水化強(qiáng)度對(duì)RAAS阻滯劑預(yù)防CKD患者造影劑腎病作用的影響.pdf

1、隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療水平的不斷提高，使用造影劑的增強(qiáng)CT和介入診療術(shù)在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛。造影劑腎病（contrast induced nephropathy，CIN）是冠脈造影(coronary angiography，CAG)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)后常見并發(fā)癥，是院內(nèi)獲得性急性腎損傷的第三位原因，顯著增加患者住院及隨訪不良事件的發(fā)生率，使遠(yuǎn)期死亡率

2、增加高達(dá)9.7-14％，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，帶來額外的 經(jīng)濟(jì)及社會(huì)負(fù)擔(dān)。
　　慢性腎病(chronic kidney disease，CKD)已被證實(shí)是CIN發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合并CKD的高?；颊咝蠧AG或PCI術(shù)后的CIN發(fā)生率可超過50％，其CIN防治受到廣泛重視。由于CIN的發(fā)病機(jī)制仍未完全清楚，目前尚缺乏有效的治療措施，積極的圍手術(shù)期預(yù)防是CIN防治的關(guān)鍵，但有效的CIN預(yù)防措施仍然較為有限。避免圍手術(shù)期使用可能

3、引起急性腎損傷或增加CIN風(fēng)險(xiǎn)的藥物、造影劑暴露前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和對(duì)其他危險(xiǎn)因素的控制、造影劑劑量限制和充分的圍手術(shù)期水化是目前最基本的CIN有效預(yù)防措施。
　　腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)激活在CIN發(fā)生的病理生理機(jī)制中起著重要作用。研究表明，造影劑暴露后血漿腎素、血管緊張素-Ⅱ、醛固酮水平顯著增高，引起腎血管收縮、腎髓質(zhì)缺氧、腎小管細(xì)胞凋亡等，而

4、對(duì)血管緊張素-Ⅱ的抑制能夠顯著減輕造影劑引起的腎血管收縮。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker，ARB)均為RAAS阻滯劑，但其在CAG或PCI圍手術(shù)期的使用對(duì)患者CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響仍存在較大爭(zhēng)議。
　　與ACEI/ARB相似，充分的生理鹽水靜脈水化對(duì)CIN病理生理過程的影

5、響也部分通過對(duì)RAAS激活的抑制來實(shí)現(xiàn)。不同的是，充分的生理鹽水水化持續(xù)表現(xiàn)為對(duì)CIN的預(yù)防作用，是最為推崇并廣泛應(yīng)用的CIN的有效預(yù)防措施。因此，作為CIN的基本預(yù)防措施，生理鹽水水化情況也可能通過影響腎血流動(dòng)力學(xué)使ACEI/ARB對(duì)CIN的作用受到影響。然而，既往關(guān)于ACEI/ARB對(duì)CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究均未探討圍手術(shù)期水化情況對(duì)ACEI/ARB作用的影響，且很少提供具體水化數(shù)據(jù)。
　　目的：
　　本研究通過前瞻性觀察性

6、研究在不同生理鹽水水化強(qiáng)度分層中比較圍手術(shù)期使用與不使用ACEI/ARB類藥物CKD患者CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的差異，初步探討圍手術(shù)期生理鹽水水化強(qiáng)度對(duì)ACEI/ARB在CIN發(fā)生過程中作用的影響，為解決臨床實(shí)踐中存在的困惑提供新的思路和更多依據(jù)。
　　對(duì)象和方法：
　　前瞻性連續(xù)入選2010年1月至2012年10月在廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科住院，年齡＞18歲，15＜血清肌酐清除率(creatinine clearance，CrC

7、l)≤60mL/min，擬行CAG或PCI術(shù)，同意參加本研究并簽署知情同意書的冠心病患者。排除標(biāo)準(zhǔn):懷孕、哺乳期婦女;對(duì)造影劑或RAAS阻滯劑過敏;存在ACEI/ARB的絕對(duì)禁忌癥（雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血管性水腫）或符合以下任意一條:基線血清鉀＞5.5mmol/L、基線收縮壓＜90mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、重度主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、重度二尖瓣窄、肥厚梗阻性心肌病、縮窄性性心包炎、單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、有外周血管雜音的老年吸煙

8、者;嚴(yán)重心衰:NYHA心功能分級(jí)＞Ⅲ級(jí)，Killip心功能分級(jí)＞Ⅱ級(jí);合并其他擬行外科手術(shù)治療的疾病;腎替代治療;術(shù)前48h內(nèi)使用碳酸氫鈉、非甾體抗炎藥、氨基糖苷類、環(huán)孢霉素，順鉑等可能影響腎功能的藥物;術(shù)前1周內(nèi)有造影劑接觸史或急性感染性疾病史;惡性腫瘤或預(yù)期壽命小于1年。
　　入選患者于術(shù)前采集年齡、性別、體重、吸煙史等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征及既往病史:抽取靜脈血檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、腦利鈉肽、尿酸等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，CrCl使

9、用Cockcroft-Gault公式計(jì)算;進(jìn)行心臟彩超等常規(guī)檢查。術(shù)后連續(xù)3天每天抽取靜脈血1次檢測(cè)血清肌酐(serum creatinine，SCr)，觀察并記錄院內(nèi)主要臨床不良事件（全因死亡、腎臟替代治療、急性心衰、非致死性再發(fā)心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、卒中、出血）。院外隨訪在患者出院后1個(gè)月、6個(gè)月、1年時(shí)通過電話或門診隨訪的方式，仔細(xì)詢問和記錄患者發(fā)生主要不良臨床事件的時(shí)間、處理方式及病情轉(zhuǎn)歸。
　　冠脈導(dǎo)管術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的

10、導(dǎo)管醫(yī)生按照標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)操作流程，采用常規(guī)手術(shù)器械，經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路進(jìn)行。所有入組患者均使用非離子低滲造影劑，碘帕醇或碘普羅胺(370mg I/mL)。造影劑使用量由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)手術(shù)操作需要決定。藥物及行為干預(yù)遵循臨床實(shí)踐指南治療原則，由臨床醫(yī)生決定。圍手術(shù)期生理鹽水水化速度按照1mL/kg/h的速度，從術(shù)前2-12h開始，持續(xù)水化至術(shù)后6-24h結(jié)束。當(dāng)左心室射血分?jǐn)?shù)＜35％、NYHA心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)或Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)時(shí)，水化

11、速度減為0.5mL/kg/h。水化總量由臨床醫(yī)師根據(jù)對(duì)患者病情判斷及現(xiàn)行臨床實(shí)踐指南建議決定。記錄術(shù)前12h至術(shù)后24h的生理鹽水水化總量，以水化量與體重的比值(hydration volume to body weight，HV/W)表示水化強(qiáng)度。
　　主要終點(diǎn)為CIN:造影劑暴露后48-72h內(nèi)SCr較基線值絕對(duì)升高≥0.5mg/dL(44.2μmol/L)。次要終點(diǎn)包括:院內(nèi)及遠(yuǎn)期隨訪全因死亡、腎替代治療、急性心衰、非致死性

12、再發(fā)急性心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、心律失常、卒中以及合并的主要不良臨床事件(major adverse clinical events，MACE);其他不同標(biāo)準(zhǔn)定義的CIN: CIN-0.5/25％:造影劑暴露后48-72h內(nèi)SCr較基線值升高程度滿足絕對(duì)升高≥0.5mg/dL或相對(duì)升高25％其中任何一項(xiàng);CIN-0.3/50％:造影劑暴露后48h內(nèi)SCr較基線值升高程度滿足絕對(duì)升高≥0.3mg/dL或相對(duì)升高50％其中任何一頊。

13、>　　結(jié)果：
　　1.基線特征:總共連續(xù)入選的1254例CKD患者，平均隨訪（2.59±0.91）年，基線CrCl(45.1±10.5) mL/min，其中1094例圍手術(shù)期使用ACEI/ARB治療，其余160例未使用ACEI/ARB治療。在低強(qiáng)度水化人群中，ACEI/ARB組患者體重、造影劑用量、高血壓患者比例顯著高于非ACEI/ARB組，而HV/W顯著低于非ACEI/ARB組;在中等輕度水化人群中，ACEI/ARB組患者收縮壓

14、、舒張壓顯著高于非ACEI/ARB組，而年齡＞75歲及貧血患者的比例顯著低于非ACEI/ARB組;在高強(qiáng)度水化人群中，ACEI/ARB組患者收縮壓、舒張壓顯著高于非ACEI/ARB組（P＜0.05），而Mehran風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、HV/W、SCr、CrCl＜30 mL/min及慢性心衰患者顯著低于非ACEI/ARB組（P＜0.05）。其余人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及手術(shù)特征均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　2.總?cè)巳悍治?在納入的所有CKD患者中，

15、發(fā)生CIN共84例(6.7％)。其他兩種定義，CIN-0.5/25％發(fā)生157例(12.6％)，CIN-0.3/50％發(fā)生143例(11.7％)。各不同標(biāo)準(zhǔn)定義的CIN發(fā)生后患者院內(nèi)死亡率(CIN:27.4％ vs.1.7％，P＜0.001;CIN-0.5/25％:16.6％ vs.1.6％，P＜0.001; CIN-0.3/50％:19.6％ vs.1.4％，P＜0.001)和合并的MACE發(fā)生率(CIN:48.8％ vs.9.1％，

16、P＜0.001;CIN-0.5/25％:36.3％vs.8.2％，P＜0.001; CIN-0.3/50％:40.6％ vs.8.1％，P＜0.001)均顯著增加。Kaplan-Meier生存分析顯示，發(fā)生CIN的患者而遠(yuǎn)期死亡率及MACE的發(fā)生率顯著增加(Log-Rank P＜0.001)。ACEI/ARB組的CIN發(fā)生率(6.2％ vs.10.8％，P=0.029)、院內(nèi)全因死亡率(2.9％vs.7.5％，P=0.003)及心律失常

17、的發(fā)生率(6.0％vs.11.9％，P=0.005)均顯著高于非ACEI/ARB組;但院內(nèi)其他不良事件如腎替代治療(1.4％ vs.3.1％，P=0.098)及MACE（11.1％vs.16.3％，P=0.057）的發(fā)生率兩組間沒有顯著差異。多因素Logistic回歸分析納入年齡＞75歲、CrCl＜30mL/min、慢性心衰、造影劑用量、貧血、收縮壓、舒張壓及HV/W進(jìn)行校正，發(fā)現(xiàn)ACEI/ARB的圍手術(shù)期使用與CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無顯著關(guān)系

18、（比值比[OR]:0.89，95％置信區(qū)間[CI]:0.46-1.73，P=0.735）;年齡＞75歲（P=0.045）、CrCl＜30mL/min(P＜0.001)、慢性心衰(P＜0.001)、造影劑用量(P=0.021)是CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　結(jié)論：
　　冠脈介入圍手術(shù)期，ACEI/ARB對(duì)CIN的作用受生理鹽水水化強(qiáng)度影響，在中等強(qiáng)度水化(10.21≤HV/W＜17.86 mL/kg)基礎(chǔ)上，使用ACEI/ARB