鹽負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)合水化改進(jìn)方案預(yù)防對比劑腎病護(hù)理研究.pdf

1、目的：在術(shù)前行鹽負(fù)荷試驗(yàn)提前水化的基礎(chǔ)上，術(shù)后分別采用常規(guī)水化方案和結(jié)合實(shí)施多項(xiàng)護(hù)理措施的改進(jìn)水化方案，旨在比較圍手術(shù)期二種不同干預(yù)方法對行冠狀動脈造影(CAG)和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)的對比劑腎病(CIN)中危和高危風(fēng)險患者術(shù)后CIN發(fā)生率以及心功能的影響，尋找既能有效防治CIN,又可有效保護(hù)心功能的方法。
　　方法：選擇徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科2012年1月～2012年8月?lián)衿谛蠧AG和/或PCI的患者。所有患者于術(shù)

2、前8h內(nèi)均勻靜脈輸注總量按9.0 ml/kg計(jì)算的1.0％NaCl液體，進(jìn)行簡化鹽負(fù)荷試驗(yàn)，篩查患者鹽敏感類型和提前水化。術(shù)后選擇符合危險積分量表中評分風(fēng)險積分≥5分的中危和高危的患者，采用Richard Doll隨機(jī)分配表隨機(jī)分為常規(guī)水化組（對照組，n=80）與量出為入水化組(改進(jìn)組，n=80),共納入有效研究對象且數(shù)據(jù)采集完整160例。干預(yù)方法:術(shù)后24 h內(nèi)每小時重復(fù)測量或監(jiān)測二組患者血壓、心率、血氧飽合度(SaO2)、周圍靜脈壓

3、(PVP)、聽診肺部細(xì)濕羅音等指標(biāo)。對照組采取1.5 ml/kg·h速度靜脈輸注0.9％ NaCl持續(xù)水化24h，如患者有特殊情況遵醫(yī)囑調(diào)整輸液量。改進(jìn)組按每小時平均尿量與隱性失水量之和確定基礎(chǔ)輸液量持續(xù)水化24h，期間根據(jù)上述監(jiān)測指標(biāo)反饋動態(tài)調(diào)整補(bǔ)液量和速度:①PVP在5 cmH2O～12 cmH2O之間、血壓保持穩(wěn)定時維持基礎(chǔ)輸液量不變;②PVP＜5 cmH2O、收縮壓下降≥10％調(diào)高補(bǔ)液速度4.0 ml/kg·h;③PVP在5cm

4、H2O～12 cmH2O之間、收縮壓下降≥10％調(diào)整補(bǔ)液速度3.0 ml/kg·h;④PVP＞12 cmH2O、肺部細(xì)濕羅音時調(diào)低補(bǔ)液速度1.0 ml/kg·h;直至PVP在5 cmH2O～12cmH2O之間、血壓保持穩(wěn)定維持補(bǔ)液速度1.5 ml/kg·h。記錄患者術(shù)后24 h出入量，術(shù)前1d和術(shù)后24 h檢測心功能指標(biāo)血腦鈉肽前體N末端片段(NT-ProBNP);術(shù)前1d和術(shù)后24 h、48 h、72 h檢測腎功能指標(biāo)血肌酐(Scr)

5、和尿素氮(BUN);術(shù)前1d，術(shù)后2h、4h、6h、12h、24h、48h和72h檢測CIN指標(biāo)尿中性粒細(xì)胞明膠酶脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)。記錄所有患者住院時間，觀察住院期間一般狀況及急性肺水腫、尿潴留、血液透析等主要不良事件的發(fā)生情況。
　　結(jié)果：1.鹽敏感類型:兩組160例患者中有鹽敏感(SS)型88例、鹽不敏感(NSS)型72例，SS型比例為55％;88例SS型患者中發(fā)生11例CIN、發(fā)生率12.5％，而72例NSS型患者中

6、僅1例發(fā)生CIN、發(fā)生率1.38％，SS型CIN發(fā)生率高于NSS型（P＜0.05）。在亞組分析中，對照組80例患者中有SS型40例，改進(jìn)組80例患者中有SS型48例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;對照組SS型患者發(fā)生9例CIN，發(fā)生率22.50％(9/40)，NSS型患者中發(fā)生1例CIN，發(fā)生率2.50％(1/40)，在對照組中SS型CIN發(fā)生率亦高于NSS型(P＜0.05)。改進(jìn)組中SS型發(fā)生2例CIN，發(fā)生率4.17％(

7、2/48)，NSS型則無CIN發(fā)生，在改進(jìn)組中不同鹽敏感類型CIN發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　2.CIN發(fā)生率:兩組160例患者中共有12例發(fā)生CIN、總發(fā)生率7.5％;其中改進(jìn)組中CIN發(fā)生2例、發(fā)生率為2.5％(2/80)，對照組中CIN發(fā)生10例、發(fā)生率為12.5％(10/80)，改進(jìn)組明顯低于對照組(P＜0.05)。
　　3.改進(jìn)組術(shù)后24 h輸液量和尿量分別是(2781.69±254.72)ml和

8、(2245.50±278.31)ml，均明顯高于對照組術(shù)后24 h輸液量（2314.21±295.03）ml和尿量(1918.25±297.58) ml(P＜0.05)。
　　4.血Scr和BUN正常值分別為(40～97) umol/L和(1.70～8.30) mmol/L.改進(jìn)組術(shù)后48h和72 h的血Scr明顯低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);但術(shù)后24 h的血Scr以及兩組BUN各時間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

9、(P＞0.05)。
　　5.對照組術(shù)前NT-ProBNP（1418.55±1390.22）ng/ml與改進(jìn)組(1414.50±1143.65) ng/ml比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;但在術(shù)后比較中，對照組NT-ProBNP（2882.16±2724.24）ng/ml明顯高于改進(jìn)組（1507.16±1473.84）ng/ml（P＜0.05）。
　　6.12例CIN患者術(shù)后24 h、48 h和72 h的血Scr濃度明顯

10、升高，于術(shù)后48h～72 h達(dá)到峰值，均高于非CIN患者同期血Scr濃度(P＜0.05); CIN患者尿NGAL濃度在術(shù)后各時間點(diǎn)均顯著高于術(shù)前，并在術(shù)后24h～48 h達(dá)到峰值，較血Scr升高提前24 h，與非CIN患者在術(shù)后各時間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05），高于非CIN患者。術(shù)前及術(shù)后24 h、48 h、72 h尿NGAL濃度與同期血Scr濃度有正相關(guān)關(guān)系（r值分別為0.870、0.614、0.619、0.612，P＜

11、0.05）。
　　7.改進(jìn)組術(shù)后急性肺水腫、尿潴留、血液透析、出血并發(fā)癥等不良反應(yīng)與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;兩組患者住院時間比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　結(jié)論：1.術(shù)前行簡化鹽負(fù)荷試驗(yàn)篩選鹽敏感類型既有助于篩查CIN高?；颊?、其有提前水化作用亦有助于預(yù)防冠脈介入診療術(shù)后發(fā)生的CIN; SS有可能是發(fā)生CIN的危險因素。
　　2.采用根據(jù)患者尿量及血流動力學(xué)等指標(biāo)而進(jìn)行的改進(jìn)水化方案能