簡介：糖尿病患者圍手術(shù)期的管理,主要內(nèi)容,概述,手術(shù)對糖尿病的影響,糖尿病對手術(shù)的影響,術(shù)前處理,術(shù)中處理,術(shù)后處理,一、概述,糖尿病（DIABETESMELLITUS,DM）概念,是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官慢性、進行性病變、功能減退及衰竭；病情嚴重或應(yīng)激時可發(fā)生急性嚴重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高滲高血糖綜合癥。內(nèi)科學(xué)第8版,估計我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為97，成人糖尿病患者總數(shù)達9240萬糖尿病患者需要手術(shù)的機會大于非糖尿病患者，有些手術(shù)與糖尿病的并發(fā)癥相關(guān)，如腎移植、截肢和潰瘍的清創(chuàng)等25～50的糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術(shù)接受外科手術(shù)的中老年患者中，有10～15為糖尿病患者急診手術(shù)病人23％合并高血糖,糖尿病患病率和手術(shù)率,糖尿病患者血糖控制與手術(shù)預(yù)后,,,手術(shù)患者血糖控制不良,代謝紊亂,,急慢性并發(fā)癥,,易感染高10倍左右,,,,,,抵抗力減低,組織修復(fù)能力差,手術(shù)復(fù)雜性增加,手術(shù)并發(fā)癥多,風(fēng)險大,,,住院期延長,死亡率高23倍,,,,,,,,,,糖尿病手術(shù)內(nèi)患外憂雪上加霜,糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理是決定糖尿病患者能否安全度過手術(shù)危險期、影響手術(shù)成敗及預(yù)后的關(guān)鍵因素注重圍手術(shù)期血糖管理，為糖尿病手術(shù)患者保駕護航手術(shù)和糖尿病之間相互影響,,二、手術(shù)對糖尿病的影響,中小手術(shù)可以使血糖升高111MMOL/L大手術(shù)可以使血糖升高245～448MMOL/L麻醉劑可以使血糖升高055～275MMOL/L,,（一）血糖的增高,,一般認為,應(yīng)激是圍手術(shù)期血糖波動的主要因素,循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高，拮抗胰島素作用（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長激素等）,分解代謝增強、肝糖異生增多、脂肪分解加速,?血糖?胰島素,?FFA、?酮體、?乳酸,免疫功能異常,細胞損傷/凋亡血管炎癥缺血/梗死組織破壞酸中毒,延長住院時間、增加死亡率,?ROS,?NFKB,?細胞因子及介質(zhì),,,,,,感染擴散,,,,,,,,,,AGES?,選擇性手術(shù)術(shù)后3小時酮體可上升2～3倍正常人每天需100～125G外源性葡萄糖，圍手術(shù)期禁食或沒有及時補充GLU導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解增加，生成酮體手術(shù)時各種應(yīng)激導(dǎo)致升糖激素升高、細胞因子增加等刺激脂肪分解,（二）糖尿病酮癥傾向,應(yīng)激失血麻醉術(shù)后用藥,,（三）死亡率增加,,可使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能失代償,（四）低血糖發(fā)生增加,腸道及中、大型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食手術(shù)前對血糖的嚴格控制麻醉導(dǎo)致對低血糖反應(yīng)性降低胰島素劑量未及時調(diào)整等,三、糖尿病對手術(shù)的影響,（一）糖尿病增加誤診,糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯，因而延誤治療,（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率,糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的23倍甚至56倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳者主要影響因素有1麻醉意外增加2切口不愈合或延遲愈合血管病變的存在，局部血循環(huán)差；糖代謝異常帶來蛋白質(zhì)分解增加；膠原合成減少等導(dǎo)致組織修復(fù)能力減弱3感染（全身、局部）率高糖尿病患者細胞免疫和體液免疫力均降低，抗菌能力減弱；血糖高本身是細菌繁殖的培養(yǎng)基；高血糖抑制白細胞和吞噬細胞的吞噬異物能力和趨化性,（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率,4自身并發(fā)癥風(fēng)險高微血管病變1）腎臟病變→腎功能不全2）神經(jīng)病變→胃癱、尿潴留、低體溫、心臟植物神經(jīng)病變、體位性低血壓等大血管病變1）心血管病變→高血壓、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等2）腦血管病變→短暫性腦缺血、腦梗死、腦出血等3）周圍血管病變→動脈栓塞、深部靜脈栓塞等,1型糖尿病胰島素絕對缺乏，血糖波動大、高低交替2型糖尿病年老、體弱、病程長、對低血糖反應(yīng)的感知性減退藥物影響Β受體阻滯劑、某些麻醉藥→交感神經(jīng)興奮的反應(yīng)不足→掩蓋低血糖臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮→心慌、手抖、出汗神經(jīng)精神癥狀→視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷,（三）低血糖的風(fēng)險增加,（四）讓手術(shù)的條件更嚴格,一般認為，術(shù)前血糖控制在78－100MMOL/L，無酮癥酸中毒的情況下可以考慮手術(shù)血糖過高，易于誘發(fā)酮癥酸中毒血糖過低，術(shù)中有可能出現(xiàn)麻醉意外或由于麻醉劑誘發(fā)的低血糖,四、術(shù)前處理,（一）一般原則,需要外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、糖尿病專科醫(yī)師協(xié)同了解病人年齡、健康狀況、病情（并發(fā)癥情況及心腎功能）、治療情況和實驗室檢查結(jié)果手術(shù)手術(shù)類別、麻醉方式等制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后），做好圍手術(shù)期風(fēng)險的評估、告知，并準備好相應(yīng)的防范措施,重視術(shù)前評估降低手術(shù)風(fēng)險,全面評價糖代謝水平未診斷的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已確診糖尿病患者的3倍。所有手術(shù)患者的完整術(shù)前評估均應(yīng)包括糖代謝水平的檢測。充分評估糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險對糖尿病患者的手術(shù)治療應(yīng)以安全、簡單為基本原則，術(shù)前對患者接受手術(shù)和麻醉的耐受性進行充分評估是保障手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)。,糖尿病手術(shù)治療的基本原則,安全性確認患者對手術(shù)和麻醉的耐受性（評估）簡單性有多大的手術(shù)創(chuàng)傷，將會引起多大的內(nèi)分泌紊亂（監(jiān)測）敏感性低血糖風(fēng)險使代謝控制不應(yīng)當在血糖正?；▊€體化）,圍手術(shù)期危險評估,空腹血糖術(shù)前FBG139MMOL/L增加并發(fā)癥和死亡率年齡老年65歲病人器官功能衰退、合并癥及并發(fā)癥多、抵抗力降低、內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)能力下降者手術(shù)危險性增大冠心病50％術(shù)后死亡為心血管疾病所致病程病程5年，代謝紊亂對器官的影響大、并發(fā)癥多手術(shù)時間90MIN全麻醉,（二）手術(shù)類別,小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）05～1小時完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術(shù)中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術(shù),（三）術(shù)前檢查,病史和查體小型手術(shù)術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后２小時）、尿糖、尿酮體、電解質(zhì)、血氣分析、心電圖等中、大型手術(shù)術(shù)前除以上項目外，還需檢查肝、腎功能、眼底檢查、胸片、彩超等根據(jù)結(jié)果對病人各方面的狀況和功能進行評估和告知手術(shù)常規(guī)的檢查血常規(guī)、凝血圖、傳染病毒檢查等,（四）血糖控制,控制血糖的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝，有利于傷口愈合不影響白細胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術(shù)中用藥時不引起低血糖,術(shù)前糖尿病降糖方案,擇期手術(shù)急診手術(shù)老年病人的手術(shù)眼科手術(shù),擇期手術(shù),應(yīng)對血糖控制以及可能影響手術(shù)預(yù)后的糖尿病并發(fā)癥進行全面評估，包括心血管疾病，自主神經(jīng)病變及腎病術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制在78MMOL/L以下，餐后血糖控制在10MMOL/L以下中國2型糖尿病防治指南2010版,擇期手術(shù)原口服降糖藥不需變更者,對象12型糖尿病患者2病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥3單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，血糖控制良好4手術(shù)類別為小手術(shù)處理1術(shù)前3天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲），改用短效或中效的口服降糖藥（如諾和龍、格列吡嗪）等2術(shù)前當晚及手術(shù)當天應(yīng)停用口服降糖藥3術(shù)前監(jiān)測血糖，適時調(diào)整口服降糖藥劑量,擇期手術(shù)胰島素應(yīng)用,對象1型糖尿病2型糖尿病病程長、病情重、有急、慢性并發(fā)癥或正在使用胰島素治療的2型糖尿病對于口服降糖藥血糖控制不佳的2型糖尿病患者應(yīng)及時調(diào)整為胰島素治療需禁食者手術(shù)類別為中、大型手術(shù)椎管內(nèi)麻醉或全麻者需要進行急診手術(shù)的所有糖尿病患者,胰島素應(yīng)用的重要性,解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正?；乐固悄虿〖毙圆l(fā)癥保證能量需要利于組織的修復(fù)、促進傷口愈合、減少感染,胰島素應(yīng)用的方法,術(shù)前3天原口服降糖藥者?？诜堤撬幐臑橐葝u素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療手術(shù)當日將餐前胰島素用量減少1/3～1/2禁食期間停止應(yīng)用餐前胰島素,胰島素應(yīng)用具體方法,一日四次三短一長胰島素泵治療一日兩次預(yù)混根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量,急診手術(shù),檢測血糖和酮體水平胰島素替代治療隨機血糖≥139MMOL/L，可予生理鹽水小劑量胰島素（01～015U/KG/H）持續(xù)靜滴，密切監(jiān)測血糖水平（1次/H），保持血糖以每小時4～6MMOL/L的速度平穩(wěn)下降至＜111MMOL/L，病情穩(wěn)定即可手術(shù)合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥，則應(yīng)首先糾正代謝紊亂，至血糖＜139MMOL/L、酮體消失、滲透壓和PH值恢復(fù)正常后方可手術(shù)圍術(shù)期血糖控制在8～10MMOL/L較安全,老年病人的手術(shù),加強血糖控制和監(jiān)測術(shù)前檢查和血糖調(diào)控同前空腹血糖﹥45MMOL/L，以防低血糖,眼科手術(shù),血糖控制在更接近正常的水平，即5867MMOL/L,五、術(shù)中處理,麻醉的選擇,硬膜外麻醉優(yōu)于全麻全麻靜脈誘導(dǎo)藥宜選依托咪酯，避免氯胺酮氣體麻醉一般推薦使用麻醉前停用Β受體阻滯劑,對于僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥即可使血糖控制達標的2型糖尿病患者，在接受小手術(shù)時術(shù)中不需要使用胰島素不加葡萄糖也不用降糖藥術(shù)后監(jiān)測血糖,,術(shù)中血糖控制（一）,術(shù)中血糖控制（二）,需要用胰島素者小型手術(shù)當日術(shù)前短效胰島素1/3～2/3劑量皮下注射中、大型手術(shù)1建立靜脈通道靜脈內(nèi)葡萄糖滴注（見后）2胰島素的應(yīng)用⑴術(shù)中血糖控制目標50～110MMOL/L⑵術(shù)中血糖監(jiān)測每1小時1次，鞍區(qū)手術(shù)、心臟直視手術(shù)、器官移植等每半小時一次,術(shù)中胰島素使用方法（一,可采用雙通道方法一通道給予生理鹽水短效胰島素持續(xù)靜脈輸入（或泵入），或胰島素泵皮下胰島素基礎(chǔ)量持續(xù)輸入另一通道可輸注5葡萄糖液100～125ML/H葡萄糖胰島素鉀聯(lián)合輸入是代替分別輸入胰島素和葡萄糖的簡單方法。需根據(jù)血糖變化及時調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例,術(shù)中胰島素使用方法二）,生理鹽水加胰島素適應(yīng)癥血糖較高的急診手術(shù)病人使用時間盡量在術(shù)前進行，使血糖139MMOL/L，生理鹽水加胰島素BG139MMOL/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵BG4MMOL/L，停用胰島素進食（包括鼻飼）“三短一中或一長”胰島素或胰島素泵,術(shù)后胰島素使用方法胰島素泵,更穩(wěn)、更快、更有效地控制血糖使用靈活方便、更安全使用口服降糖藥和皮下注射胰島素者均可直接換用胰島素泵術(shù)前基礎(chǔ)量、術(shù)中基礎(chǔ)量70100、術(shù)后進餐加餐前量循環(huán)衰竭或明顯皮下胰島素抵抗者不宜選用,術(shù)后胰島素使用方法基礎(chǔ)胰島素,“三短一中或一長”胰島素禁食時可選用長效胰島素（如甘精胰島素）或中效胰島素（如諾和靈N）給予基礎(chǔ)量；進餐（包括鼻飼）時加用餐時胰島素（如諾和銳或優(yōu)泌樂）,術(shù)后處理中、大型手術(shù),5．防止感染加用抗生素，有顯性蛋白尿者避免用有腎毒性的氨基糖苷類抗生素6．預(yù)防血管栓塞早作肢體活動，及時應(yīng)用抗血小板凝聚藥物等,糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治1,預(yù)防心血管并發(fā)癥11/3糖尿病合并心血管疾病，多表現(xiàn)為冠脈粥樣硬化和心臟植物神經(jīng)病變并存，手術(shù)耐受力差2術(shù)前評估是否合并冠心病以及分型、程度；是否有心?；驘o痛心梗史；心功能分級及心衰有無3術(shù)前給予冠脈擴張藥物4術(shù)后入ICU進行心電和心肌酶譜監(jiān)測,糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治2,預(yù)防感染原因1術(shù)后感染率高達711％2程度重，難以控制3易感菌多為葡萄球菌和/或格蘭氏陰性桿菌4常合并厭氧菌感染方法1縮短備皮與手術(shù)間期2盡量不用導(dǎo)尿管3術(shù)中避免過度牽拉，不用電刀減少組織損傷4術(shù)前1天可開始預(yù)防性給予足量廣譜抗生素5發(fā)生感染應(yīng)進行細菌培養(yǎng)，給予針對性抗生素，合并厭氧菌感染時加用甲硝唑或替硝唑6抗炎應(yīng)足量、時間夠長,糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治3,傷口愈合障礙原因傷口周圍細胞凋亡增加、細胞增殖率下降，肌纖維表型延遲出現(xiàn)，新合成纖維韌力缺乏、毛細血管生長緩慢等方法加強圍手術(shù)期蛋白質(zhì)補充，改善糖代謝適當延長拆線時間低血糖血糖控制不應(yīng)強求正常密切監(jiān)測血糖及時發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀適量補充葡萄糖,糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治4,酮癥酸中毒或高滲高血糖綜合癥原因1術(shù)前血糖控制差2術(shù)前未發(fā)現(xiàn)糖尿病而貿(mào)然手術(shù)3給予葡萄糖尤其是高糖但未用胰島素4圍手術(shù)期補充葡萄糖過量5手術(shù)應(yīng)激未及時增加胰島素用量方法術(shù)前血糖盡量控制在139MMOL/L手術(shù)復(fù)雜、時間長應(yīng)選擇GIK方案及時監(jiān)測酮體和滲透壓,很多臨床事實告訴我們糖尿病患者手術(shù)所造成的并發(fā)癥主要是感染和心血管事件，如果我們能在術(shù)前對糖尿病患者的健康狀況、血糖控制、并發(fā)癥情況和可能的危險因素做一個全面評估，并進行綜合管理，在圍手術(shù)期保持良好的血糖控制，完全可以改善糖尿病患者手術(shù)的預(yù)后,因為懂得，所以慈悲,,謝謝,

簡介：臨床生化檢驗質(zhì)量控制,常見問題處理,質(zhì)量控制,,,,,,,,,,,,,,IQC操作,選擇質(zhì)控物,繪制質(zhì)控圖,確定質(zhì)控限,記錄數(shù)據(jù),選擇規(guī)則,管理數(shù)據(jù),一、室內(nèi)質(zhì)控的目的,1、檢測、控制本實驗測定工作的精密度2、檢測其準確度的改變3、提高常規(guī)測定工作的批間、批內(nèi)標本檢測結(jié)果的一致性,質(zhì)控品,質(zhì)控品的定義國際臨床化學(xué)學(xué)會（IFCC）對質(zhì)控品的定義為專門用于質(zhì)量控制目的的樣本或溶液；不能用作校準。質(zhì)控品的形態(tài)液體、冰凍的樣本、凍干粉。說明質(zhì)控品性能指標穩(wěn)定性、瓶間差、定值和非定值、分析物水平、預(yù)處理的要求等,基質(zhì)與基質(zhì)效應(yīng),概念基質(zhì)（MATRIX）是指樣本中除分析物以外的一切組成。以血清CHO測定而言，就是指CHO以外血清中的一切成分及其物理、化學(xué)性質(zhì)。基質(zhì)效應(yīng)（MATRIXEFFECT）標本中除分析物以外的其他成分對分析物測定值的影響。,,,,,質(zhì)控品的穩(wěn)定性,穩(wěn)定性是質(zhì)控品的重要指標。任何質(zhì)控品有變化、不穩(wěn)定是絕對的；不變化、穩(wěn)定是相對的。好的質(zhì)控品可以在規(guī)定的保存條件下，至少穩(wěn)定12年。實驗室最好購買夠用1年的1個批號的質(zhì)控品，可以在較長的時間內(nèi)觀察控制過程的檢驗質(zhì)量變化，有惰性氣體，05ML管分裝。不能用無霜冰箱，應(yīng)有反復(fù)加熱功能。注意看質(zhì)控品說明書，校準質(zhì)控復(fù)溶后，室外總膽6小時光分解，直膽3小時光分解，膽堿酯酶20度不穩(wěn)定，一般項目15天左右穩(wěn)定。,,,,,質(zhì)控品瓶間差,臨床實驗室開展統(tǒng)計過程控制的主要目的是控制檢驗結(jié)果的重復(fù)性。在日?？刂浦?，質(zhì)控品檢驗結(jié)果的變異是檢測不精密度和更換的各瓶控制品間差異的綜合。只有將瓶間差異控制到最小，才能使檢測結(jié)果間的變異真正反映日常檢驗操作的不精密度。,,,,,質(zhì)控品的定值與非定值,質(zhì)控品分為定值和不定值。定值質(zhì)控品定值是由廠商聯(lián)合幾家使用同樣檢測系統(tǒng)的臨床用戶，經(jīng)多次測定得出均值。不定值的質(zhì)控品的質(zhì)量其實和定值的控制品是一樣的。只是生產(chǎn)廠商沒有邀請一些實驗室為質(zhì)控品做檢測，因而這樣的控制品就沒有定值了。在不定值的正規(guī)說明書上，告訴用戶的信息除了定值控制品中的定值內(nèi)容外，其余都有。還告訴用戶，這批質(zhì)控品是低值，還是高值或其他。,,,,,質(zhì)控品標示值的使用問題,不論定值還是不定值的質(zhì)控品，用戶在使用時，必須用自己的檢測系統(tǒng)確定自己的均值和標準差，用于日常工作的過程控制中。實驗室可以使用符合檢測方法和儀器的商業(yè)質(zhì)控品提供的標識值。前提必須經(jīng)過驗證。即使用戶的均值和公司提供的均值相似，不說明用戶檢測結(jié)果準確，不相似也不說明用戶的準確度有問題。,質(zhì)控品的分析物水平（濃度）,臨床最關(guān)心各項目（分析物）的醫(yī)學(xué)決定水平濃度的檢驗結(jié)果的質(zhì)量；實驗室更關(guān)心檢測系統(tǒng)（方法）性能的在臨界限值處的質(zhì)量表現(xiàn)。在選擇質(zhì)控品時，應(yīng)該有幾個濃度的、濃度分布較寬的、最好是醫(yī)學(xué)決定水平的、有可報告范圍的上下限值的控制品。（高、中、低）依據(jù)實驗室和臨床的要求作出選擇。美國的STATLAND曾經(jīng)建議過某些項目的決定水平，可參見右表。,,,,,質(zhì)控品使用前的預(yù)準備,無論什么類型的質(zhì)控品都有使用前的預(yù)準備要求。檢驗人員在使用前必須認真閱讀控制品的使用說明書，明確要求后再開始使用。MEDICALANALYSISSYSTEMS,INC公司對復(fù)溶等的具體要求說明如下復(fù)溶方法1）冰箱中取出質(zhì)控品，放置室溫（2228℃）約1015MIN。2）小心地取下瓶塞，定量加入純水200ML±002ML，該水須平衡至室溫。儲存復(fù)溶控制品用的純水容器不能被用于其它試劑盒的復(fù)溶等目的。3蓋上瓶塞，將含水的控制品靜置5MIN，不要顛倒瓶子。4緩慢地晃動瓶子約30S，然后溫和地顛倒瓶子10次。5將瓶子放在桌上靜置10MIN，再溫和地顛倒瓶子10次。6將瓶子再放在桌上靜置15MIN，再溫和地顛倒瓶子10次和晃動瓶子。注意觀察內(nèi)含的凍干物是否完全溶解。如此反復(fù)，直至控制品呈均一態(tài)。7如果不即用，塞緊瓶塞，注意避光，立即放28℃冰箱保存。使用前，溫和地顛倒10次和晃動瓶子。復(fù)溶后的穩(wěn)定性質(zhì)控品在緊塞和28℃保存下，除了以下項目外可儲存7天甘油三酯穩(wěn)定3天；載脂蛋白A1、酸性磷酸酶、葉酸、和T3必須復(fù)溶后立即使用。在1020℃下冰凍保存分裝的復(fù)溶液，酸性磷酸酶可穩(wěn)定20天。除了葉酸和T3，復(fù)溶液的其它成分在1020℃下可穩(wěn)定30天。,,,,,4、室內(nèi)控制的具體的實際操作,41、設(shè)定控制圖的中心線（均值）在開始室內(nèi)控制時，首先要建立控制圖的中心線（均值）。各實驗室應(yīng)對新批號的質(zhì)控品的各個測定項目自行確定均值。均值必須在實驗室內(nèi)使用自己現(xiàn)行的測定方法進行確定。定值質(zhì)控品的標定值只能做為確定中心線（均值）的參考。中心線（均值）的確定為了確定中心線，新批號的質(zhì)控品應(yīng)與當前使用的控制物一起進行測定。根據(jù)20或更多獨立批獲得的至少20次控制測定結(jié)果，對數(shù)據(jù)進行離群值檢驗（剔除超過3S外的數(shù)據(jù)），計算出平均數(shù)，作為暫定中心線（均值）。以此暫定中心線（均值）作為下一個月室內(nèi)控制圖的中心線（均值）進行室內(nèi)控制；一個月結(jié)束后，將該月的在控結(jié)果與前20個控制測定結(jié)果匯集在一起，計算累積平均數(shù)（第一個月），以此累積的平均數(shù)做為下一個月控制圖的中心線（均值）。重復(fù)上述操作過程，連續(xù)累積計算至該批號用完。,,,,,42、設(shè)定控制限對新批號控制物應(yīng)確定控制限，控制限通常以標準差倍數(shù)表示。標準差的設(shè)定為了確定標準差，新批號的質(zhì)控品應(yīng)與當前使用的控制物一起進行測定。根據(jù)20或更多獨立批獲得的至少20次控制測定結(jié)果，對數(shù)據(jù)進行離群值檢驗（剔除超過3S外的數(shù)據(jù)），計算出標準差，并作為暫定標準差。以此暫定標準差作為下一個月室內(nèi)控制圖的標準差進行室內(nèi)控制；一個月結(jié)束后，將該月的在控結(jié)果與前20次控制測定結(jié)果匯集在一起，計算累積標準差（第一個月），以此累積的標準差作為下一個月控制圖的標準差。重復(fù)上述操作過程，連續(xù)累積計算至該批號用完。,,,,,為何要收集20天或累積更長時間的質(zhì)控數(shù)據(jù)計算的均值和標準差來繪制質(zhì)控圖,收集每水平控制物至少20個數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)點必須來自于20個獨立分析批，以及累積更多的質(zhì)控數(shù)據(jù)。這樣才能反映出校準頻率（次數(shù)）、試劑或試劑批號變換、操作人員技術(shù)水平、實驗場所溫度/濕度、每日/每周維護等等的影響。,更換質(zhì)控品擬更換新批號的質(zhì)控品時，應(yīng)在“舊”批號質(zhì)控品使用結(jié)束前，將新批號質(zhì)控品與“舊”批號質(zhì)控品同時進行測定，重復(fù)上面提及的過程，設(shè)立新控制圖的中心線（均值）和控制限。繪制質(zhì)控圖及記錄質(zhì)控結(jié)果根據(jù)質(zhì)控品的均值和控制限繪制LEVEYJENNINGS控制圖（單一濃度水平），或?qū)⒉煌瑵舛人嚼L制在同一圖上的Z分數(shù)圖，或YOUDEN圖。將原始控制結(jié)果記錄在控制圖表上。保留打印的原始控制記錄。控制方法（規(guī)則）的應(yīng)用將設(shè)計的控制規(guī)則應(yīng)用于控制數(shù)據(jù)，判斷每一分析批是在控還是失控。,,,,,生化項目校準頻率,每日二氧化碳、鈣離子、電解質(zhì)每周試劑不穩(wěn)定的特殊項目，其他離子類每月大部分項目21天左右每兩月校準特殊項目，至少六月校準一次水質(zhì)變化、試劑批號、儀器維修。,室內(nèi)質(zhì)控要求及常見問題,1、重視水質(zhì)2、重視反應(yīng)曲線，可提示試劑失效3、先分析再定標，查看定標后吸光度變化定標后要做質(zhì)控,生化實驗干擾因素,1、含鋅化合物降低尿酸酶活性。2、同型半胱氨酸不能用生理鹽水或水稀釋，只能用低值血清稀釋。3、電極地線影響電解質(zhì)，如果連續(xù)幾個標本測定結(jié)果太接近時電極粘附有血清。4、由于試劑針攜帶污染，磷酸鹽影響磷測定，干擾一般30MMOL/L左右，大于20要復(fù)查，如果懷疑攜帶污染問題處理辦法XXAXBXCXD,標本針污染可造成低值偏高，尿蛋白建議連續(xù)測兩次。5、酸堿試劑相互影響白蛋白對肌酐有攜帶污染。6、CKMB比CK高，方法學(xué)影響，主要CKBB增高影響，主要是兒科及消化道腫瘤病人。7、HDLCLDLC大于TCHO，膽固醇偏低或高低密偏高，找原因。8、標本混濁增加吸光度引起總蛋白偏高。9、膽汁酸負數(shù)因空白吸光度偏高，試劑針污染有關(guān)，血脂類試劑加有大量膽酸鈉，可降低膽汁酸結(jié)果。,生化實驗干擾因素,10、AMY含高濃度鈣離子。11、CHE\GLU\UR\UA\LDH等含磷。12、ALT\AST含LDH干擾13、CK\CKMB含GLU14、釩酸鹽法直膽影響ALT15、真假膽酶分離如果反向發(fā)展，病情嚴重，重度肝細胞壞死。特別注意儀器提示觀察反應(yīng)曲線，是否底物耗盡。16、反復(fù)離心可使鉀升高。17、標本采集順序血培養(yǎng)血凝無添加試管其他有添加劑試管，EDTA可使血鉀升高。,全自動生化分析儀不同批號試劑能否相混,全自動生化分析儀是用來檢測人體血清中化學(xué)成分的儀器，主要用于檢測肝功、血糖、血脂、腎功以及心肌等項目。隨著當前全自動生化分析儀的普及，面臨的問題也越來越多。尤其是不同批號的試劑相混的問題，在醫(yī)療機構(gòu)使用全自動生化分析儀的過程中普遍存在。在臨床檢驗中，工作人員經(jīng)常會把不一樣批號試劑混合在一起使用，這樣做的目的是一者是為了節(jié)省成本，二者是為了方便。顯然無論是哪種全自動生化分析儀廠家、哪種試劑，因為批號不一樣的全自動生化分析儀試劑，存在以下幾個差異1制造的時間不一樣2試劑里的工具酶的活性有區(qū)別3能產(chǎn)生水解的底物濃度跟隨時間變化會不一樣。因此混在一起使用而又不定標，可能會導(dǎo)致檢測結(jié)果的不準確。另外假如有些全自動生化分析儀試劑打開瓶子的時間比較久，會有灰塵和細菌滲進瓶子里，因為有一些試劑中有大量的蛋白質(zhì)和鹽，構(gòu)成細菌成長的比較有利的環(huán)境，就算是有的試劑有防腐劑成分，但是防腐劑的防腐是有局限性的，實際上市場上大部分廠家的試劑里面是不含防霉劑成分的。因此為了不影響臨床檢測結(jié)果的準確性，一般不推薦不同批號的試劑混用。,維生素C對檢驗結(jié)果的影響,維生素C是臨床最常用的藥物之一，它對疾病的治療作用是不容置疑的。但是，對于臨床檢驗，它卻是多種物質(zhì)測定的干擾者，這是因為它的化學(xué)結(jié)構(gòu)和化學(xué)性質(zhì)特殊緣故?？箟难岣蓴_臨床機檢驗的機制主要是因為其本身具有三個特性，其一是強還原性，它可干擾與氧化還原反應(yīng)有關(guān)的許多反應(yīng)。如使班氏尿糖定性試驗呈假陽性，使酶法測定葡萄糖、甘油三酯、總膽固醇的結(jié)果下降，對血尿酸的酶法測定呈負干擾，而對血尿酸的磷鎢酸法測定呈正干擾。其二是具有弱酸性可競爭尿膽原的排泄，使尿膽原下降。其三是其藥理特性，如可以降低血清總膽固醇水平?？箟难釋εR床檢驗的影響見附表?？傊?，抗壞血酸對檢驗的干擾是廣泛的，其中對有的檢驗項目只須治療濃度就可干擾，如膽紅素、尿糖等。因此，臨床檢驗時應(yīng)特別注意其影響，這是實驗室全面質(zhì)量管理中應(yīng)非常重視的問題?？箟难釋εR床檢驗的影響檢驗項目影響性質(zhì)影響機制血清膽紅素升高干擾反應(yīng)程序血清膽固醇下降藥理特性并干擾試驗血清肌酐升高干擾試驗血清葡萄糖下降干擾試驗?zāi)蚱咸烟巧呋蛳陆蛋嗍戏ㄉ哐趸阜ㄏ陆笛迦樗崦摎涿赶陆蹈蓴_試驗糞潛血假陰性干擾試驗血漿凝血酶原時間減少可縮短抗凝劑作用血清甘油三酯下降對動脈粥樣硬化病人有降低作用血清尿酸升高或下降磷鎢酸法升高酶法下降尿血紅蛋白下降抑制愈創(chuàng)木酚法尿膽原下降低PH值時減少排泄尿17酮類固醇升高影響間二硝基苯法尿17羥類固醇升高干擾試驗,導(dǎo)致生化項目校準結(jié)果不良的因素,1、儀器方面（1）光源燈老化導(dǎo)致儀器發(fā)光不穩(wěn)定造成酶類試驗項目重復(fù)性不良；（2）孵育系統(tǒng)臟污產(chǎn)生的隨機誤差；（3）比色杯臟污、劃痕引起外來干擾；（4）試劑針、樣品針及其密封墊老化造成加樣不準引起校準結(jié)果不良；（5）清洗機構(gòu)滴水或堵塞造成交叉污染引起結(jié)果不良。2、試劑方面（1）試劑劣化引起試劑空白吸光度值變化而造成試劑反應(yīng)效能不良；（2校準品失效引起校準結(jié)果靈敏度喪失標示值和實際值之間的吸光度存在差距。3、參數(shù)方面（1）參數(shù)設(shè)置不合理或者錯誤。,生化項目測試結(jié)果不良的具體情況分析,當出現(xiàn)測試結(jié)果不良的情況時，首先要分析是所有項目結(jié)果不良還是個別項目結(jié)果不良；結(jié)果不良的項目是否存在規(guī)律性；是采用速率法還是終點法分析的項目；是采用單試劑的還是雙試劑的項目。然后再做針對性的進一步分析1、由光路因素造成的結(jié)果不良?，F(xiàn)象速率法酶類項目主波長340NM結(jié)果混亂。原因分析1燈泡老化；2反應(yīng)槽臟污；3水質(zhì)太差；4比色杯臟污；5比色杯破損；6光窗脫落滲水。2、由加樣系統(tǒng)故障造成的結(jié)果不良?，F(xiàn)象結(jié)果偏低或高，或為零，或為負值。原因分析1樣品針試劑針臟污堵塞；2水平相對位置有偏移導(dǎo)致加樣不準；3注射器密封性不良有氣泡；4管路漏氣；5脫氣部分不良；6樣品針高度不合適會引起SAMPLESH0T的報警；7樣品針高度不夠，采集不到樣品，引起項目結(jié)果為零或負值。3、由試劑因素造成的結(jié)果不良。（1）試劑變質(zhì)失效將會使反應(yīng)曲線不良；（2）試劑間存在交叉污染也會造成測試結(jié)果不良；（3）此外，還要檢查在更換試劑后，測光點、反應(yīng)方向、上下界線等參數(shù)的設(shè)置是否正確。4、由攪拌棒造成的結(jié)果不良。（1）如果單試劑的項目結(jié)果不良，攪拌棒1可能有問題；（2）如果雙試劑的項目結(jié)果不良，攪拌棒1和2都可能有問題；（3）當攪拌棒位置偏移或旋轉(zhuǎn)不良，導(dǎo)致反應(yīng)不充分，也會造成結(jié)果不良。5、由清洗機構(gòu)造成的結(jié)果不良。（1）管路真空不良致使廢液吸不干凈造成結(jié)果不良；（2）管路堵塞后造成管路滴水、溢水也會導(dǎo)致結(jié)果混亂。,全自動生化儀雙試劑項目中出現(xiàn)R1、R2液不能匹配的原因分析,雙試劑項目一段時間做下來后，試劑盒中就會出現(xiàn)R1與R2不能匹配情況，原因是加試劑時試劑針都有附加余量，而且隨加的試劑量不同，附加余量也不同；以日立儀器為例，在日立生化儀（如7060）操作手冊上有個關(guān)于“為防止試劑被稀釋，在每次吸取試劑時再吸取一定的余量加在設(shè)定量上”的表格如下試劑設(shè)定量（ΜL50100150200250300350附加余量（ΜL13161923262932舉個例子,做ALT項目,反應(yīng)試劑參數(shù),R2為50ΜL,R1為200ΜL,R2R114日立7060生化儀實際做時R2要吸掉63ΜL,R1吸掉223ΜL,R2R11354，這個吸樣比例與實際需要的比例試劑盒標示的比例失衡時間一久，就會造成R2已經(jīng)用完而R1還剩余很多的情況。,生化檢測過程中引起交叉污染的原因分類,交叉污染是生化儀使用中常見的現(xiàn)象，簡單理解為在A項目測定中所使用的試劑、樣本、反應(yīng)產(chǎn)物、清洗劑等對B項目的測定產(chǎn)生了不良影響的現(xiàn)象，A項目和B項目不一定是相鄰項目。交叉污染具體類型可分為1樣本針攜帶污染；（2）試劑針攜帶污染；（3）攪拌棒攜帶污染；（4）清洗系統(tǒng)攜帶污染；（5）比色杯污染。,特別針對CKMB/CK升高或倒置的原因簡析,在臨床實驗中偶爾會遇到個別臨床標本其CKMB的檢測結(jié)果與CK的結(jié)果不相符，CK的結(jié)果在正常范圍，而CKMB的檢測結(jié)果卻明顯偏高，甚至出現(xiàn)CKMB的結(jié)果大于CK的現(xiàn)象，分析原因如下1、試劑因素，主要表現(xiàn)為試劑污染或使用已過有效期的試劑。2、儀器因素，市面上CKMB的校準品或質(zhì)控品較少見，而且其價格也較其他酶類校準品高得多。一般醫(yī)院都未使CKMB校準品和質(zhì)控品，而是采用廠家試劑盒使用說明書提供的理論因素，在理論因素設(shè)置時，不同儀器略有差異。3、方法學(xué)因素，肌酸激酶CK是由B、M兩種不同亞基組成的二聚體，所以CK有三種同工酶即CKMM、CKMB、CKBB。CKBB主要存在于腦組織、胃腸道及子宮平滑肌中，腦組織中幾乎全為CKBB，CKMB主要存在于心肌組織中，CKMM主要存在于骨骼肌組織中。在正常人血清中幾乎無CKBB或極微量。理論上CKMB的活性是不可能大于CK活性的。目前常用的檢測CKMB的方法是免疫抑制法，出現(xiàn)CKMB＞CK的情況就是可能由這種方法的檢測原理造成的。在人體中正常情況下CKBB很少，可忽略，而免疫抑制法就是建立在忽略CKBB的基礎(chǔ)上的。即用抗CKM單體的抗體將M亞基完全抑制，所以CKMM會失去活性，而CKMB活性會失去一半，這樣測出的活性實際就是CKMB的一半，所以CKMB的活性應(yīng)該為測定的2倍。但如果存在CKBB就會使結(jié)果偏高，即測定的CKMB活性CKMB＋2CKBB。如果CKBB＞CKMM，由于結(jié)果要乘2，也就是說2CKBB＋CKMB＞CKBB＋CKMB＋CKMM，即測得的CKMB活性＞CK活性。4、溶血因素，因紅細胞內(nèi)含有大量的腺苷酸激酶（AK）從而催化ADP反應(yīng)生成ATP而引起NADPH的吸光度的改變，使CK和CKMB測定結(jié)果假性偏高。CKMB是CKB2，假性偏高較CKMM更明顯，同時CKMB參考范圍較小，可能出現(xiàn)CKMB大于CK或CK結(jié)果在正常范圍內(nèi)，而CKMB結(jié)果卻明顯偏高。5、隨機誤差，如吸到小氣泡等,質(zhì)控分析是質(zhì)量持續(xù)改進的關(guān)鍵,做你該做的，寫你所做的，分析你已做的。分析要重視變化，找到問題所在。,失控情況處理及原因分析,1失控情況處理質(zhì)控值在控患者樣本可以檢測和報告質(zhì)控值失控停止患者樣本的檢測拒發(fā)檢測報告尋找原因解決問題重新檢測，對失控時的患者樣本重做做好記錄做質(zhì)控不要怕失控，怕的是失控后不正確的處理,,,,,2失控原因分析檢查質(zhì)控圖或失控規(guī)則，以確定誤差的類型；判斷誤差類型和失控原因的關(guān)系；與近期變化有關(guān)的原因；單個項目還是多個項目出現(xiàn)失控；確認解決問題，做好記錄。,,,,,隨機誤差原因,1電源2控制樣本的加樣3在一批中控制樣本的錯誤位置4水中的氣泡5試劑或樣本分配系統(tǒng)中的隨機氣泡6控制物的不正確的復(fù)溶7在無霜冰箱中控制物的不恰當?shù)谋４?在試驗系統(tǒng)中使用非試劑級的水9操作人員技術(shù)水平,,,,,系統(tǒng)誤差原因,1樣本或試劑分配器不正確的調(diào)整2溫浴箱溫度漂移或偏移3實驗區(qū)域不恰當溫度/濕度水平4試劑或校準物批號改變5使用、保存或運輸過程中試劑變質(zhì)6使用、保存或運輸過程中校準物變質(zhì)7使用、保存或運輸過程中質(zhì)控物變質(zhì)8控制物非正確處理（冰凍）9在無霜冰箱中控制物不恰當?shù)谋４?0濾光片輪臟11光源減弱12在實驗系統(tǒng)中使用非試劑級別的水13近來校準14實驗人員變換,,,,,失控原因分析基本原則,無固定模式，一般原則由易到難、由近到遠重點分析上批測定與這批的不同,分析失控項目所有或單個項目1所有項目首先排除試劑因素,主要考慮質(zhì)控品和儀器2單個項目首先考慮試劑因素,其次是質(zhì)控品,最后是儀器,分析原始數(shù)據(jù)查看未經(jīng)計算換算的檢測數(shù)據(jù)如吸光度，對該項目同批測定的全部原始數(shù)據(jù)（校準品、試劑空白、質(zhì)控品、樣本）結(jié)合近期室內(nèi)質(zhì)控和平時經(jīng)驗進行分析，可估計失控大方向。,查看反應(yīng)曲線有可能一定要及時查看失控項目全程反應(yīng)曲線，分析反應(yīng)曲線的改變?nèi)缈瞻孜舛取⒔K點吸光度、峰值高低、反應(yīng)時間、R1和R2的加入時間等。查看校準曲線關(guān)注校準曲線空白吸光度、K值等與以往校準曲線的不同。,仔細回顧分析具體檢測過程失控后應(yīng)對該批檢測的全過程進行迅速、仔細的回顧，分析有無特殊情況發(fā)生如試劑標簽、試劑位置、質(zhì)控品復(fù)溶及瓶蓋松動、儀器波動、試劑和校準品有無更換廠家、批號、到期、計算結(jié)果有無改變等。,選擇性復(fù)查為了驗證上述的初步分析，進一步查清失控原因，可對下述樣本進行選擇性復(fù)查（1）重測失控時使用的質(zhì)控品；（2）新開一瓶質(zhì)控品，重測失控項目；（3）重測失控時使用的校準品；（4）重新開一支相同批號的校準品；（5）重測少數(shù)幾個患者樣本（已知病情、近期做過）；（6）如有條件加測一瓶定值質(zhì)控品。,室內(nèi)質(zhì)控方案設(shè)計不當導(dǎo)致的失控均值設(shè)置不當，偏離中心線，常見原因使用質(zhì)控品標定值做均值；控制限設(shè)置不當，過窄或過寬，常見原因未使用本實驗室實測的標準差，直接使用1/4TEA或質(zhì)控品標準差做控制限。,試劑使用不當導(dǎo)致的失控試劑的變質(zhì)、污染或配制錯誤查當天與前一天有差別的試劑,,,有差別,,更換試劑重測,無差別,,查易變質(zhì)、穩(wěn)定性差、快失效的試劑，逐一更換試劑，進行復(fù)查,試劑穩(wěn)定性差，結(jié)果出現(xiàn)向上或向下漸進的傾向，更換新試劑立刻得到糾正；試劑更換批號未校準（特別是免疫比濁項目），結(jié)果突然出現(xiàn)向上或向下移漂，校準后得以糾正,質(zhì)控品使用不當導(dǎo)致的失控更換新批號質(zhì)控品未重新設(shè)定均值，結(jié)果漂移；質(zhì)控品復(fù)溶后使用或放置時間過長，部分項目TB、DB、GLU測定結(jié)果逐漸下降；質(zhì)控品復(fù)溶不當導(dǎo)致結(jié)果偏離均值，校準無法糾正質(zhì)控品使用過程中污染,儀器出現(xiàn)不良問題導(dǎo)致的失控操作失誤校準錯誤,查找失控原因的步驟,,新開一瓶質(zhì)控物測定（排除質(zhì)控物變質(zhì)）,重新測定同一質(zhì)控物（排除偶然誤差）,,用新校準品校準，重測（排除校準品原因）,,進行儀器維護（儀器狀態(tài)和清洗、光源、比色杯等）和更換試劑，重測,,請專家?guī)椭?，儀器和試劑廠家支援（復(fù)雜原因）,記錄所有過程并至少保存2年,,室內(nèi)控制數(shù)據(jù)的管理,61每月初，計算每個項目的均值、標準差、變異系數(shù)上月所有數(shù)據(jù)，上月在控數(shù)據(jù)，上月和以前在控數(shù)據(jù)的累積計算。62月初，整理匯總上月各項目質(zhì)控數(shù)據(jù)、存檔①所有原始數(shù)據(jù)②所有項目質(zhì)控圖③1中的計算結(jié)果和累積結(jié)果④上月失控報告（違背的規(guī)則，原因，糾正措施）63上報上月質(zhì)控數(shù)據(jù)并審核。由實驗室主任或質(zhì)量負責(zé)人審核①上月質(zhì)控數(shù)據(jù)匯總表②上月失控情況匯總表③對上月各項目均值、標準差、變異系數(shù)和累積均值、標準差、變異系數(shù)進行評價（與過去月份對比，發(fā)現(xiàn)差異，應(yīng)考慮修改均值和質(zhì)控限）64室內(nèi)質(zhì)控周期性評審實驗室內(nèi)部評審和外部組織評審（持續(xù)改進質(zhì)控圖或質(zhì)控方法質(zhì)控物）,

簡介：呼吸功能訓(xùn)練方法陳國翠,,前言,肺部感染、肺不張，肺損傷和急性呼吸功能衰竭是胸部術(shù)后常見并發(fā)癥和死亡原因之一而這些并發(fā)癥的發(fā)生，主要與病人的呼吸功能及能否有效排痰有關(guān)有效的呼吸功能訓(xùn)練可改善病人肺功能，增加呼吸肌力，促進肺膨脹，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。,有資料顯示，胸部大手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率在20～40。早期采取翻身、拍背、霧化等方法預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，效果并不理想,前言,呼吸功能訓(xùn)煉方法及優(yōu)點,方法病人仰臥位，膝下墊枕，使腹肌松弛以利呼吸。采用深而慢的動作呼吸，必要時可在胸或腹部加壓訓(xùn)練。優(yōu)點腹式呼吸法和縮唇呼氣法能加強胸、膈呼吸肌的肌力和耐力，且簡便易行，可隨時進行。,術(shù)前做呼吸訓(xùn)練的目的,有利于術(shù)后肺的復(fù)張，預(yù)防肺不張。有效的咳嗽，有利于痰液的咳出，預(yù)防肺部感染。提高胸腔閉式引流管的引流效果，以盡早拔出。,術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練分類,腹式呼吸法縮唇呼氣法簡單吹氣球方法有效咳嗽的訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練,腹式呼吸法,指吸氣時讓腹部凸起，吐氣時腹部凹入的呼吸法。選用何種體位進行練習(xí)，應(yīng)請醫(yī)生根據(jù)所患疾病選擇立位、坐位或平臥位。初學(xué)者以半臥位最適合。兩膝半屈（或在膝下墊一個小枕頭）使腹肌放松，兩手分別放在前胸和上腹部，用鼻子緩慢吸氣時，膈肌松弛，腹部的手有向上抬起的感覺，而胸部的手原位不動；呼氣時，腹肌收縮，腹部的手有下降感。,,,病人可每天進行練習(xí)，每次做515分鐘，每次訓(xùn)練以57次為宜，逐漸養(yǎng)成平穩(wěn)而緩慢的腹式呼吸習(xí)慣。需要注意的是，呼吸要深長而緩慢，盡量用鼻而不用口。術(shù)前一周開始進行，配合進行適當?shù)捏w育鍛煉（如爬樓梯、慢跑等），以增加肺活量。訓(xùn)練腹式呼吸有助于增加通氣量，降低呼吸頻率，還可增加咳嗽、咳痰能力，緩解呼吸困難癥狀。,腹式呼吸法,縮唇呼氣法,是以鼻吸氣、縮唇呼氣，即在呼氣時，收腹、胸部前傾，口唇縮成吹口哨狀，使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出。吸氣與呼氣時間比為1∶2或1∶3。要盡量做到深吸慢呼，縮唇程度以不感到費力為適度。每分鐘78次，每天鍛煉兩次，每次1020分鐘。,,,吹氣球方法,患者深吸氣然后把氣球吹大，每4小時一次。,呼吸訓(xùn)練器,常規(guī)的呼吸功能鍛煉是依靠教育者和病人本身的經(jīng)驗進行鍛煉，沒有定量、客觀的鍛煉標準，而呼吸功能訓(xùn)練器小巧、直觀，具有量化指標、操作方便、病人易于掌握，依從性好。使用呼吸功能訓(xùn)練器降低病人呼吸頻率，提高潮氣量和有效通氣量，可充分擴張胸廓和肺泡，有效預(yù)防術(shù)后肺不張。手術(shù)前后給予呼吸功能訓(xùn)練器訓(xùn)練可明顯改善肺功能，促進肺復(fù)張，減少術(shù)后并發(fā)癥。,,術(shù)后肺功能的鍛煉,采取半臥位，膝下放枕頭，保持姿勢舒適，輕輕活動或按摩頸部和肩胛部以消除肌肉緊張，使呼吸保持適當?shù)念l率和幅度。指導(dǎo)呼吸每隔2H進行深呼吸1020次，平臥位加強腹式呼吸，指導(dǎo)呼吸有利于肺擴張，改善肺通氣功能。有效咳嗽的訓(xùn)練,輔助方法,咳嗽訓(xùn)練有效咳嗽訓(xùn)練暴發(fā)性咳嗽讓病人先深吸氣使聲帶關(guān)閉，隨之胸腹肌聚然收縮，繼爾一聲將氣沖出的咳嗽方法。術(shù)后病人?？梢饌趧⊥础７侄慰人宰尣∪艘贿B串的小聲咳嗽，逐漸驅(qū)使支氣管分泌物脫落咳出。這種方法效果雖然差一點，但病人痛苦少發(fā)聲性咳嗽當病人咳嗽有劇痛時，可讓病人深吸氣，張口并保持聲門開放，爾后再咳嗽。（哈氣式咳嗽）,輔助方法,咳嗽訓(xùn)練輔助咳嗽訓(xùn)練叩背輕擊背部，使肺內(nèi)分泌物松脫。拍背時手固定成背隆掌空的杯狀，以這種手形在需要引流的肺葉部位叩打。叩擊不可在裸露的皮膚上進行，也不可使病人感到疼痛。肺部拍叩不可肋骨以下，脊柱上，女性病人不可在乳房上，因可致軟組織損傷。病人能夠?qū)W習(xí)自己拍打前胸，他人可幫其拍叩背部。震動胸壁當病人慢動作呼氣時，護士用手震動胸壁4－5次／分，目的使該處下方呼吸道內(nèi)分泌物松動。,注意,當病人咳嗽不得法或無力時，可采用輔助措施，但不能代替有效咳嗽。,咳嗽及傷口固定,1采取半坐臥式或身體坐起略向往前。2將棉被或枕頭以雙手壓緊傷口，避免咳嗽時牽扯傷口造成疼痛3慢慢吸氣吸到飽后略停頓一下，嘴巴張開同時腹部用力將痰咳出4每小時510次，咳嗽若沒有痰，仍可固定執(zhí)行，因為咳嗽有擴張肺部的功能。,注意事項,手術(shù)后傷口疼痛厲害無法用力咳嗽，可采取“哈氣”方式來咳嗽。,哈氣咳嗽方法,A、姿勢與咳嗽及傷口固定同，慢慢吸氣吸到飽后，嘴巴張開同時快速將氣排出。B、傷口疼痛厲害無法深呼吸、咳嗽，可告知護士做處理,肢體運動,目的1維持四肢肌肉的彈性及強度。2促進血液循環(huán)，預(yù)防血液郁積在下肢造成栓塞或靜脈炎等,方法,A、采半坐臥姿。B、腳板前后左右搖擺，然后膝蓋彎曲、伸直，最后將整個腿抬起、放下。,小結(jié),在正常情況下，吸入氣體與肺血流的分布是不均勻的，肺泡通氣也不均勻。這種局部通氣不均，使得肺上部與肺下部的肺泡大小不相等，肺上部者大，肺下部者較小，這種生理現(xiàn)象提示人們，經(jīng)常作深呼吸動作的必要性。當呼吸道有炎癥或肺部疾病時，必然加重這種分布的不均等。因此，加強對臥床或術(shù)后病人行有效呼吸功能鍛煉顯然尤為重要。,感謝聆聽,

簡介：直腸癌的術(shù)前后護理,一、直腸癌的相關(guān)知識,直腸癌是指齒線至直乙狀結(jié)腸交界處之間的癌腫，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。多見于男性，男女之比為231，發(fā)病年齡多為40歲以上，但20歲左右年輕人的發(fā)病率有升高趨勢。直腸癌因其位置較淺而易于診斷，但不易徹底根治，復(fù)發(fā)率高，多數(shù)手術(shù)不能保住肛門，患者不易接受，常存在焦慮恐懼心理。,病因,直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤。直腸癌的病因到現(xiàn)在尚不清楚，不過多數(shù)認為可能與遺傳或飲食有關(guān)。在食物方面，肉類、蛋白質(zhì)、脂肪的攝入量提高許多，大腸直腸癌有明顯增加的趨勢，三十幾歲就得直腸癌的患者也許多。,⒈遺傳方面直腸癌的家屬或癌癥家族征候群等，得癌的機會比一般人高。當前雖然癌癥的研究有相當程度的進展，如腫瘤基因及腫瘤抑制基因的發(fā)現(xiàn)，但仍有不少癌化的機理不十分明了。⒉飲食高脂肪、高蛋白低纖維素的所謂西方飲食被認為與直腸癌發(fā)生有關(guān)。⒊結(jié)腸息肉結(jié)腸息肉可分為腺瘤性息肉、增生性息肉。⒋炎癥性腸病潰瘍性結(jié)腸炎及克隆病等由于腸黏膜破壞，潰瘍修復(fù)增生，肉芽組織形成過程中發(fā)生癌變。血吸蟲病蟲卵在直腸黏膜沉積，慢性炎癥刺激致癌變。⒌其他如免疫功能缺陷、病毒感染、膽囊切除手術(shù)后影響等。,臨床表現(xiàn),直腸癌早期可無癥狀，隨著癌灶逐漸增大，可產(chǎn)生一系列癥狀。直腸癌的常見癥狀表現(xiàn)如下,1、便血便血是直腸癌最常見的癥狀，但常被患者所忽視。便血多為紅色或暗紅色，混有糞便之粘液血便，或膿血便，有時伴有血塊，壞死組織。上述癥狀是由于癌腫增殖后血運引起障礙，組織壞死糜爛，潰破感染，潰瘍形成的后果。2、大便習(xí)慣改變由于腫塊及其產(chǎn)生之分泌物，可產(chǎn)生腸道刺激癥狀，便意頻繁，排便不盡感，里急后重等癥狀，但排出物多是粘液膿血狀物，最初這些“假性腹瀉”現(xiàn)象多發(fā)生在清晨起床不久，稱晨起腹瀉（MORNINGDIARRHEA）。3、腸道狹窄及梗阻現(xiàn)象癌腫繞腸壁周徑浸潤，使腸腔狹窄，尤在直腸乙結(jié)腸交界處，多為狹窄型硬癌，極易引起梗阻現(xiàn)象。,4、肛門疼痛及肛門失禁直腸下段癌如浸潤肛管部可引起局部疼痛，如累及肛管括約肌則可引起肛門失禁，膿血便經(jīng)常流出，污染內(nèi)褲；癌腫感染或轉(zhuǎn)移，可引起腹股溝部淋巴結(jié)增大。5、其他直腸癌晚期如浸潤其他臟器及組織，可引起該處病變癥狀，侵犯骶神經(jīng)叢可使骶部及會陰部疼痛，類似坐骨神經(jīng)部疼痛；侵犯膀胱、前列腺，可引起膀胱炎、尿道炎、膀胱直腸瘺、尿道直腸瘺，女性可引起陰道直腸瘺，陰道部排出糞便及粘液膿血。,大體分型,（一）、早期直腸癌癌腫限于大腸粘膜層及粘膜下層者稱早期直腸癌，一般無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其中癌腫浸潤至粘膜下層者，有510病例出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根據(jù)肉眼觀察早期直腸癌分為3型1、息肉隆起型外觀可見有局部隆起的粘膜，此型多為粘膜內(nèi)癌。2、扁平隆起型粘膜略厚，近乎正常，表面不突起，或輕微隆起，似硬幣樣。3、扁平隆起伴潰瘍；如小盤狀，邊緣隆起而中心凹陷。僅見于粘膜下層癌。,（二）、晚期直腸癌指癌組織侵犯在粘膜層以下，直至漿膜層者。肉眼觀察分為3類1、腫塊型主要向腔內(nèi)生長，呈球狀或半球狀，表現(xiàn)有多數(shù)小潰瘍，易出血。此型浸潤性小，淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生較遲，預(yù)后較好。2、潰瘍型初起為扁平狀腫塊，以后中央部壞死，形成大潰瘍，邊緣外翻呈蝶形，表面易出血、感染。3、浸潤型癌組織主要沿腸壁浸潤生長，有明顯纖維組織反應(yīng)，引起腸管狹窄和腸梗阻，淋巴轉(zhuǎn)移較早，預(yù)后較差。,檢查及診斷,⒈大便隱血試驗是一種檢測糞便中是否帶血的試驗。將少量的糞便標本置于特別的卡片上，然后送至檢驗科醫(yī)生或?qū)嶒瀱T。病人被要求特殊飲食（有時可能需要素食后連續(xù)3天留取糞便標本進行檢查）。便隱血陽性可能是結(jié)直腸癌的一個患病征象。⒉直腸指檢約90的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。但目前仍有一些醫(yī)師對可疑直腸癌患者不作這一常規(guī)檢查，以致延誤診斷和治療。實際上這種診斷方法簡單可行，經(jīng)過直腸指檢還可判斷捫及腫塊的大小和浸潤程度，是否固定，有無腸壁外、盆腔內(nèi)種植性腫塊等。⒊直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查直腸指檢后應(yīng)再作直腸鏡檢查，在直視下協(xié)助診斷，觀察腫塊的形態(tài)、上下緣以及距肛門緣的距離，并采取腫塊組織作病理切片檢查，以確定腫塊性質(zhì)及其分化程度。位于直腸中、上段癌腫，手指無法觸到，采用乙狀結(jié)腸鏡檢是一種較好的方法。⒋鋇劑灌腸、纖維結(jié)腸鏡檢對直腸癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查，僅為排除結(jié)腸直腸多發(fā)性腫瘤時應(yīng)用。,處理原則,（一）、手術(shù)治療1、局部切除術(shù)適用于早期瘤體小、局限于粘膜或粘膜下層、分化程度高的直腸癌。手術(shù)方式主要有經(jīng)肛局部切除術(shù)和骶后徑路局部切除術(shù)。2、腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)MILES手術(shù)適用于肛管癌、進展期直腸下段癌、或病人合并肛門失禁、大便控制能力差的病人。3、經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)DIXON手術(shù)是目前應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)。,4、超低位直腸癌根治保肛技術(shù)該手術(shù)進行直腸內(nèi)外括約肌分離技術(shù)，切除直腸內(nèi)括約肌，保留直腸外括約肌，從而使距肛緣4厘米的直腸癌得以根治性切除和超低位吻合，擴大了直腸癌保肛切術(shù)的適應(yīng)證，提高了保肛率。5、經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口人工肛門、遠端封閉手術(shù)HARTMANN手術(shù)適用于因全身一般情況很差、年老體弱，不能耐受MILES手術(shù)或直腸癌急性梗阻、肛門失禁等不宜行DIXON手術(shù)的直腸癌病人6、姑息性手術(shù)（二）、非手術(shù)治療以放射治療、化療藥物治療及中醫(yī)保守治療等,二．病史,患者白鳳萍，女，58歲，患者于2013年1月7日8時以“反復(fù)血便3年入院”患者自述3年前即反復(fù)出現(xiàn)血便，為大便前后出血，鮮血偶有紫紅色血便，大便成形，無腹痛腹脹，無體重減輕、消瘦，無頭昏頭暈，自認為是痔瘡未治療。近來癥狀加重入院，就診痔瘺?？?，直腸指診后擬診直腸肛管占位收住我科。T370P68次/分R18次/分BP130/70MMHG入院時神志清，精神欠佳，?？浦蹦c指檢截石位七點11點，捫及距肛門口3CM35CM大小潰瘍，邊緣隆起，質(zhì)地硬，觸之易出血，指套血污，初步癥斷直腸癌。給予支持對癥治療，完善檢查明確病情，擇期手術(shù)。于114在全麻下行直腸癌根治術(shù)，術(shù)畢安返病房，給予一級護理，禁食，氧氣吸入，心電監(jiān)護，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿并記24小時尿量，會陰切口引流管一根，乙狀結(jié)腸造口，繼續(xù)抗感染，止血補液營養(yǎng)支持對癥治療。,三．護理診斷及護理措施,護理診斷及護理措施（1）、焦慮、恐懼或絕望與癌癥威脅、個人意志及生活環(huán)境等因素有關(guān)。依據(jù)心煩、失眠、憂郁、無助感。措施1向患者解釋相關(guān)疾病知識2舉例手術(shù)成功病例，以增強患者的安全感，信任感和治療信心3尋求支持系統(tǒng)，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持。（2）、疼痛與手術(shù)切口有關(guān)措施1解釋疼痛的原因，予以心理護理2協(xié)助患者半臥位休息，減少切口張力3指導(dǎo)家屬協(xié)助分散注意力4保持病房環(huán)境安靜舒適,（3）、營養(yǎng)失調(diào)，活動無耐力低于機體需要量，與癌癥消耗、飲食控制、手術(shù)創(chuàng)傷或化療反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)消瘦、貧血、甚至惡病質(zhì)表現(xiàn)。措施1補充病人禁食期間所需的液體和電解質(zhì)2遵醫(yī)囑輸白蛋白，加強營養(yǎng)支持治療3鼓勵患者早期床上活動，以促進腸蠕動防止腸粘連，拔除尿管后協(xié)助其下床活動。（4）、自我形象紊亂與人工肛門病人對自己身體結(jié)構(gòu)和功能的改變不能接受有關(guān)。依據(jù)自卑、孤獨、失落感。措施心理作用很重要，心態(tài)好，就會有效地促進疾病的治療。需作永久性人工肛門時，會給病人帶來生活上不便和精神上的負擔，應(yīng)關(guān)心病人，講明手術(shù)的必要性，使其能以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。,（5）、排尿異常與手術(shù)后留置尿管有關(guān)。措施1妥善固定導(dǎo)尿管，保持有效引流2在無菌操作下更換引流袋3會陰護理每天2次4注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量的變化5術(shù)后一天夾住尿管，定時開放訓(xùn)練膀胱張力。（6）、知識缺乏與缺乏大腸癌知識和疾病經(jīng)歷有關(guān)。措施1向患者解釋直腸癌的病因及臨床表現(xiàn)2告知患者手術(shù)前后的配合方法,四、護理,直腸癌的圍手術(shù)期護理,術(shù)前護理,1做好心理護理心理作用很重要，心態(tài)好，就會有效地促進疾病的治療。因此在手術(shù)前，一定要做好病人的心理護理。需作永久性人工肛門時，會給病人帶來生活上不便和精神上的負擔，應(yīng)關(guān)心病人，講明手術(shù)的必要性，使其能以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。2加強營養(yǎng)，糾正貧血，增強機體抵抗力。盡量給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食，以增加對手術(shù)的耐受力。,3充分的腸道準備，以增加手術(shù)的成功率與安全性。4術(shù)前3日給腸道抗生素抑制腸道細菌，預(yù)防術(shù)后感染。5術(shù)前3日給流質(zhì)，術(shù)前1日禁食，以減少糞便和容易清洗腸道。6術(shù)前1日根據(jù)病情行全腸道灌洗，同時應(yīng)觀察灌洗效果。,術(shù)后護理,1）病情觀察①回病房后，應(yīng)密切觀察病人生命體征的變化，傷口敷料的滲血、滲液及引流液的情況；②觀察切口愈合情況；③觀察病人排便的性狀、次數(shù)及腹部有無不適，有無腹瀉、便秘、腸梗阻。2）飲食護理術(shù)后禁食2～3天，禁食期間，胃腸減壓，靜脈補液，應(yīng)用抗生素。待腸蠕動功能恢復(fù)，肛門排氣后，停止胃腸減壓，進少量流食，如無腹脹可進半流食，1周左右可進軟食，2周后可進少渣普食。,3）早期活動直腸癌術(shù)后平臥6小時，如無禁忌改半臥位，爭取早期離床活動，可促進腸蠕動功能恢復(fù)，防治腸粘連。4）引流管的護理觀察記錄引流管內(nèi)引流液的性質(zhì)、量、顏色，2～3日后，如引流液每日少于10ML，為非血性液體，可考慮拔管。5）直腸癌術(shù)后導(dǎo)尿管的護理留置時間為1～2周，留置期間預(yù)防泌尿系感染，拔除尿管前，須夾閉尿管，鍛煉膀胱的收縮功能。7～10天內(nèi)不可灌腸。,6心理護理腸造口術(shù)后患者常有抑郁、自卑、依賴等心理問題。醫(yī)護人員應(yīng)在術(shù)后與患者進行良好的溝通，給予患者支持、關(guān)心和安慰。同時鼓勵患者盡早學(xué)會腸造口的護理方法，促進其心理康復(fù)，勇敢地正視現(xiàn)實，振作起來，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。7）人工肛門（結(jié)腸造口）的護理1、觀察造口有無異常，結(jié)腸造口一般于術(shù)后2～3天，待腸蠕動恢復(fù)后開放，造口開放前應(yīng)觀察腸段有無回縮、出血、壞死等現(xiàn)象。2、保持造口清潔，用生理鹽水、碘伏溶液等清潔結(jié)腸造口黏膜及周圍皮膚。3、造口擴張造口開放后，即開始擴張，戴上手套，用示指涂以石蠟油，緩慢插入造口至2～3指的關(guān)節(jié)處，在造口內(nèi)停留3～5分鐘，開始時每日1次，7～10天后改為隔日1次。,4、指導(dǎo)患者自我護理造口，采用示范，參與自我護理的模式，護理時讓患者觀看全過程1～2次，到獨立操作1～2次，以確保患者在出院前能完全自我處理造口為止。5、造口周圍皮膚護理因糞便外溢導(dǎo)致造口周圍皮膚紅、腫、皮疹、糜爛、化膿等病理改變。指導(dǎo)患者用溫開水清洗造口周圍皮膚，用溫紗布或棉球由內(nèi)向外清潔。并在造口周圍涂以氧化鋅油加以保護，可有效地防止造口周圍皮膚病的發(fā)生。6、正確選擇造口袋根據(jù)患者的造口情況、個人喜好、經(jīng)濟狀況來選擇不同類型的造口袋，讓病人最好選擇兩件式透明造口袋，便于觀察護理。,五、潛在并發(fā)癥,⒈有皮膚完整性受損的危險協(xié)助病人翻身，鼓勵床上活動，勤觀察患者受壓皮膚并給予按摩。⒉有切口感染的危險觀察腹部切口敷料滲出情況，遵醫(yī)囑抗感染治療。⒊下肢靜脈血栓抬高下肢，給予按摩。⒋墜積性肺炎協(xié)助翻身拍背，鼓勵咳嗽。⒌口腔炎做好口腔護理，鼓勵勤漱口。⒍吻合口瘺注意勤觀察腹部引流管引流情況。,六健康教育,1、對病人進行飲食指導(dǎo)，腸蠕動恢復(fù)后方可進食。以易消化食物為主，避免太稀或粗纖維太多的食物。多食豆制品、蛋、魚類等，使大便干燥，便于清潔處理。2、囑病人衣服要柔軟、舒適，避免穿緊身衣褲，以免壓迫、摩擦造口，影響血液循環(huán)。3、教會病人適當掌握活動強度，避免過度活動增加腹壓而引起人工肛門粘膜脫出。告知患者在身體狀況完全康復(fù)后，仍然可以參加工作，但避免重體力勞動，以免形成造口旁疝或造口脫垂等。4、讓病人掌握人工肛門袋的應(yīng)用方法。用肛袋前應(yīng)先以清水將周圍皮膚洗凈，肛袋松緊適宜，隨時清洗，避免感染和減少臭氣。5、指導(dǎo)病人掌握人工肛門的護理，定時指擴，若發(fā)現(xiàn)狹窄或排便困難，及時到醫(yī)院復(fù)查。,

簡介：遠大空氣凈化器專賣市場營銷策劃書,提綱,1前言11產(chǎn)品介紹2網(wǎng)絡(luò)營銷環(huán)境分析21市場環(huán)境分析22企業(yè)形象分析23產(chǎn)品分析24競爭分析25消費者分析,3目標市場4價格策略5SWOT分析6營銷戰(zhàn)略方案61產(chǎn)品策略62價格策略63渠道策略,7服務(wù)8推廣策略81廣告宣傳82宣傳活動83氛圍營造84費用預(yù)算,1前言,1．1產(chǎn)品介紹“人不吃飯可以活5個星期，不喝水可以活5天，但如果沒有空氣，卻連5分鐘都活不了。人們常常發(fā)問，經(jīng)濟發(fā)達、科學(xué)和醫(yī)療先進的今天，一些聞所未聞的怪病為何接踵而來如SARS、禽流感；為何患癌癥、白血病的人越來越多，而且呈低齡化趨勢這些除了與人們的飲食、生活習(xí)慣有關(guān)系外，被污染的空氣也是致病的罪魁禍首。,為了解決室內(nèi)空氣的污染問題，空氣凈化器應(yīng)運而生，不同于以往的加濕器，它除了可以調(diào)節(jié)房間內(nèi)的溫度外還能控制室內(nèi)空氣的質(zhì)量。遠大空氣凈化器是一款擁有正負離子群除菌技術(shù)的產(chǎn)品，正負離子群能夠主動出擊，迅速到達房間的各個角落，有效去除空氣中的浮游菌。正負離子群對香煙煙味、廁所臭味等異味臭味有脫臭效果，并能分解香煙煙霧中含有的一氧化氮。而且經(jīng)過除菌除臭，空氣得到凈化之后，凈離子群能夠調(diào)高負離子的釋放比例以平衡離子狀態(tài)，使空氣更加自然清新，令人心曠神怡。,2網(wǎng)絡(luò)營銷環(huán)境分析,21市場環(huán)境分析據(jù)國家統(tǒng)計局為我們提供的資料，截至2009年11月底，國內(nèi)共有規(guī)模以上家用空氣調(diào)節(jié)器制造企業(yè)258家，比2008年底的227家增加了31家，比2007年的223家增加了35家。而從近三年整體的數(shù)據(jù)來看，平均每年規(guī)模以上企業(yè)數(shù)量的增長率為591，即平均每年增加的規(guī)模企業(yè)數(shù)量為5家。,如下圖所示20062009年11月中國家用空氣調(diào)節(jié)器制造企業(yè)數(shù)量增長趨勢圖,目前，中國的消費者對裝修產(chǎn)生的污染越來越重視。數(shù)據(jù)顯示，932的被訪者知道室內(nèi)裝飾裝修會造成室內(nèi)環(huán)境污染。同時，消費者對住宅和寫字樓室內(nèi)空氣有害氣體的認識在逐步提高，607的消費者知道室內(nèi)存留甲醛是有害的，46的消費者知道室內(nèi)殘存苯也有害。所以，這是中國空氣凈化器市場的最大機遇。國內(nèi)大部分中小企業(yè)的空氣凈化器都用于海外市場，中國國內(nèi)市場還需要很長時間來培育。目前來看，國內(nèi)家用空氣凈化器市場已經(jīng)處在快速成長期，到2010年前，國內(nèi)的銷售量將以年均80左右的水平快速增長。,22企業(yè)形象分析,夏普于1992年建立了中國首個工廠上海夏普，主要生產(chǎn)白色家電產(chǎn)品。特別是，在上海夏普生產(chǎn)的空氣凈化器，獲得了健康和生活環(huán)境意識高的消費人群的好評，夏普的凈化器在日本市場占有很高的市場份額，業(yè)績驕人。夏普作為一家深深根植于中國，擁有良好公民形象的高科技企業(yè)，一直致力于利用自身領(lǐng)先的技術(shù)實力服務(wù)于中國人民，長期以來積極投身中國公益事業(yè)。據(jù)了解，目前夏普已經(jīng)將最新的空氣凈化器產(chǎn)品引入中國，相信能夠為中國的市民健康事業(yè)做出相應(yīng)的貢獻。,23產(chǎn)品分析集中的離子群氣流在強烈和平緩之間交替循環(huán)，如沐浴般在房間內(nèi)散開約15分鐘通過“除菌噴淋”，大量噴射出強效的凈離子群除菌離子，從人體周圍到房間各個角落，都能快速除菌、凈化空氣。產(chǎn)品內(nèi)部采用強效活性炭濾塵網(wǎng)，并且通過定期水洗，能夠恢復(fù)除臭性能，方便反復(fù)使用。,根據(jù)其獨特的纖維構(gòu)造，通過高效控制微生物的制菌加工纖維一體化HEPA濾網(wǎng)，控制微生物的生長以及有效抑制空氣中的過敏源（螨類尸體碎屑、花粉）等病菌。當空氣凈化器以清潔模式運行為自動模式，且室內(nèi)空氣污濁時，離子指示燈為藍色點亮。而當空氣凈化器為自動模式，且室內(nèi)空氣干凈時，離子指示燈為綠色點亮。,,24競爭分析目前，國際市場上主要以日本產(chǎn)品為主，有東芝、松下、三洋、合利埃等主導(dǎo)品牌。在國內(nèi)空氣凈化器市場上介入較早且在業(yè)內(nèi)有較高知名度的品牌主要有亞都、飛利浦、海爾、萬利達、新技、奧得奧等。近年來，國內(nèi)從事空氣凈化器生產(chǎn)的企業(yè)數(shù)量急速增長，目前已達數(shù)百家，品種近千個，可見競爭的火爆。但是整體來講，國內(nèi)空氣凈化器市場還遠未成熟，銷售數(shù)量還非常有限。,25消費者分析家用空氣凈化器市場在我國還處于起步階段和時尚消費階段。通過咨詢活動發(fā)現(xiàn)，消費者對空氣凈化器的認識還非常有限，存在很多偏差，例如有很多消費者把空氣凈化器當成是氧吧的一種，還有局部消費者把空氣凈化器當作吹風(fēng)機。由于對凈化室內(nèi)空氣的重要性認識不足及價格因素的制約，空氣凈化器在現(xiàn)階段還無法達到普及，只有局部層次較高的消費者才有購買意識和購買能力。通過調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)對于空氣凈化器，普通消費者普遍關(guān)心產(chǎn)品的價格、凈化效果、使用壽命等問題，高端消費者則更關(guān)注其真正的凈化效果、使用壽命、方便性等問題。,3目標市場31導(dǎo)入期和成長期主要目標市場是政府（如博物館，教育機構(gòu)）、高端的服務(wù)行業(yè)（高檔賓館，高檔會所，旅游景點）和對生活品質(zhì)要求高的人。32成熟期目標市場政府機構(gòu)，高端服務(wù)行業(yè)擴展到普通的消費群體（如白領(lǐng)等）。,4價格策略41適中定價策略我們的產(chǎn)品不是以高價格獲取高額利潤，而是以優(yōu)良的品質(zhì)、可靠的性能占領(lǐng)市場，我們的產(chǎn)品的采用許多高新技術(shù)打造而成，認知價值很高，雖然大多比同類產(chǎn)品昂貴，市場占有率仍會很高。42價格定價20004000元/個,5SWOT分析,S優(yōu)勢夏普從2000年開始研制家用空氣凈化產(chǎn)品，在技術(shù)和功能上是目前世界最先進的品牌之一。采用吸附過濾和“凈離子群”雙重凈化技術(shù)制造的夏普空氣凈化器，具有去菌、除塵、清除甲醛、清除油煙異味和純凈加濕5大功能，5大功能在電子檢測器的指揮和幫助下采取主動出擊的方式，使居室空氣不斷地被清洗過濾和“消毒”，最終得到凈化,夏普品牌空氣凈化器九大優(yōu)點1、祛除空氣中浮游的細菌；2、吸附并殺死多種致命病菌；3、強力祛除室內(nèi)異味，凈化空氣；4、強力除甲醛功能；5、凈離子加濕功能；6、強力祛除室內(nèi)灰塵和花粉；7、三大美膚效果保濕、增加皮膚彈性和細膩肌膚；8、操作寧靜，輕巧美觀；9、節(jié)能省電，低碳環(huán)保。,6營銷戰(zhàn)略方案,61產(chǎn)品策略公眾對空氣凈化器產(chǎn)品的認知和接受程度還很低，傳統(tǒng)管道的銷售量還十分有限（通過對競品在傳統(tǒng)管道的銷量調(diào)查可見端倪）。初期可通過直接拜訪目標很明確的有潛在購買需求及購買能力的集團客戶（如OFFICE、酒店、醫(yī)院、娛樂場所、車商等）的方式，進行面對面的溝通和演示讓顧客了解產(chǎn)品的功能和特點，并通過為客戶提供貼切、具說服力的方案，使其發(fā)生購買愛好。與此同時設(shè)法與大的集團客戶建立長期的合作聯(lián)系，并結(jié)成利益聯(lián)盟，為其提供類似產(chǎn)品或者服務(wù)及問題解決方案，實現(xiàn)企業(yè)效益最大化。,62價格策略,先將價格定的較高，或者在一般中上水平，再用降價作為渲染吸引顧客。商品價格一開始就定的較低，從開始就主動采取對消費者有吸引力的價格，將顧客吸引過來。63渠道策略（一）主要渠道1、大、中型商場2、網(wǎng)絡(luò)直銷、人員直銷3、各高檔賓館、政府、高檔會所購買（二）輔助渠道電視購物等,（一）成立“夏普空氣凈化”售后服務(wù)中心，定期為用戶進行產(chǎn)品檢查、維修和保養(yǎng)服務(wù)，還可根據(jù)用戶的特殊要求提供服務(wù)。（二）專設(shè)“夏普空氣凈化”熱線，提供業(yè)務(wù)技術(shù)咨詢與服務(wù)。（三）客戶投訴受理中心。（四）建立客戶檔案，接待來訪和訪問用戶。（五）質(zhì)量保證承諾；信用服務(wù)。,7服務(wù),8推廣策略,,81廣告宣傳現(xiàn)代市場競爭日趨激烈，要使產(chǎn)品脫穎而出，我們采用的廣告媒介主要為電視、廣告、路牌、燈箱、POP海報和網(wǎng)絡(luò)。以轟炸式的廣告投放提升品牌知名度。1電視邀請專業(yè)的廣告公司制作廣告，投放于收視率較好的電視臺等黃金時段。2制作簡短精致的廣告語通過廣播和出租車流動顯示屏宣傳。3在客流量較大的商場附近制作路牌燈箱。4在賣場用POP海報宣傳。5制作網(wǎng)絡(luò)廣告，與建材、家電等網(wǎng)站綁定，只要用戶一打開瀏覽網(wǎng)頁，廣告就會主動彈出。,82宣傳活動1活動主題呼吸清新口氣，享受美好生活2廣告牌宣傳，內(nèi)容設(shè)計為主題活動的內(nèi)容及品牌的功能信息。進行現(xiàn)場造勢，拱門、帳篷、太陽傘等現(xiàn)場物料搭建，樣機產(chǎn)品線的設(shè)計擺放。這時的樣機需要精心打扮，讓她盡可能美觀。3宣傳數(shù)據(jù)，內(nèi)容設(shè)計為各種優(yōu)惠活動。1要求宣傳的3000份，派專人在店面周圍分發(fā)，特別注重人流量大的時段,2導(dǎo)購員活動期間披佩戴，佩戴內(nèi)容為夏普空氣凈化器專賣店歡迎您。,4在當?shù)仉娨暸_提前做好宣傳，借此擴大宣傳面，以保證活動順利進行。5“夏普空氣凈化器專賣店”巨型橫幅促銷信息廣告。83氛圍營造1搭建路演舞臺，邀請主持人及表演人員2搖獎轉(zhuǎn)盤或其它抽獎工具，音響（放一些激情之類的音樂，這能增加消費者的購買熱情）84費用預(yù)算粗略計算，本方案供需推廣資金約6000～8000元,END謝謝觀看,

簡介：衛(wèi)生計生監(jiān)督信息平臺功能操作簡介,監(jiān)督信息平臺支持的最小顯示器分辨率為1280800如顯示低于此分辨率，首頁將不能完全顯示,衛(wèi)生計生監(jiān)督信息平臺,調(diào)節(jié)顯示器分辨率到1280800以上（WIN7）,衛(wèi)生計生監(jiān)督信息平臺,,,如顯示器支持的最大分辨率有限，可以調(diào)節(jié)網(wǎng)頁顯示比例為小于100，解決問題,衛(wèi)生計生監(jiān)督信息平臺,,或這樣設(shè)置,衛(wèi)生計生監(jiān)督信息平臺,,,普通用戶登錄，支持胸牌號、身份證號、身份證號后8位登錄系統(tǒng)。用戶名、密碼與現(xiàn)試用系統(tǒng)一致。如不能登錄可以撥打支持電話,登錄,,CA用戶，點擊CA用戶登錄,登錄,,CA用戶登錄，登錄方式與原方CA登錄式一致,登錄,,成功登錄后，進入平臺首頁,首頁,,成功登錄后，進入平臺首頁,首頁,,成功登錄后，進入平臺首頁,首頁,,成功登錄后，進入平臺首頁,首頁,,成功登錄后，進入平臺首頁,首頁,,顯示登錄用戶具有訪問權(quán)限的子系統(tǒng)窗體,子系統(tǒng)訪問,,使用IE瀏覽器，會彈出提示窗口，選擇總是允許,子系統(tǒng)訪問,,之后，彈出窗口，進入相應(yīng)子系統(tǒng),子系統(tǒng)訪問,進入信息報告子系統(tǒng)，直接定位到信息報告頁簽,信息報告子系統(tǒng)試用上的變化,,原專項報告下的放射診療提升到了一級菜單,信息報告子系統(tǒng)試用上的變化,,原辦公協(xié)助下的交流園地、通知公告遷移至平臺協(xié)同業(yè)務(wù)菜單也予取消,信息報告子系統(tǒng)試用上的變化,,系統(tǒng)設(shè)置，組織機構(gòu)信息只能查詢，不能維護,信息報告子系統(tǒng)試用上的變化,人員信息，僅允許維護本單位人員權(quán)限,信息報告子系統(tǒng)試用上的變化,,進入監(jiān)測評價子系統(tǒng)，從信息報告系統(tǒng)中分離無系統(tǒng)設(shè)置功能，人員權(quán)限維護暫仍在信息報告系統(tǒng),信息報告子系統(tǒng)試用上的變化,目前試用期間，信息報告、監(jiān)測評價僅開放試用地址,子系統(tǒng)訪問,,提示待辦事件總數(shù),子系統(tǒng)訪問,,如無待辦事項字樣，則表示該子系統(tǒng)未提供相關(guān)服務(wù),衛(wèi)生計生監(jiān)督信息平臺,,在左側(cè)顯著位置顯示通知公告，統(tǒng)一在平臺發(fā)布,通知公告,,替代信息報告系統(tǒng)的通知公告,通知公告,,,公告列表左側(cè)，顯示發(fā)布公告的子系統(tǒng),通知公告,,點擊通知公告條目，彈出具體內(nèi)容,通知公告,,點擊更多，彈出所有通知公告列表界面,通知公告,,點擊更多，彈出所有通知公告列表界面,通知公告,監(jiān)督論壇從信息報告系統(tǒng)遷移至信息平臺,監(jiān)督論壇,,替代信息報告系統(tǒng)的監(jiān)督論壇,監(jiān)督論壇,,,點擊進入，彈出監(jiān)督論壇窗體，上方是問題反饋區(qū),監(jiān)督論壇,,按問題反饋的處理人及子系統(tǒng)，劃分了多個論壇欄目,監(jiān)督論壇,,按問題反饋的處理人及子系統(tǒng)，劃分了多個論壇欄目,監(jiān)督論壇,,每個欄目下方列出了相應(yīng)的聯(lián)系電話,監(jiān)督論壇,,,進入欄目，選擇我的話題，或全部話題,監(jiān)督論壇,,進入欄目，界面風(fēng)格與主流論壇相似，多出是否解決狀態(tài),監(jiān)督論壇,,,,點擊發(fā)帖，發(fā)表新話題,監(jiān)督論壇,,標題、聯(lián)系電話、內(nèi)容必填,監(jiān)督論壇,,,,點擊標題，進入具體帖子,監(jiān)督論壇,,點擊回復(fù)，回復(fù)整貼，也可以點擊發(fā)帖，發(fā)新帖,監(jiān)督論壇,,點擊回復(fù)，頁面移動到下方，填寫回復(fù)內(nèi)容,監(jiān)督論壇,,如何返回點擊導(dǎo)航,監(jiān)督論壇,,中間是自由討論區(qū),監(jiān)督論壇,,進入欄目，可以回復(fù)整貼，也可以回復(fù)單樓,監(jiān)督論壇,,進入欄目，可以回復(fù)整貼，也可以回復(fù)單樓,監(jiān)督論壇,,,點擊發(fā)帖，可以發(fā)表新話題,監(jiān)督論壇,,自由討論發(fā)帖，不需要填寫聯(lián)系電話,監(jiān)督論壇,下方是調(diào)查問卷區(qū)，目前暫不提供,監(jiān)督論壇,,內(nèi)容描述略有調(diào)整,聯(lián)系電話,,查看其他聯(lián)系電話，請點擊更多,聯(lián)系電話,,進入系統(tǒng)設(shè)置,系統(tǒng)設(shè)置,,管理員界面,系統(tǒng)設(shè)置,,普通用戶界面,系統(tǒng)設(shè)置,,行政區(qū)劃管理，允許查詢本級及下級行政區(qū)劃信息,系統(tǒng)設(shè)置,,機構(gòu)管理，允許查詢本單位及下級單位信息,系統(tǒng)設(shè)置,,部門管理，允許查詢本單位及下級單位部門信息,系統(tǒng)設(shè)置,,部門管理，允許修改或停用本單位部門信息,系統(tǒng)設(shè)置,,部門管理，允許新增本單位部門信息,系統(tǒng)設(shè)置,,部門管理，允許新增本單位部門信息,系統(tǒng)設(shè)置,人員管理，允許查詢本單位及下級人員信息,系統(tǒng)設(shè)置,,人員管理，允許修改和刪除本單位人員信息，以及初始化密碼,系統(tǒng)設(shè)置,,人員管理，允許賦予或取消本單位及下級單位人員管理員權(quán)限,系統(tǒng)設(shè)置,,,人員管理，允許新增本單位及下級單位人員信息,系統(tǒng)設(shè)置,,人員管理，允許新增本單位人員信息,系統(tǒng)設(shè)置,通知公告，允許查詢及新增通知公告,系統(tǒng)設(shè)置,,通知公告，新增的通知公告可以出現(xiàn)本級及下級單位通知公告版塊中,系統(tǒng)設(shè)置,通知公告，新增的通知公告可以出現(xiàn)本級及下級單位通知公告版塊中,系統(tǒng)設(shè)置,,個人設(shè)置，允許查看個人資料，修改個人密碼,系統(tǒng)設(shè)置,,個人設(shè)置，查看個人資料,系統(tǒng)設(shè)置,個人設(shè)置，修改個人密碼,系統(tǒng)設(shè)置,修改個人密碼根據(jù)信息系統(tǒng)安全等級保護規(guī)定，國家信息系統(tǒng)密碼需設(shè)置8位或8位以上密碼，并由數(shù)字，字母混合組成使用CA登錄系統(tǒng)的用戶，也可以在這里設(shè)置密碼，用于移動報告登錄,系統(tǒng)設(shè)置,謝謝,

簡介：衛(wèi)生監(jiān)督員法律責(zé)任,,主要內(nèi)容,一、法律責(zé)任規(guī)定二、相關(guān)案例思考三、衛(wèi)生監(jiān)督隊伍管理制度,一、法律責(zé)任規(guī)定,依法治國的核心－依法行政（依法治官而不是依法治民）基本要求有法可依；有法必依；執(zhí)法必嚴；違法必究。行政執(zhí)法１、行政機關(guān)實施的對公民、法人和其他組織不利的行政行為必須有明確的法律依據(jù)；２、行政機關(guān)的職責(zé)和職權(quán)統(tǒng)一為一體，“權(quán)責(zé)統(tǒng)一”；表現(xiàn)為公權(quán)力必須行使且不得放棄；３、行政執(zhí)法要遵守或依據(jù)實體法，且要遵守程序法；４、違法行政行為必須予以撤銷或者改變；,行政機關(guān)依法行政,依法行政的本質(zhì)行政法起因和發(fā)展于為制止公民權(quán)利違法行使或濫用行政權(quán)力的違法行使或濫用兩方面都為保障行政相對人合法權(quán)益的實現(xiàn)。依法行政對抽象立法活動提出要求；對行政機關(guān)的具體執(zhí)法活動提出要求；也對違法行政行為提出承擔法律責(zé)任的要求。,行政執(zhí)法的監(jiān)督,權(quán)力機關(guān)的監(jiān)督人大及其常委會審議、調(diào)查檢查等司法機關(guān)的監(jiān)督行政訴訟、行政侵權(quán)賠償訴訟、執(zhí)行、刑事訴訟、司法建議等行政機關(guān)內(nèi)部監(jiān)督行政系統(tǒng)內(nèi)各級政府及其所屬各工作部門間對行政行為的實施進行的監(jiān)察和督促。層級監(jiān)督上級對下級機關(guān)；管理者對公務(wù)員；行政復(fù)議專門監(jiān)督依法設(shè)置的審計和監(jiān)察機關(guān)政治監(jiān)督各黨派社會監(jiān)督公民、法人或其他組織,關(guān)于法律責(zé)任,法律責(zé)任廣義與“法律義務(wù)”同義。狹義指違法行為和法律制裁相聯(lián)系的法律責(zé)任，即違法者對自己的違法行為必須承擔的責(zé)任。通指狹義。特點違法是承擔－的根據(jù)；－的大小、范圍、期限等由法律明確規(guī)定；－的認定和追究由專門機關(guān)通過法定程序進行；－承擔以國家強制力為保證。,關(guān)于法律責(zé)任,法律責(zé)任的認定１、責(zé)任法定原則；２、責(zé)任自負原則；３、法律責(zé)任與違法行為相適應(yīng)原則；４、責(zé)任平等原則。,關(guān)于法律責(zé)任,法律責(zé)任的種類（通常根據(jù)違法行為的不同性質(zhì)）１、違憲責(zé)任。最特殊，主要是政治上、領(lǐng)導(dǎo)上的責(zé)任。２、刑事責(zé)任。由于刑事犯罪行為而承擔的法律責(zé)任，最嚴重、制裁最嚴厲的，主要是人身責(zé)任。３、民事責(zé)任。由于民事違法行為而承擔的法律責(zé)任，主要表現(xiàn)為財產(chǎn)上的責(zé)任。４、行政責(zé)任。由于行政違法而承擔的法律責(zé)任，主體較寬泛，以國家機關(guān)和公務(wù)人員為主，還可是公民和其他組織、團體。,關(guān)于法律責(zé)任,法律責(zé)任的免除時效免責(zé)刑法最高２０年不訴免責(zé)多數(shù)民事違法行為（有些刑事違法）自首、立功免責(zé)違法后有立功表現(xiàn)的補救免責(zé)在國家機關(guān)歸責(zé)前及時采取補救措施的協(xié)議免責(zé)僅適用民事，法律允許范圍內(nèi)協(xié)商同意的,關(guān)于法律責(zé)任,法律責(zé)任與法律制裁法律制裁是指國家專門機關(guān)對違法者依其所應(yīng)承擔的法律責(zé)任而實施的強制性懲罰措施。根據(jù)違法行為和法律責(zé)任的性質(zhì)不同，分為違憲制裁撤銷同憲法抵觸的法律法規(guī)，罷免國家機關(guān)領(lǐng)導(dǎo)成員刑事制裁刑罰主刑和附加刑民事制裁法院對民事違法行為的強制性懲罰措施行政制裁行政機關(guān)對違法行為實施的強制性懲罰措施,關(guān)于法律責(zé)任,行政法律責(zé)任行政處罰對管理相對人違法行為的制裁行政處分國家機關(guān)對內(nèi)部違法失職公務(wù)員實施的一種懲戒措施。刑事法律責(zé)任管理相對人公務(wù)員行政賠償責(zé)任國家對行政機關(guān)及其工作人員違法行使行政權(quán)力給相對人造成的損害所承擔的賠償責(zé)任,法律責(zé)任規(guī)定,相關(guān)法律規(guī)定執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第四十二條衛(wèi)生行政部門工作人員或者醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)工作人員違反本法規(guī)定，弄虛作假、玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊，尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。,法律責(zé)任規(guī)定,職業(yè)病防治法第七十六條衛(wèi)生行政部門及其衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員有本法第六十條所列行為之一,導(dǎo)致職業(yè)病危害事故發(fā)生,構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任尚不構(gòu)成犯罪的,對單位負責(zé)人、直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予降級、撤職或者開除的行政處分。第六十條衛(wèi)生行政部門及其衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員履行職責(zé)時，不得有下列行為對不符合法定條件的，發(fā)給建設(shè)項目有關(guān)證明文件、資質(zhì)證明文件或者予以批準；對已經(jīng)取得有關(guān)證明文件的，不履行監(jiān)督檢查職責(zé)；發(fā)現(xiàn)用人單位存在職業(yè)病危害的，可能造成職業(yè)病危害事故，不及時依法采取控制措施；其他違反本法的行為。,法律責(zé)任規(guī)定,傳染病防治法第六十六條衛(wèi)生行政部門違反本法規(guī)定，有下列情形之一的，有本級政府、上級衛(wèi)生部門責(zé)令改正，通報批評；造成傳染病傳播、流行或者其他嚴重后果的，對負有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究行政責(zé)任未依法履行監(jiān)督檢查職責(zé)，或者發(fā)現(xiàn)違法行為不及時查處的；未及時調(diào)查、處理單位和個人對下級衛(wèi)生部門不履行傳染病防治職責(zé)的舉報的；違反本法的其他失職、瀆職行為。,法律責(zé)任規(guī)定,國務(wù)院關(guān)于加強食品等產(chǎn)品安全監(jiān)督管理特別規(guī)定（2007年7月）第十三條農(nóng)業(yè)、衛(wèi)生、質(zhì)檢、商務(wù)、工商、藥品等監(jiān)督管理部門不履行前款規(guī)定職責(zé)、造成后果的，由監(jiān)察機關(guān)或者任免機關(guān)對其主要負責(zé)人、直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予記大過或者降級的處分；造成嚴重后果的，給予其主要負責(zé)人、直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員撤職或者開除的處分；其主要負責(zé)人、直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員構(gòu)成瀆職罪的，依法追究刑事責(zé)任。,特別規(guī)定,違反本規(guī)定，濫用職權(quán)或者有其他瀆職行為的，由監(jiān)察機關(guān)或者任免機關(guān)對其主要負責(zé)人、直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予記過或者記大過的處分；造成嚴重后果的，給予其主要負責(zé)人、直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員降級或者撤職的處分；其主要負責(zé)人、直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員構(gòu)成瀆職罪的，依法追究刑事責(zé)任。,特別規(guī)定,第十四條農(nóng)業(yè)、衛(wèi)生、質(zhì)檢、商務(wù)、工商、藥品等監(jiān)督管理部門發(fā)現(xiàn)違反本規(guī)定的行為，屬于其他監(jiān)督管理部門職責(zé)的，應(yīng)當立即書面通知并移交有權(quán)處理的監(jiān)督管理部門處理。有權(quán)處理的部門應(yīng)當立即處理，不得推諉；因不立即處理或者推諉造成后果的，由監(jiān)察機關(guān)或者任免機關(guān)對其主要負責(zé)人、直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予記大過或者降級的處分。,行政責(zé)任,公務(wù)員法第二條本法所稱公務(wù)員，是指依法履行公職、納入國家行政編制、由國家財政負擔工資福利的工作人員。第五十五條公務(wù)員因違法違紀應(yīng)當承擔紀律責(zé)任的，依照本法給予處分；違紀行為情節(jié)輕微，經(jīng)批評教育后改正的，可以免予處分。第五十六條處分分為警告、記過、記大過、降級、撤職、開除。,事業(yè)單位,人事部監(jiān)察部關(guān)于行政機關(guān)任命的事業(yè)單位工作人員違反紀律處分問題的通知公務(wù)員法頒布實施前，對行政機關(guān)任命的事業(yè)單位工作人員違反紀律進行處分的依據(jù)是國務(wù)院1957年10月26日公布的國務(wù)院關(guān)于國家行政機關(guān)工作人員的獎懲暫行規(guī)定。公務(wù)員法自2006年1月1日施行后，該規(guī)定被同時廢止。在國務(wù)院對事業(yè)單位及其工作人員的專門管理規(guī)定出臺前，對行政機關(guān)任命的事業(yè)單位工作人員違反紀律的處分辦法，參照公務(wù)員法的有關(guān)規(guī)定辦理。待國務(wù)院對事業(yè)單位及其工作人員的專門管理規(guī)定出臺后，再適用新的規(guī)定。,刑事責(zé)任,高檢關(guān)于瀆職侵權(quán)犯罪案件立案標準的規(guī)定國家機關(guān)工作人員指在國家機關(guān)中從事公務(wù)的人員；在依照法律、法國規(guī)定行使國家行政管理職權(quán)的組織中從事公務(wù)的人員，或者在受國家機關(guān)委托代表國家行使職權(quán)的組織中從事公務(wù)的人員，或者雖未列入國家機關(guān)人員編制但在國家機關(guān)中從事公務(wù)的人員，在代表國家機關(guān)行使職權(quán)時，視為國家機關(guān)工作人員。,刑事責(zé)任,行政執(zhí)法人員瀆職侵權(quán)犯罪相關(guān)罪名濫用職權(quán)罪玩忽職守罪徇私舞弊不移交刑事案件罪傳染病防治失職罪,刑事責(zé)任,利用職權(quán)侵犯公民人身、民主權(quán)利犯罪相關(guān)罪名非法拘禁罪非法搜查罪報復(fù)陷害罪,二、相關(guān)案例思考,健康報內(nèi)參第1901期刊登無證黑診所醫(yī)死患者衛(wèi)生監(jiān)督官員成被告一文2006年7月河南省鄭州市管城區(qū)一家無證診所非法行醫(yī)致患者死亡,當?shù)胤ㄔ涸趯Ψ欠ㄐ嗅t(yī)者追究刑事責(zé)任的同時，區(qū)檢察院反瀆職侵權(quán)局將該區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所監(jiān)督科劉科長刑事拘留，并以“玩忽職守，致使人民利益遭受重大損失，應(yīng)以玩忽職守罪追究刑事責(zé)任”向管城區(qū)法院提起公訴,相關(guān)案例思考,據(jù)查，2006年3月，劉科長等到非法行醫(yī)者所在村鎮(zhèn)檢查時，群眾指稱當時查處的診所對面還有一家診所，但當時房門上鎖、無任何診所標志，未再進一步核查，同年7月該診所非法行醫(yī)致人死亡。2007年8月，管城區(qū)人民法院下達刑事判決書，判決劉軍鋒“犯玩忽職守罪，免于刑事處分”；之后區(qū)監(jiān)察部門又對劉科長予以降級處分。,相關(guān)案例,河南省臺前縣衛(wèi)生監(jiān)督員因一無衛(wèi)生許可攤點造成食物中毒事件被追究玩忽職守罪。陜西西安灞橋區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督員因無證診所致人死亡被檢察院以玩忽職守罪立案。,相關(guān)案例,浙江溫州龍灣區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督員因職業(yè)病防治監(jiān)管不力、企業(yè)塵肺病多發(fā)被追究玩忽職守罪。其他江蘇、云南等,起因及問題,相關(guān)案件對衛(wèi)生監(jiān)督員的執(zhí)法積極性造成負面影響，在社會上也有反向示范作用。網(wǎng)上評論河南省衛(wèi)生某區(qū)監(jiān)督員考核考試交白卷；陜西當事衛(wèi)生監(jiān)督員信函希望相關(guān)案例引起衛(wèi)生部重視，并表示愿意為衛(wèi)生監(jiān)督工作以后順利發(fā)展做鋪路石。,刑法規(guī)定,濫用職權(quán)罪、玩忽職守罪刑法397條國家機關(guān)工作人員濫用職權(quán)或者玩忽職守，致使公共財產(chǎn)、國家和人民利益遭受重大損失的，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)特別嚴重的，處三年以上七年以下有期徒刑。國家機關(guān)工作人員徇私舞弊，犯前款罪的，處五年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)特別嚴重的，處五年以上十年以下有期徒刑。本法另有規(guī)定的，從其規(guī)定。,高檢立案標準,玩忽職守罪是指國家機關(guān)工作人員嚴重不負責(zé)任，不履行或者不認真履行職責(zé)，致使公共財產(chǎn)、國家和人民利益遭受重大損失的行為。涉嫌下列情形之一的，應(yīng)予立案1造成死亡1人以上，或者重傷3人以上，或者重傷2人、輕傷4人以上，或者重傷1人、輕傷7人以上，或者輕傷10人以上的；2導(dǎo)致20人以上嚴重中毒的；；8嚴重損害國家聲譽，或者造成惡劣社會影響的；9其他致使公共財產(chǎn)、國家和人民利益遭受重大損失的情形。,研究意見,12月21日專門召開了專家研討會，對衛(wèi)生監(jiān)督員玩忽職守刑事責(zé)任問題進行了研究和討論。全國人大法工委、國務(wù)院法制辦、高法、高檢、河南省高院、浙江省高院以及清華、人大法學(xué)院刑法學(xué)的專家和學(xué)者參加了會議。會議圍繞玩忽職守罪的犯罪構(gòu)成、衛(wèi)生執(zhí)法責(zé)任界定、執(zhí)法現(xiàn)狀和刑事政策問題進行深入研究和討論。,研究意見,總體意見隨著國家對依法行政要求的提高，責(zé)任追究的力度也相應(yīng)加大，實踐中對玩忽職守罪的追究確實有一些問題。玩忽職守罪客觀方面應(yīng)當以是否嚴重不負責(zé)任、不履行或者不認真履行職責(zé)來進行界定。在實際工作中應(yīng)當正確區(qū)分一般玩忽職守與玩忽職守罪的界限，正確對待打擊和保護的關(guān)系。,研究意見,法學(xué)院教授提出玩忽職守罪客觀方面應(yīng)當以是否嚴重不負責(zé)任、不履行或者不認真履行職責(zé)來進行界定。典型案件因果關(guān)系非常復(fù)雜，具體要分析執(zhí)法職責(zé)是否履行，考慮執(zhí)法現(xiàn)狀,不能簡單以是否造成人員死亡這一結(jié)果論處。,工作思路,嚴格區(qū)分行政執(zhí)法不力與瀆職犯罪的界限保護衛(wèi)生監(jiān)督員合法權(quán)益加強執(zhí)法規(guī)范和技巧研究加強隊伍管理,落實行政執(zhí)法責(zé)任制,專題聯(lián)合調(diào)研,衛(wèi)生部與最高人民檢察院瀆職侵權(quán)檢查廳調(diào)研通過在衛(wèi)生系統(tǒng)和檢察系統(tǒng)分別召開座談會、實地調(diào)查等形式進行。在河南省衛(wèi)生廳和檢察院組織召開的座談上，衛(wèi)生行政機關(guān)、衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)以及檢察機關(guān)工作人員分別介紹了河南省發(fā)生的衛(wèi)生監(jiān)督員刑事責(zé)任案件的情況，從不同角度對案件進行了分析，提出了各級衛(wèi)生行政部門和監(jiān)督機構(gòu)的執(zhí)法現(xiàn)狀和難點問題，對如何區(qū)分執(zhí)法不力、工作失職與瀆職犯罪的界限進行了熱烈討論。,問題分析,一、非法行醫(yī)是一個復(fù)雜的社會問題。原因分析一是流動人口數(shù)量大，醫(yī)療保障體系不完善，非法行醫(yī)存在市場；二是院校無序擴招，畢業(yè)生無法進入正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)；三是隨著農(nóng)村城市化進程，一部分鄉(xiāng)村醫(yī)生違反規(guī)定進入城鎮(zhèn)范圍內(nèi)行醫(yī)；四是都市村莊管理難度大，提供了生存土壤和保護；五是藥品流通管理存在漏洞，為非法行醫(yī)者的藥物供應(yīng)提供方便；六是基層衛(wèi)生執(zhí)法力量薄弱，行政處罰手段缺乏強制力，在對非法行醫(yī)者刑事責(zé)任的追究方面還相對較少，非法行醫(yī)違法成本相對較低。,問題分析,二、衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)基層執(zhí)法力量相對薄弱。在發(fā)生非法行醫(yī)致人死亡、衛(wèi)生監(jiān)督員被追究刑事責(zé)任的鄭州市管城區(qū)，衛(wèi)生監(jiān)督所現(xiàn)有衛(wèi)生監(jiān)督員16人，負責(zé)全區(qū)轄區(qū)6220戶食品及公共場所經(jīng)營單位、228家醫(yī)療機構(gòu)、3230余戶有害作業(yè)場所職業(yè)病防治以及傳染病防治的監(jiān)督管理工作，同時承擔著全區(qū)無證診所和無證食品生產(chǎn)經(jīng)營單位的查處，還承擔政府創(chuàng)建以及其他臨時性工作。因?qū)W校門前流動攤點發(fā)生食物中毒、衛(wèi)生監(jiān)督員被追究刑事責(zé)任的河南臺前縣，衛(wèi)生監(jiān)督所一線衛(wèi)生監(jiān)督員只有6人。,問題分析,三、衛(wèi)生系統(tǒng)依法行政的意識和能力有待加強。綜合分析，衛(wèi)生行政機關(guān)和衛(wèi)生監(jiān)督員玩忽職守刑事責(zé)任引起強烈反響的原因，主要是針對非法行醫(yī)致人死亡、發(fā)生食物中毒追究衛(wèi)生監(jiān)督員玩忽職守刑事責(zé)任等案件。自2005年以來，河南省地方檢察院對衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)干部玩忽職守問題立案34人，經(jīng)審判有罪判決22人。不可否認的是，其中有些案件在衛(wèi)生系統(tǒng)并未引發(fā)很大爭議。,問題分析,其他案件，如衛(wèi)生行政部門醫(yī)政管理人員幫非法行醫(yī)者偽造從業(yè)證明、對不符合條件的行醫(yī)者亂審批構(gòu)成瀆職犯罪的案件，衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)工作人員不作為、對處罰決定書未送達導(dǎo)致非法行醫(yī)者一直未處罰的案件。,共識,一、要嚴格區(qū)分罪與非罪的界限。隨著依法行政進程的不斷推進，人民檢察院對瀆職犯罪的查處力度會逐步加大，行政執(zhí)法機關(guān)的責(zé)任意識也要逐步強化，樹立監(jiān)督者要接受監(jiān)督的觀念。檢察機關(guān)表示今后在案件查辦中要充分考慮衛(wèi)生行政執(zhí)法現(xiàn)狀，慎重認定是否構(gòu)成嚴重不負責(zé)任、不履行或者不認真履行法定職責(zé)，嚴格區(qū)分執(zhí)法不力與瀆職犯罪的界限，可立可不立的不立，堅持不枉不縱，正確處理好打擊和保護的關(guān)系，加強溝通，加強司法建議工作，促進行政機關(guān)依法行政。,警示與督促,二、要正確認識有關(guān)人員被追究刑事責(zé)任的案件。通過有關(guān)案件，要反思衛(wèi)生行政機關(guān)以及監(jiān)督機構(gòu)執(zhí)法中的問題和薄弱環(huán)節(jié)。隨著衛(wèi)生監(jiān)督體制改革和體系建設(shè)的不斷推進，要加強衛(wèi)生行政執(zhí)法隊伍的綜合管理。注意綜合公共衛(wèi)生和醫(yī)療衛(wèi)生的監(jiān)督職責(zé)；綜合管理執(zhí)法隊伍，統(tǒng)一執(zhí)法形象；規(guī)范行政許可制度，建立責(zé)任、監(jiān)督機制；規(guī)范監(jiān)督檢查制度、統(tǒng)一執(zhí)法要求；規(guī)范執(zhí)法行為，統(tǒng)一執(zhí)法程序和執(zhí)法文書；規(guī)范執(zhí)法責(zé)任制和執(zhí)法稽查制度，統(tǒng)一考核標準，強化培訓(xùn)和管理。,其他需要關(guān)注問題,非法搜查罪、非法侵入住宅罪問題刑法第二百四十五條；非法搜查他人身體、住宅，或者非法侵入他人住宅的，處三年以下有期徒刑或者拘役。立案標準非法搜查，造成財物嚴重損害的；非法搜查３人（戶）次以上的；山東等地注意住宅與非法行醫(yī)場所,其他需要關(guān)注問題,徇私舞弊不移交刑事案件案刑法四百零二條行政執(zhí)法人員徇私舞弊，對依法應(yīng)當移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任的不移交，情節(jié)嚴重的，處三年以下有期徒刑或者拘役；造成嚴重后果的，處三年以上七年以下有期徒刑。立案標準（略）,其他需要關(guān)注問題,高法關(guān)于審理非法行醫(yī)刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋（法釋［２００８］５號）自２００８年５月９日起施行。明確未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)情節(jié)嚴重非法行醫(yī)被衛(wèi)生行政部門行政處罰兩次以后，再次非法行醫(yī)的嚴重損害就診人身體健康,促進,在依法行政、權(quán)責(zé)一致的背景下，衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)對依法行政需要更加關(guān)注。部分縣級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)想方設(shè)法加強了一線衛(wèi)生監(jiān)督力量，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)探索設(shè)立派出站以及聘請助理衛(wèi)生監(jiān)督員、信息員，促進執(zhí)法重心的下移。一些衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)制定實施了針對非法行醫(yī)行為的取締公告，進一步規(guī)范了衛(wèi)生行政執(zhí)法程序和文書，提高了依法履行職責(zé)的意識和能力。,三、衛(wèi)生監(jiān)督隊伍管理制度,必要性衛(wèi)生監(jiān)督承擔著食品、職業(yè)、放射、環(huán)境、學(xué)校等五大衛(wèi)生的管理和監(jiān)督職責(zé)，同時還擔負著傳染病防治監(jiān)督、醫(yī)療機構(gòu)和采供血機構(gòu)執(zhí)業(yè)活動監(jiān)督等醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督職責(zé)。職責(zé)范圍廣、任務(wù)繁重。醫(yī)療衛(wèi)生是倍受社會關(guān)注的民生問題。強化衛(wèi)生監(jiān)管職能，依法嚴厲打擊違法行為，是加強衛(wèi)生行業(yè)管理、深化衛(wèi)生改革的重要舉措，責(zé)任重大。,衛(wèi)生監(jiān)督隊伍管理的必要性,衛(wèi)生監(jiān)督體制改革和體系建設(shè)面臨的問題政策不完善、保障措施不落實；改革進展不平衡，機構(gòu)建設(shè)和管理體制還不健全，基層執(zhí)法條件差、人員緊缺；衛(wèi)生綜合執(zhí)法的管理體制和運行機制有待完善各級衛(wèi)生監(jiān)督隊伍建設(shè)急需加強能力建設(shè)，進一步提高依法行政的水平。軟件建設(shè)比硬件建設(shè)更為重要。,衛(wèi)生監(jiān)督隊伍管理的必要性,衛(wèi)生監(jiān)督人員的專業(yè)技能和執(zhí)法水平尚不能完全適應(yīng)監(jiān)督工作需要衛(wèi)生監(jiān)督人員基礎(chǔ)素質(zhì)參差不齊；衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法領(lǐng)域廣、法律法規(guī)規(guī)定復(fù)雜，法律性、專業(yè)技術(shù)性兼?zhèn)?。衛(wèi)生監(jiān)督工作需要一定經(jīng)驗的積累；衛(wèi)生監(jiān)督不斷面臨新情況、新挑戰(zhàn)。,衛(wèi)生監(jiān)督隊伍管理,加強衛(wèi)生監(jiān)督隊伍能力建設(shè)嚴格準入嚴格管理強化培訓(xùn)嚴格考核和監(jiān)督在強調(diào)改善外部環(huán)境和條件的同時,更要注重對隊伍的系統(tǒng)管理,隊伍管理重點工作制度概述,衛(wèi)生監(jiān)督稽查衛(wèi)生行政執(zhí)法責(zé)任制衛(wèi)生行政執(zhí)法考核評議衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法過錯責(zé)任追究,主要文件,2005年6月,衛(wèi)生部印發(fā)衛(wèi)監(jiān)督發(fā)2005232號2005年6月,衛(wèi)生部印發(fā)衛(wèi)監(jiān)督發(fā)2005233號2006年12月,衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)衛(wèi)辦監(jiān)督發(fā)2006217號2006年12月,衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)衛(wèi)辦監(jiān)督發(fā)2006218號,衛(wèi)生監(jiān)督稽查,衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)對內(nèi)部及下級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)及其衛(wèi)生監(jiān)督員在衛(wèi)生行政執(zhí)法活動中依法履行職責(zé)、行使職權(quán)和遵守紀律情況進行的監(jiān)督、檢查強化衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法內(nèi)部監(jiān)督制約、規(guī)范衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法行為、完善衛(wèi)生監(jiān)督隊伍建設(shè)、提高執(zhí)法水平和效率的一項重要工作機制。,衛(wèi)生監(jiān)督稽查,稽查管理體制衛(wèi)生部監(jiān)督局建立稽查處，指導(dǎo)全國衛(wèi)生監(jiān)督稽查工作，省、地級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)建立稽查機構(gòu)對本單位和下級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)履行職責(zé)、行使職權(quán)和遵守紀律情況進行監(jiān)督檢查。,衛(wèi)生監(jiān)督稽查,稽查的職責(zé)制訂稽查工作制度,檢查衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)執(zhí)法責(zé)任制落實情況檢查衛(wèi)生監(jiān)督員執(zhí)法行為,對衛(wèi)生行政許可、日常衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法、衛(wèi)生行政處罰以及文書制作、著裝風(fēng)紀、證件證章使用等是否規(guī)范進行監(jiān)督檢查；對衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的內(nèi)部管理作出評價,提出建議；調(diào)查處理對衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)和人員執(zhí)法活動的投訴和舉報；其他交辦工作。,衛(wèi)生監(jiān)督稽查,稽查工作機制本級稽查定期開展，層級稽查每年至少開展一次?；榉绞街饕扇〔榭窗妇砗唾Y料、現(xiàn)場檢查、詢問調(diào)查、考核等多種方式進行。,衛(wèi)生監(jiān)督稽查,稽查權(quán)限糾正權(quán)發(fā)現(xiàn)違反行為規(guī)范的,可當場予以糾正暫停執(zhí)行職務(wù)權(quán)對拒不改正的,可暫扣其衛(wèi)生監(jiān)督證件證章稽查建議權(quán)稽查建議經(jīng)衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)負責(zé)人批準后制作衛(wèi)生監(jiān)督稽查意見書稽查結(jié)果作為衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)及衛(wèi)生監(jiān)督員考評的重要依據(jù),衛(wèi)生監(jiān)督稽查,全國稽查工作部門初步建成。衛(wèi)生部監(jiān)督局法律事務(wù)與稽查處5人29個省級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)稽查部門共196人平均6人及新疆建設(shè)兵團29個省級及新疆建設(shè)兵團稽查部門共1686人平均5人的329個市（地）29個省級及新疆建設(shè)兵團稽查部門共6799人平均4人的1672個縣（區(qū)）人員合計8681，學(xué)歷大專以上861,衛(wèi)生監(jiān)督稽查,存在的問題1稽查工作職能需進一步規(guī)范和強化2稽查隊伍建設(shè)有待加強，素質(zhì)有待提高。3稽查結(jié)果要及時反饋，完善管理制度，督促整改。,行政執(zhí)法責(zé)任制,基本內(nèi)涵1、按照依法行政的原則，以落實行政執(zhí)法責(zé)任為核心，以衛(wèi)生行政執(zhí)法行為合法、規(guī)范、高效為基本要求，以執(zhí)法監(jiān)督和過錯責(zé)任追究為保障的行政執(zhí)法工作制度。2、行政執(zhí)法責(zé)任制的制度核心是通過明確政府部門行政執(zhí)法職責(zé)，健全行政執(zhí)法考評體系，落實行政責(zé)任，實現(xiàn)規(guī)范執(zhí)法行為的目的，達到權(quán)力與責(zé)任一致的基本要求。,行政執(zhí)法責(zé)任制,基本內(nèi)涵多項制度和機制的綜合制度體系，包括監(jiān)督執(zhí)法職權(quán)界定、行政執(zhí)法監(jiān)督、行政執(zhí)法考核評議、行政執(zhí)法責(zé)任追究、行政執(zhí)法獎懲等方面的制度。責(zé)任的含義包括應(yīng)當履行的法定職責(zé)，也包括不履行法定職責(zé)要受到追究的后果。,行政執(zhí)法責(zé)任制,關(guān)鍵環(huán)節(jié)1、界定職責(zé)梳理執(zhí)法依據(jù)，明確法定職責(zé)和權(quán)限范圍分解執(zhí)法職權(quán)，明確崗位職責(zé)2、完善考評明確執(zhí)法的目標和要求，建立考評機制，突出考評重點發(fā)現(xiàn)問題督促整改，完善管理和獎懲制度3、落實責(zé)任建立稽查制度，實施內(nèi)部監(jiān)督建立過錯責(zé)任追究制度接受社會監(jiān)督，對舉報違法違紀案件嚴肅查辦,行政執(zhí)法責(zé)任制,評價制度體系1、組成衛(wèi)生行政執(zhí)法考核評議制和行政執(zhí)法過錯責(zé)任追究制構(gòu)成了衛(wèi)生行政執(zhí)法責(zé)任的評價制度體系。2、考評制和責(zé)任追究制的區(qū)別考評評議是對各級行政機關(guān)行政執(zhí)法工作的整體評價制度，過錯責(zé)任追究是行政執(zhí)法工作的個別評價制度。,行政執(zhí)法責(zé)任制,評價制度體系3、考評制和責(zé)任追究制的聯(lián)系考核評議中發(fā)現(xiàn)的一般行政執(zhí)法過錯，通過啟動個別評價，完成對行政執(zhí)法機關(guān)和人員的責(zé)任追究。行政執(zhí)法機關(guān)和人員的責(zé)任追究情況為行政執(zhí)法工作整體評價提供素材。,行政執(zhí)法責(zé)任制,難點問題1、規(guī)范行政行為及其程序的法律規(guī)范不夠完善，制約行政執(zhí)法責(zé)任制的深入實施。2、與監(jiān)督執(zhí)法工作結(jié)合不夠明細，操作性不足。3、執(zhí)法責(zé)任追究不到位。,衛(wèi)生行政執(zhí)法考核評議,基本思路1、確立每年度對衛(wèi)生行政機關(guān)監(jiān)督執(zhí)法進行全面考核評議的制度，逐步提高監(jiān)督執(zhí)法工作實效，避免監(jiān)督執(zhí)法工作起伏大、監(jiān)督力度不平衡等問題。2、明確規(guī)定監(jiān)督執(zhí)法考評內(nèi)容、標準，對衛(wèi)生行政機關(guān)整體監(jiān)督執(zhí)法情況作出客觀的評價。,衛(wèi)生行政執(zhí)法考核評議,考評內(nèi)容按照衛(wèi)生監(jiān)督職權(quán)確定的考核內(nèi)容，包括1、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法制度；2、衛(wèi)生行政許可；3、日常衛(wèi)生監(jiān)督檢查；4、衛(wèi)生行政處罰；5、舉報投訴案件處理；6、衛(wèi)生監(jiān)督稽查工作。注意重點突出，圍繞衛(wèi)生監(jiān)督中心工作；結(jié)合地方執(zhí)法現(xiàn)狀，把突出的普遍的執(zhí)法問題作為重點。,衛(wèi)生行政執(zhí)法考核評議,考評標準按照有關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生部規(guī)定的有關(guān)要求確定，是基本的、必須要達到的標準?？荚u機制堅持日?？己伺c年度考核相結(jié)合，日?？己私Y(jié)果按一定比例計入監(jiān)督考評成績。,衛(wèi)生行政執(zhí)法考核評議,考評手段主要通過隨機抽查案卷，查閱監(jiān)督執(zhí)法檔案、投訴舉報處理記錄、發(fā)放調(diào)查問卷、現(xiàn)場檢查、走訪管理相對人等方式進行。探討如何科學(xué)構(gòu)建考核評議體系建議1考評手段盡量多樣化，使考評更公開。2逐步探索電子網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在考評中的運用，形成實時自動的監(jiān)控。,衛(wèi)生行政執(zhí)法考核評議,考評結(jié)果的處理應(yīng)將考評結(jié)果予以通報，并報上一級衛(wèi)生行政部門?？荚u問題的處理1、對發(fā)現(xiàn)的問題要責(zé)令整改；2、對不達標單位要通報批評；3、依法依紀需要追究有關(guān)人員責(zé)任的，要予以追究。,衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法過錯責(zé)任追究,衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法過錯衛(wèi)生行政部門及其執(zhí)法人員在執(zhí)法活動中，由于主觀故意或過失違反法律規(guī)定，不履行法定職責(zé)或者執(zhí)法不當?shù)男袨?。?gòu)成要件1、客觀要件行政部門及其執(zhí)法人員在職務(wù)活動中作出的，是一種形式上的違法，并不需要產(chǎn)生實際的損害后果。2、主觀要件具有過錯，包括故意和過失。原則實事求是、有錯必糾、責(zé)罰相當、教育與懲戒結(jié)合,衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法過錯責(zé)任追究,監(jiān)督執(zhí)法過錯行為分類１、不履行法定職責(zé)；２、超越法定權(quán)限執(zhí)法；３、認定事實不清、主要證據(jù)不足；４、行政執(zhí)法程序違法或有缺陷；５、適用法律、法規(guī)、規(guī)章錯誤；６、濫用職權(quán)侵害單位或個人合法權(quán)益。,衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法過錯責(zé)任追究,過錯責(zé)任的認定基本原則故意違反法律法規(guī)規(guī)定規(guī)定或存在重大過失具體情形1、超越法定權(quán)限執(zhí)法的；2、認定事實不清、主要證據(jù)不足，導(dǎo)致行政行為有過錯的；3、適用法律、法規(guī)、規(guī)章錯誤的；4、違反法定程序的；5、不履行法定職責(zé)的；6、濫用職權(quán)侵害公民、法人和其他組織的合法權(quán)益的。,衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法過錯責(zé)任追究,不屬于過錯責(zé)任追究范圍的情形1、法律規(guī)定及標準、規(guī)范不明確或者有關(guān)解釋不一致的；2、因不可抗力導(dǎo)致行政行為錯誤的。注意不追究不等于不是衛(wèi)生行政行政執(zhí)法過錯，只是由于造成過錯原因本身的特殊性決定。,衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法過錯責(zé)任追究,過錯責(zé)任追究的歸責(zé)原則面臨的問題主觀狀態(tài)的判斷難以取得一致；行政首長負責(zé)制；集體行為；執(zhí)行上級決定等。結(jié)論考慮行政權(quán)力運行情況的復(fù)雜，需要從權(quán)力運作的狀態(tài)來分析責(zé)任分配問題，應(yīng)當運用不同的歸責(zé)原則，盡可能地使權(quán)力與責(zé)任一致。,衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法過錯責(zé)任追究,行政執(zhí)法活動形式與責(zé)任分配1、個人決策和執(zhí)行。例行政處罰簡易程序，責(zé)任原則個人。2、上級決策，下級執(zhí)行。責(zé)任分配原則上級機關(guān)。3、共同行政執(zhí)法過錯行為，責(zé)任分配原則共同。4、多個單位人員參與行政權(quán)力運行形式，如工作人員提出處理意見內(nèi)部負責(zé)人審核行政首長決策，涉及處理意見、審核意見、決策錯誤與正確的不同情況，比較復(fù)雜，責(zé)任分配原則上應(yīng)按照決策意志形成過程作用大小來確定。,衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)

簡介：最新精品文檔，知識共享事業(yè)單位醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識試題庫事業(yè)單位醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識試題庫一、單選題1人的呼吸系統(tǒng)包括呼吸道和CA心B肝C肺D脾2呼吸系統(tǒng)的功能主要是AA進行氣體交換B進行水液代謝C呼出氧氣，吸入二氧化碳D進行血液循環(huán)3氣管在4、5胸椎處分成BA上下主支氣管B左右主支氣管C前后主支氣管D大小主支氣管4喉不僅是呼吸的通道，也是CA消化器官B循環(huán)通道C發(fā)音器官D分泌器官5鼻腔附近含有空氣的骨腔叫做BA鼻道B鼻旁竇C鼻甲D鼻前庭6兩側(cè)聲帶之間的裂隙稱為DA咽腔B腭腔C前庭裂D聲門7氣管軟骨，具有彈性，使管腔保持開放，這種作用主要表現(xiàn)為CA呼吸作用B彈性作用C支架作用D固定作用8支氣管、血管、淋巴管、神經(jīng)出入于肺的地方稱為BA縱隔B肺門C肺尖D肺底9在組織學(xué)上，肺內(nèi)支氣管的各級分支及其終端的大量肺泡又稱為B最新精品文檔，知識共享C呼吸興奮D以上均不對21輕度低氧可以導(dǎo)致CA暫停呼吸B呼吸抑制C呼吸興奮D以上均不對22心臟在人體位于BA前縱隔B中縱隔C后縱隔D上縱隔23心臟一共有多少個腔DA1B2C3D424左房室瓣膜又叫BA一尖瓣B二尖瓣C三尖瓣D四尖瓣25右房室瓣膜又叫CA一尖瓣B二尖瓣C三尖瓣D四尖瓣26心臟瓣膜的主要功能是CA防止血液循環(huán)B防止血液流過C防止血液倒流D防止血流過快27心臟本身的營養(yǎng)血管是BA微血管B冠狀血管C肺動脈D主動脈28心傳導(dǎo)系由特殊分化的心肌細胞構(gòu)成，主要DA收縮心肌B舒張心肌C產(chǎn)生新心肌細胞D產(chǎn)生和傳導(dǎo)沖動29血液循環(huán)主要由哪兩部分構(gòu)成CA心臟和淋巴管B血管和淋巴管C心臟和血管D動脈和靜脈30體循環(huán)起始于BA左心房B左心室C右心房D右心室31肺循環(huán)起于DA左心房B左心室C右心房D右心室32冠脈循環(huán)的特點是BA血壓低、流速慢、血流量大小、攝氧率

簡介：1社區(qū)衛(wèi)生室工作制度社區(qū)衛(wèi)生室工作制度一、社區(qū)衛(wèi)生室應(yīng)當遵守國家法律，法規(guī)和規(guī)章，認真履行機構(gòu)職責(zé)。二、嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度，技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，防止交叉感染及醫(yī)療事故的發(fā)生。三、按照衛(wèi)生計生行政部門要求，統(tǒng)一使用規(guī)定的門診日志、處方等，做到書寫規(guī)范，用藥合理，資料妥善保管。四、認真貫徹落實國家基本藥物制度，使用藥品全部從衛(wèi)生院調(diào)撥，藥品調(diào)撥單填寫應(yīng)完整清楚并長期妥善保管。五、嚴格按照衛(wèi)生計生行政部門核準的診療科目開展診療活動，不得超范圍執(zhí)業(yè)。六、嚴格財務(wù)管理制度，做到帳目健全清楚、日清月結(jié)、按時上報。七、認真執(zhí)行新農(nóng)合政策，積極主動地做好新農(nóng)合的宣傳解釋工作。八、做好區(qū)域內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)工作。協(xié)助基本公共衛(wèi)生服務(wù)站做好公共衛(wèi)生信息收集報告、常見病的初級診治和轉(zhuǎn)診，預(yù)防保健、健康宣教及建立農(nóng)民健康檔案等工作。九、樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，堅持以病人為中心，文明行醫(yī)、禮貌待人。十、實行24小時門診工作制，在衛(wèi)生院的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下做好其它各項衛(wèi)生工作。3四、嚴禁開展助產(chǎn)接生、人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、放取環(huán)業(yè)務(wù)。五、未經(jīng)衛(wèi)生院批準，不準在病人家中靜脈輸液，遇有特殊情況應(yīng)向衛(wèi)生院匯報。六、遇有危重病人除積極做好搶救外，應(yīng)及時向衛(wèi)生院報告。七、發(fā)現(xiàn)傳染病人及疑似病人，按照傳染病管理法有關(guān)規(guī)定及時上報，并做好登記。八、遇有下列患者，必須向衛(wèi)生院或其他上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診。1自接診之日起三日內(nèi)不能明確診斷或已明確診斷經(jīng)治療三日內(nèi)未見好轉(zhuǎn)的；2有大出血跡象的；3較為嚴重的外傷；4有危及生命癥狀的；5各類傳染病的發(fā)生；6受治療手段限制可能給病人遺留后遺癥的；7受消毒隔離條件限制不能控制疾病傳染渠道的。社區(qū)衛(wèi)生室護理工作制度社區(qū)衛(wèi)生室護理工作制度一、保持治療室室內(nèi)清潔，凡做完一項處置，要隨時清理。每天消毒一次，除工作人員及治療患者外，嚴禁他人出入。二、凡各種注射應(yīng)按處方或醫(yī)囑執(zhí)行。對過敏的藥物必須按規(guī)定做好注射前的過敏試驗。三、嚴格執(zhí)行查對制度，對患者熱情、體貼。四、密切觀察患者的病情，發(fā)生注射反應(yīng)或意外，應(yīng)及時進行處置，并報告醫(yī)師。五、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)定，操作時應(yīng)戴口罩、帽子，器械要定期消毒和更換，保證消毒液的有效濃度，注射應(yīng)做到每人一針

簡介：績效考核管理制度總則堅持以鄧小平理論、三個代表為指導(dǎo)思想，進一步落實科學(xué)發(fā)展觀，按照醫(yī)改工作安排，全面落實醫(yī)改政策，突出惠民措施，強化基層醫(yī)療服務(wù)建設(shè)。建立基層醫(yī)療服務(wù)績效考核機制，是堅持以人為本，構(gòu)建和諧、營造文明、務(wù)實、群眾滿意的醫(yī)療衛(wèi)生單位的重要措施。建立基層醫(yī)療服務(wù)績效考核管理制度是醫(yī)改核心的重要保障。一、一、績效考核管理機制的建立績效考核管理機制的建立在實行基層醫(yī)療服務(wù)績效工資制度下，如何加強基層醫(yī)療服務(wù)管理，如何進一步發(fā)展業(yè)務(wù)，更好的服務(wù)于廣大群眾，是我們每一個基層醫(yī)務(wù)工作者面臨的新的考驗和挑戰(zhàn)，根據(jù)關(guān)于醫(yī)改工作的總體要求，只有進一步加強領(lǐng)導(dǎo)，進一步轉(zhuǎn)變觀念，管理上臺階，優(yōu)化服務(wù)體系，建立長效績效考核運行機制，才能更好的為廣大人民群眾做好基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，體現(xiàn)黨的惠民政策。確保廣大群眾得實惠，醫(yī)院事業(yè)得發(fā)展。結(jié)合本院實際，綜合多方因素，建立本單位績效考核管理機制1、成立績效考核管理領(lǐng)導(dǎo)小組。由院長擔任組長，相關(guān)負責(zé)人為成員。2、運行機制上級主管部門對本單位主要負責(zé)人進行績效考核，本單位主要負責(zé)人對轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生院院長、本單位中層領(lǐng)導(dǎo)進行績效考核，中層干部對相關(guān)科室進行績效考核，做到責(zé)任明確，目標和任務(wù)明確。3、績效考核受一、總體任務(wù)和目標的績效考核。一、總體任務(wù)和目標的績效考核。實行績效工資制度后，因?qū)⒆》抗e金、社保、職工三保、業(yè)務(wù)工作經(jīng)費等七大項目開支納入醫(yī)療收入開支，進行成本核算，實行收支兩條線管理。這是量化考核的總體要求，也是“?；尽钡挠行侄巍Ｉ霞壊块T對基層衛(wèi)生院結(jié)合人員數(shù)目、業(yè)務(wù)開展情況等項目進行了核算，規(guī)定了量化考核的目標和任務(wù)。規(guī)定中指出姜州中心衛(wèi)生院必須完成業(yè)務(wù)總收入每月108萬元，其中完成醫(yī)療收入每月45萬元?？冃Э己诉@是衛(wèi)生行政主管部門對本單位的整體考核標準，不納入本單位個人績效考核?？己藰藴适欠彩遣话匆?guī)定完成上述任務(wù)，由上級按比例扣減單位人員績效工資。超額完成任務(wù)的，超出完成的醫(yī)療收入部分60返回單位作為獎勵基金進行二次分配，40留作事業(yè)發(fā)展基金。二、分解任務(wù)和目標的績效考核二、分解任務(wù)和目標的績效考核進行的相關(guān)科室目標和任務(wù)的績效考核。不完成規(guī)定的任務(wù)，本單位績效工資全盤扣減，超額完成任務(wù)，“二次分配”重點向相關(guān)科室傾斜。三、本單位職工績效考核總體標準三、本單位職工績效考核總體標準本單位職工個人績效考核實行量化標準，個人績效總分為100分，分別對其在醫(yī)院規(guī)章制度執(zhí)行、工作紀律、工作制度、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、科室衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、政治思想品德、公共衛(wèi)生服務(wù)等方面進行違規(guī)倒扣分制考核?？己私Y(jié)果

簡介：1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站各項規(guī)章制度社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站各項規(guī)章制度1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站與居委會協(xié)作制度2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)護人員服務(wù)規(guī)范（大堂上墻）3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生職責(zé)4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站護士職責(zé)5社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門診醫(yī)療工作制度（全科診室上墻）6社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站急診搶救工作制度7社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢性病管理工作制度（大堂或資料室、辦公室上墻）8社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站殘疾人康復(fù)工作制度9社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站預(yù)防保健工作制度10社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站健康教育工作制度（大堂上墻）11社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站計劃生育技術(shù)指導(dǎo)工作制度12社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥品管理辦法13社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥品管理工作制度（藥房上墻）14社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站財務(wù)、收費管理工作制度15社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)備管理工作制度16消毒隔離工作制度（消毒室或處置室上墻）17醫(yī)療廢物管理制度（醫(yī)療廢物暫存間上墻）18檔案資料管理工作制度19高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)工作制度20門診咨詢工作制度21觀察室工作制度22注射室工作制度（注射室上墻）23治療室工作制度（治療室上墻）24心電圖室工作制度3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)護人員服務(wù)規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)護人員服務(wù)規(guī)范1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)護人員必須準時到崗，按規(guī)定著裝，衣帽整潔，佩戴胸卡，進行治療時要戴口罩。2醫(yī)護人員應(yīng)熱情接待病人，運用服務(wù)用語，態(tài)度和藹，禮貌稱呼，耐心解釋，主動關(guān)照老弱患者，提供便民措施。3做好診前準備，按時開診，工作期間堅守崗位，嚴禁離崗，不做私事。4堅持首診負責(zé)制，根據(jù)病情需要，及時為病人辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。5認真執(zhí)行診療、護理技術(shù)操作規(guī)程，嚴格無菌操作和查對制度，嚴防醫(yī)療差錯事故。6配備的衛(wèi)生設(shè)備、藥品、器材、敷料和急救物品等，定點定位放置，經(jīng)常檢查補充、更換。做好隔離消毒，防止交叉感染。7保持室內(nèi)外衛(wèi)生整潔，注射室、檢查室、治療室每日進行紫外線空氣消毒。

簡介：迎接國家衛(wèi)生城市復(fù)審宣傳標語迎接國家衛(wèi)生城市復(fù)審宣傳標語1鞏固創(chuàng)衛(wèi)成果，共建健康株洲2文明城市全民共建，衛(wèi)生城市全民共享3文明株洲精彩有約，衛(wèi)生株洲魅力無限4提升國家衛(wèi)生城市品質(zhì)，享受健康美好生活5打造美麗家園，迎接國衛(wèi)復(fù)審6全面加強新時期愛國衛(wèi)生運動，提升國家衛(wèi)生城市品質(zhì)。7傳播健康理念，倡導(dǎo)健康行為，享受健康生活。317攜手鞏固創(chuàng)衛(wèi)成果，齊心同育文明之花18愛國衛(wèi)生人人參與，健康生活人人享有19建設(shè)國家衛(wèi)生城市，打造生態(tài)宜居環(huán)境20手拉手根治臟亂差，心連心鞏固衛(wèi)生城創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市宣傳標語創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市宣傳標語1樹文明新風(fēng)，創(chuàng)衛(wèi)生城市2爭做文明人，爭創(chuàng)衛(wèi)生城3垃圾不落地，六安更美麗

簡介：鈾礦冶環(huán)境保護與職業(yè)衛(wèi)生管理,第一部分鈾礦冶環(huán)保管理,國家環(huán)境保護主要法律法規(guī)標準國家法律法規(guī)標準對鈾礦冶企業(yè)環(huán)境保護要求目前存在的主要問題下一步鈾礦冶環(huán)保重點工作,一、國家環(huán)境保護主要法律法規(guī)標準,我國環(huán)境保護法律體系,環(huán)境保護法規(guī)體系,環(huán)境保護法,水污染防治法,固體廢物污染環(huán)境防治法,海洋環(huán)境保護法,清潔生產(chǎn)促進法,大氣污染防治法,環(huán)境噪聲污染防治法,放射性污染防治法,環(huán)境影響評價法,循環(huán)經(jīng)濟促進法,,,,,,,,民法通則,刑法重大環(huán)境污染事故罪,,主要法規(guī)（國務(wù)院條例）建設(shè)項目環(huán)境保護管理條例（中華人民共和國國務(wù)院令第253號，1998年11月29日發(fā)布實施）規(guī)劃環(huán)境影響評價條例（中華人民共和國國務(wù)院令第559號，2009年8月17日通過，2009年10月1日實施）放射性廢物安全管理條例（中華人民共和國國務(wù)院令第612號，2011年11月17日通過，2012年3月1日實施）,一、國家環(huán)境保護主要法律法規(guī)標準,主要部門規(guī)章環(huán)境保護部第33號令（建設(shè)項目環(huán)境影響評價分類管理名錄已于2015年3月19日修訂通過，自2015年6月1日起施行）環(huán)保部第33號令是對環(huán)保部第2號令的修訂和替代。環(huán)境保護部公告（公告2015年第17號，關(guān)于發(fā)布環(huán)境保護部審批環(huán)境影響評價文件的建設(shè)項目目錄的公告）,一、國家環(huán)境保護主要法律法規(guī)標準,主要標準電離輻射防護與輻射源安全基本標準，GB188712002鈾礦冶輻射防護和環(huán)境保護規(guī)定，GB237272009鈾礦冶輻射環(huán)境監(jiān)測規(guī)定，GB237262009輻射環(huán)境監(jiān)測技術(shù)規(guī)范，HJ/T612001污水綜合排放標準，GB89781996地表水環(huán)境質(zhì)量標準，GB89781996地下水質(zhì)量標準，GB/T148481993,一、國家環(huán)境保護主要法律法規(guī)標準,1誰污染誰治理要求環(huán)境保護法第二十四條排放污染物的企業(yè)事業(yè)單位和其他生產(chǎn)經(jīng)營者，應(yīng)當采取措施，防治在生產(chǎn)建設(shè)或者其他活動中產(chǎn)生的廢氣、廢水、廢渣、醫(yī)療廢物、粉塵、惡臭氣體、放射性物質(zhì)以及噪聲、振動、光輻射、電磁輻射等對環(huán)境的污染和危害。排放污染物的企業(yè)事業(yè)單位，應(yīng)當建立環(huán)境保護責(zé)任制度，明確單位負責(zé)人和相關(guān)人員的責(zé)任。嚴禁通過暗管、滲井、滲坑、灌注或者篡改、偽造監(jiān)測數(shù)據(jù)，或者不正常運行防治污染設(shè)施等逃避監(jiān)管的方式違法排放污染物。放射性污染防治法第三十七條對鈾釷礦和伴生放射性礦開發(fā)利用過程中產(chǎn)生的尾礦，應(yīng)當建造尾礦庫進行貯存、處置；建造的尾礦庫應(yīng)當符合放射性污染防治的要求。第三十八條鈾釷礦開發(fā)利用單位應(yīng)當制定鈾釷礦退役計劃。鈾礦退役費用由國家財政預(yù)算安排。,二、國家法律法規(guī)對企業(yè)環(huán)境保護要求,2污染物排放許可制度環(huán)境保護法第四十四條國家實行重點污染物排放總量控制制度。重點污染物排放總量控制指標由國務(wù)院下達，省、自治區(qū)、直轄市人民政府分解落實。企業(yè)事業(yè)單位在執(zhí)行國家和地方污染物排放標準的同時，應(yīng)當遵守分解落實到本單位的重點污染物排放總量控制指標。（化學(xué)需要量、氨氮、二氧化硫、氮氧化物）對超過國家重點污染物排放總量控制指標或者未完成國家確定的環(huán)境質(zhì)量目標的地區(qū)，省級以上人民政府環(huán)境保護主管部門應(yīng)當暫停審批其新增重點污染物排放總量的建設(shè)項目環(huán)境影響評價文件。環(huán)境保護法第四十五條國家依照法律規(guī)定實行排污許可管理制度。實行排污許可管理的企業(yè)事業(yè)單位和其他生產(chǎn)經(jīng)營者應(yīng)當按照排污許可證的要求排放污染物；未取得排污許可證的，不得排放污染物。,二、國家法律法規(guī)對企業(yè)環(huán)境保護要求,3環(huán)境影響評價與“三同時”制度環(huán)境影響評價環(huán)境保護法第十九條編制有關(guān)開發(fā)利用規(guī)劃，建設(shè)對環(huán)境有影響的項目，應(yīng)當依法進行環(huán)境影響評價。未依法進行環(huán)境影響評價的開發(fā)利用規(guī)劃，不得組織實施；未依法進行環(huán)境影響評價的建設(shè)項目，不得開工建設(shè)。放射性污染防治法第三十四條開發(fā)利用或者關(guān)閉鈾釷礦的單位，應(yīng)當在申請領(lǐng)取采礦許可證或者辦理退役審批手續(xù)前編制環(huán)境影響報告書，報國務(wù)院環(huán)境保護行政主管部門審查批準。,二、國家法律法規(guī)對企業(yè)環(huán)境保護要求,3環(huán)境影響評價與“三同時”制度“三同時”制度環(huán)境保護法第四十一條建設(shè)項目中防治污染的設(shè)施，應(yīng)當與主體工程同時設(shè)計、同時施工、同時投產(chǎn)使用。防治污染的設(shè)施應(yīng)當符合經(jīng)批準的環(huán)境影響評價文件的要求，不得擅自拆除或者閑置。放射性污染防治法第三十五條與鈾釷礦和伴生放射性礦開發(fā)利用建設(shè)項目相配套的放射性污染防治設(shè)施，應(yīng)當與主體工程同時設(shè)計、同時施工、同時投入使用。放射性污染防治設(shè)施應(yīng)當與主體工程同時驗收；驗收合格的，主體工程方可投入生產(chǎn)或者使用。,二、國家法律法規(guī)對企業(yè)環(huán)境保護要求,,4信息公開和公眾參與制度環(huán)境保護法第五十五條重點排污單位應(yīng)當如實向社會公開其主要污染物的名稱、排放方式、排放濃度和總量、超標排放情況，以及防治污染設(shè)施的建設(shè)和運行情況，接受社會監(jiān)督。第五十六條對依法應(yīng)當編制環(huán)境影響報告書的建設(shè)項目，建設(shè)單位應(yīng)當在編制時向可能受影響的公眾說明情況，充分征求意見。負責(zé)審批建設(shè)項目環(huán)境影響評價文件的部門在收到建設(shè)項目環(huán)境影響報告書后，除涉及國家秘密和商業(yè)秘密的事項外，應(yīng)當全文公開；發(fā)現(xiàn)建設(shè)項目未充分征求公眾意見的，應(yīng)當責(zé)成建設(shè)單位征求公眾意見。,二、國家法律法規(guī)對企業(yè)環(huán)境保護要求,,5制定突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急預(yù)案環(huán)境保護法第四十七條各級人民政府及其有關(guān)部門和企業(yè)事業(yè)單位，應(yīng)當依照中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法的規(guī)定，做好突發(fā)環(huán)境事件的風(fēng)險控制、應(yīng)急準備、應(yīng)急處置和事后恢復(fù)等工作。企業(yè)事業(yè)單位應(yīng)當按照國家有關(guān)規(guī)定制定突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急預(yù)案，報環(huán)境保護主管部門和有關(guān)部門備案。,二、國家法律法規(guī)對企業(yè)環(huán)境保護要求,6突發(fā)環(huán)境事件處理與報告制度環(huán)境保護法第四十七條在發(fā)生或者可能發(fā)生突發(fā)環(huán)境事件時，企業(yè)事業(yè)單位應(yīng)當立即采取措施處理，及時通報可能受到危害的單位和居民，并向環(huán)境保護主管部門和有關(guān)部門報告。突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急處置工作結(jié)束后，有關(guān)人民政府應(yīng)當立即組織評估事件造成的環(huán)境影響和損失，并及時將評估結(jié)果向社會公布。集團公司環(huán)保管理辦法第四十七條環(huán)境事件發(fā)生后，事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當立即向本單位負責(zé)人報告；單位負責(zé)人接到報告后，應(yīng)在1小時內(nèi)向當?shù)厝嗣裾h(huán)境保護行政主管部門報告，并同時向集團公司安全環(huán)保部、主管專業(yè)公司（事業(yè)部、支持服務(wù)機構(gòu)）或總部值班部門報告。,二、國家法律法規(guī)對企業(yè)環(huán)境保護要求,7監(jiān)測與報告要求環(huán)境保護法第二十四條重點排污單位應(yīng)當按照國家有關(guān)規(guī)定和監(jiān)測規(guī)范安裝使用監(jiān)測設(shè)備，保證監(jiān)測設(shè)備正常運行，保存原始監(jiān)測記錄。放射性污染防治法第三十六條鈾釷礦開發(fā)利用單位應(yīng)當對鈾釷礦的流出物和周圍的環(huán)境實施監(jiān)測，并定期向國務(wù)院環(huán)境保護行政主管部門和所在地省、自治區(qū)、直轄市人民政府環(huán)境保護行政主管部門報告監(jiān)測結(jié)果。監(jiān)測計劃制定依據(jù)電離輻射防護與輻射源安全基本標準，GB188712002鈾礦冶輻射防護和環(huán)境保護規(guī)定，GB237272009鈾礦冶輻射環(huán)境監(jiān)測規(guī)定，GB237262009輻射環(huán)境監(jiān)測技術(shù)規(guī)范，HJ/T612001污水綜合排放標準，GB89781996,二、國家法律法規(guī)對企業(yè)環(huán)境保護要求,8監(jiān)測與報告要求流出物監(jiān)測項目依據(jù)鈾礦冶輻射環(huán)境監(jiān)測規(guī)定，GB237262009氣載流出物氡濃度、氡子體Α潛能濃度、長壽命Α氣溶膠活度濃度。液態(tài)流出物放射性U天然質(zhì)量濃度、RA226、PO210、PB210活度濃度。非放射性重金屬、化學(xué)有毒有害物質(zhì),國家環(huán)境保護要求,鈾礦冶流出物監(jiān)測方案,8監(jiān)測與報告要求,,外排廢水放射性核素排放濃度限值,8監(jiān)測與報告要求,8監(jiān)測與報告要求環(huán)境監(jiān)測項目環(huán)境監(jiān)測范圍為測量廠礦區(qū)邊界外5KM以內(nèi)范圍。環(huán)境監(jiān)測的監(jiān)測介質(zhì)和監(jiān)測項目主要包括空氣氡及其子體濃度、鈾系長壽命Α氣溶膠濃度；陸地Γ輻射水平；水體、河底泥、土壤、生物U、TH，RA226、PO210、PB210核素活度濃度；或總Α、總Β活度濃度、非放射性污染物。,國家環(huán)境保護要求,,鈾礦山水冶單位環(huán)境監(jiān)測方案,8監(jiān)測與報告要求,8監(jiān)測與報告要求流出物及環(huán)境監(jiān)測報告上報要求國家環(huán)境保護部（按照環(huán)評批復(fù)和驗收的要求）省級環(huán)保部門（鈾礦山按照環(huán)評批復(fù)和驗收的要求，其他按照地方管理制度要求）集團公司（按照集團環(huán)境統(tǒng)計管理制度要求）,二、國家法律法規(guī)對企業(yè)環(huán)境保護要求,第二十五條企業(yè)事業(yè)單位和其他生產(chǎn)經(jīng)營者違反法律法規(guī)規(guī)定排放污染物，造成或者可能造成嚴重污染的，縣級以上人民政府環(huán)境保護主管部門和其他負有環(huán)境保護監(jiān)督管理職責(zé)的部門，可以查封、扣押造成污染物排放的設(shè)施、設(shè)備。,按日計罰,第五十九條企業(yè)事業(yè)單位和其他生產(chǎn)經(jīng)營者違法排放污染物，受到罰款處罰，被責(zé)令改正，拒不改正的，依法作出處罰決定的行政機關(guān)可以自責(zé)令改正之日的次日起，按照原處罰數(shù)額按日連續(xù)處罰。前款規(guī)定的罰款處罰，依照有關(guān)法律法規(guī)按照防治污染設(shè)施的運行成本、違法行為造成的直接損失或者違法所得等因素確定的規(guī)定執(zhí)行。地方性法規(guī)可以根據(jù)環(huán)境保護的實際需要，增加第一款規(guī)定的按日連續(xù)處罰的違法行為的種類。,查封扣押,二、國家法律法規(guī)對企業(yè)環(huán)境保護要求,8環(huán)保法違法處罰規(guī)定,第六十條企業(yè)事業(yè)單位和其他生產(chǎn)經(jīng)營者超過污染物排放標準或者超過重點污染物排放總量控制指標排放污染物的，縣級以上人民政府環(huán)境保護主管部門可以責(zé)令其采取限制生產(chǎn)、停產(chǎn)整治等措施；情節(jié)嚴重的，報經(jīng)有批準權(quán)的人民政府批準，責(zé)令停業(yè)、關(guān)閉。,停建罰款,第六十一條建設(shè)單位未依法提交建設(shè)項目環(huán)境影響評價文件或者環(huán)境影響評價文件未經(jīng)批準，擅自開工建設(shè)的，由負有環(huán)境保護監(jiān)督管理職責(zé)的部門責(zé)令停止建設(shè)，處以罰款，并可以責(zé)令恢復(fù)原狀。第六十二條違反本法規(guī)定，重點排污單位不公開或者不如實公開環(huán)境信息的，由縣級以上地方人民政府環(huán)境保護主管部門責(zé)令公開，處以罰款，并予以公告。,停業(yè)關(guān)閉,二、國家法律法規(guī)對企業(yè)環(huán)境保護要求,8違法處罰規(guī)定,第六十三條企業(yè)事業(yè)單位和其他生產(chǎn)經(jīng)營者有下列行為之一，尚不構(gòu)成犯罪的，除依照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定予以處罰外，由縣級以上人民政府環(huán)境保護主管部門或者其他有關(guān)部門將案件移送公安機關(guān)，對其直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，處十日以上十五日以下拘留；情節(jié)較輕的，處五日以上十日以下拘留一建設(shè)項目未依法進行環(huán)境影響評價，被責(zé)令停止建設(shè)，拒不執(zhí)行的；二違反法律規(guī)定，未取得排污許可證排放污染物，被責(zé)令停止排污，拒不執(zhí)行的；三通過暗管、滲井、滲坑、灌注或者篡改、偽造監(jiān)測數(shù)據(jù)，或者不正常運行防治污染設(shè)施等逃避監(jiān)管的方式違法排放污染物的；四生產(chǎn)、使用國家明令禁止生產(chǎn)、使用的農(nóng)藥，被責(zé)令改正，拒不改正的。,刑事責(zé)任,第六十九條違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。,行政拘留,二、國家法律法規(guī)對企業(yè)環(huán)境保護要求,8違法處罰規(guī)定,目前環(huán)境保護工作的形勢外部1、新的環(huán)保法2015年1月1日實施對環(huán)境保護提出了更高要求；2、國家對環(huán)境保護執(zhí)法力度加強；3、公眾和社會對環(huán)境保護更加關(guān)注，環(huán)保意識加強。內(nèi)部1、鈾礦冶環(huán)境保護工作的基礎(chǔ)薄弱，有些方面如廢水處理設(shè)施、監(jiān)測人員、管理還不滿足國家法規(guī)標準的基本要求，超標排放和環(huán)境糾紛時有發(fā)生；2、鈾礦冶企業(yè)正處在比較困難的時期，經(jīng)濟效益差，硬巖礦山將進行調(diào)整。,三、目前存在的主要問題,三廢處理設(shè)施和廢水排放管理普遍存在不同程度問題廢水處理設(shè)施包括工藝廢水、礦井水、尾礦庫滲析水的處理設(shè)施，處理能力不足，工藝上一些重金屬元素不能處理，如錳、鉈等。個別單位仍有超標排放情況發(fā)生。廢水處理設(shè)施運行管理不規(guī)范、不嚴格，廢水監(jiān)測及排放管控不嚴，未達標廢水返回處理無記錄，未嚴格執(zhí)行槽式排放要求。固體廢物尾礦庫或廢礦石場尾渣、廢石堆放不規(guī)范，截洪溝不完整，防洪能力和清污分流存在缺陷。,三、目前存在的主要問題,2環(huán)境風(fēng)險管控措施不完善地表工業(yè)場存在環(huán)境污染熱點，缺少有效的清污分流措施，工作現(xiàn)場廢水沒有得到有效的收集和處理，發(fā)生環(huán)境污染事件的風(fēng)險較大。一些單位鈾礦液體輸送管線存在泄露，事故池容量不夠等，發(fā)生環(huán)境污染事件的風(fēng)險。由于以前環(huán)保管理和生產(chǎn)運行，造成周邊農(nóng)田、河床底泥、地下水的一些污染，存在環(huán)境糾紛風(fēng)險。排風(fēng)井、尾礦（渣）庫、地表設(shè)施等間隔距離不滿足要求等，存在環(huán)境糾紛風(fēng)險。,三、目前存在的主要問題,3環(huán)境監(jiān)測問題監(jiān)測人員數(shù)量和素質(zhì)不能滿足要求，內(nèi)部培訓(xùn)取證沒有做到100；環(huán)境監(jiān)測計劃執(zhí)行不嚴格，如缺少監(jiān)測項目、監(jiān)測點位等；對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的異常數(shù)據(jù)，未查找分析原因，未制定整改措施。,三、目前存在的主要問題,4、環(huán)境事件報告不及時幾次環(huán)境事件都沒有按照集團和國家的報告制度及時上報。,三、目前存在的主要問題,5環(huán)境糾紛問題某鈾礦單位2015年發(fā)生堆浸工業(yè)場地雨水收集池收集的雨水外溢事件，雨水外溢到周邊環(huán)境，周邊村民舉報后，地方環(huán)保部門到現(xiàn)場調(diào)查，并對外溢水取樣檢測，外溢水超過國家排放標準，為此，地方環(huán)保部門下達了責(zé)令改正違法行為決定書。某鈾礦單位2010年發(fā)生鈾液體泄漏事件，水冶車間壓濾機進料過濾的塑料法蘭連接處橡膠墊破裂，致使含天然鈾液體泄漏。事件造成重大影響。,三、目前存在的主要問題,四、下一步鈾礦冶環(huán)保重點工作,1加大隱患整改力度，保證環(huán)保設(shè)施穩(wěn)定運行加大環(huán)保隱患整改力度，完善環(huán)保設(shè)施。目前，除錳、除鉈設(shè)施的運行。開展礦石、浸出液、廢水中全元素分析，全面了解我們企業(yè)有什麼污染物，改進處理工藝。強化環(huán)保設(shè)施日常維護管理。嚴格執(zhí)行環(huán)保設(shè)施運行規(guī)程，定期開展環(huán)保設(shè)施及儀器設(shè)備的檢查、維修，保證設(shè)施及儀器設(shè)備運行的有效性和可靠性，確保環(huán)保設(shè)施穩(wěn)定運行。,2狠抓環(huán)境監(jiān)測，提高監(jiān)測質(zhì)量,嚴格執(zhí)行流出物及環(huán)境監(jiān)測計劃。做好環(huán)境數(shù)據(jù)檔案管理，保證監(jiān)測數(shù)據(jù)的如實、完整和準確。鈾礦冶企業(yè)流出物及環(huán)境監(jiān)測人員100持證上崗。各單位要務(wù)必高度重視，自覺安排人員培訓(xùn)，地礦事業(yè)部組織化冶院環(huán)境分析中心開展培訓(xùn)任務(wù)。集團安全環(huán)保部和地礦事業(yè)部將進行專項監(jiān)督檢查，檢查重點監(jiān)測計劃執(zhí)行和持證上崗情況。不能自主監(jiān)測的要按要求及時委托有資質(zhì)單位監(jiān)測。,四、下一步鈾礦冶環(huán)保重點工作,,3嚴格報告制度認真按集團公司中國核工業(yè)集團公司環(huán)境統(tǒng)計管理規(guī)定的要求，做好環(huán)境月報和年報的上報工作。環(huán)境報表的填報和審核人員一定要認真負責(zé)，杜絕錯報、遲報等現(xiàn)象。對不達標數(shù)據(jù)，要認真分析原因，并制定整改措施。發(fā)生超標排放，引起環(huán)境糾紛，或環(huán)保部門介入的情況，各單位應(yīng)在1個小時內(nèi)，上報集團公司安全環(huán)保部和地礦事業(yè)部，嚴禁瞞報、遲報。,四、下一步鈾礦冶環(huán)保重點工作,四、下一步鈾礦冶環(huán)保重點工作,4、加強環(huán)保風(fēng)險管控工業(yè)場地污染源的排查和治理。找出工業(yè)場地的污染源頭，能夠清除的立即清除，不能清楚的采取措施，進一步做好清污分流工作，加強對工業(yè)場地的雨水及時收集監(jiān)測，確保雨季超標廢水不排放到環(huán)境。液體輸送管網(wǎng)管控。對采礦工業(yè)場地、選冶工業(yè)場地防洪，堆浸池、積液池防滲。尾渣庫防洪和清污分流。,,5嚴格考核制度流出物及環(huán)境監(jiān)測弄虛作假的。國家和集團公司各級檢查發(fā)現(xiàn)存在缺項、漏項或瞞報、謊報監(jiān)測順據(jù)的，集團公司將進行通報，并在各單位年度經(jīng)營績效考核中嚴格考核。隱患整改不力的，預(yù)期未完成的環(huán)保風(fēng)險管控不嚴，導(dǎo)致環(huán)境糾紛事件的環(huán)境影響三同時未按要求進行的監(jiān)測人員未100持證上崗的、監(jiān)測計劃執(zhí)行不力的,四、下一步鈾礦冶環(huán)保重點工作,,對基層單位的約束性考核指標,計劃預(yù)算考核（JYK）,,對基層單位的約束性考核指標,計劃預(yù)算考核（JYK）,,對基層單位的約束性考核指標,對基層單位以上事項為累計扣分項，最高扣40分,計劃預(yù)算考核（JYK）,,對事業(yè)部的約束性考核指標,計劃預(yù)算考核（JYK）,,對事業(yè)部的約束性考核指標,計劃預(yù)算考核（JYK）,對事業(yè)部、專業(yè)公司考核10分以內(nèi)，累計扣分,對事業(yè)部的約束性考核指標,計劃預(yù)算考核（JYK）,第二部分鈾礦冶職業(yè)衛(wèi)生管理,國家職業(yè)衛(wèi)生主要法律法規(guī)標準國家法律法規(guī)標準對職業(yè)衛(wèi)生要求目前存在的主要問題下一步鈾礦冶職業(yè)衛(wèi)生重點工作,一、國家職業(yè)衛(wèi)生主要法律法規(guī)標準,我國職業(yè)衛(wèi)生法律體系中華人民共和國職業(yè)病防治法中華人民共和國勞動法中華人民共和國勞動合同法工傷保險條例使用有毒物品作業(yè)場所勞動保護條例國務(wù)院352號令危險化學(xué)品安全管理條例放射性同位素與射線裝置安全和防護條例,一、國家職業(yè)衛(wèi)生主要法律法規(guī)標準,我國職業(yè)衛(wèi)生法律體系GB188712002電離輻射防護與輻射源安全基本標準工作場所職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理規(guī)定（安監(jiān)總局47號令）職業(yè)病危害項目申報辦法（安監(jiān)總局48號令）用人單位職業(yè)健康監(jiān)護監(jiān)督管理辦法安監(jiān)總局49號令建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”監(jiān)督管理暫行辦法（安監(jiān)總局51號令）用人單位職業(yè)病危害防治八條規(guī)定安監(jiān)總局76號令放射工作人員職業(yè)健康管理辦法（衛(wèi)生部55號令）,二、國家對職業(yè)衛(wèi)生要求,1對企業(yè)的要求用人單位職業(yè)病危害防治八條規(guī)定安監(jiān)總局76號令一、必須建立健全職業(yè)病危害防治責(zé)任制，嚴禁責(zé)任不落實違法違規(guī)生產(chǎn)。二、必須保證工作場所符合職業(yè)衛(wèi)生要求，嚴禁在職業(yè)病危害超標環(huán)境中作業(yè)。三、必須設(shè)置職業(yè)病防護設(shè)施并保證有效運行，嚴禁不設(shè)置不使用。四、必須為勞動者配備符合要求的防護用品，嚴禁配發(fā)假冒偽劣防護用品。五、必須在工作場所與作業(yè)崗位設(shè)置警示標識和告知卡，嚴禁隱瞞職業(yè)病危害。六、必須定期進行職業(yè)病危害檢測，嚴禁弄虛作假或少檢漏檢。七、必須對勞動者進行職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)，嚴禁不培訓(xùn)不合格上崗。八、必須組織勞動者職業(yè)健康檢查并建立監(jiān)護檔案，嚴禁不體檢不建檔。,二、國家對職業(yè)衛(wèi)生要求,2、主要負責(zé)人的責(zé)任用人單位的主要負責(zé)人對本單位的職業(yè)病防治工作全面負責(zé)。,二、國家對職業(yè)衛(wèi)生要求,3、職業(yè)衛(wèi)生管理人員的責(zé)任國家工作場所職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理規(guī)定第三章監(jiān)督管理第三十九條用人單位應(yīng)設(shè)置或者指定職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)或者組織，配備專職或者兼職的職業(yè)衛(wèi)生管理人員。（一）建立、落實及公布職業(yè)衛(wèi)生管理制度，監(jiān)督檢查操作規(guī)程的建立、落實；（二）組織或監(jiān)督檢查主要負責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員和職業(yè)病危害嚴重的工作崗位的勞動者職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)；（三）組織或監(jiān)督檢查建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”制度落實；（四）組織工作場所職業(yè)病危害項目申報；（五）組織工作場所職業(yè)病危害因素監(jiān)測、檢測、評價及結(jié)果報告和公布；（六）監(jiān)督檢查職業(yè)病防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施的配置、維護、保養(yǎng)，以及職業(yè)病防護用品的發(fā)放、管理及勞動者佩戴使用；（七）組織或監(jiān)督檢查職業(yè)病危害因素及危害后果警示、告知；（八）組織勞動者職業(yè)健康監(jiān)護、放射工作人員個人劑量監(jiān)測；（九）報告和參加處理職業(yè)病危害事故。,二、國家對職業(yè)衛(wèi)生要求,4、從業(yè)人員的權(quán)利義務(wù)（一）依法參加工傷保險權(quán)利；（二）參加職業(yè)衛(wèi)生教育、培訓(xùn)，掌握工作崗位必要的職業(yè)衛(wèi)生知識權(quán)利；（三）了解工作場所產(chǎn)生或者可能產(chǎn)生的職業(yè)中毒危害因素、危害后果和應(yīng)當采取的職業(yè)中毒危害防護措施權(quán)利；（四）對違反職業(yè)病防治法律、法規(guī)，危及生命、健康的行為提出批評、檢舉和控告權(quán)利；（五）拒絕違章指揮和強令進行沒有職業(yè)中毒危害防護措施的作業(yè)權(quán)利；（六）參與用人單位職業(yè)衛(wèi)生工作的民主管理，對職業(yè)病防治工作提出意見和建議。參加職業(yè)健康檢查、職業(yè)病診療、康復(fù)的權(quán)利。（七）正確使用防護設(shè)施和個人防護用品義務(wù)；（八）遵守職業(yè)衛(wèi)生管理規(guī)定義務(wù)。,目前職業(yè)衛(wèi)生工作的形勢1、國家安全生產(chǎn)監(jiān)管重點已逐步由控制安全生產(chǎn)事故，減少工傷，向加強職業(yè)健康監(jiān)管，預(yù)防和較少職業(yè)病發(fā)生轉(zhuǎn)變；2、職工的職業(yè)健康意識加強，公眾和社會對職業(yè)健康更加關(guān)注。3、鈾礦冶職業(yè)衛(wèi)生工作的基礎(chǔ)薄弱，設(shè)施、管理還不滿足國家法規(guī)標準的基本要求，歷史上鈾礦冶是職業(yè)病多發(fā)的行業(yè)；4、目前的用工方式，使職業(yè)衛(wèi)生的管理難度加大。鈾礦冶的目前主要的職業(yè)病風(fēng)險1、氡致肺癌2、塵肺病3、噪聲性耳聾4、手臂震動病,三、目前存在的主要問題,三、目前存在的主要問題,1大部分礦井采掘面氡及氡子體濃度依然偏高，通風(fēng)管理需要繼續(xù)加強。據(jù)鈾礦冶通風(fēng)技術(shù)中心2013年通風(fēng)監(jiān)督檢查結(jié)果顯示鈾礦冶全部17個生產(chǎn)礦井中，氡及氡子體達標率超過80的有7個礦井，其中只有3個礦井的氡和氡子體濃度100達到國家標準要求。礦井輔助工作面（大巷，水倉，車場）氡和氡子體達標率超過80的礦井是12個，采掘面（采場，掘進面）氡和氡子體達標率超過80的礦井僅有4個。其主要原因是通風(fēng)管理問題較多一是部分礦井存在超設(shè)計多中段同時開采現(xiàn)象；二是大部分礦井通風(fēng)系統(tǒng)未按照實際采掘工作需求及時調(diào)整，存在采空區(qū)密閉不及時、串聯(lián)通風(fēng)、入風(fēng)污染等現(xiàn)象；三是在現(xiàn)場檢查5個鈾業(yè)公司10個礦井25個采掘工作面中，通風(fēng)局扇的布置大部分不符合標準要求；四是各單位通風(fēng)技術(shù)力量薄弱，不滿足生產(chǎn)需求。,三、目前存在的主要問題,2各單位地表水冶廠礦石破碎廠房的粉塵濃度普遍偏高。在現(xiàn)場檢查5個鈾業(yè)公司7個水冶廠中，大部分單位礦石破碎設(shè)備陳舊老化，除塵設(shè)備管理維護不到位，傳送帶未密閉，擋板破損未及時修復(fù)。破碎車間除塵裝置出灰部分未封閉，手工除灰。破碎廠房粉塵濃度監(jiān)測不足。破碎廠房噪聲超過標準限值（85分貝）要求。未對破碎崗位噪聲等危害因素進行監(jiān)測。,三、目前存在的主要問題,3外包隊個人劑量計佩戴率低，使用不正確。在現(xiàn)場檢查5個鈾業(yè)公司中，外包隊井下工作人員個人劑量計配發(fā)率普遍較低。個人劑量計佩戴率比個人劑量計配發(fā)率還低很多，如其中一個礦井井下外包隊個人劑量計配發(fā)率僅11。個別單位個人劑量計配發(fā)不合理，公司機關(guān)處室如財務(wù)處等人員配發(fā)了個人劑量計。個人劑量計現(xiàn)場使用不規(guī)范，影響劑量計的正確計數(shù)。現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)，外包人員對個人劑量計使用培訓(xùn)不足，普遍存在使用不正確，如未打開氡及氡子體進入劑量計的開關(guān)和用塑料袋包裝保護的現(xiàn)象。使用人員與劑量計配發(fā)人員不符，配發(fā)、臺賬不符。,三、目前存在的主要問題,4工作場所職業(yè)危害因素監(jiān)測問題。一是各單位工作場所職業(yè)危害因素監(jiān)測計劃不完善，監(jiān)測布點和監(jiān)測時工況要求不明確；監(jiān)測項目不全，未進行Α氣溶膠濃度和井下打鉆崗位振動危害監(jiān)測，多數(shù)單位未監(jiān)測噪聲、酸堿等非放射性職業(yè)危害因素；二是監(jiān)測儀器配置不足，監(jiān)測方法不當。如大部分單位采用激光法檢測粉塵濃度，不適用于高濕度的采掘面現(xiàn)場，導(dǎo)致粉塵濃度監(jiān)測結(jié)果誤差較大。,三、目前存在的主要問題,5職業(yè)健康體檢不規(guī)范，面臨一定的法律風(fēng)險如選擇的職業(yè)健康體檢機構(gòu)不具備資質(zhì)，體檢機構(gòu)提供的體檢報告不符合規(guī)范要求；體檢的內(nèi)容不符合標準要求；外包隊人員流動性大，離崗前體檢率低。外包人員年齡普遍在45歲以上，職業(yè)病法律糾紛風(fēng)險較大；有關(guān)單位發(fā)生職業(yè)病未及時報告。近幾年，一些單位已發(fā)生了幾起職業(yè)病糾紛。,四、下一步鈾礦冶職業(yè)衛(wèi)生重點工作,1規(guī)范工作場所職業(yè)危害因素監(jiān)測。我部門與地礦事業(yè)部委托集團公司個人劑量管理中心和職業(yè)健康管理中心，制定了鈾礦冶職業(yè)病危害因素監(jiān)測大綱，下發(fā)后各單位根據(jù)大綱修訂完善監(jiān)測計劃。主要監(jiān)測內(nèi)容氡和氡子體、Α氣溶膠、矽塵、噪聲、CO、NOX等,四、下一步鈾礦冶職業(yè)衛(wèi)生重點工作,2規(guī)范職業(yè)健康監(jiān)護檔案和職業(yè)健康體檢管理。選擇有資質(zhì)的職業(yè)健康體檢單位（省級衛(wèi)生行政部門批準的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)）；根據(jù)不同工種確定職業(yè)健康體檢的項目；做到崗前、在崗和離崗前體檢，減少法律風(fēng)險；我部門與地礦事業(yè)部制定了鈾礦冶職業(yè)健康體檢大綱，各單位簽訂承包合同時，明確對外包隊的職業(yè)健康體檢要求，并監(jiān)督其執(zhí)行；完善職業(yè)健康監(jiān)護檔案管理，做到一人一檔,并對外包隊人員的職業(yè)健康體檢建檔備案。,四、下一步鈾礦冶職業(yè)衛(wèi)生重點工作,3加強礦井粉塵、氡及氡子體和水冶廠粉塵、噪聲的監(jiān)控。各單位應(yīng)設(shè)置專職通風(fēng)技術(shù)人員，發(fā)揮鈾礦冶通風(fēng)技術(shù)中心的作用，加強礦井通風(fēng)動態(tài)管理，特別是采掘面局部通風(fēng)的管理。根據(jù)采掘面的變化及時對通風(fēng)系統(tǒng)進行調(diào)整，嚴禁串聯(lián)通風(fēng)、污風(fēng)循環(huán)等現(xiàn)象；加快金安公司山南礦井、金宏公司竹山下和仙石礦井的通風(fēng)系統(tǒng)改造工作。加強礦石破碎設(shè)備防塵管理，加強運行維護。配備符合要求的防塵口罩和耳塞、耳罩。嚴防塵肺病和噪聲聾。,四、下一步鈾礦冶職業(yè)衛(wèi)生重點工作,4加強個人劑量管理各單位井下個人劑量配發(fā)和佩戴率必須達到100，加強外包隊個人劑量計使用的培訓(xùn)。完善個人劑量監(jiān)測管理辦法，將現(xiàn)場監(jiān)督管理納入安全員和班組長日常管理職責(zé)。各單位外包隊個人劑量計配發(fā)情況（包括人員身份證號）每季度報送鈾礦冶個人劑量中心的同時，抄報集團公司個人劑量中心。鈾礦冶個人劑量中心和集團公司個人劑量中心對年度評價報告中個人劑量計配發(fā)情況進行復(fù)核。,四、下一步鈾礦冶職業(yè)衛(wèi)生重點工作

簡介：一、填空題（本題共20分，每空2分。）1、人體的腋下正常體溫是（36℃37℃）2、人體最長的骨頭是（股骨）3、呼吸系統(tǒng)包括呼吸道和（肺）4、患者仰臥的時間過久，最容易發(fā)生褥瘡的部位是（骶尾）部。5、人體最大的淋巴器官是（脾）二、判斷題（本題共20分，每題2分。）1、取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獨立從事醫(yī)療活動；（√）2、靜脈注射，針頭與皮膚呈90角；（）3、肌肉注射時，應(yīng)選擇肌肉較豐富，與大血管、神經(jīng)距離相對較近的部位；（）4、冠狀動脈粥樣硬化主要危險因素是腦栓塞；（）5、患者男性，45歲，頭暈6個月，既往有高血壓病史。門診化驗血膽固醇、三酰甘油甘油三酯高于正常建議生活方式為高脂飲食；（）三、多選題（本題共20分，每題2分。）1、關(guān)于體溫的論述下列哪項正確（C）A、體溫低于365℃稱體溫過低B、甲狀腺功能亢進病人常有體溫過低C、體溫高于375℃稱發(fā)熱D、無菌性炎癥一般無發(fā)熱E、慢性消耗性疾病病人常有體溫升高2、成人血壓正常值（B）A、高壓120MMHG，低壓80MMHGB、收縮壓為90～140MMHG舒張壓為60～90MMHGC、收縮壓為90～120MMHG舒張壓為60～80MMHGD、12080MMHGE、收縮壓為120MMHG舒張壓為80MMHG3、靜脈輸液時，下列哪項不是液體檢查的內(nèi)容（D）A、液體的名稱B、濃度和劑量五、問答題（本題共20分，每題2分。）1、人體消化系統(tǒng)包括什么答消化系統(tǒng)由消化管和消化腺兩部分組成。消化管是一條起自口腔延續(xù)為咽、食管、胃、小腸、大腸、終于肛門的很長的肌性管道，包括口腔、咽、食管、胃、小腸（十二指腸、空腸、回腸）和大腸（盲腸、結(jié)腸、直腸）等部。消化腺有小消化腺和大消化腺兩種。小消化腺散在于消化管各部的管壁內(nèi)，大消化腺有三對唾液腺（腮腺、下頜下腺、舌下腺）、肝和胰，它們均借導(dǎo)管，將分泌物排入消化管內(nèi)。2、什么是無菌技術(shù)答是指在執(zhí)行醫(yī)療護理操作過程中，不使已滅菌的物品再被污染，并使之保持無菌狀態(tài)的技術(shù)。3、人體分幾大系統(tǒng)具體是什么答運動系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)。4、依據(jù)骨折是否和外界相通可分為答可分開放性骨折和閉合性骨折。開放性骨折是骨折附近的皮膚和粘膜破裂，骨折處與外界相通恥骨骨折引起的膀胱或尿道破裂，尾骨骨折引起的直腸破裂，均為開放性骨折。因與外界相通，此類骨折處受到污染。閉合性骨折是骨折處皮膚或粘膜完整，不與外界相通。此類骨折沒有污染。5、腹膜刺激征是什么是什么病的主要體征答腹膜刺激征是腹部壓痛，反跳痛，腹肌緊張。是腹內(nèi)臟器破裂后出現(xiàn)的主要體征。1、為生命活動提供能量的物質(zhì)2、真核細胞和原核細胞的區(qū)別3、常染色體顯性遺傳病的特點4、ABO血型遺傳方式5、外耳道多毛癥屬_____遺傳6、細胞內(nèi)遺傳信息流動DNARNA蛋白質(zhì)三者從哪種流到哪種7、最常見的栓子8、高血壓腦出血最常見的部位9、原發(fā)性肝癌是包括10、腎盂腎炎化膿性疾病11、骨構(gòu)造

簡介：招標文件招標文件黃河科技學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床技能中心建設(shè)項目黃河科技學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床技能中心建設(shè)項目招標編號豫財招標采購201721639包采購人采購人黃河科技學(xué)院黃河科技學(xué)院采購代理機構(gòu)采購代理機構(gòu)恒信咨詢管理有限公司恒信咨詢管理有限公司日期日期二〇一七年十一月二〇一七年十一月黃河科技學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床技能中心建設(shè)項目9包招標文件恒信咨詢管理有限公司2第一章第一章投標邀請投標邀請采購編號豫財招標采購20172163恒信咨詢管理有限公司受黃河科技學(xué)院委托，就黃河科技學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床技能中心建設(shè)項目進行公開招標采購，現(xiàn)歡迎符合相關(guān)條件的供應(yīng)商參加投標。11采購項目名稱及編號采購項目名稱及編號11采購項目名稱黃河科技學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床技能中心建設(shè)項目12采購編號豫財招標采購2017216322資金來源及預(yù)算金額資金來源及預(yù)算金額21資金來源財政資金22預(yù)算金額總預(yù)算1750萬元，其中1包2878萬元，2包3063萬元，3包490萬元，4包997萬元，5包512萬元，6包888萬元，7包80萬元，8包1486萬元，9包1576萬元，10包40萬元。33采購人的采購需求采購人的采購需求31本項目共分為10個包，各包具體采購內(nèi)容詳見政府采購網(wǎng)附件。32交貨期1包國內(nèi)生產(chǎn)產(chǎn)品為合同簽訂后30日內(nèi)交貨安裝調(diào)試完畢，進口產(chǎn)品為合同簽訂后60日內(nèi)交貨安裝調(diào)試完畢；2包合同簽訂后45個工作日內(nèi)交貨安裝調(diào)試完畢；3包合同簽訂后30日內(nèi)交貨安裝調(diào)試完畢；4包合同簽訂后30日內(nèi)交貨安裝調(diào)試完畢；5包合同簽訂后30日內(nèi)交貨安裝調(diào)試完畢；6包合同簽訂后40日內(nèi)交貨安裝調(diào)試完畢；7包合同簽訂后30日內(nèi)交貨安裝調(diào)試完畢；8包合同簽訂后30日內(nèi)交貨安裝調(diào)試完畢；9包合同簽訂后30日內(nèi)交貨安裝調(diào)試完畢；10包合同簽訂后30日內(nèi)交貨安裝調(diào)試完畢。33交貨地點各包均為黃河科技學(xué)院。44政府采購政策政府采購政策優(yōu)先采購節(jié)能環(huán)保產(chǎn)品是。強制采購節(jié)能產(chǎn)品是。執(zhí)行促進中小型企業(yè)發(fā)展政策（監(jiān)獄企業(yè)、殘疾人福利性企業(yè)視同小微企業(yè)）是。經(jīng)財政部門核準允許采購進口產(chǎn)品1、2、6包是。55投標人的資格要求投標人的資格要求51須符合中華人民共和國政府采購法第二十二條的規(guī)定及中華人民共和國政府采購法實施條例第十七條的規(guī)定。