對比劑腎病劉志琴

1、2024/3/6,Title or job number,1,PCI手術第三大難題-----對比劑腎?。–IN）,PCI手術越來越復雜，造影劑（對比劑 ———contrast medium）用量越來越多，對比劑腎?。╟ontrast induced nephropathy，CIN ）的發(fā)生率隨之增高，且CA病變越復雜，腎動脈硬化常越重，更越易并發(fā)CIN ?！皩Ρ葎┠I病” 已經成為心臟介入領域繼支架術后“血栓形成”及支架術后“再狹

2、窄”之后的第三大難題因此合理應用對比劑，預防對比劑腎病已經成為我們面臨的重大問題！,2024/3/6,Title or job number,2,對比劑腎病是目前醫(yī)源性急性腎功能衰竭 的第三位常見原因 ，其發(fā)生率在進一步增高(Hou et al. Am J Med 1983. Nash et al. Am J Kidney Dis 2002 ),25％的患者遺留腎功能不全延長住院時間增加醫(yī)療費用增加呼衰、敗血癥等并發(fā)癥

3、的危險發(fā)生對比劑腎病的病死率比未發(fā)生對比劑腎病患者的病死率高出4倍 ( Levy EM, Viscoli CM, Horwitz RI. JAMA, 1996, 275:1489~1494),2024/3/6,Title or job number,3,CIN –住院期死亡率升高,P<0.0000001,出現(xiàn)急性腎衰(ARF)的患者中，特別是有糖尿病(DM)的患者，住院期死亡率大大升高,2024/3/6,Title

4、 or job number,4,對比劑腎病的定義,用對比劑后腎功能受損: 2天內SCr升高≥25% 和/或絕對值升高 ≥44.2µmol/L ( ≥ 0.5 mg/dL ）（歐洲泌尿生殖放射協(xié)會（ESUR）對比劑指南，2006）SCr值基本變化過程:24 – 48h上升， 2 - 3天達到高峰， 7 -10天內恢復正常

5、 (Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389),2024/3/6,Title or job number,5,對比劑腎病的流行病學,30ml即可有腎毒性，>100ml就可能造成CIN。幾乎所有造影后患者都可能出現(xiàn)輕微、短暫的腎功能受損Mccullough 研究1826例心血管造影的患者，發(fā)現(xiàn)：對比劑腎病的發(fā)生率為14.5％冠心病危險因素越多、

6、冠脈病變越復雜，腎功能受損越重，CIN的發(fā)生率越高 對比劑用量越大越易發(fā)生CIN等滲對比劑CIN的發(fā)生率低于高滲、低滲對比劑 對比劑腎病的發(fā)生率與腎功能損害的程度密切相關,1.（Katholi RE, Taylor GJ, Mccamm WP, et al. Radiology 1995, 195: 17-22 )2. ( Rudnick MR, Bems JS, Cohen RM, et al.

7、 Semin Nephrol, 1997, 17:15~26 ) 3.（ Mccullough, PA, Wolyn R, Rocher LL. et al. Am J Med 1997, 103:368-375 ) 4. ( Marenzi G, Marana I, Lauri G, et al. N Engl J Med, 2003, 349: 1333-1340 ),2024/3/6,Title

8、or job number,6,對比劑腎病的流行病學,對比劑腎病的發(fā)生率與腎功能損害的程度密切相關 血清肌酐（Scr） 腎功能損害發(fā)生率 132.6 ~169.1µmol/L 4.7% 176.8~212.2µmol/L 14.3% 221.0 ~256.4

9、µmol/L 20.0%,2024/3/6,Title or job number,7,對比劑進入腎臟,腎小球濾過，對腎小管上皮的直接毒性作用,對比劑分子在尿中濃縮，用藥后4小時達到200-500mg/ml,對比劑不經腎小管吸收和分泌,尿的高滲狀態(tài)增加腎小管內的靜水壓,腎小球濾過率降低,刺激腎小球/腎小管反饋機制,腎臟小動脈收縮,腎臟總血流量減少,滲透壓效應,血流動力學效應,殘留的血流

10、從髓質部分流到皮質部,腎小管上皮的代謝需求增加,腎小管的缺血損傷,腎小管功能損害腎臟工作效率降低,對比劑誘發(fā)的腎病 酶從尿中排泄 血清肌酐清除率降低,化學毒性,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,對比劑腎病的發(fā)生機制,2024/3/6,Title or job number,8,,,1、高滲對比劑: 7倍人體滲透壓（ 290mOsm/kg H2O ）超高滲

11、 (2000mOsm/kg H2O) 泛影葡胺 2、低滲對比劑：2-3倍人體滲透壓（高滲） (844mOsm/kg H2O，實際對人體高滲），包括：

12、 碘海醇(歐乃派克)、 碘帕醇(碘比樂)、 碘普胺(優(yōu)維顯)、 碘克酸3、等滲對比劑：接近人體滲透壓(約為300mOsm/L) （290mOsm/kg H2O ）： 碘克沙醇（威視派克）,Mc Cullogh et al. JACC 2006,,2024/3/6,Title or job number,9,對比劑的滲透壓,,,,,,

13、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,500,1000,1500,2000,2500,血液,碘克沙醇,碘克酸,碘美普爾,碘佛醇,碘普胺,碘帕醇,碘噴托,碘海醇,碘比醇,泛影葡胺,滲透壓 (mOsm/kg水),+,*,威視派克（碘克沙醇）* 320 mg I/mL? 350 mg I/mL? 370 mg I/mL,*,*,?,?,?,?,?,?,?,HOCM（高滲對比劑）,LOCM（低滲對比劑，其實是高滲）

14、,血漿滲透壓300mOsm/kg H2O,2024/3/6,Title or job number,10,血細胞和內皮細胞在不同滲透壓對比劑中的表現(xiàn),,2024/3/6,Title or job number,11,碘克沙醇(威視派克),非離子，降低過敏反應發(fā)生與人體等滲，避免高滲透壓對腎小管上皮細胞損害九羥基親水性高，與細胞膜蛋白結合少，降低對細胞的化學毒性,2024/3/6,Title or job number,12,冠脈介

15、入診斷治療技術廣泛應用，臨床醫(yī)生應該重視對比劑腎?。–IN）因對比劑進入體內即進入腎臟，所以血液透析不能減輕對比劑對腎臟的損害。每一個病人都應該進行CIN風險的評估采取有效的預防、治療措施，盡可能減少CIN的發(fā)生。,2024/3/6,Title or job number,13,2007年8月14日 ACC/AHA 聯(lián)合修訂 UA-NSTEMI 指南,6.5 慢性腎病患者所有患者測肌酐清除率; 停用腎毒性藥物 (Ib類證據)

16、造影時首選等滲對比劑 (威視派克) (Ia類證據),2024/3/6,Title or job number,14,2007年12月13日ACC/AHA/SCAI 聯(lián)合更新2005版PCI指南,新版PCI指南更新了10項重要內容，其中：對于UA及NSTEMI患者，應評價肌酐清除率，判斷腎功能情況，據此來調整藥物用量。 （ STEMI患者）慢性腎病患者接受冠脈造影或介入治療，優(yōu)先選用等滲造影劑,2024/3/6,Tit

17、le or job number,15,RECOVER研究Renal Toxicity Evaluation and Comparison Between Visipaque and HExabrix in Renal Insufficiency,韓國政府官方研究前瞻、隨機、雙盲、兩中心（包括國立大學醫(yī)學院）試驗評價和比較腎功能不全患者中等滲對比劑（威視派克）和低滲對比劑（碘克酸）的腎毒性。,結 論：滲透壓是CIN最重要的致

18、病因素。腎損害、糖尿病和使用>140mL大劑量對比劑患者，應該使用等滲對比劑,2024/3/6,Title or job number,16,薈萃分析：等滲對比劑碘克沙醇（威視派克） 與低滲對比劑腎臟安全性比較,Mc Cullogh et al. JACC 2006,結 論：使用等滲對比劑（碘克沙醇）時Cr升幅及CIN發(fā)生率低于使用高滲及低滲對比劑時，特別是在慢性腎?。–KD）或慢性腎病合并DM的患者中。,2024

19、/3/6,Title or job number,17,2007年12月27日由中國醫(yī)師協(xié)會首次組織臨床多學科專家（心內，放射，腎科）共同組成對比劑腎病專家共識工作小組,2024/3/6,Title or job number,18,,對比劑腎?。–IN）是使用碘對比劑的一個嚴重的并發(fā)癥，導致患者發(fā)生醫(yī)院獲得性腎衰竭。CIN使患者死亡率增高，住院時間延長。3.應用對比劑前，建議評價患者基礎腎功能，建議選用MDRD公式。4. 大量的

20、臨床試驗證據表明，與靜脈內應用對比劑相比較，動脈內應用對比劑發(fā)生CIN的風險更高。5、發(fā)生CIN的高危因素有：eGFR<60mL/min/1.73 m2，糖尿病腎??；脫水；充血性心力衰竭；年齡大于70歲；6、具有CIN高危風險的患者，建議選擇應用等滲對比劑。6.具有CIN高危風險的患者，建議選擇應用等滲對比劑。,合并使用腎毒性藥物， 如：氨基甙類抗生素、非甾體類抗 炎藥物；7

21、2小時內重復使用對比劑；大劑量（＞100ml）應用對比劑。,對比劑腎病中國專家共識 六大要點：,2024/3/6,Title or job number,19,腎小球濾過率是評價腎功能的最好指標,估計肌酐清除率的公式 (mL/min),MDRD估計 GFR (mL/min/1.73 m2)186 x SCr -1.154 x 年齡-0.203 x (0.742, 如果是女性),（140-年齡) x 體重 (kg) 72 x SC

22、r (mg/dL),x 0.85 (如果是女性),,,2024/3/6,Title or job number,20,腎小球濾過率是評價腎功能的最好指標,估計肌酐清除率的公式 (mL/min),正常 代償期 氮質血癥期 腎衰期 尿毒癥期 >80ml/min------------50ml---------------30ml-------------15ml <15ml/m

23、in,（140—年齡) x 體重 (kg) 72 x SCr (µmol/L ),X 88.4 ×0.85 (如果是女性),,,2024/3/6,Title or job number,21,預防CIN的8字方針,分層：術前進行危險分層，檢測SCr，因SCr不能反 映早期腎功能損害，應計算GFR。水化：術前術后補液限量：100ml以內等滲：威視派克 尤其是CIN高?；颊呒?/p>

24、腎功能異?；颊?，應堅持以上8字方針,2024/3/6,Title or job number,22,分層,低?；颊邿o腎功能損害病史、 Scr 120 µmol/L、eGFR 70歲糖尿病充血性心衰預計造影劑用量超過150ML 前72小時中用過對比劑肝硬化腎病綜合癥,Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689.,外周血管疾

25、病用利尿劑，特別是呋塞米腎毒性藥物高血壓高尿酸血癥或高膽固醇血癥多發(fā)性骨髓瘤,2024/3/6,Title or job number,23,計算肌酐清除率,至少SCr異常及其他CIN高危患者應計算肌酐清除率急診先做PCI，后算肌酐清除率，評價腎功能,2024/3/6,Title or job number,24,各種造影檢查前，需識別“有腎功能異?？赡苄缘幕颊摺?詢問以下病史：腎臟疾病腎臟手術蛋白尿糖尿病(術前4

26、8小時停用二甲雙胍，與對比劑聯(lián)用CIN發(fā)生率增加)高血壓痛風近期應用腎毒性藥物 ESUR對比劑指南,2006,2024/3/6,Title or job number,25,水化,術前3-12h（1.0-1.5mL/公斤/小時）維持到術后6-12h可靜滴，也可分次口服，尤其心衰患者增加口服心功能受損病人用量可視病情而定,2024/3/6,Title or job number,26,限量,研究顯示:

27、重復注射（100-140ml)CIN發(fā)生率高，用量越小越好，用量大時應分次手術。eGFR很低 (<30 mL/min)的患者中，30 mL對比劑可以導致嚴重腎衰和透析,最大推薦對比劑用量 (MRCD)MRCD = 患者體重 (kg) X 5 ml 血清肌酐 (mg/dL),2024/3/6,Title or job number,27,等 滲,碘克沙醇（威視派克），是目前唯一的等滲對比劑，

28、價貴，近1000元錢一瓶，但與一旦發(fā)生腎衰透析比還是值得的。 CIN高危人群，尤其腎功能已經異常、且對比劑 用量超過140ml的病人患者應使用等滲對比劑估計用量超過140ml的病人，推薦使用等滲對比劑（威視派克）,2024/3/6,Title or job number,28,總結,分層: 檢測血清肌酐，高危人群應算肌酐清出率水化: 術前一瓶（500ml）,術后兩瓶（1000ml）限量:

29、 MRCD = 患者體重 (kg)X 5ml血清肌酐 (mg/dL) 等滲: 高?；颊邞褂玫葷B對比劑(威視派克),2024/3/6,Title or job number,29,Am J Cardiol. 2002; 90:1068-1073,特別提醒！,避免使用高滲、高濃度、大劑量對比劑避免短時間內多次使用對比劑避免使用甘露醇和利尿劑，特別是泮利尿劑 (速尿)術前48小時內避免使用二甲雙胍,被忽視的問題,1、ACS

30、患者腎功能情況的調查：在ACS病人中，63.6%的病人存在不同程度的腎功能不全，但臨床中自我報告率只有2.51%。 2、高齡、糖尿病、高血壓病、既往腦卒中及心肌梗死病史與病人的腎功能狀態(tài)密切相關。 3、冠脈病變越復雜腎功能受損越重。,2024/3/6,Title or job number,31,被忽視的問題----血清肌酐不能反映早期腎功能損害,eGFR, estimated glomerular filtration