[醫(yī)學(xué)資料] 糖尿病患者圍手術(shù)期的管理

1、糖尿病患者圍手術(shù)期的管理,主 要 內(nèi) 容,概 述,手術(shù)對糖尿病的影響,糖尿病對手術(shù)的影響,術(shù)前處理,術(shù)中處理,術(shù)后處理,一、概 述,糖尿?。╠iabetes mellitus,DM）概念,是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官慢性、進行性病變、功能減退及衰竭；病情嚴重或應(yīng)激時可發(fā)生急

2、性嚴重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高滲高血糖綜合癥。 --《內(nèi)科學(xué)>》第8版,估計我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%，成人糖尿病患者總數(shù)達9240萬糖尿病患者需要手術(shù)的機會大于非糖尿病患者，有些手術(shù)與糖尿病的并發(fā)癥相關(guān)，如腎移植、截肢和潰瘍的清創(chuàng)等25%～50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術(shù)接受外科手術(shù)的中老年患者中，有10%～15%為糖尿病患者急診手術(shù)病人23％合并高血糖,糖尿病患病率

3、和手術(shù)率,糖尿病患者血糖控制與手術(shù)預(yù)后,,,手術(shù)患者血糖控制不良,代 謝紊 亂,,急慢性并發(fā)癥,,易感染高10倍左右,,,,,,抵抗力減 低,組織修復(fù)能 力 差,手術(shù)復(fù)雜 性 增 加,手術(shù)并發(fā)癥多,風(fēng)險大,,,住院期延 長,死亡率高 2-3倍,,,,,,,,,,糖尿病+手術(shù)：內(nèi)患外憂雪上加霜,糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理是決定糖尿病患者能否安全度過手術(shù)危險期、影響手術(shù)成敗及預(yù)后的關(guān)鍵因素 注重圍手

4、術(shù)期血糖管理，為糖尿病手術(shù)患者保駕護航 手術(shù)和糖尿病之間相互影響,,二、手術(shù)對糖尿病的影響,中小手術(shù)可以使血糖升高1.11mmol/L大手術(shù)可以使血糖升高2.45～4.48mmol/L麻醉劑可以使血糖升高0.55～2.75mmol/L,,（一）血糖的增高,,一般認為:,應(yīng)激是圍手術(shù)期血糖波動的主要因素,循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高，拮抗胰島素作用（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長激素等）,分解代謝增強、肝糖異生增多、脂肪分解加速,?

5、 血 糖? 胰 島 素,? FFA、?酮體、 ?乳酸,免疫功能異常,細胞損傷/凋亡血管炎癥缺血/梗死組織破壞酸中毒,延長住院時間、增加死亡率,? ROS,? NF-kB,? 細胞因子及介質(zhì),,,,,,感染擴散,,,,,,,,,,AGEs ?,選擇性手術(shù)術(shù)后3小時酮體可上升2～3倍正常人每天需100～125g外源性葡萄糖，圍手術(shù)期禁食或沒有及時補充GLU導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解增加 ，生成酮體 手術(shù)時各種應(yīng)激導(dǎo)致升糖激素

6、升高、細胞因子增加等刺激脂肪分解,（二）糖尿病酮癥傾向,應(yīng)激失血麻醉術(shù)后用藥,,（三）死亡率增加,,可使原來處于邊緣狀態(tài) 的心、腎功能失代償,（四）低血糖發(fā)生增加,腸道及中、大型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食手術(shù)前對血糖的嚴格控制麻醉導(dǎo)致對低血糖反應(yīng)性降低胰島素劑量未及時調(diào)整等,三、糖尿病對手術(shù)的影響,（一）糖尿病增加誤診,糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不

7、明顯，因而延誤治療,（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率,糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳者主要影響因素有：1.麻醉意外增加2.切口不愈合或延遲愈合：血管病變的存在，局部血循環(huán)差；糖代謝異常帶來蛋白質(zhì)分解增加；膠原合成減少等導(dǎo)致組織修復(fù)能力減弱3.感染（全身、局部）率高：糖尿病患者細胞免疫和體液免疫力均降低，抗菌能力減弱；血糖高本身是細菌繁殖的培養(yǎng)基；高血糖抑制白細胞和吞噬細胞的吞

8、噬異物能力和趨化性,（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率,4.自身并發(fā)癥風(fēng)險高：微血管病變： 1）腎臟病變→腎功能不全 2）神經(jīng)病變→胃癱、尿潴留、低體溫、心臟植物神經(jīng)病變、體位性低血壓等大血管病變： 1）心血管病變→高血壓、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等 2）腦血管病變→短暫性腦缺血、腦梗死、腦出血等 3）周圍血管病變→動脈栓塞、深部靜脈栓塞等,1型糖尿?。阂葝u素絕對缺乏，血糖波動大

9、、高低交替2型糖尿?。耗昀稀Ⅲw弱、病程長、對低血糖反應(yīng)的感知性減退藥物影響：β受體阻滯劑、某些麻醉藥→交感神經(jīng)興奮的反應(yīng)不足→掩蓋低血糖臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮→心慌、手抖、出汗 神經(jīng)精神癥狀→視力模糊、定向障 礙、精神障礙、昏迷,（三） 低血糖的風(fēng)險增加,（四）讓手術(shù)的條件更嚴格,一般認為，術(shù)前血糖控制在7.8－10.0mmol/L，無酮癥酸中毒的

10、情況下可以考慮手術(shù)血糖過高，易于誘發(fā)酮癥酸中毒血糖過低，術(shù)中有可能出現(xiàn)麻醉意外或由于麻醉劑誘發(fā)的低血糖,四、術(shù)前處理,（一）一般原則,需要外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、糖尿病?？漆t(yī)師協(xié)同了解病人：年齡、健康狀況、病情（并發(fā)癥情況及心腎功能）、治療情況和實驗室檢查結(jié)果手術(shù)：手術(shù)類別、麻醉方式等制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后），做好圍手術(shù)期風(fēng)險的評估、告知，并準(zhǔn)備好相應(yīng)的防范措施,重視術(shù)前評估 降低手術(shù)風(fēng)險,全面評價糖代謝水平 未診

11、斷的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已確診糖尿病患者的3倍。所有手術(shù)患者的完整術(shù)前評估均應(yīng)包括糖代謝水平的檢測。   充分評估糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險 對糖尿病患者的手術(shù)治療應(yīng)以安全、簡單為基本原則，術(shù)前對患者接受手術(shù)和麻醉的耐受性進行充分評估是保障手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)。,糖尿病手術(shù)治療的基本原則,安全性： 確認患者對手術(shù)和麻醉的耐受性（評估）簡單性： 有多大的手術(shù)創(chuàng)傷，將會引起多大的內(nèi)分泌紊亂（監(jiān)測）敏感性：

12、 低血糖風(fēng)險使代謝控制不應(yīng)當(dāng)在血糖正常化（個體化）,圍手術(shù)期危險評估,空腹血糖：術(shù)前FBG>13.9mmol/L增加并發(fā)癥和死亡率年齡：老年(>65歲)病人器官功能衰退、合并癥及并發(fā)癥多、抵抗力降低、內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)能力下降者手術(shù)危險性增大冠心?。?0％術(shù)后死亡為心血管疾病所致病程：病程>5年，代謝紊亂對器官的影響大、并發(fā)癥多手術(shù)時間：>90min全麻醉,（二）手術(shù)類別,小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管

13、造影或介入等）0.5～1小時完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術(shù)中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術(shù),（三）術(shù)前檢查,病史和查體小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后２小時）、尿糖、尿 酮體、電解質(zhì)、血氣分析、心電圖等中、大型手術(shù)：術(shù)前除以上項目外，還需檢查肝、腎功能、眼底檢查、胸片、彩超等 根據(jù)結(jié)果對病人各方面的狀況和功能進行評估和告知手術(shù)常規(guī)的檢查：血常規(guī)、

14、凝血圖、傳染病毒檢查等,（四）血糖控制,控制血糖的目的：不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝，有利于傷口愈合 不影響白細胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術(shù)中用藥時不引起低血糖,術(shù)前糖尿病降糖方案,擇期手術(shù) 急診手術(shù)老年病人的手術(shù)眼科手術(shù),擇期手術(shù),應(yīng)對血糖控制以及可能影響手術(shù)預(yù)后的糖尿病并發(fā)癥進行全面評估，包括心血管疾病，自主神經(jīng)病變及腎病術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制在7.8mmol/L以下，餐后血

15、糖控制在10mmol/L以下 --《中國2型糖尿病防治指南》2010版,擇期手術(shù)--原口服降糖藥不需變更者,對象：1.2型糖尿病患者2.病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥3.單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，血糖控制良好4.手術(shù)類別為小手術(shù)處理：1.術(shù)前3天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲），改用短效或中效的口服降糖藥（如諾和龍、格列吡嗪）等2.術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)天應(yīng)停用口服降糖藥3.術(shù)前監(jiān)測血糖，適時調(diào)整口服降糖

16、藥劑量,擇期手術(shù)--胰島素應(yīng)用,對象：1型糖尿病2型糖尿?。翰〕涕L、病情重、有急、慢性并發(fā)癥或正在使用胰島素治療的2型糖尿病對于口服降糖藥血糖控制不佳的2型糖尿病患者應(yīng)及時調(diào)整為胰島素治療需禁食者手術(shù)類別為中、大型手術(shù) 椎管內(nèi)麻醉或全麻者需要進行急診手術(shù)的所有糖尿病患者,胰島素應(yīng)用的重要性,解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正常化防止糖尿病急性并發(fā)癥保證能量

17、需要利于組織的修復(fù)、促進傷口愈合、減少感染,胰島素應(yīng)用的方法,術(shù)前3天原口服降糖藥者?？诜堤撬幐臑橐葝u素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療手術(shù)當(dāng)日將餐前胰島素用量減少1/3～1/2 禁食期間停止應(yīng)用餐前胰島素,胰島素應(yīng)用具體方法,一日四次：三短一長胰島素泵治療一日兩次：預(yù)混根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量,急診手術(shù),檢測血糖和酮體水平 胰島素替代治療隨機血糖≥13.9 mmol/L，可予生理鹽水+小劑量胰島素（0.1～0.15 U/

18、kg/h）持續(xù)靜滴，密切監(jiān)測血糖水平（1次/h），保持血糖以每小時4～6 mmol/L的速度平穩(wěn)下降至＜11.1 mmol/L，病情穩(wěn)定即可手術(shù)合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥，則應(yīng)首先糾正代謝紊亂，至血糖＜13.9 mmol/L、酮體消失、滲透壓和PH值恢復(fù)正常后方可手術(shù) 圍術(shù)期血糖控制在8～10mmol/L較安全,老年病人的手術(shù),加強血糖控制和監(jiān)測術(shù)前檢查和血糖調(diào)控同前空腹血糖﹥4.5 mmol/L，以防低血

19、糖,眼科手術(shù),血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7 mmol/L,五、術(shù)中處理,麻醉的選擇,硬膜外麻醉優(yōu)于全麻全麻靜脈誘導(dǎo)藥宜選依托咪酯，避免氯胺酮氣體麻醉一般推薦使用麻醉前停用β受體阻滯劑,對于僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥即可使血糖控制達標(biāo)的2型糖尿病患者，在接受小手術(shù)時術(shù)中不需要使用胰島素不加葡萄糖也不用降糖藥術(shù)后監(jiān)測血糖,,術(shù)中血糖控制（一）,術(shù)中血糖控制（二）,需要用胰島素者小型手術(shù)：當(dāng)日術(shù)前短效胰島

20、素1/3 ～ 2/3劑量(皮下注射)中、大型手術(shù)：1.建立靜脈通道：靜脈內(nèi)葡萄糖滴注（見后）：2.胰島素的應(yīng)用：⑴ 術(shù)中血糖控制目標(biāo)：5.0～11.0mmol/L⑵ 術(shù)中血糖監(jiān)測每1小時1次，鞍區(qū)手術(shù)、心臟直視手術(shù)、器官移植等 每半小時一次,術(shù)中胰島素使用方法（一),可采用雙通道方法 一通道給予生理鹽水+短效胰島素持續(xù)靜脈輸入（或泵入），或胰島素泵皮下胰島素基礎(chǔ)量持續(xù)輸入 另一通道可輸注5%葡萄糖液100～125ml/h

21、葡萄糖-胰島素-鉀聯(lián)合輸入是代替分別輸入胰島素和葡萄糖的簡單方法。需根據(jù)血糖變化及時調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例,術(shù)中胰島素使用方法(二）,生理鹽水加胰島素適應(yīng)癥：血糖較高的急診手術(shù)病人使用時間：盡量在術(shù)前進行，使血糖<13.9mmol/L使用劑量：按0.5-5 U/h靜脈給予監(jiān)測血糖：及時調(diào)整液體、胰島素濃度和滴速,術(shù)中胰島素使用方法(三）,葡萄糖液加胰島素術(shù)中葡萄糖需要量成年人為2～4 mg/kg/min兒童為5 m

22、g/kg/min 術(shù)中胰島素需要量通常情況每克葡萄糖需要胰島素0．3～0．4u肝臟疾病、肥胖者、嚴重感染時、糖皮質(zhì)激素治療、心臟搭橋手術(shù)適當(dāng)增加胰島素量,術(shù)中補葡萄糖的原因,外科疾病、感染、疼痛等使基礎(chǔ)代謝率增高10～20％術(shù)前葡萄糖攝入不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險性增加術(shù)中應(yīng)補充葡萄糖，既防止脂肪分解、防止酮癥的發(fā)生，又防止低血糖的出現(xiàn),血糖監(jiān)測,圍手術(shù)期血糖監(jiān)測是胰島素良好使用和血糖良好控制的基礎(chǔ)!術(shù)中和術(shù)后

23、病人的血糖波動很大，血糖過高或過低都會引起病人昏迷，而手術(shù)麻醉也使一些病人神態(tài)不清，由于昏迷原因的不同，如果不監(jiān)測血糖，處理有誤，引起的后果是嚴重的。建議1小時監(jiān)測不少于1次！,六、術(shù)后處理,術(shù)后處理,在患者恢復(fù)正常飲食前仍予胰島素靜脈滴注，恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射對于術(shù)后需要重癥監(jiān)護或機械通氣的患者，如血糖＞10.0mmol/L,通過持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8～10.0mmol/L范圍內(nèi)比較安全中、小型手術(shù)血糖

24、控制目標(biāo)：空腹血糖＜7.8mmol/L，隨機血糖＜10.0 mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考慮更嚴格的血糖控制，同樣應(yīng)注意防止低血糖發(fā)生 --《中國2型糖尿病防治指南》2010版,術(shù)后處理--中、大型手術(shù),1．監(jiān)測指標(biāo)血糖，尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2～4小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）電解質(zhì)，肝、腎功能，血氣分析，心電監(jiān)護2．注意糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）高滲高血糖綜合癥（HHS）乳酸性

25、酸中毒（LA）,術(shù)后處理--中、大型手術(shù),3．維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng)每日糖類(碳水化合物)攝入量不少于200g腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例術(shù)后禁食者給予GIK能進食者應(yīng)鼓勵進食不能進食者除繼用GIK外，可鼻飼營養(yǎng),術(shù)后處理--中、大型手術(shù),4．胰島素應(yīng)用根據(jù)補液量、補液速度和血糖水平調(diào)整胰島素濃度術(shù)后禁食者必須24小時持續(xù)靜脈滴注，直至能進食改為皮下注射，或者胰島素泵皮下輸注基礎(chǔ)量。傷口完全愈

26、合后，再根據(jù)病人情況決定繼續(xù)胰島素或改口服降糖藥原口服降糖藥者術(shù)后病情加重（如發(fā)生感染等）需改胰島素治療,術(shù)后胰島素使用方法,禁食： BG>13.9mmol/L，生理鹽水加胰島素 BG<13.9mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵 BG<4mmol/L，停用胰島素進食（包括鼻飼）： “三短一中或一長”胰島素或胰島素泵,術(shù)后胰島素使用方法-胰島素泵,更穩(wěn)、更快、更有效地控制血糖使用靈活方

27、便、更安全使用口服降糖藥和皮下注射胰島素者均可直接換用胰島素泵術(shù)前基礎(chǔ)量、術(shù)中基礎(chǔ)量70~100%、術(shù)后進餐加餐前量循環(huán)衰竭或明顯皮下胰島素抵抗者不宜選用,術(shù)后胰島素使用方法-基礎(chǔ)胰島素,“三短一中或一長”胰島素----禁食時可選用長效胰島素（如甘精胰島素）或中效胰島素（如諾和靈N）給予基礎(chǔ)量；進餐（包括鼻飼）時加用餐時胰島素（如諾和銳或優(yōu)泌樂）,術(shù)后處理—中、大型手術(shù),5．防止感染 加用抗生素，有顯性蛋白尿者避免用有腎毒性的

28、氨基糖苷類抗生素6．預(yù)防血管栓塞 早作肢體活動，及時應(yīng)用抗血小板凝聚藥物等,糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治(1),預(yù)防心血管并發(fā)癥： 1. 1/3糖尿病合并心血管疾病，多表現(xiàn)為冠脈粥樣硬化和心臟植物神經(jīng)病變并存，手術(shù)耐受力差2. 術(shù)前評估：是否合并冠心病以及分型、程度；是否 有心?；驘o痛心梗史；心功能分級及心衰有無3. 術(shù)前給予冠脈擴張藥物4. 術(shù)后入ICU進行心電和心肌酶譜監(jiān)測,糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治(2),預(yù)防感

29、染：原因：1.術(shù)后感染率高達7-11％2.程度重，難以控制3.易感菌多為葡萄球菌和/或格蘭氏陰性桿菌4.常合并厭氧菌感染方法：1.縮短備皮與手術(shù)間期2.盡量不用導(dǎo)尿管3.術(shù)中避免過度牽拉，不用電刀減少組織損傷4.術(shù)前1天可開始預(yù)防性給予足量廣譜抗生素5.發(fā)生感染應(yīng)進行細菌培養(yǎng)，給予針對性抗生素，合并厭氧菌感染時加用甲硝唑或替硝唑6.抗炎應(yīng)足量、時間夠長,糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治(3),傷

30、口愈合障礙： 原因：傷口周圍細胞凋亡增加、細胞增殖率下降，肌纖維表型延遲出現(xiàn)，新合成纖維韌力缺乏、毛細血管生長緩慢等 方法： —加強圍手術(shù)期蛋白質(zhì)補充，改善糖代謝 —適當(dāng)延長拆線時間低血糖： —血糖控制不應(yīng)強求正常 —密切監(jiān)測血糖 —及時發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀 —適量補充葡萄糖,糖尿病

31、術(shù)后并發(fā)癥的防治(4),酮癥酸中毒或高滲高血糖綜合癥： 原因：1. 術(shù)前血糖控制差 2. 術(shù)前未發(fā)現(xiàn)糖尿病而貿(mào)然手術(shù) 3. 給予葡萄糖尤其是高糖但未用胰島素 4. 圍手術(shù)期補充葡萄糖過量 5. 手術(shù)應(yīng)激未及時增加胰島素用量 方法： —術(shù)前血糖盡量控制在<13.9mmol/L