前24hr即應(yīng)該停用各種腎損害性藥物,停用腎損傷性藥物：,31,密 切 隨 訪,對(duì)比劑導(dǎo)致的急性腎損傷通常在用藥后2~3天出現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)

27、，部分患者血肌酐升高較晚?；颊咴谑褂脤?duì)比劑7天后出現(xiàn)AKI，也應(yīng)認(rèn)為是CI-AKI，避免漏診。多數(shù)患者腎損害可逐漸自行恢復(fù)，其中約25%～30%患者可留有腎功能損害后遺癥，約10%的患者需長(zhǎng)期透析治療。,32,小 結(jié),AKI是使用對(duì)比劑的嚴(yán)重并發(fā)癥，影響預(yù)后： 全面評(píng)價(jià)患者的危險(xiǎn)因素 選用非離子型、低滲或等滲對(duì)比劑 盡量減少對(duì)比劑用量 以適當(dāng)方案充分水化：生理鹽水、碳酸氫鈉 藥物干預(yù): 可考慮選